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Full text of "Nouveau traité de chirurgie clinique et opératoire"

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A. LE DENTU et P.DELBET 



NOUVEAU TRAITÉ de CHIRURGIE 



AFFECTIONS CHIRURGICALES 
ARTÈRES 



JMBMUZÈRB& 



UNIVERSITYOF 
TORONTO LIBRARY 

The 
JasonA.Hannah 

Collection 

in the History 

of Médical 

and Related 

Sciences 



Digitized by the Internet Archive 

in 2010 with funding from 

University of Ottawa 



http://www.archive.org/details/nouveautraitde11lede 



XI 



AFFECTIONS CHIRURGICALES 

DES ARTÈRES 



COLLABORATEURS 



ALBARRAN (J.), professeur à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital 

Necker. 
ARROU (J.), chirurgien de l'hôpital de la Pitié. 
AUVRAY, professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de la .Maison 

municipale de Santé. 
BAUMGARTiNER, chirurgien des hôpitaux de Paris. 
BÉRARD, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chirurgien des 

hôpitaux de Lyon. 
BRODIER (H.), ancien chef de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de 

Paris. 
CAHIER, médecin principal de l'armée, professeur agrégé au Val-de-Gràce. 
CASTEX (A.), chargé du cours de laryngologie, otologie et rhinologie à la Faculté 

de médecine. 
CHAVANNAZ, professeur à la Faculté de médecine de Bordeaux, chirurgien des 

hôpitaux. 
CHEVASSU (Maurice), chirurgien des hôpitaux de Paris, professeur agrégé à la 

Faculté de médecine. 
CUNÉO (B.), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux, chirurgien 

des hôpitaux. 
DELBET (Pierre), professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine, 

chirurgien de l'hôpital Necker. 
DUJAR1ER (Charles), chirurgien des hôpitaux de Paris. 
FAIRE (J.-L.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien des 

hôpitaux. 
FORGUE, professeur à la Faculté de médecine de Montpellier. 
FREDET, chirurgien des hôpitaux de Paris. 

GANGOLPHE (Michel), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chi- 
rurgien-major honoraire de l'Hôtel-Dieu. 
GUINARD (Aimé), chirurgien de l'Hôtel-Dieu. 

GUYOT (Joseph), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux, chirur- 
gien des hôpitaux. 
JABOULAY, professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Lyon, 

chirurgien de l'Hôtel-Dieu. 
LABEY (Georges), chirurgien des hôpitaux de Paris. 
LEGL'EU (Félix), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de 

l'hôpital Laennec. 
LUBET-BARBON (F.), ancien interne des hôpitaux de Paris. 
MASSABUAU, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Montpellier. 
MAUCLAIRE (Pl.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de 

l'hôpital de la Charité. 
MICHON (Ed.), chirurgien des hôpitaux de Paris. 
MOCQUOT (Pierre), prosecteur à la Faculté de médecine de Paris. 
MORESTIN (H.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de 

l'hôpital Tenon. 
MOUCHET (Albert), chirurgien des hôpitaux de Paris. 
OMBBEDANNE(L.), professeur agrégé à la Faculté demédecine deParis, chirurgien 

de l'hospice d'Jvry. 
PATEL. professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon. 
SCHWARTZ (Anselme), chirurgien des hôpitaux de Paris, professeur agrège à la 

Faculté de médecine. 
SEB1LEAU (P.), processeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital 

Lariboisière, directeur des travaux anatomiques. 
SOULIGOUX (Ch.), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

TANTON. médecin-major de deuxième classe, professeur agrégé à l'École du Val- 
de-Gràce. 
TERSON (Albert), ancien chef de clinique ophtalmologique de la Faculté de 

médecine. 
VEAU (Victor), chirurgien des hôpitaux de Paris. 



12101-11. — Corbeii.. Imprimerie Ckété. 



NOUVEAU TRAITE DE CHIRURGIE 

CLINIQUE ET OPÉRATOIRE 
Publié en fascicules 

SOUS LA DIRECTION DE 

A. LE DENTU PIERRE DELBET 

Professeur honoraire de clinique chirurgicale Professeur de clinique chirurgicale 

à la Faculté de médecine, à la Faculté de médecine, 

Membre de l'Académie de médecine. Chirurgien de l'hôpital Necker. 



XI 

AFFECTIONS CHIRURGICALES 

DES ARTÈRES 



PIERRE DELBET PIERRE MOCQLOT 

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE PROSECTEUR 

A LA FACULTÉ DE MÉDECINE. A LA 

CHIRURGIEN DES HÔPITAUX FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS 



Avec 41 figures intercalées dans le texte. 



PARIS 
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS 

19, Rue Hautefeuille, près du Boulevard Saint-Germain 

1911 
Tous droits réservés. 



NOUVEAU TRAITÉ DE CHIRURGIE 

PUBLIÉ SOUS LA DIRECTION DE 

MM. A. LE DENTU et PIERRE DELBET 



MALADIES CHIRURGICALES 
DES ARTÈRES 



PIERRE DELBET, et PIERRE MOCQUOT, 

Professeur à la Faculté de médecine. Prosecteur à la Faculté de médecine 

Chirurgien des hôpitaux. de Paris. 



Les maladies chirurgicales des artères comprennent les lésions 
lraumatiqu.es , quelques lésions inflammatoires, les anévrysmes arté- 
riels, les anévrysmes arlério-veineux, qu'on pourrait aussi bien ratta- 
cher aux veines, mais qu'il est de tradition d'étudier avec les artères, 
et les anévrysmes cirsoïdes. Nous étudierons ces diverses affections 
dans cet ordre. 



LÉSIONS TRAUMATIQUES DES ARTÈRES 

Nous diviserons les lésions traumatiques des artères en deux 
grandes classes : les plaies et lescontusions, comprenant les ruptures 
el déchirures. Nous décrirons d'abord les plaies des artères. 



I. — PLAIES DES ARTERES. 

A, — PLAIES DES ARTÈRES EN GÉNÉRAL. 

Après avoir étudié les plaies des artères en général, nous envisa- 
gerons, spécialement au point de vue du pronostic et du traitement. 
les plaies des artères en particulier. 

Chirurgie. XI. 1 



2 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Les plaies des artères se divisent en pénétrantes et non pénétrantes. 
Les plaies pénétrantes sectionnent les trois tuniques et ouvrent la 
lumière du vaisseau; le sang coule. Les plaies non pénétrantes 
n'intéressent qu'une partie de l'épaisseur des parois et n'ouvrent 
pas le canal artériel: le sang ne coule pas. 

Plaies non pénétrantes. — Il n'y a guère d'examen anatomo- 
pathologique satisfaisant d'une plaie artérielle non pénétrante, el 
cette pénurie se comprend, puisque les plaies non pénétrantes, 
n'entraînant pas d'hémorragie, n'exposent à aucun danger immédiat. 
Le fameux cas de Guthrie lui-même est sujet à caution et a été fort 
discuté. Cependant cela correspond bien à ce que l'on admettait 
théoriquement pour expliquer le développement d'un anévrysme vrai 
au siège d'une ancienne blessure, alors qu'aucune hémorragie ne 
s'était produite au moment de l'accident. Ainsi on a vu nombre de 
fois, à la suite de la saignée, se développer des anévrysmes artério- 
veineux, alors que, pendant l'opération, rien n'avait pu faire penser 
que l'artère fût lésée. Pour expliquer ces cas, on suppose que 
l'artère a été atteinte dans ses couches externes et que la paroi 
affaiblie s'est distendue ou rompue secondairement. 

Arapoff (1) a examiné une pièce opératoire d'anévrysme vrai consé- 
cutif à une plaie par arme à feu. La balle avait touché tangentielle- 
ment l'artère en lésant sa paroi, mais sans ouvrir sa lumière: il en 
était résulté une hémorragie par les vasa vasorum, infiltrée dans 
toutes les tuniques et la diminution d'élasticité de la paroi du 
vaisseau en ce point : d'où dilatation sacciforme de l'artère. 

L'expérimentation nous a donné quelques renseignements sur 
les plaies non pénétrantes. Mais les résultats qu'ont obtenus les expé- 
rimentateurs sont fort surprenants. Lorsqu'on sectionne une artère 
avec précaution, de manière qu'il reste une épaisseur de paroi suffi- 
sante pour qu'il ne se produise pas de rupture immédiate, la cicatrice 
qui se produit est, dit-on, plus résistante que l'artère elle-même. 
Ainsi le vaisseau, loin d'avoir perdu à ce traumatisme partiel, aurait 
gagné en solidité. Il faut sans doute accepter ces résultats avec 
quelque réserve. Ce que l'on constate bien réellement, c'est un 
épaississement de l'artère au niveau de la cicatrice, mais cet épais- 
sissement n'est peut-être que transitoire. Épaississement, d'ailleurs, 
ne veut pas toujours dire solidité. Cette cicatrice, pour épaisse qu'elle 
soit, n'a pas les qualités si remarquables d'élasticité et de résistance 
de la paroi artérielle normale. Il semble très probable qu'elle con- 
stitue, dans certains cas au moins, un point faible prédisposé à se 
laisser distendre, une matrice d'anévrysme. Il est très vraisemblable 
d'ailleurs que la septicité ou l'asepsie de la plaie a une influence 
décisive sur la solidité de la cicatrice. 

(1) Arapoff, Roussky Chirourguilçhevsky Archiv., t. XXV. n° 4. 1909. p. 481. 



a 



y 



PLAIES DES ARTÈRES. 3 

D'ailleurs les plaies non pénétrantes ne donnant lieu à aucune 
hémorragie n'ont pas d'intérêt immédiat pour le chirurgien. Elles 
n'ont d'intérêt qu'au point de vue du pronostic éloigné, c'est-à-dire 
de la pathogénie des anévrysmes. 

Plaies pénétrantes. — Les plaies pénétrantes sont complètes ou 
incomplètes : complètes quand l'artère est divisée en deux segments 
indépendants l'un de l'autre; incomplètes quand il reste entre les deux 
segments un pont de tissu artériel respecté. 

Étudions d'abord les plaies incomplètes. La plus simple, la plus 
élémentaire de toutes est la piqûre. C'est à peine 
une plaie que font les petits instruments piquants, 
les aiguilles par exemple. Suivant une compa- 
raison classique qui, bien que inexacte, donne 
cependant une assez juste idée des choses, on 
dirait que l'aiguille pénètre en écartant les élé- 
ments anatomiques sans les altérer. Dès qu'elle est 
retirée, les éléments déplacés reprennent élasti- 
quementleur place, et tout est dit. On peut, avec 
une aiguille fine, piquer une artère sans qu'il 
s'écoule de sang. Dès que la plaie est plus consi- 
dérable, peu importe qu'elle soit faite avec un 
instrument piquant ou un instrument tranchant : 
il y a toujours une plaie, et la forme de l'instru- 
ment qui l'a produite n'influe guère sur son évo- 
lution. 

Il est classique de diviserles plaies incomplètes 
en longitudinales, transversales et obliques (Voy. 
fig. 1). La plaie transversale a son axe perpen- 
diculaire à la direction du vaisseau. Dans les 
plaies longitudinales, le grand axe est parallèle 
à celui de l'artère. Les plaies obliques partici- 
pent des deux précédentes, se rapprochant plus 
des premières ou des secondes, suivant leur de- 
gré d'obliquité. Elles ne méritent donc pas de 
description spéciale. 

Mais la division en plaies transversales et en 
plaies longitudinales doit être conservée. 

Les bords d'une plaie longitudinale s'écartent 
peu : l'ouverture du vaisseau reste linéaire. Au 
contraire, une plaie transversale bâille largement. 
Ses bords, entraînés par l'élasticité de la paroi 
artérielle, s'écartent. La section est linéaire, mais l'orifice qu'elle pro- 
duit devient immédiatement circulaire ou mêmeovalaire, à grand axe 
dirigé dans le sens de la longueur du vaisseau, perpendiculaire, par 
conséquent à l'axe de la section. De deux plaies égales, dont l'une 



/- 



Fig. 1. — Planclie 
schématique re- 
présentant diffé- 
rentes formes de 
sections artériel- 
les. — a, section 
longitudinale ; /), 
section oblique ; 
c. section trans- 
versale : d, section 
d'un quart de l'ar- 
tère ; e, section de 
la demi-circonfé- 
rence de l'artère: 
f, section com- 
plète. 



4 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

est longitudinale et l'autre transversale, la transversale produira un 
trou deux, trois, quatre fois plus grand que la longitudinale. L'hémor- 
ragie sera deux, trois, quatre fois plus considérable ; l'hémostase 
aura d'autant plus de difficulté à se produire. 

Cette distinction est donc très importante au point de vue de la 
physiologie pathologique et du pronostic ; elle l'est aussi au point 
de vue thérapeutique, car la suture des artères est plus facile dans 
les plaies longitudinales que dans les plaies transversales. 

Une plaie complète est moins grave qu'une plaie incomplète un peu 
étendue, c'est-à-dire qui intéresse la moitié de la circonférence arté- 
rielle ou davantage; moins grave, cela veut dire que l'hémorragie est 
moins abondante, qu'elle a moins de chance d'être mortelle, que 
l'hémostase spontanée se produit plus facilement. Voici les raisons 
de ces faits, qui se présentent sous une apparence paradoxale. 

Quand une artère est complètement sectionnée, les deux bouts, 
devenus indépendants, se rétractent fortement dans leur gaine pour 
satisfaire à l'élasticité de la paroi, qui, à l'état normal, est en forte 
tension. L'écartement des deux bouts est considérable : sur la 
fémorale d'un gros chien, il atteint 2 ou 3 centimètres suivant 
l'attitude du membre. Non seulement les bouts s'écartent, mais ils se 
contractent. Sous l'influence de cette contraction, le calibre de l'ori- 
fice artériel se rétrécit; l'hémorragie est d'autant diminuée. La 
contraction est peut-être plus marquée sur le bout central que sur le 
bout périphérique. Nous n'aborderons pas les discussions qui ont 
eu lieu sur ce thème, car cela n'a aucune importance. Ainsi, rétré- 
cissement par la contraction de la paroi de l'orifice artériel, for- 
mation d'un canal eelluleuxdû à la rétraction et dans lequel le sang 
peut facilement se coaguler, telles sont les raisons qui facilitent 
l'hémostase spontanée dans les plaies complètes. 

Au contraire, dans les plaies transversales incomplètes, mais consi- 
dérables, le pont de tissu sain qui reste entre les deux bouts empêche 
la rétraction et la contraction. L'ouverture demeure largementbéante. 
et l'hémostase spontanée a moins de chance de se produire. 

Les lésions artérielles produites parles éclats de pierre ou de métal 
projetés dans les explosions méritent une mention, mais il faut étudier 
en détail les plaies occasionnées par les projectiles des armes à feu. 

On a admis longtemps que les vaisseaux échappaient facilement 
par leur mobilité à l'action des balles. Il en est sans doute ainsi poul- 
ies projectiles lancés par des armes de chasse ou les petits revolvers 
du commerce, ce qu'on a appelé les armes civiles. Mais avec les armes 
de guerre actuelles, dont les projectiles sont animés d'une énorme 
vitesse, il en est tout autrement. Les études de Delorme, de Ghauvel 
et Nimier montrent que les artères sont fréquemment atteintes, et on 
peut admettre, avec Delorme, que, quand une balle rencontreun vais- 
seau sur son trajet, elle le lèse dans l'immense majorité des cas. 



PLAIES DES ARTÈRES. 5 

Les chirurgiens militaires ont insisté sur la fréquence des plaies 
vasculaires dans les guerres récentes et leur évolution tout à fait 
particulière. Avec les balles de petit calibre, la mort par hémorragie 
est rare : cela tient à la petitesse des plaies cutanées, à l'étroitesse 
du trajet creusé dans les parties molles, au faible diamètre de lori- 
fice du vaisseau. L'hémorragie primitive manque, l'hémorragie 
secondaire est rare; le sang s'épanche à plus ou moins grande dis- 
tance dans les tissus au voisinage de l'artère; ainsi se constitue un 
hématome artériel. Tandis que, dans les guerres antérieures, les 
hémorragies étaient fréquentes et les anévrysmes rares ; le rapport 
est inversé dans les guerres actuelles (Loison) (1). 

Les lésions faites par les projectiles sont des plaies contuses. La 
section complète ne s'observe que sur les petites artères; sur les 
troncs de gros calibre, on constate parfois des pertes de substance 
assez larges, des abrasions partielles, des sections incomplètes dont 
les lèvres s'écartent plus ou moins, des fentes en long. On voit 
aussi des perforations avec deux ouvertures nettes et béantes faites 
comme à l'emporte-pièce (Bornhaupt). 

Les plaies vasculaires par balles sont presque toujours assez petites 
et de plus nettement limitées et cantonnées. Les deux tuniques 
internes ne sont jamais séparées de l'externe; elles ne se recroque- 
villent pas, comme cela arrive dans les arrachements. Avec de gros 
projectiles, on observe souvent des fissures, des déchirures. 

L'évolution anatomique de ces plaies par balles de petit calibre 
est très particulière. Le sang s'échappe d'abord par l'orifice exté- 
rieur, mais non en jet : puis soit spontanément, soit sous l'influence 
des manœuvres employées (compression;, l'hémorragie extérieure 
s'arrête: le sang s'infiltre dans les tissus voisins, formant un héma- 
tome. L'hémostase définitive peut ainsi se réaliser, mais le plus 
souvent l'épanchement reste en communication avec la plaie arté- 
rielle, le caillot obturateur étant insuffisant pour résister à la pres- 
sion : il se produit ainsi un hématome pulsatile circonscrit ou diffus, 
ce qu'on appelle habituellement Yanévrysme traumatique et quil 
vaudrait mieux nommer Y hématome artériel (0. Weber) ("1). 

Les guerres récentes en ont apporté de nombreux exemples. En 
dehors des hématomes diffus, immédiats, envahissants, de rupture 
menaçante, on peut voir se développer à la suite d'une plaie par 
arme à feu, plus ou moins lentement, une poche anévrysmale qui 
grossit, mais reste circonscrite (3). 

(1) Loison, Bull. Soc. de chir., 2 mai 1906, p. 440. 

12' Ce sont ces collections sanguines circonscrites ou diffuses, communiquant 
avec Tarière animées de battements et d'expansion, que l'on a appelées anévrysmes 
faux ou par épanchement, anévrysmes diffus (Le Fort), anévrysmes traumatiques 
primitifs (Duplayl: hématomes anévrysmaux diffus primitifs (Michaux). 

(3) Lejars, Traitement des anévrysmes des membres par plaies d armes a feu 
{Semaine mec/., 1907, n° 18, p. 205). 



6 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

L'hématome peut devenir apparent à des dates très variables après 
la plaie, au bout de trois ou quatre jours quelquefois ; en général, 
c'est de la deuxième à la cinquième semaine que l'on a vu se produire 
la tumeur pulsatile. 

Au début, il n'y a pas de poche, pas de sac, mais, dès que l'héma- 
tome est constitué et a atteint un certain volume, l'artère est recou- 
verte et enveloppée par une poche de paroi plus ou moins épaissse, 
adhérente, irrégulière. 

Bornhaupt (1) a observé un cas de plaie de laxillaire où la balle 
avait traversé nettement les parois du vaisseau : correspondant à 
chacun des trous, s'était formé un sac de la grosseur d'une cerise; 
chacun d'eux possédait une paroi très solide formée de tissu conjonc- 
tif et entourée d'un tissu dense, cicatriciel. 

Le volume de ces poches est souvent bien plus considérable: il 
atteint celui du poing et même davantage. Souvent aussi elles sont 
irrégulières, s'insinuent dans les interstices musculaires. Dans un 
cas de Véron (plaie de la tibiale postérieure), il y avait une double 
poche avec un canal intermédiaire dans l'épaisseur du soléaire(2). 

Dans ces anévrysmes traumatiques, de date en somme toujours 
peu ancienne, il n'y a pas de sac organisé figurant une sorte d'éva- 
sement de la paroi vasculaire. C'est un anévrysme faux, une poche 
adventice, conjonctive, peu épaisse, qui s'est créée aux dépens des 
tissus ambiants refoulés. 

Le contenu n'est en général nullement organisé : il est formé de 
caillots mous et de sang liquide. 

Ces hématomes artériels sont susceptibles de guérir spontanément 
(Bornhaupt), mais le plus souvent ils augmentent progressivement 
de volume, jusqu'à la rupture(3). 

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. —Quand une artère est ouverte, 
le sang s'écoule jusqu'à ce que mort s'ensuive, à moins qu'il ne se 
produise quelques phénomènes capables d'arrêter le sang. L'en- 
semble de ces phénomènes constitue Yhémostase spontanée. Ceux-ci 
se font en deux temps. Il se produit d'abord un caillot, qui joue 
le rôle de bouchon : c'est le premier temps, celui de V hémostase pro- 
visoire. Puis la plaie artérielle se cicatrise, et cette cicatrisation con- 
stitue Yhémostase définitive. Les phénomènes qui produisent l'hé- 
mostase provisoire sont surtout physiques. Ceux qui produisent 
l'hémostase définitive sont exclusivement vitaux. 

a. Hémostase provisoire. — Formation du caillot obtlratelr. — 

(1) Bornhaupt, Gefàssverletzungen und traumatische Aneurysmen in russisch 
japanischen Kriege (Arch. f. klin. Chir., 1905, Bd. LXXVII,p. 590). 

(2) Véron, Rapport de Chaput {Bull. Soc. de chir., 1900, p. 984). 

(3) Ces hémalomes artériels, plus communément appelés anévrysmes trauma- 
tiques, s'observent assez fréquemment dans la pratique civile; dans ces dernières 
années, plusieurs cas ont été communiqués à la Société de chirurgie. 



PLAIES DES ARTÈRES. 
Une artère est complètement coupée clans le sens transversal le 
,Z s'écoule à flots. Mais immédiatement interviennent la rétraction 
a ontraction de l'artère. La contraction diminue orifice d ecou- 
cmen. La rétraction entratue l'orifice artériel loin de 1 orifice cutané. 
Le «an. pour arriver au dehors, est obligé de suivre un long trajet- 
dans £ uèl il a chance de se coaguler, car la coagulation end a se 
prodùirèdès que le sang n'est plus en contact avec 1 endo.hehum 

"°i: S Contraction sont donc les deux causes oui, dans 
le « pla s complètes, favonsent la production de 1 hémostase provi- 
oire Par conséquent toutes les causes qui gêneront ces deux phéno- 
mènes constitueront uu obstacle à l'arrêt du sang. Ce qu. gène le plus 
ta™ action, c'est la présence d'une collatérale .mportan te au vois- 
age de ta plaie. Ce qui gêne le plus ta contraction, c es, 1 alicraUon 
de la paroi elle-même, c'est-à-dire les arténtes chroniques. 

NatCn Smith avait soutenu que l'une des causes de 1 arrêt de 
, ècoutament du sang était la cessation de l'attraction J*^* 
par les capillaires. Ce sont là des mots vides de sens . le» capillaires 
n'exercent aucune attraction sur le sang. ,, , „»„ 

Ma s "hémorragie, quand elle est considérable, aba.sse nota- 
blement la Cession sanguine. Cette diminution de pression, qu. peu 
"re de 7 à 8 centimètres de mercure, ralentit d'autant 1 écoulement 
du «n- et favorise la formation du caillot. D'autre part. 1 hemor- 
ra. e rend e sang plus coagulable. Enfin, dans certains cas, une 
Ivncope survient, qui, supprimant complètement la pression arté- 
rielle rend encore plus facile la coagulation. 
t« commentée forme le caillot, agent de I hémostase pro- 



Tsqu'à Jones, on attribuai, sans conteste ''-""»* 
•,„ caillot sanguin. Jones constata qu'au niveau de la plaie artérielle. 
a,nTl ï a ssenr du caillot et autour de lui, il existe une zone btan- 
tr ïl cons.déra cette zone blanchâtre comme formée de lymphe 
plastique et, déniant toute influence au caillot sanguin. ,1 attnbua 
Phémostase à cette prétendue lymphe plastique 
L'observation de Jones est parfaitement exacte, mais son interprt 

tation ne l'est pas. , , pii re s 

On sait aujourd'hui, depuis les recherches de Zahn de ^Pitres 
d'Eherth et Schimmelbusch, etc. , ce qu est cettezone blan chat, c . c est 
.,, réalité un caillot, mais un caillot dune nature ^^. 

La coagulation ne se produit pas au niveau dune artère lesee 
comme dans un vase inerte. Voici comment les choses se passent 
Le sân. s "happe de l'artère et, rencontrant des tissus altères, plus 
ou motos irrégnîLrs, .1 s'infiltre dans leur, interstices et là se prend en 
oumo,nsnie u . H se forme un caillot rouge. 

masse,commedanstapale,lea»aignei. 

cruorique. correspondant à ce que Broca appelait dan» les a,u 



8 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

vrysmes le caillot passif. Ce caillot est mou, peu résistant : il se laisse 
désagréger, à mesure qu'il se forme, parle courant sanguin. Aussi 
serait-il, à lui seul, incapable de produire l'hémostase. C'est au niveau 
même de la plaie artérielle que se produit un coagulum différent, plu- 
résistant, qui est le véritable agent de l'hémostase provisoire. 

Tous les éléments figurés du sang ne sont pas charriés d'un train 
égal dans le torrent artériel. Les globules rouges, plus denses, sont 
entraînés à grande vitesse dans le centre du vaisseau, tandis que 
les globules blancs, plus légers, plus adhésifs, roulent péniblement 
le long des parois. Les globules blancs et les hématoblastes adhèrent 
au niveau de la plaie, s'y arrêtent, s'y entassent, absolument comme 
ils le font au niveau d'une plaque d'artérite. C'est donc un amas de 
globules blancs et d'hématoblastes qui forme la partie blanche du 
caillot. Ce que Jones appelait lymphe plastique n'est qu'un thrombus 
blanc identique à celui des artérites. 

Mais commentées globules blancs se conglomèrent-ils? Pour Zahn, 
Pitres, ils s'accoleraient les uns aux autres sans interposition de 
fibrine. Eberth et Schimmelbusch, pensant qu'il y avait là un phéno- 
mène tout différent de la coagulation, lui avait donné le nom de 
conglutination. Mais cette manière de voir est erronée. En réalité. 
Hayem et Weigert l'ont montré, le thrombus blanc est fîbrineux. Il y 
a précipitation de fibrine autour des hématoblastes, et c'est dans les 
réseaux fîbrineux que sont emprisonnés les globules blancs. 

Le thrombus blanc, qui correspond à ce que Broca appelait caillot 
actif, plus résistant que le caillot cruorique ordinaire, se développe 
au pourtour de la plaie artérielle, qu'il rétrécit de plus en plus. Sou- 
tenu en dehors par le caillot externe cruorique, il finit par en fer- 
mer complètement l'orifice. 

A parlir du moment où la plaie artérielle est fermée, le sang stagne 
dans la partie du vaisseau qui est restée entre elle et la première col- 
latérale. Ce sang stagnant tend à se coaguler en masse et forme un 
caillot cruorique rouge. 

Quand les phénomènes de l'hémoslase provisoire sont terminés, 
le caillot obturateur a donc dans son ensemble la disposition que 
J.-L. Petit a décrite. C'est la forme d'un clou. Le caillot externe, 
étalé, en forme la tête ou couvercle; le caillot interne, en continuité 
avec le précédent, est le bouchon. Ce caillot interne se termine en 
pointe effilée, en tête de serpent, comme on dit. Il s'étend jusqu'à 
la première collatérale, et tantôt il reste flottant dans l'artère, tantôt 
il adhère en un point de la paroi. 

Lorsqu'il s'agit d'une plaie incomplète, particulièrement d'une 
plaie longitudinale de petite dimension, le caillot interne reste parfois 
très mince, et, si la plaie est parfaitement aseptique, la réparation 
peut se faire sans que l'artère soit oblitérée. 

Parmi les causes qui font obstacle à ces phénomènes de l'hémo- 



PLAIES DES ARTÈRES. 

stase provisoire, il faut citer toutes les maladies qui retardent la 
coagulation du sang et particulièrement la leucémie, le scorbut et 
l'hémophilie. 

b. Hémostase définitive. — Cicatrisation de l'artère. — Les 
phénomènes compliqués de l'hémostase définitive commencent en 
même temps que le caillot se forme. Mais c'est un travail de longue 
haleine qui demande plusieurs jours pour se parachever et ne se fait 
correctement que dans une plaie aseptique. Sous le règne du pus, il 
était souvent troublé, d'où la fréquence à cette triste époque «les 
hémorragies secondaires. 

Dans tout ce travail, le caillot, qui a été l'agent de l'hémostase 
provisoire, ne joue aucun rôle. C'est la paroi qui fait tout. Il ne 
faut donc plus parler, comme on le faisait autrefois, de l'organisation 
du caillot. 

Loin de s'organiser, le caillot est complètement résorbé. C'est un 
tissu nouveau, né par bourgeonnement de la paroi artérielle, qui se 
substitue à lui. Voici quelles sont les phases de cette opération. 

La jjremière phase, phase de vasculariie proliférante, comme 
l'appelle Vaquez, a pour résultat la fissuration du caillot. L'endo- 
thélium prolifère et forme des bourgeons qui pénètrent progressive- 
ment dans l'épaisseur du coagulum. Il se fait dans la tunique externe 
une diapédèse abondante. 

Les vasa vasorum se dilatent, laissant transsuder les leucocytes 
qui émigrent vers le caillot. Ceux-ci traversent la lame élastique 
interne, s'entassent autour du caillot, où ils vont jouer leur rôle 
ordinaire d'agents de la voirie. Ils absorbent et transportent les 
produits de désorganisation du coagulum. On en voit beaucoup qui 
sont chargés de granulations hématiques. Peu à peu, les globules 
blancs pénètrent dans le caillot. En même temps on voit apparaître 
d'autres cellules allongées, fusiformes, avec des prolongements 
rameux qui s'enfoncent également dans sa trame fibrineuse. Pénétré 
par des éléments cellulaires vivaces, il se fissure de toutes parts. 
Vers le dixième jour, ce travail est à son apogée. 

Dans la seconde phase, le caillot se vascularise. Les vasa vasorum 
ne se sont pas seulement dilatés, ils ont envoyé des bourgeons qui, 
après avoir traversé les deux tuniques internes, pénètrent dans les 
fissures du caillot, dont les parois sont tapissées de grandes cellule- 
plates ramifiées. Vers le vingtième jour, une circulation rudimen- 
laire est assurée entre le thrombus et les tuniques artérielles. 

Dans la troisième période, un tissu de nouvelle formation se 
substitue au caillot. La vascularisation devient très abondante; les 
cellules du tissu conjonclif prolifèrent autour des vaisseaux néoformés. 
Il se forme un tissu conjonctivo-vasculaire dans les mailles duquel 
persistent quelques débris de globules rouges en dégénérescence. 
Puis les vaisseaux s'atrophient, et le tissu devient de plus en plus 



10 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

fibreux, de plus en plus cicatriciel. Vers le quarantième ou le 
cinquantième jour, l'évolution est terminée. 

Telles sont les grandes lignes de ce processus toujours univoque, 
qui se reproduit identique à lui-même toutes les fois qu'un thrombus 
se forme dans une artère, que le thrombus ait pour origine une 
artérite ou une plaie. Quant à l'origine de ces cellules, dont j'ai 
indiqué le rôle, elle a donné lieu à de très nombreuses discussions, 
qui, bien que fort intéressantes au point de vue de la pathologie 
générale, seraient complètement déplacées ici (1). 

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les plaies des artères donnent lieu à 
des symptômes très différents lorsque la plaie des parties molles 
est assez étendue pour que l'hémorragie se fasse à l'extérieur et 
lorsque le sang, ne pouvant se faire jour au dehors, s'infiltre 
plus ou moins dans le tissu cellulaire. Dans la première éven- 
tualité, le symptôme capital est l'hémorragie; dans la seconde, c'est 
Y hématome. 

Xous laissons de côté les cas où le sang s'écoule dans des cavités 
viscérales (intestin, estomac, œsophage), dans des séreuses (plèvre, 
péritoine, péricarde). Tous ces cas particuliers seront décrits dans 
les chapitres consacrés à ces organes. 

a. Hémorragie artérielle. — Lorsqu'une artère est blessée, le 
principal symptôme est l'hémorragie. Si le sang rencontre des 
obstacles avant d'arriver à l'extérieur, l'hémorragie ne présente pas 
de caractère précis ; s'il peut au contraire s'écouler librement à 
l'extérieur, il se produit un beau jet de couleur rutilante. L'hémor- 
ragie est continue mais saccadée. A chaque systole cardiaque, le jet 
va plus loin. 

Si on comprime l'artère en amont de la blessure, l'hémorragie 
diminue ou s'arrête. Si on la comprime au contraire en aval, l'hémor- 
ragie devient plus considérable en cas de plaie incomplète. Si la 
plaie est complète, la compression en aval n'a aucune influence sur 
l'écoulement du sang. 

Au-dessous de la blessure, le pouls est diminué si la plaie est 
incomplète, supprimé si elle est complète. 

Dans la partie du membre située au-dessous de la plaie, on voit 
survenir de la pâleur, du refroidissement, une certaine insensibilité. 
Mais ces manifestations ne sont en général que momentanées. La 
circulation collatérale ne tarde pas à se rétablir parles anastomoses, 
et il est en somme assez rare qu'une plaie artérielle entraîne la gan- 
grène du membre quand le sang peut s'écouler librement au dehors. 

11 en est tout autrement dans les ruptures artérielles, lorsque le sang 

il) Yoy. pour plus do détails sur ce sujet le remarquable rapport de Vaquez au 
Congrès de Nancy, 1896. 



PLAIES DES ARTÈRES. 11 

s'infiltre dans le tissu cellulaire. Nous verrons plus loin pourquoi la 
gangrène est alors fréquente. 

Si le blessé est abandonné à lui-même, il peut succomber en 
quelques minutes, quand le vaisseau atteint est volumineux. La 
pâleur devient extrême: souvent une sueur abondante et froide 
couvre tout le corps, et la vision s'obscurcit. Le pouls est petit, mou. 
dépressible, très rapide ; les objets semblent danser devant les yeux 
< lu moribond : leurs contours deviennent confus. La conscience s'éteint, 
et parfois quelques convulsions asphyxiques, des nausées, des vomis- 
sements et surtout de grands efforts d'inspiration précèdent la mort. 

Souvent il se produit une syncope. L'abaissement de la tension 
artérielle qu'elle détermine favorise la formation d'un caillot obtura- 
teur. Ce peut être le salut. Mais parfois, aussi, quand le malade 
reprend ses sens, à l'occasion d'un mouvement, d'un effort, lecaillol 
cède et l'hémorragie se reproduit. 

On s'est appliqué à classer les hémorragies qui se produisent 
après les plaies artérielles suivant l'époque de leur apparition. Je me 
bornerai à rappeler les principales expressions usitées. 

Quand le sang s'écoule au moment même de l'accident, on dit 
que l'hémorragie est primitive et immédiate. L'hémorragie qui 
se reproduit dans les trois premiers jours est appelée par Legouest 
hémorragie primitive retardée. Toute hémorragie qui paraît après 
le troisième jour est dite secondaire. Quand il n'y a pas eu d'hémor- 
ragie primitive, on dit que l'hémorragie secondaire est d'emblée. 
On dit au contraire qu'elle est consécutive lorsqu'elle a été précédée 
d'une hémorragie primitive. 

Toutes ces dénominations ne sont en somme que des constatations 
de symptômes grossièrement apparents. Il me semble qu'on pourrait 
adopter aujourd'hui une classification plus éliologique et dire qu'il y 
a des hémorragies de cause purement mécanique et des hémorragie> 
d'origine septique. 

Une artère est coupée, le sang coule : hémorragie mécanique. 
Une syncope amène la formation d'un caillot ; mais un effort intem- 
pestif fait céder ce caillot encore trop mou . e t le sang coule de nouveau : 
ou bien on a fait de la compression, un tamponnement qui a suffi à 
arrêter le sang; mais, au bout de quelques heures ou de quelques 
jours, l'hémorragie se reproduit ; c'est encore une hémorragie méca- 
nique, et il en est ainsi de toutes celles qui sont dues à l'insuffisance 
de l'hémostase primitive. La production de ces hémorragies est 
grandement favorisée par certaines conditions du sang qui le rendent 
moins coagulable, disposition permanente dans l'hémophilie, dispo- 
sition accidentelle dans certaines maladies, scorbut, leucémie, etc. 

Mais, quand une hémorragie survient au bout de sept, huit, quinze, 
vingt, quarante jours : quand elle a pour origine, comme cela arrivait 
si souvent autrefois, une artère liée, sans doute il faut encore, pour 



12 P. DELBET ET P. MOCQUOT.— MALADIES DES ARTÈRES, 
qu'elle se produise, que certaines conditions mécaniques soient réali- 
sées, mais ces conditions mécaniques sont engendrées par un proces- 
sus de la plus haute importance, qui a arrêté ou détruit le travail 
d'hémostase définitive, et ce processus est toujours un processus sep- 
tique. C'est là le point capital, et c'est pour le bien fixer dans l'esprit 
qu'on devrait appeler les hémorragies secondaires hémorragies 
septiques. 

On a décrit des hémorragies secondaires dyscrasiques, qui seraient 
dues au diabète, au scorbut, à l'albuminurie, à l'alcoolisme, aux 
affections du foie. Ces hémorragies se font le plus souvent en nappe, 
par les capillaires de nouvelle formation : aussi les a-t-on appelées 
hémorragies néocapillaires. Oue les maladies ci-dessus nommées 
jouent un rôle dans la production de ces hémorragies, cela esl 
incontestable, du moins pour certaines d'entre elles; mais ce rôle est 
indirect et de second ordre. Elles agissent en diminuant la résis- 
tance de l'organisme à l'invasion microbienne, en rendant l'infection 
plus facile. Un malade peut être diabétique ou albuminurique; si 
la plaie est parfaitement aseptique, il n'aura pas d'hémorragie 
secondaire. Aussi, à notre avis, les hémorragies dyscrasiques 
doivent-elles être rangées dans les hémorragies septiques. 

La véritable raison de ces hémorragies, c'est un processus 
septique qui détruit les parois artérielles et empêche le processus répa- 
rateur de l'hémostase définitive de se produire. 

h. Les hématomes artériels. — Lorsque la plaie extérieure esl 
étroite, lorsque le vaisseau est profondément situé, le sang ne pou- 
vant s'échapper au dehors s'infiltre plus ou moins dans le tissu 
cellulaire, donnant naissance à un hématome artériel. Cela se voit 
quelquefois dans les plaies par armes blanches, mais surtout dans 
les plaies par balles de petit calibre. 

L'hémorragie extérieure est quelquefois nulle ou presque; en 
général, elle est peu abondante, et elle se fait toujours en bavant, 
sans jet. Le plus souvent elle s'arrête rapidement, soit spontanément, 
soit sous l'influence de la compression exercée par le pansement. 

L'hématome se constitue parfois rapidement : le caillot qui obturait 
momentanément la plaie vasculaire a cédé sous l'influence de la 
pression sanguine; ou bien il s'est produit une infection légère. Dans 
ces conditions, l'hématome est en général diffus. Souvent une 
douleur brusque en marque le début ; puis le gonflement se produit 
d'abord localisé ; il s'étend bientôt à tout le membre, qui prend une 
teinte rouge, noirâtre. Au-dessous, le pouls n'est plus perceptible, 
l'œdème est considérable, la sensibilité disparait, la température . 
s'abaisse, la gangrène est menaçante. 

Au niveau de la lésion, la tuméfaction est énorme; la peau s'amin- 
cit peu à peu. Cette tuméfaction présente des battements sensibles 
à la vue et au toucher, de l'expansion. L'auscultation y fait habituel- 



PLAIES DES ARTÈRES. 13 

lement percevoir un souffle fort, intermittent, isochrone à la systole 
cardiaque. 

Ces hématomes diffus à marche rapide se terminent à brève 
échéance par la rupture et la gangrène, si Ton n'intervient pas. 

Mais le plus souvent les choses ne se passent pas ainsi : l'hémor- 
ragie primitive a été nulle ou peu abondante : parfois de petites 
hémorragies se reproduisent dans les jours suivants; puis le trajet 
et la plaie cutanée se cicatrisent peu à peu, et c'est au bout d'un 
temps variable, de la deuxième à la cinquième semaine en général, 
parfois plus tôt, au bout de quelques jours, que Ton peut constater 
les symptômes de Y hématome artériel circonscrit. 

L'attention est attirée tantôt par les douleurs, tantôt par les 
troubles circulatoires, tantôt par la tuméfaction, qui se développe au 
niveau de la plaie et qui présente tous les caractères d'un anévrysme. 

Le volume en est variable; au début, elle est grosse comme un œuf. 
elle arrive à atteindre le volume du poing et même davantage ; elle 
augmente le plus souvent progressivement, quelquefois rapidement. 

A sa surface, la peau tendue, mais habituellement souple, présente 
une teinte ecchymotique. 

La tumeur est dure, rarement fluctuante ; elle présente une tension 
considérable Gérard Marchant . Mais surtout on y constate quel- 
quefois par la vue, plutôt par le palper, des battements synchrones 
aux battements artériels, un mouvement d'expansion, et. à l'auscul- 
tation, un souffle rude, intermittent, systolique, dont le maximum 
siège au niveau de la plaie artérielle, mais qui s'étend le plus souvent 
sur toute l'étendue de la tuméfaction et se propage sur le trajet de 
l'artère dans le sens du courant sanguin. 

Le pouls, dans les artères périphériques, n'est pas toujours modifié : 
il peut présenter un léger retard (Gérard Marchant . 

Il est fréquent d'observer des douleurs plus ou moins vives, 
parfois atroces, survenant sous forme de crises, et des troubles de la 
sensibilité en rapport avec des compressions nerveuses ; de l'œdème 
et de la cyanose, en rapport avec la gêne de la circulation veineuse. 

Les symptômes de l'anévrysme faux peuvent être masqués au 
début par un gros épanchement sanguin diffus dans les parties molles. 
Le souffle en particulier peut manquer. 

D'après Bornhaupt. de petits hématomes artériels circonscrits 
peuvent ne provoquer aucun symptôme et évoluer vers la guérison 
spontanée (Bornhaupt. Rûttner). 

Le plus souvent, ils augmentent progressivement de volume et 
provoquent des troubles qui nécessitent une intervention ; abandonné- 
à eux-mêmes, ils finissent par provoquer la gangrène du membre 
ou plus souvent par se rompre. 

DIAGNOSTIC. — Rien de plus facile que le diagnostic d'une blessure 



14 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

artérielle quand la plaie est vaste et que le sang coule librement à 
l'extérieur. La couleur du sang, le caractère de l'écoulement continu 
mais saccadé, Faction de la compression en aval et en amont ne 
laissent pas de place au doute. 

Le sang veineux n'a pas la même couleur; s'il ne s'écoule pas en 
bavant, son jet est en tout cas moins fort; il est continu et non sac- 
cadé. S'il présente des irrégularités, c'est sous l'influence de la res- 
piration et des efforts et non sous celle des contractions cardiaques. 
La compression centrale l'augmente, tandis que la compression péri- 
phérique l'arrête: ce sont des signes diamétralement opposés à ceux 
de l'hémorragie artérielle. 

Il ne faut pas cependant attacher trop d'importance à l'action de la 
compression sur la diminution ou l'augmentation de l'hémorragie. 
Si ce signe est net dans les blessures des grosses artères de la racine 
des membres, il manque complètement dans les blessures des petites 
artères des extrémités. A la main, par exemple, les anastomoses 
sont si nombreuses que la compression du bout central de l'artère 
blessée n'a le plus souvent aucune action sur l'écoulement du sang. 

Quand la plaie est irrégulière, le sang ne s'écoule qu'en bavant, et 
l'hémorragie n'a plus aucun caractère précis. Le diagnostic peut deve- 
nir embarrassant et, de fait, dans un grand nombre d'observations, il 
n'a pas été posé d'emblée : il est d'autant plus délicat que parfois l'hé- 
morragie est arrêtée au moment où l'on est appelé à voir le malade. 

Zoege von Manteuffel a insisté sur les difficultés du diagnostic 
dans les plaies par balles de petit calibre(l). L'hémorragie primitive 
est souvent très minime ; l'hématome, dans les cas récents, est encore 
inappréciable ; le pouls à la périphérie est conservé. Il accorde une 
grande valeur aux signes d'auscultation. 

V. Wahl (2) a constaté que, dans les blessures incomplètes dès 
artères, si le courant sanguin n'est pas interrompu, on peut entendre 
un bruit de souffle ou de râpe et percevoir un frémissement dont le 
maximum est au niveau de la blessure. V. During (3) a constaté que 
ce souffle se produit même dans les blessures complètes: mais 
V. Zoege-Manteutïel (4) a montré que. dans les cas de section complète 
sans hémorragie extérieure, le bruit ne se produit que tant que le 
sang s'échappe de l'artère, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'hématome 
soit constitué. 

Ces signes peuvent rendre des services. Mais, à notre avis, quand 
une plaie siège sur le trajet d'un gros vaisseau et qu'on a des raisons 
de la croire profonde, il est absolument inutile de se livrer à de 

(1) Zoege vo.n Manteuffel, Die Behandlung der Gefâssverletzungen im 
Kriege 1905-1906 (Archivf. klin. Chir.. 1906, Bd. LXXXI, 1. p. 306). 

(2) Y. Wahl, Sammlunq klini. Yortrœgc von Yolkmann, n°258: Deutsche 
Zeitschriftf. Chir., Bd. XXI, p. 118. 

(3) V. During, Cenlralhl. fur Chir.. 1883, n° 10. 

(4) V. Zoege-Manteuffel, Inaug. Dissert., Dorpat. 1886. 



PLAIES DES ARTÈRES. 15 

longues considérations pour supputer les probabilités de la blessure 
de l'artère. Il faut se comporter comme si elle était atteinte. Entre 
les mains d'un vrai chirurgien, l'intervention dans ce cas n'a jamais 
aucun inconvénient, tandis que l'abstention pourrait en avoir de 
nombreux. 

Quand le sang s'écoule dans les viscères ou dans les séreuses, les 
symptômes sont tout différents. C'est une hématémèse qui révèle 
une blessure de l'estomac, un melsena qui révèle une lésion de l'in- 
testin. A la suite d'une plaie du foie, d'un vaisseau mésentérique, 
le péritoine se remplit, et c'est la rapidité de la production de 
l'épanchement qui montre qu'il est fait de sang. C'est encore la 
rapidité de l'épanchement qui révèle un hémothorax dans les plaies 
de poitrine. 

Lorsque l'hématome est constitué, le diagnostic ne présente pas 
en général de grandes difficultés : si l'on ne perçoit pas toujours en 
même temps les battements, l'expansion et le souffle, il est rare 
qu'on ne trouve pas un de ces signes II ne faut pas trop compter 
dans les hématomes circonscrits sur les modifications du pouls dans 
les artères périphériques. Gérard Marchant insiste sur la tension de 
la poche anévrysmale, son volume progressivement et rapidement 
croissant, signes qui permettent de localiser la lésion sur le tronc 
principal et non sur une collatérale (1). 

Lorsqu'il y a blessure simultanée de l'artère et de la veine, c'est-à- 
dire anévrysme artério-veineux, on entend un souffle rémittent, 
c'est-à-dire continu avec renforcement au moment de la diastole 
artérielle. 

TRAITEMENT. — Quand une artère un peu volumineuse est 
ouverte, l'indication chirurgicale est nette, précise, formelle. Il faut 
arrêter l'hémorragie et parer aux accidents produits par la perte de 
sang. 

Pour parer aux accidents d'olighémie, nous avons un moyen très 
puissant, très efficace, l'injection de ces solutions salines qu'on 
appelle à tort dessérums artificiels. La solution qui convient le mieux 
parait être celle qui contient 9 grammes de chlorure de sodium par 
litre d'eau. 

Il y a deux manières de l'injecter. On peut la faire pénétrer soit 
dans le tissu cellulaire, où elle est rapidement absorbée, soit direc- 
tement dans les vaisseaux. Dans ce dernier cas, on fait l'injection 
dans une veine en poussant vers le cœur. 

Les injections de solutions salines sont très efficaces dans les cas 
d'hémorragie, si efficaces qu'elles ont fait abandonner la transfu- 
sion. L'un de nous a montré expérimentalement (2) que. chez les ani- 

|l) Gérard Marchant, Bull, de la Soc. de chir., 1900, p. 761. 
<2) Pierre Delbet. Soc. de biol.. 6 juin 1896. 



16 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

maux, lorsque la pression a été considérablement abaissée par une 
hémorragie abondante, on peut la faire remonter de 1 centimètre 
environ par minute. 

Nous n'avons pas à faire ici le parallèle des deux procédés, la 
voie sous-cutahée et la voie veineuse. Quand on a pour but unique de 
parer à des accidents d'olighémie, la voie sous-cutanée est excel- 
lente; et elle a le grand avantage d'être plus simple et plus facile- 
ment à la portée de tous. Toutefois, si les accidents étaient très 
menaçants, si le cœur avait cessé de battre, la voie sous-cutanée 
courrait le risque d'être insuffisante, puisque l'absorption ne se ferait 
plus, et c'est à la voie veineuse qu'il faudrait recourir. 

Dans certaines conditions, à la suite d'une laparotomie par 
exemple, le sérum peut être introduit directement dans le péritoine : 
on réalise ainsi une véritable transfusion séreuse. 

Les grandes injections rectales peuvent être utilisées dans le 
même but. 

Grâce à ces voies multiples d'absorption, les injections salines 
remplacent avantageusement la transfusion sanguine. 

Crile et Dolley (1) ont proposé et utilisé chez l'homme la trans- 
fusion directe. Pour éviter la coagulation du sang transfusé, l'artère 
du donneur (radiale) est directement unie, par des boutons anasto- 
moliques spéciaux dérivés du tube de Payr, à la veine du preneur 
(veine du pli du coude ou saphène interne). L'opération a été prati- 
quée un certain nombre de fois en Amérique par Crile, Ottenberg, 
Garrel, Berg, Watts. D'après Pauchet (2), l'opération est des plus 
délicate, et ses résultats semblent assez incertains. 

Nous arrivons à l'autre indication fondamentale, la première en 
importance, celle d'arrêter le sang. Les procédés d'hémostase chirur- 
gicale sont très nombreux, mais de très inégale valeur. 

Hémostase chirurgicale. — Nous ne parlerons pas ici des moyens 
médicaux, les réfrigérants, les styptiques, les caustiques. Si ces 
procédés peuvent, à la rigueur, rendre quelques services dans les 
hémorragies en nappe qui se font parles capillaires, ils sont toujours 
mauvais quand il y a une plaie artérielle. Il en est de même pour 
l'adrénaline. Le perchlorure de fer, que les gens du monde qui se 
croient savants et malheureusement aussi beaucoup de pharma- 
ciens emploient volontiers, doit être particulièrement proscrit . Il 
encombre la plaie de caillots sans consistance, produit souvent le 
sphacèle du tissu cellulaire et favorise ainsi l'infection. Il n'a que 
des inconvénients. 

Les moyens chirurgicaux peuvent se ranger sous cinq chefs : 1° la 
compression ; 2° la forcipressure, qui n'est qu'un mode de compression ; 
.'!" la ligature; 4° la torsion ; 5° la suture. 

(1) Crile et Dolley, Journ. of the nmeric. med. Assoc, 1906, vol, XLVII. 

(2) Pauchet, la Clinique, J009, t. IV, p. 38. 



PLAIES DES ARTÈRES. 17 

1° Compression. — La compression comprend deux procédés : la 
compression indirecte médiate et la compression directe immédiate. 

La compression indirecte médiate se fait à une certaine distance 
de la plaie, sur le bout central de l'artère lésée. Supposons que la 
fémorale soit sectionnée dans lecanaldeHunter, on fait la compression 
sur le pubis au niveau du pli de l'aine. Pour réaliser cette compression, 
on a imaginé beaucoup d'instruments, garrots, tourniquets, compres- 
seurs. Nous ne les décrirons pas, car ils sont de moins en moins 
employés. On s'en servait beaucoup autrefois dans les cas d'hémor- 
ragies secondaires ; mais ces hémorragies ont disparu. Quand il s'agit 
d'hémorragies primitives, on ne les a jamais sous la main. On ne 
les trouve en effet que dans l'arsenal des hôpitaux; si bien que. 
lorsqu'on a ces instruments à sa disposition, il y a toujours mieux à 
faire que de les employer. 

Ce n'est pas à dire que la compression indirecte médiate soit mau- 
vaise et qu'il ne faille pas y recourir : bien au contraire, elle est abso- 
lument indispensable. On est obligé de l'employer bon gré, mal gré, 
toutes les fois qu'une grosse artère est lésée. Dans ces cas, l'hémor- 
ragie est mortelle en quelques minutes. La première chose à faire, 
c'est donc de comprimer pour arrêter l'hémorragie et la mort. Le 
chirurgien, môme s'il est immédiatement présent, est obligé de com- 
mencer par là. Il institue la compression, ne fût-ce que pour se 
donner le temps de se laver les mains et de préparer ses instruments. 
Mais, comme cette compression ne doit être que transitoire et qu'elle 
a seulement pour but de donner le temps au chirurgien d'appliquer un 
autre moyen d'hémostase plus sûre, au lieu d'employer les instru- 
ments compliqués d'autrefois, on recourt à la compression digitale, 
ou bien on applique la bande d'Esmarch ou de Xicaise, qui facilite 
l'opération ultérieure. 

Mais c'est surtout quand l'accident arrive loin du chirurgien que 
la compression est indispensable, et il faudrait que tout le monde fût 
capable de l'installer. Bien des blessés sont arrivés à comprimer eux- 
mêmes au-dessus de la plaie le vaisseau atteint et se sont ainsi 
sauvé la vie. Mais on ne peut compter sur le blessé pour ce soin, et 
ce sont les personnes de son entourage qui doivent parer au danger 
immédiat. Il faut alors faire d'abord la compression digitale pour se 
donner le temps d'improviser un appareil quelconque. Celui-ci peut 
presque toujours être réalisé très simplement. Ln bouchon, un mor- 
ceau de bois, une cartouche, un linge plié, un tampon d'amadou 
servira de pelote à appliquer sur le trajet du vaisseau. Un mouchoir, 
une bretelle, etc., servira de lien pour le fixer. Dans certains cas, la 
simple compression circulaire peut suffire sans pelote. Combien de 
blessés, qui s'étant coupé la radiale ou la cubitale au poignet, ont 
arrêté l'hémorragie en tenant serrés autour de leur avant-bras un 
mouchoir ou même une corde. Mais à la racine des membres, à la 
Chirurgie. XI. 2 



18 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

cuisse surtout, la compression circulaire est souvent insuffisante. 
11 faut, pour arrêter le sang, une pression énorme, et on n'arrive guère 
à la réaliser sans une bande élastique. 

La compression indirecte médiate est donc très efficace; elle peut 
sauver la vie des blessés. Il faut y recourir, mais c'est un moyen qui 
aujourd'hui doit être considéré comme provisoire et non comme 
définitif. Elle est indiquée dans beaucoup de cas, mais seulement 
en attendant mieux. 

La compression directe immédiate se fait dans la plaie elle-même, 
sur l'orifice vasculaire. C'est un moyen hémostatique qui rend de 
grands services. Il est simple et puissant, mais, à moins de néces- 
sité absolue, il ne doit être employé que par le chirurgien lui-même, 
car il expose à l'infection. 

Cette compression se fait en tassant des produits aseptiques dans 
la plaie. La gaze stérilisée est ce qui convient le mieux. Quand, 
après une laparotomie, du sang vient du fond du bassin, le tampon- 
nement à la Mikulicz rend de grands services. Quand un vaisseau 
périostique ou capsulaire a été coupé profondément au ras de l'os et 
qu'il est difficile à pincer et à lier, cette méthode est encore utile. En 
dehors de ces conditions, la compression directe n'est employée que 
comme moyen transitoire, en attendant qu'on pince et qu'on lie le 
vaisseau. On l'emploie d'ailleurs bien plutôt quand l'hémorragie se 
fait par un grand nombre de petits vaisseaux que lorsqu'une grosse 
artère est atteinte. 

2° Forcipressure. — Verneuil a donné le nom de forcipressure à 
une méthode d'hémostase ancienne, qui n'est en somme qu'une 
manière de faire la compression directe immédiate. Elle consiste en 
effet à saisir le bout des vaisseaux sectionnés dans les mors d'une 
pince qu'un artifice de construction permet de tenir fermés. 

Desault, dès 1787, employait la forcipressure, sans le savoir. Cari 
Grsefe, Angelstein, Vidal (de Cassis), Sédillot ont fait faire pour cet 
office des pinces plus ou moins construites sur le type des serre-fines. 
Mais c'étaient là des instruments d'exception, et la forcipressure 
n'était pas entrée dans la pratique courante. « En 1865, Kœberle 
modifia la pince à anneau de Charrière, en y ajoutant un cran 
d'arrêt et songea à l'utiliser comme agent d'hémostase en chirurgie 
courante; cette pince figurait à l'Exposition universelle de 1867; 
les pinces hémostatiques, proposées à nouveau en 1867, furent 
modifiées en 1868 par Péan, qui en fit construire de divers 
modèles, dans le but de les employer d'une manière exclusive dans 
les opérations (1). » 

La forcipressure est aujourd'hui d'un usage absolument général. 
Au cours d'une opération, tous les chirurgiens placent des pinces sur 

(1) L.-H. Petit, Dict. encyclop., art. Hémostase, p. 520. 



PLAIES DES ARTÈRES. 19 

les vaisseaux qui saignent. On évite ainsi une perte de sang consi- 
dérable. Mais ces pinces ne sont employées que comme moyen 
d'hémostase provisoire : l'opération terminée, on les remplace par 
des ligatures. 

Dans quelques cas exceptionnels, on laisse les pinces à demeure 
comme moyen d'hémostase post- opératoire définitif, sur un vais- 
seau trop profondément situé pour qu'il soit facile de le lier, au fond 
de l'orbite, entre deux métacarpiens, dans le creux ischio-rectal, etc. 
Les pinces laissées à demeure ont de nombreux inconvénients; elles 
déterminent souvent des douleurs, gênent le pansement, s'opposent à 
la suture totale. La forcipressure comme moyen d'hémostase per- 
manent est donc une méthode grossière, et Péan est le seul à avoir 
voulu en faire une méthode de choix. Cependant, dans certaines 
opérations, ses inconvénients peuvent être compensés par des avan- 
tages réels, et c'est ainsi que, sous l'influence de M. Richelot, l'hémo- 
stase par les pinces à demeure a été adoptée par un grand nombre de 
chirurgiens pour l'hystérectomie vaginale. 

Comment agissent les pinces à forcipressure? Bothézat(l) nous 
fournit sur ce point des renseignements expérimentaux trèsprécieux. 

Les mors de la pince à forcipressure écrasent l'artère. La tunique 
externe résiste, mais les tuniques internes se déchirent; elles se 
renversent de chaque côté. Au point même où la pince est appliquée, 
il ne reste que quelques vagues débris des deux tuniques internes et 
la tunique externe, dont les deux parois sont accolées. Cette tunique 
externe est si profondément modifiée par le traumatisme qu'au mi- 
croscope on ne la reconnaît plus. On en retrouve les éléments, mais 
irrégulièrement répartis et sans ordre. Dans la lumière de l'artère, de 
chaque côté du point traumatisé, se forment des caillots qui évoluent 
à la manière habituelle: nous n'y insistons pas. Les artères à type 
élastique résistent plus à la forcipressure que les artères à type 
musculaire. 

Un point capital, c'est de savoir pendant combien de temps la pince 
doit rester en place pour produire une hémostase stable. Bothézat 
nous dit qu'il faut compter sur un délai minimum de seize à quarante- 
huit heures. « Le premier délai suffit pour une artère du volume 
d'une radiale: le second, pour un vaisseau du calibre de la fémorale 
humaine. » Mais il ajoute : « Encore faut-il que l'asepsie soit sans re- 
proche et la pince soigneusement immobilisée dans le pansement. » 
Ce sont là, en effet, des conditions très importantes. Il faudrait encore 
ajouter que les pinces doivent être appliquées directement sur 
l'artère. Après l'hystérectomie vaginale, bien que les pinces n'étrei- 
gnent pas de vaisseaux plus gros qu'une radiale, on a eu plus d'une fois 
des hémorragies après quarante-huit heures de forcipressure. Cela 

il Bothézat. Thèse de Montpellier, i nov. 1893. 



20 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

tient, entre autres choses, à ce que les artères ne sont pincées qu'à 
travers une couche assez épaisse de tissus. 

3° Ligature. — Le vrai moyen d'hémostase chirurgicale, c'est la 
ligature. On peut dire que tous les autres ne sont que des procédés 
d'exception. 

On attribue souvent l'invention de la ligature à Ambroise Paré. 
C'est bien à tort, car elle était parfaitement connue de Celse, qui 
recommande en etïèt « d'étreindre le vaisseau avec deux ligatures 
au-dessus et au-dessous de la blessure ». A. Paré, qui d'ailleurs 
ne s'en est jamais attribué l'invention, l'a tirée de l'oubli dans lequel 
elle était tombée : il en a fait une bonne élude et a proclamé fort 
sagement qu'il fa.lait la substituer à la cautérisation, alors unique- 
ment employée. Ses efforts furent vains. On a continué après lui à cau- 
lériser comme devant. Au xvni c siècle, J.-L. Petit accusait encore la 
ligature de produire « des tremblements convulsifs et quelquefois la 
convulsion du moignon, qui souvent est mortelle par elle-même ». 
Il est vrai qu'on avait tenté à cette époque de faire des ligatures 
médiates et qu'on prenait souvent dans l'anse du fil des nerfs avec 
l'artère. Ce n'est qu'au commencement de ce siècle, après les travaux 
de Jones, Travers, Abernethy, Lawrence, Cooper, Béclard, Breschet, 
que la ligature passe dans la pratique. Encore eut-elle à lutter 
longtemps contre la torsion. On redoutait la présence dans la plaie 
du fil en tant que corps étranger. 

Autrefois la première condition à remplir pour mener à bien 
la ligature d'une artère était de produire la rupture des tuniques 
pour obtenir un caillot adhérent ; la deuxième était de favoriser la 
production du caillot en liant loin des collatérales; la troisième, 
à peu près indépendante du chirurgien, était d'oblenir la cicatrisation 
avant la chute du fil. 

L'asepsie a supprimé la plus grande source de danger dans la 
ligature, la chute obligatoire du fil; et « elle a amené la déchéance 
du caillot de son rôle providentiel ». 

Duplay et Lamy (1) ont montré le rôle néfaste des antiseptiques 
qui agiraient comme les toxines microbiennes à titre d'irritants chi- 
miques, altéreraient l'endothélium et seraient ainsi la cause de la 
production du caillot. 

Les travaux de ces derniers auteurs, ceux de Forgue (2) et de 
Bothézat (3), ont fait la lumière sur le processus de la cicatrisation 
artérielle après ligature aseptique et montré comment elle se fait 
par première intention. 



(1) Duplay et Lamy, Arch. <jèn. deméd., 1897, t. II, p. 513. 

(2) Forgue et Bothézat, Arch. de méd. exper., 1 er juillet 1894, p. 473. 

(3) Bothézat, Contribution à la chirurgie des artères, Thèse de Montpellier, 
1893-1894. Forgue, XX1J>- Congrès franc, de chir., Paris, 1909. 



PLAIES DES ARTÈRES. 



21 



Des préceptes formulés par Araussat et Jones, le premier seul 
subsiste : l'obligation de produire la rupture des tuniques à l'aide 
de ligatures fines et énergiquement serrées. 

Ballance et Edmunds 1 | ont essayé de faire revivre la ligature 
lâche: c'est une tech- 
nique que personne ne 
peut plus soutenir : la 
striction crée un véri- 
table avivement néces- 
saire à la cicatrisation. 

La ligature ordinaire 
faite aseptiquement 
avec un fil de dimension 
moyenne et bien serré 
amène la rupture des 
deux tuniques internes 
iVoy. fig. 2). Seule la 
tunique externe résiste. 
Quand on examine le 
vaisseau par sa face 
interne, on voit les 
deux tuniques internes 
plissées et la plaie li- 
néaire formée par la rup- 
ture. Les lèvres de cette 
plaie sont renversées 
en dedans et rétrécis- 
sent la lumière du vais- 
seau. Le fond de la plaie 
est constitué par la tu- 
nique externe étreinte 
par le fil. L'examen 
microscopique ne ré- 
vèle à ce moment 
qu'un seul autre fait, 

c'est la présence de petites déchirures de la lame élastique interne 
décrites pour la première fois par Warren. 

Au niveau de la plaie formée par la déchirure des deux menbranes 
internes se dépose un caillot. Baumgarten avait déclaré que ce caillot 
n'était pas constant. Bothézat ne l'a jamais vu manquer, mais il met 
d'autant plus de temps à se déposer que l'opération est plus asep- 
tique. Duplay et Lamy en ont bien précisé les caractères et l'ont 




Fig. 2. — Carotide primitive du chien : ligature 
aseptique de quinze jours. — Coupe longitudinale 
montrant en AA' le fil de soie enkysté, la 
lumière du bout central, libre de tout caillot 
organisé, présentant seulement en C un coagu- 
lum fibrino-leucocytique de peu d'importance. 
En B, légère prolifération de l'endothélium, qui 
représente le seul vestige de la cicatrice endar- 
téritique. On voit que les tuniques internes 
sont interrompues au niveau du fil (Gross. : 12 
diam. environ) (Duplay et Lamyl. 



(1) Ch.-A. Ballance et W. Edmunds, Ligation on thegreat Arteries incontinuilv . 
London and New- York, 189t. 



22 P. DELBET ET P. MOCQUOT. - MALADIES DES ARTÈRES. 

distingué soigneusement de celui qui se produit après ligature 
septique (Voy. fig. 3 et 4). 



Fig. 3. — I. Carotide primitive 
de chien ; ligature aseptique 
datant de quinze jours. — 
L"artère a été incisée longi- 
tudinalement dans toute sa 
longueur, sauf au niveau du fil 
A. Absence de caillot. On 
voit seulement dans les deux 
bouts, en B et en D, deux 
petits coagula faiblement ad- 
hérents. En C, dans le bout 
périphérique, coagulum ver- 
miforme, adhérent seulement 
par son extrémité inférieure. 
— II. Expérience témoin de 
la précédente avec fil souillé 
à l'aide d'une culture de sta- 
phylocoque pyogène. Caillot 
/\"~4 ] volumineux dans le bout 

central C. En B, bouchon 
volumineux représentant la 
partie organisée du caillot : 
ce bouchon faisait saillie 
dans l'intérieur de l'artère 
et obstruait la perte de 
substance figurée au-dessous. 
Celle-ci correspond sans 
doute à la portion enserrée 
par le nœud. En A, le fil tom- 
bé, retrouvé dans le voisina- 
ge de l'artère. La continuité 
de l'artère s'est rétablie, mal- 
gré la chute du fil, aux dé- 
pens du tissu conjonctif péri- 
artériel (Duplay et Lamvi. 



Le caillot septique est noirâtre, mou, visqueux: il adhère à l'en- 
dartère non dans toute sa longueur, mais souvent dans une étendue 
assez grande au-dessus delà ligature. Le thrombus aseptique est au 
contraire sec, ferme, rosé ou rose pâle. Le plus souvent réduit à un 
filament vermiforme dont l'extrémité est comme enclavée dans la 
ligature, il est loin de remplir le calibre du vaisseau. 

Au niveau des lèvres affrontées des membranes internes se dépose 
un caillot blanc (thrombus leucocytique, caillot de battage) sous 
tonne de concrétions fibrineuses qui ne manquent jamais, même 
dans le cas où le caillot rouge est très minime ou absent. 





PLATES DES ARTÈRES. 23 

Les éléments cellulaires dont l'action phagocytique va s'exercer 
sur ces appositions fibrineuses et qui vont organiser l'adhésion 
pariétale du bout artériel sont de triple origine. Ce sont: 

Les leucocytes issus par diapédèse des capillaires de la paroi ; 



Fig. 4. — I. Fémorale de chien. 
— Ligature avec fil souillé 
(staphylocoque), dix - neuf 
jours. Fil tombé et éliminé. 
L'artère est sectionnée en 
deux tronçons. Dans le bout 
central C, caillot volumineux 
A, adhérent par sa base B et 
manifestement organisé en ce 
point. — II. Même expé- 
rience avec fil aseptique. Pas 
trace de caillot à l'œil nu. Fn 
A, iil enkysté au milieu d'une 
gaine conjonctive épaisse. 
L'artère a été incisée dans 
toute sa longueur, même au 
niveau de la ligature. En ce 
point il y a une rupture arti- 
ficielle de la cicatrice, et l'on 
voit qu'il n'y a pas continuité 
de l'endartère d'un segment 
à l'autre (Duplay et Lamy . 



A- 




Du troisième au dixième jour, les cellules proliférées du tissu 
conjonctif, de l'adventice et de la couche moyenne qui épaississent 
en virole le segment ligaturé et même peuvent se mobiliser et s'en- 
gager à travers les fenêtres de la membrane de Henle pour gagner 
le caillot : 

Enfin la prolifération de l'endothélium, sur laquelle ont insisté 
Thoma et Pekelharing. 

Il faut donc considérer que le caillot, bien loin d'être une condition 
favorisante, n'est qu'une complication. « C'est un véritable hématome 
intravasculaire, qui gêne comme partout la réunion immédiate •• 
(Forgue). Seules les ligatures septiques donnent naissance d'une 
façon constante au caillot oblitérant remontant jusqu'à la première 
collatérale : dans une ligature aseptique, le caillot pratiquement 
n'existe pas, et les tuniques sectionnées par le fil se réunissent par 
première intention. 

On peut donc se départir de l'ancienne règle qui prescrivait, sous 
prétexte de favoriser la production du caillot de sûreté, délier l'artère 
le plus loin possible des collatérales. 

Quant au fil, il est entouré, dès les premiers jours, d'une abon- 



24 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

dante prolifération cellulaire qui l'encapsule rapidement. La chute 
du fil ne doit plus se produire : les fils ne sont éliminés que lorsqu'ils 
sont septiques. 

Il nous reste à ajouter quelques mots sur le choix des fils à ligature. 
Les fils métalliques sont abandonnés. On n'emploie plus guère à 
l'heure actuelle que le catgut, la soie ou le fil de lin. 

Il importe assez peu, au fond, qu'un fil soit plus ou moins résor- 
bable. Qu'il s'enkyste ou qu'il soit résorbé, c'est tout un pour le 
malade. Tous les fils sont bons, à la condition d'être aseptiques, et 
l'on pourrait dire que c'est la plus ou moins grande facilité qu'il y a 
à les aseptiser qui fait leur valeur relative. 

Quand on lie une grosse artère, on voit se produire dans le membre 
des phénomènes identiques à ceux qui succèdent à une plaie arté- 
rielle complète, (-'est dire que ces phénomènes sont nuls quand la 
ligature est faite pour une plaie complète. Le membre pâlit et se 
refroidit. Mais ces phénomènes sont en général de peu de durée. La 
circulation collatérale ne tarde pas à s'établir d'une manière suffisante, 
et la gangrène est rare. 

Sa fréquence, d'après Monod et Vanverts (1), si l'on s'en rapporte 
aux chiffres des statistiques, ne semble pas avoir été influencée par 
les pratiques de la chirurgie moderne. Wolff (2) est même arrivé à 
montrer, — ce qui semble vraiment extraordinaire, — que le nombre 
des gangrènes vraies, sauf dans les lig-atures pour hémorragies au 
membre supérieur, — aurait plutôt augmenté dans la période anti- 
septique. Il est fort probable qu'il y a là une erreur due à ce que, 
de nos jours, les ligatures de l'artère principale d'un membre non 
suivies d'accidents ne sont pas publiées. 

La ligature des artères pour hémorragie expose plus à la gangrène 
que la ligature pour anévrisme. 

4° Torsion. — La torsion est une fort ancienne méthode d'hémo- 
stase : elle semble avoir été connue dès les premiers temps de la chi- 
rurgie. Elle a joui d'une grande faveur au siècle dernier. Amussat, 
Thiéry l'ont étudiée; Velpeau,Blandin l'employaient. En 1868, Bryanl, 
Forster, Humphry en 1870, Tillaux, ont cherché à la réhabiliter, et 
quelques chirurgiens s'en servent encore en Amérique. 

Chacun sait en quoi la torsion consiste. On saisit le bout de 
l'artère avec une pince, et on lui imprime un mouvement de rotation 
autour de son axe longitudinal. Sous l'influence de cette rotation, on 
voit se former sur l'artère des plis en spirale. Les deux tuniques 
internes se rompent d'abord et se recroquevillent; la tunique externe 
résiste plus longtemps et s'enroule en formant un tortillon avant de 
céder. C'est la membrane externe ainsi tordue qui fait obstacle au 

(1) Monod et Vanverts, Rapport au A'// e Cnnyr. de chir, Paris, 1909. 

(2) Wolff, Beitrâge zur klin. Chir., 1908, Bd. LVIII, p. 762. 



PLAIES DES ARTÈRES. 25 

cours du sang, jusqu'à ce que le caillot se forme. Aussi pourrait- ou 
dire avec Bothézat que la torsion est une ligature vivante. 

On a beaucoup discuté autrefois pour savoir s'il fallait faire la 
torsion limitée et incomplète ou au contraire non limitée et complète. 
Tout le inonde admet aujourd'hui que la meilleure technique esl 
celle qui a été défendue par Tillaux 1 : il faut donc faire la torsion 
non limitée et complète : cela veut dire que, l'artère étant saisie dans 
la pince, on lui imprime un mouvement de rotation jusqu'à ce que le 
bout pincé se détache. 

La torsion avait surtout pour but d'éviter le til à ligature, qu'on 
accusait de toutes sortes d'accidents. En réalité, ce n'était pas le fil qui 
entraînait les accidents, mais les microbes dontil était chargé. Aujour- 
d'hui qu'on sait aseptiser les fils, la torsion n'a plus grand intérêt. 
11 faut cependant reconnaître que c'est un bon moyen d'hémostase. 
Mardock (2) en a recueilli un très grand nombre de cas heureux, et 
Dundee (3) a publié 130observationsde torsion de grosses artères sans 
hémorragie. Cependant on n'emploie plus guère aujourd'hui la torsion 
que pour les petites artères qu'on ne juge pas dignes d'une ligature. 

5° Suture. — Chacun sait que l'idée de suturer les artères date du 
milieu du xvm- siècle. Lambert (4) l'a exprimée, et sur son conseil, 
le 15 juin 1758, Hallowell ferma par une suture entortillée une artère 
numérale piquée au cours d'une saignée. L'hémorragie fut arrêtée ; 
l'épingle tomba le quatorzième jour, et le malade guérit. 

En 1772, Assmann fil quatre expériences de suture entortillée sur 
des artères fémorales de chien. Les deux animaux survivants furent 
sacrifiés au bout d'un mois et demi. Les artères étaient complète- 
ment oblitérées (5 . 

Après ces tentatives audacieuses et lointaines, la suture vasculaire 
tomba dans l'oubli, comme bien d'autres problèmes de chirurgie, dont 
la solution n'était possible que par l'asepsie. 

A partir de 1823, on reprend peu à peu l'étude des sutures va — 
culaires. Les veines où la pression est moindre et dont les paroi> 
souples sont plus maniables sont l'objet des premiers efforts. On 
essaye les ligatures latérales et même les sutures. Mais, à l'époque où 
les hémorragies secondaires décimaient les opérés, ces tentatives ne 
pouvaient donner de grands résultats. 

Avec l'antisepsie, la question change de face. Les sutures veineuse- 
acquièrent d'abord droit de cité. Puis les sutures artérielles tentent 
les expérimentateurs et bientôt les chirurgiens. Après les tentatives 
de Gluck, de Postempsky, de von Horoch, Jassinowski établit défi- 
nitivement en 1889 la possibilité des sutures latérales. 

(1) Tillaux, Soc. dechir ., 1876. 

(2) Mardock, Journ. of. amer. Assoc, !8 déc. 1893. 

(3) Dundee, Internat, med. Magaz.. Philadelphia, 1894. 

i4| Lambert , Médical Observations and Inquiries, London, 1761. vol. II. p. 370. 
(5) Assmann, Inaug. Dissert., Groninj.'-en, 1773. 



26 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

En 1892, Durante pratique la première chez l'homme. 

La même année. Niebergall essaie expérimentalement les sutures 
circulaires. En 1897, Murphy les réalise par un procédé spécial, 
l'invagination. Jaboulay et Briau font des recherches sur les anasto- 
moses bout à bout (1896). 

Abbe (1894), Nitze (1897), Gluck (1898), Payr 1900), imaginent 
de rapprocher les deux bouts des artères sectionnées avec le secours 
de tubes prothétiques. 

En 1899, Dôrfler montre L'utilité de comprendre toutes les tuniques 
du vaisseau dans la suture pour avoir une paroi solide. 

En 1902, les travaux de San .Martin, de Carrel. rie Jaboulay. 
ouvrent la question des anastomoses artério- veineuses. 

En 1903, paraissent de beaux travaux, parmi lesquels il faut citer 
celui de Jensen sur la suture circulaire et les remarquables 
recherches de Hœpfner. qui établissent la possibilité des greffes 
vasculaires. 

Dans ces dernières années, les travaux de Carrel et Guthrie, de 
Garré, de Stieh et Makkas, ont achevé de préciser la technique des 
sutures artérielles et celle des greffes vasculaires ; ils ont fait 
entrevoir aussi les résultats éloignés des unes et des autres. 

Enfin de nombreuses applications chirurgicales nous ont ren- 
seignés sur la valeur et les indications des sutures artérielles chez 
l'homme I i . 

Nous étudierons d'abord les conditions générales et la technique 
des sutures artérielles et nous verrons ensuite leurs indications et 
leurs résultats en ce qui concerne les plaies artérielles. 

Conditions des sutures artérielles. - Pour pratiquer une 
suture artérielle, il faut réaliser l'hémostase temporaire, faire une 
dénudation du vaisseau, éviter la thrombose. 

a. Hémostase temporaire. — La bande d'Esmarch, appliquée en 

(1) Gluck. Archio /'. filin. Chir., Bd. XXVIII. 1883. p. 358. — Postbmpsky, 
(Jongrèsde Rome, 1886. — Von IIoroch, Allgem. Wiener medicin. Zeitung, 1888, 
n° 22, p. 263. — Jassinoyvski, Die Arteriennaht, Inaug. Disserl., Dorpat, 1880. 

— Durante, Traité de pathol. et de ihérap. chirurg.. t. VII, p. 203. — Nieber- 
gall, Deulche Zeitschr. f. Chir., Bd. XXIII. — Murphy, Médical Record, 1897. 
vol. LI, p. 73, et XII e Congr. inlermt. de méd., Moscou, 1807. — Abbe. New 
York Med. Journ.. janv, 1894. — Jaboulay et Briau, Lyon méd . 1806, p. 97. — 
Dôrfler. Ueber Arteriennaht (Reitr. sur klin. Chir., 1899, Bd. XXV, p. 781). 

— Xitze, Congrès de Moscou. 1897. — Gluck, Arch. f. klin. Chir., 1900. 
Bd. XXVII; Arch. f.Kinderheilk., 1897, Bd. XXII.— Payr, Arch. f.klin. Chir. ,1901. 

— San Martin y Satrustegui, Cirurgia del apaiato circulatorio, Madrid, 1902. 

— Carrel. Lyon méd., 1902. t. XCVIII, p. 859. — Hopfner. Arch. f. klin. 
Chir., 1003, Bd. LXX. p. 417. — Jehsek, Arch. f. klin. Baillière. Chir.. 1003. Bd. 
LXIX, p. 038. 

Pour la bibliographie complète, voy. : 

Pierre Delbet, Chirurgie artérielle et veineuse {Rapport au XV* Congr. inlern. 
de méd., Lisbonne, avril. 1006). — Proust, Les résultats actuels des sutures arté- 
rielles chez l'homme {Journal de chir., 190s. t. 1 no 2, p. 93). — Monod et Vanverts. 
Chirurgie des artères (Rapport au XXII e Congr. de chir., Paris, 1909). 



PLAIES DES ARTÈRES. 27 

amont, donne une hémostase parfaite sanscomprometlre la vitalité du 
membre et sans amener de coagulation intravasculaire. Mais elle 
n'est pas applicable dans les régions où les sutures vasculaires pré- 
sentent le plus d'intérêt (pli de l'aine, aisselle, cou) (1). 

Dans un certain nombre de cas, l'hémostase par le procédé de 
Momburg, la striction élastique du tronc entre le bord inférieur du 
thorax et la crête iliaque, pourraient rendre des services. Ochman et 
Braun l'ont appliqué au traitement d'une hémorragie de l'iliaque 
externe et Sprengel à celui d'une hémorragie par piqûre de l'artère 
fémorale (Auvray). L'hémostase ainsi réalisée est parfaite. Willems 
a noté, à la fin, un suintement sanguin qui pourrait être gênant; dans 
un cas dont l'un de nous a communiqué la relation à la Société de 
chirurgie, nous avons été au contraire frappés de voir combien 
étaient peu nombreux les vaisseaux qui avaient donné du sang en 
dehors de ceux pinces pendant la compression. Auvray et Wiart ont 
fait la même remarque. Il faut savoir que la striction ne peut guère 
être supportée au delà de quarante-cinq minutes; il faut serrer et 
desserrer le tube de caouthouc très progressivement et l'appli- 
quer dans la position de Trendelenburg pour éviter le pincement 
de l'intestin. 

Le procédé de Momburg n'esi pas inoffensif (accidents cardio- 
vasculaires, lésions intestinales, troubles nerveux, mort subite). Il 
faut éviter d'y recourir chez les gens âgés, les artérioscléreux, 
les cardiaques, et ne l'employer que pour des sujets jeunes dont 
l'appareil cardio-vasculaire et l'appareil respiratoire sont absolu- 
ment sains, et chez lesquels une perle de sang minime serait dange- 
reuse. Mais, comme l'a dit Auvray, ce n'est qu'un procédé d'exception 
et, en ce qui concerne la chirurgie artérielle, d'autres moyens plus 
inoffensifs s'offrent à nous pour faire l'hémostase (2). 

Pour rendre pratiques les sutures artérielles, il faut pouvoir 
assurer l'hémostase en agissant directement sur les deux bouts du 
vaisseau blessé. 

Les expériences ont prouvé que le degré de compression qui 
suffit pour arrêter complètement le cours du sang dans une artère 
n'y détermine aucune lésion, lorsqu'il est bien appliqué. 

Forgue et Bothézat (3) ont même montré que les artères peuvent 
supporter une pression très forte, sans que leur vitalité soit grave- 
ment compromise : si la forcipressure détermine des lésions de 
l'endothélium, la réparation de celui-ci peut être parfaite et se faire 
sans coagulation même après une heure et demie de pincement. 

Il existe donc une large marge entre la striction suffisante pour 



li Pierre Delbet, Bull, el Mêm. de la Soc. de chir.. 1010, n<> 9, p. 304. 

(2) Auvray, Bull, de la Soc. de chir., 2 mars 1910 et Discussion. 

(3) Bothézat, Arch. de méd. expér. el d anat. path., t. VI, p. 473. 1894. 



28 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

arrêter le cours du sang et celle qui détermine des lésions irrépa- 
rables. 

La forcippressure est habituellement réalisée avec de petites pinces 
spéciales (pinces de Crile, de Hœpfner, de Payr, etc.) ; mais on peut 
se servir de toute pince à mors souples, bien garnies de caoutchouc, 
en exerçant la pression juste suffisante. 

Quelques expérimentateurs ont cependant prétendu que, même 
ainsi pratiquée, la forcipressure n'est pas inoffensive et qu'elle est 
habituellement suivie de la formation d'un caillot plus ou moins con- 
sidérable. Garrel et Guthrie en ont même déconseillé l'emploi. 

La ligature temporaire donne une grande aisance, mais, appliquée 
directement sur le vaisseau, elle est dangereuse. Même lorsqu'elle 
est faite avec un fil large, la ligature directe, en fronçant le vaisseau 
à l'excès, produit des déchirures longitudinales de la tunique interne- 
Si on veut employer la ligature, il faut non seulement se servir de 
iil large, mais encore interposer entre le vaisseau et le fil soit une 
mince compresse de gaze souple, soit une feuille ou un tube de 
caoutchouc. 

La compression digitale est un excellent moyen, sans action 
nuisible sur le vaisseau ; mais les doigts de l'aide gênent l'opérateur ; 
elle peut rendre des services dans les interventions sur la racine 
du membre inférieur ; certains auteurs ont même conseillé de 
faire une laparotomie pour rendre la compression plus exacte et 
efficace. 

Le soulèvement et Yinflexion de l'artère est un moyen d'hémostase 
excellent et inoffensif : il consiste à passer en anse sous l'artère un 
gros fil de soie ou de catgut ou une petite sonde de Xélaton : une 
traction légère sur les deux fils rapprochés soulève le vaisseau, le 
coude et arrête la circulation. Ce moyen, préconisé par Caselli, Néla- 
ton, Le Dentu, est aussi celui que préfèrent Carrel et Guthrie ; mais 
11 n'est pas toujours aisément applicable ; pour ne pas être gêné, il 
faut passer les fils loin du foyer opératoire ; de plus, un aide spécial 
est nécessaire pour les tenir. 

b. Dénudai ion du vaisseau.— On croyait, jusqu'à ces dernières 
années, qu'une dénudation étendue, en détruisant les vasa vasorum. 
compromettait la vitalité du vaisseau, ce qui était d'ailleurs parfai- 
tement vrai quand il s'agissait de plaies septiques, et c'était récemment 
encore un principe fondamental de la médecine opératoire qu'il ne 
fallait dénuder une artère à lier que dans une étendue de quelque- 
millimètres juste pour permettre le passage du fil. 

Les expériences récentes ont montré que, dans une plaie aseptique, 
on peut dénuder une artère sur une étendue de plusieurs centimètres 
sans compromettre sa vitalité. Gomme il est improbable que, dans ces 
conditions, l'artère puisse être nourrie par les vasa vasorum venus des 
parties restées en connexion avec leur gaine, il faut admettre qu'il 






PLAIES DES ARTÈRES. 29 

peut s'établir entre l'artère et les parties voisines des connexions 
vasculaires : l'artère est capable de se greffer. 

11 en résulte qu'on peut dénuder une artère dans une grande éten- 
due sans dommage dans une plaie aseptique ; il ne faut pas cependant 
la dénuder inutilement. Quelques expériences montrent que les vasa 
vasorum dune artère sont capables de nourrir le vaisseau dans une 
étendue de 5 à 8 millimètres. 

c. Thrombose. — On a cru, pendant longtemps, que la présence 
d'un corps étranger dans un vaisseau devait fatalement amener une 
thrombose oblitérante. Phvsiologiquement, le sang n'est en contact 
qu'avec le seul endothélium des artères et des veines, et, pour lui. 
tout ce qui n'est pas cet endothélium est corps étranger, aussi bieD 
les libres conjonctives, élastiques et musculaires de la tunique 
moyenne qu'un fil de catgut ou de soie. 

Les deux conditions de succès qui dominent toutes les autres sont 
l'asepsie et l'intégrité de l'endothélium. 

Clermont, le premier, a attribut'- la thrombose opératoire à l'infec- 
tion. Jensen en a dé- 
montré le rôle : dans 
les cas de thrombose, 
il a trouvé des mi- 
crobes dans le caillot. 
dans les fds. L'inno- 
cuité des corps étran- 
gers aseptiques est 
démontrée par les 
expériences de Petit 
et Jensen, qui mon- 
trent qu'un fil asep- 
tique placé au milieu 
d'un vaisseau n'en- 
traine pas de throm- 
bose (Voy. fig. 5 . 

La diastase qui pro- 
voque la transforma- 
lion du fibrinogène 
en fibrine, la throm- 
bine, n'est mise en 
liberté que par les leu- 
cocytes qui entrent en 
contact avec un corps 
étranger. Qu'il existe 

une petite lésion de la tunique interne ou qu'un corps étranger fasse 
saillie dans la lumière du vaisseau, voilà une surface dépourvue 
d'endothélium; les globules blancs s'y arrêtent, et ils vont déverser 





Fig, 5. _ Coupe totale de l'artère numérale au niveau 
de la suture (gross.: 16 diam.; coloration à l'orcaïne) : 
en bas, à droite, incision post mortem de l'artère 
pour enlever le caillot rouge non adhérent; en haut, 
à gauche, on voit, dans l'épaisseur de l'artère, le pas- 
sage des fils, sans inflammation réactionnelle autour: 
les deux segments divisés sont simplement accolés 
par la suture, et la cicatrisation à ce stade n'est 
visible qu'à un fort grossissement (Lecène . 



30 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

de la thrombine dans le sang. Si la surface est petite, la quantité dé- 
versée est minime, et la masse de sang sans cesse renouvelée qui 
passe au point lésé est trop considérable pour qu'il se produise 
une coagulation massive ; il ne se produit qu'une coagulation 
microscopique. 

La rapidité de la circulation intervient pour limiter la coagula- 
tion ; donc une bonne méthode de suture ne devra pas retarder le 
cours du sang, d'autant que le nombre de globules blancs qui s'ar- 
rêtent est d'autant plus grand que le ralentissement est plus consi- 
dérable. 

Si les choses restent en l'état, le coagulum grossit peu à peu, 
devient rétrécissant puis oblitérant ; pour que la coagulation s'arrête, 
il faut que le petit coagulum qui s'est formé sur les plaies ou le corps 
étranger soit recouvert par des cellules endothéliales (Tikhow). 

Ici intervient la septicité. L'endothélium vasculaire a une extraor- 
dinaire puissance de pullulation ; mais une infection même légère 
suffit à l'empêcher de proliférer. Quand la plaie est infectée, les cel- 
lules endothéliales ne se multiplient pas et la thrombose se produit. 

Mais l'infection n'est pas la seule cause des thromboses consécu- 
tives aux sutures vasculaires: d'autres conditions sont singulièrement 
adjuvantes et même suffisantes à elles seules. 

Deux causes peuvent compromettre la prolifération rapide de 
l'endothélium qui arrête la coagulation. 

Ce sont les causes mécaniques, frottements, pincements, décolle- 
ments, qui suffisent à elles seules pour produire la thrombose dans 
les artères contuses et les causes chimiques, les lavages antisep- 
tiques ; il faut proscrire l'emploi de tous les antiseptiques. La suture 
vasculaire doit être une opération rigoureusement et exclusivement 
aseptique. 

Pour atténuer les causes mécaniques de thrombose, Carrel a 
recommandé d'enduire de vaseline les fils et les aiguilles. 

Enfin l'anémie extrême augmentant la coagulabilité du sang favo- 
rise la formation de caillots au niveau de la plaie artérielle ; il faut 
donc se défier de la suture chez les blessés très anémiés. 

On pourrait peut-être recourir à des injections intraveineuses 
anticoagulantes. Les oxalates et les fluorures alcalins sont 
toxiques. Le citrate de soude a été récemment recommandé pour 
éviter les embolies à la suite des fractures, mais son action est pas- 
sagère. Les injections de peptone sont toxiques et leur action très 
problématique. Seul l'extrait de sangsue a une action suffisamment 
prolongée tout en paraissant dépourvu d'inconvénients; peut-être 
son emploi rendrait-il des services. Mais de nouvelles recherches 
sont nécessaires sur ce point. 

Le matériel de sutures. — Les meilleures aiguilles pour faire 
les sutures vasculaires sont les fines aiguilles rondes, que l'on prend 



PLAIES DES ARTÈRES. 31 

droites, légèrement courbes ou très courbes, suivant les cas. 

Le fil employé est presque toujours la soie non tressée, la soie 
floche. Il est bon que le fil soit imprégné de vaseline ou de paraffine, 
parce que le sang ne le mouille pas, et qu'ainsi la coagulation est 
beaucoup plus lente. 

La technique des sutures. — 1° Sutures latérales. — Les sutures 
latérales se font toujours par affrontement direct des bords de 
la plaie. Certains chirurgiens recommandent d'adosser les endothé- 
liums à la manière de Lembert. Le point qu'on a le plus discuté à 
ce sujet, c'est la manière de passer les fils. Doivent-ils traverser 
toute l'épaisseur de la paroi vasculaire ou n'en prendre qu'une partie? 
Doivent-ils être perforants ou non perforants? Actuellement la ques- 
tion est jugée. On peut faire sans danger des points perforants, 
pourvu qu'ils soient aseptiques. 

Jusqu'à quelle étendue les plaies incomplètes sont-elles justiciables 
de la suture : cela dépend de leur direction. 

Il n'y a pour ainsi dire pas de limites dans les plaies longitudi- 
nales, qui se prêtent très bien à la suture. 

Il n'en est pas de même pour les plaies transversales; quand elles 
dépassent notablement la demi-circonférence du vaisseau, il vaut 
mieux compléter la section et faire une suture circulaire. 

Les plaies obliques, les plaies à lambeaux, sont plus embarras- 
santes; lorsqu'elles paraissent trop difficiles à suturer, il est préfé- 
rable de réséquer un segment du vaisseau pour faire une suture 
circulaire. Il en est de même des plaies avec perte de substance (plaies 
par balles . 

La suture latérale réussit d'une façon à peu près constante en ce 
sens qu'elle assure l'hémostase. Monod et Yanverts ont relevé 66 cas 
de suture latérale chez l'homme avec 65 succès cliniques et 1 insuc- 
cès (hémorragie par érysipèld non imputable à la méthode. Mais il 
ne s'ensuit pas que, dans tous ces faits, la perméabilité du vais- 
seau ait été conservée, c'est-à-dire que le but de la suture ait été 
atteint. 

La suture peut être faite soit à points séparés, soit en surjet. 

2° Sutures circulaires. — Robert Abbe(l894) est le premier qui ail 
lente de réunir les deux bouts d'une artère complètement sectionnée 
en les liant sur un mince tube de verre. Depuis, un grand nombre 
de procédés ont été imaginés, mais il semble que les tendances 
aillent de plus en plus vers les procédés simples. 

On peut ranger ces différents procédés en trois groupes : les 
sutures invaginantes, les réunions sur des appareils prothétiques, 
les sutures bout à bout. 

a. Sutures invaginantes. — La méthode qui consiste à invaginer le 
bout central dans le bout périphérique a été imaginée par Murphy, et 
c'est avec elle qu'il a fait sa première suture circulaire chez l'homme. 










- 



Fie. 6 . 



Fû 



32 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Elle consiste à placer sur le bout central trois ou quatre anses de fils 
non perforantes. Les deux chefs de chaque anse sont conduits dans 
l'intérieur du bout périphérique, dont ils traversent la paroi de part 

en part à 1 centimètre, 
I e m , 5 de la surface de 
section. Lorsqu'on tire 
simultanément les anses, 
le bout central s'invagine 
dans la bout périphéri- 
que. Quelques points sé- 
pà rés complètent la coap- 
tation (Voy. fig. 6 et 7). 

Par cette méthode, il 
n'y a pas de fils à l'inté- 
rieur du vaisseau, mais 
il y a la tranche du bout 
central qui peut être un 
poinl d'appel pour la 
coagulation. Elle assure 
très bien l'hémostase 
immédiate et donne au 
vaisseau une paroi très 
solide, mais elle le ré- 
trécit. Enfin elle est 
d'une exécution difficile. 
D'après Monodet Van- 
verts, la méthode de Murphy a été appliquée sept fois sur l'homme 
avec cinq succès cliniques et deux insuccès "gangrène (Krause , 
embolie (Ferguson)j. Mais, dans un des cas où l'hémostase fut réa- 
lisée l'artère se thrombosa (Millikin). 

b. Réunion sur des appareils prot lie tiques. — Toutes les prothèses 
endovasculaires sont complètement abandonnées aujourd'hui. 

Payr se sert de prothèse extravasculaire, et sa méthode se dis- 
lingue de toutes les autres en ce qu'elle ne comporte aucune suture ; 
il emploie des tubes de magnésium, de calibre approprié; il y fait 
passer le bout central de l'artère et fait un retroussis avec l'artère 
sur le bout du tube ; puis il invagine le bout central ainsi préparé dans 
leboutpériphérique etfixele tout par une ligature (Voy. fig. 8, 9, 1<> . 

Hœpfner a obtenu par cette méthode des résultats expérimentaux 
remarquables. Mais elle semble d'une application pratique difficile. 

Lexer a employé le procédé de Payr une fois chez l'homme avec 
succès, après résection d'un anévrysme artério-veineux du creux po- 
plité. 

c. Sutures directes. — La méthode des sutures directes estactuelle- 
ment la plus employée: elle est devenue relativement aisée grâce à 



Procédé; de l'invagination (Murphy). 

Fig. 6. — On a passé deux des fds destinés à in- 

vaginer le bout central dans le bout périphérique. 
Fig- ". — L'invagination est terminée. Suture 

superficielle d'affrontement. 



PLAIES DES ARTÈRES. 33 

l'emploi de fils cl appui (Jensen, Carrel) (Voy. fig. 13); cet artifice con- 
siste à placer trois (Carrel) ou quatre (Floresco, Frouin) points équi- 
distants qui fixent les deux bouts dans les rapports qu'ils doivent 
conserver et qui permettent de tendre le segment compris entre cha- 
cun d'eux, de telle sorte que la suture en devient beaucoup plus facile. 
La suture d'affrontement peut être faite soit par des points séparés, 
soit par des surjets, soit par des points en U (Jaboulay et Briau. Salo- 
moni), qui auraient l'avantage d'affronter mieux les endothéliums. 
iVov. fig. 12). 





Fig. 9. Fig. 10. 

Fig. 8, 9 et 10. — Procédé du tube prothétique (Payr). — Fig. S. — Le tube prothé- 
tique est placé sur le bout central. — Fig. 9. — Le bout central de l'artère est 
retourné et lié sur le tube prothétique; trois fils ouvrent le bout périphérique 
pour permettre l'invagination. — Fig. 10. — L'invagination est terminée: le 
bout périphérique est lié sur le bout central. 

Quel que soit le mode de suture employé, il est quelques précau- 
tions qu'on ne doit pas négliger : il faut que l'opération soit rigou- 
reusement aseptique ; on ne doit utiliser, en fait de liquide, que du 
sérum physiologique. Il faut éviter le dessèchement, qui flétrit Ten- 
dolhélium: il faut éviter à l'artère tout traumatisme inutile; enfin, 
l'affrontement terminé, il est bon d'y ajouter une suture d'appui sur 
l'adventice ou sur la gaine. 

Chez l'homme, la suture circulaire a été faite, d'après Monod et 
Vanverls, 12 fois avec 10 succès cliniques, 1 insuccès et 1 mort, dont 
la cause resta douteuse. La gravité de la suture circulaire est assu- 
rément un peu plus grande que celle de la suture latérale. 

Résections artérielles. — Transplantation et greffes vasculaires. — 
Lorsque l'artère a subi une perte de substance, lorsque la plaie trop 

Chirurgie. XI. 3 



34 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

étendue ne se prête pas à une bonne réunion, il faut, si l'on veut, réta- 
blir la perméabilité du vaisseau, recourir à des procédés complexes. 
Après résection d'une certaine étendue d'artère, on peut réunir 
les deux bouts par une suture circulaire lorsque l'écartement n'est 
pas trop considérable. Grâce à l'élasticité des tuniques artérielles, 
grâce aussi à la position donnée au membre (flexion), on a pu ainsi 
réunir des artères après en avoir réséqué une longueur variant de 

I à 4 ou 5 centimètres. Si la perte de substance est plus étendue, la 
suture ne peut plus être tentée. Monod et Vanverts ont réuni 

II cas de résections artérielles avec 8 succès cliniques. 

Lorsque la résection trop étendue rend la suture bouta bout impos- 
sible, la continuité du vaisseau ne peut être rétablie que par une greffe ; 
ce sont là des faits qui sortent à peine du domaine expérimental. 

On peut rétablir la continuité d'une artère en greffant une artère 
ou une veine. 





Fig. H. Fig. 12. 

Fig. 11. — Procédé de la manchette (Gluck) 
points en U i.Taboulay et Briau). — Fip 
points d'appui (Carrel). 



Fig. 13. 

— Fig. 12. — Affrontement par des 
13. — Suture en surjet avec trois 



La greffe artérielle autoplastique est inapplicable chez l'homme; 
la greffe homoplastique est possible. L'un de nous (1) a fait une 
tentative dans ce sens en prenant le greffon sur un membre fraîche- 
ment amputé; mais les artères du sujet étaient en si mauvais état 
que la suture fut impossible. La possibilité de conserver les artères 
isolées pendant un certain temps (Carrel; dans un sérum artificiel 
(liquide de Locke) à une température de 1° (cold-storage) élargira 

(1) Pierre Deldet, Bull, e! Mém. de U Soc. de chir.. 1907, t. XXXIII, p. 413. 



PLAIES DES ARTERES. 35 

peut-être les indications de ces greffes. Les greffes hétéroplastiques ont 
donné quelques succès sur les animaux (Stich, MakkasetDowmann). 

La greffe artério-veineuse est plus facilement utilisable : on peut 
employer soit une transplantation incomplète en utilisant la veine 
satellite de Tarière blessée, soit une transplantation complète en pre- 
nant une veine éloignée. Sencert pense que cette technique serai! 
préférable, car il n'est pas indifférent de supprimer la veine satellite 
d'un gros tronc artériel. Monod et Vanverts rapportent '2 cas de 
greffe artério-veineuse chez l'homme : l'un de Goyanes avec un bon 
résultat, l'autre de Lexer ; l'opéré mourut quelques jours après de 
delirium tremens. La greffe était perméable. 

Carrel et Guthrie ont tenté expérimentalement de remplacer 
l'artère par un lambeau péritonéal. 

Enfin on peut combler une perte de substance de la paroi arté- 
rielle par une pièce : c'est le pateking des artères de Carrel et 
Guthrie ; ils utilisent dans ce but un lambeau d'artère, de veine ou 
de péritoine. 

Toutes ces tentatives sont intéressantes, mais leurs indications 
seront toujours fort restreintes; ces opérations sont facilement 
applicables sur les malades qui ont de bonnes artères, mais alors leur 
utilité est douteuse; elles sont impossibles dans le cas où les artères 
sont très malades, c'est-à-dire dans les circonstances où elles ren- 
draient service. 

Résultats des sutures artérielles — La question de savoir si 
on doit remplacer le traitement classique des plaies artérielles, la liga- 
ture, par la suture, ne se pose que pour les artères de gros volume. 
La ligature des vaisseaux moyens n'entraîne jamais de troubles cir- 
culatoires ; il est donc inutile de chercher à faire mieux, et cela est 
heureux, car la suture est d'autant plus difficile que le vaisseau est 
plus petit : au-dessous de 3 millimètres, il est difficile de réussir; au- 
dessous de 2 millimètres, l'échec est à peu près certain. 

Une bonne suture assure l'hémostase immédiate aussi bien qu'une 
ligature : ce qui veut dire simplement qu'elle est étanche. 

Met-elle à l'abri des hémorragies secondaires? On en a observé 
quelques cas dans les expériences sur les animaux; cela n'a rien 
d'étonnant en raison de la difficulté qu'il y a à réaliser une bonne 
asepsie. 

Kôrte en a observé un cas chez l'homme à la suite d'un érysipèle. 
Ce sont des conditions où l'on en peut observer, quel que soit le 
mode d'hémostase employé. Mais on peut admettre qu'une suture 
aseptique met aussi bien à l'abri de l'hémorragie primitive et des 
hémorragies secondaires que la ligature. 

Pour qu'elle ait les mêmes avantages que la ligature, il faut encore 
que la cicatrice soit solide et qu'elle n'expose pas à la formation 
d'anévrisme. 



36 P. DELBET ET P. MOCQVOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Burci (1), après des sutures latérales, a observé de petites dépres- 
sions en cul-de-sac de la cicatrice; nous croyons qu'il est le seul. On 
n'a jamais observé d'anévrisme consécutif à la suture ni chez les ani- 
maux, ni chez l'homme. Mais, chez les premiers, le temps d'observa- 
tion est trop court ; chez le second, les faits ne sont pas assez nom- 
breux pour que l'on puisse porter un jugement définitif. 

Cependant Stich, Makkas et Capelle (2) ont constaté sur des ani- 
maux sacrifiés au bout de plus d'un an que des anastomoses circu- 
laires bout à bout de vaisseaux coupés transversalement étaient 
parfaitement perméables et ne présentaient pas trace de dilatation 
anévrismale. 

Chez l'homme, les faits ne sont peut-être pas encore assez nom- 
breux pour que Ton puisse porter un jugement définitif. Mais ils 
permettent d'affirmer que le développement d'un anévrisme après 
une suture, s'il est possible, est tout à fait exceptionnel. 

Les examens histologiques de la cicatrice artérielle peuvent-ils 
nous renseigner sur sa solidité? Les résultats ne sont pas très con- 
cordants. La reproduction de l'endothélium ne fait de doute pour 
personne ; il n'en est pas de même pour les autres tuniques. Jacobstahl, 
Faykiss, Stich, Smith insistent sur la régénération des fibres élasti- 
ques. Salvia, au contraire, trouve que tous les tissus des artères ont 
une tendance marquée à la restitution complète, sauf les fibres élas- 
tiques ; il conclut d'ailleurs que, par la suture, la structure du vaisseau 
est peu changée. Bougie (3) admet que la restauration de la couche 
musculaire est possible. 

Hœpfneretplus récemment Faykiss (4) ont montré que la forte pro- 
lifération de tissu conjonctif qui se fait autour delà suture assure 
contre l'anévrisme. 

Gluck a insisté sur ce fait que la résistance normale des parois 
artérielles est bien plus considérable qu'il n'est nécessaire, et il en 
conclut que la cicatrice n'a nul besoin d'être aussi solide que la 
paroi normale : conclusion tout à fait illégitime. Car on ne peut com- 
parer la résistance à unepression brusque, qui est d'ordre mécanique, 
avec la résistance prolongée de la paroi artérielle à la pression san- 
guine, qui est d'ordre vital. 

Tout ce qu'on peut dire d'après les résultats expérimentaux et 
cliniques, c'est que le danger de la production d'anévrismes, s'il 
existe, est minime et que, en tout cas, il n'est pas tel qu'il doive faire 
renoncera la suture, si cette dernière présente à d'autres points de 
vue des avantages sérieux. 

Le grand avantage de lasuture, sonbut même, c'est, tout en assurant 

(1) Burci, Centralbl. f. Cliir., 1801, Bd. XVIII, p. 452. 

(2) Stich. Makkas et Capelle, BeiLr. zur klin. Chir., avril 1909. 

(3) BotiGLÉ, Arch. de mèd. expér. et d'anat. palh., 1901, p. 205. 

(4) Faykiss, Beiir. zur klin. C/iir., 1908, Bd. LYI1I, fasc, 3. 



PLAIES DES ARTÈRES. 37 

l'hémostase, de conserver au vaisseau sa perméabilité. Ce but, on ne 
l'atteint pas toujours et il est fort difficile, sinon impossible, desavoir 
même approximativement dans quelle proportion la suture assure le 
libre cours du sang. Chez l'homme, en dehors de la constatation 
directe, on ne peut guère se fonder que sur l'exploration du pouls 
en aval du point suturé. Elle donne des renseignements précis dans 
deux circonstances : 

1° Quand le pouls reparaît de suite ou au bout de quelques heures 
après la suture : 

2° Quand le pouls manque ou disparaît après une apparition passa- 
gère : c'est la preuve que l'artère est oblitérée par thrombose. 

On peut encore vérifier la perméabilité de Tarière en se servant du 
procédé indiqué par Martin(l). Après unesulure circulaire del'artère 
numérale, il s'assura que la continuité de l'artère était bien rétablie, 
car il pouvait supprimer les oscillations de la courbe sphygmo- 
métrique au poignet en comprimant l'humérale au-dessus de la 
suture. 

La diminution de calibre résultant de la suture est insignifiante 
sur les gros troncs; mais, sur les vaisseaux de petit calibre, la suture 
risque de déterminer un rétrécissement du vaisseau incompatible 
avec sa fonction. 

Un grand nombre d'expérimentateurs ont émis cette opinion que 
la suture, alors même qu'elle entraînerait la thrombose, rendrait 
encore des services (2). L'oblitération progressive qui se produit 
alors laisserait à la circulation collatérale le temps de s'établir. Elle 
exposerait moins à la gangrène que l'arrêt brusque causé par la liga- 
ture. 

Il est fort probable qu'une thrombose qui, d'abord rétrécissante, 
devient lentement et progressivement oblitérante, peut laisser aux 
collatérales le temps de se dilater. Mais une autre question inter- 
vient, celle des embolies. 

On peut craindre que i\e< fragments du caillot ne se détachent et 
aillent emboliser des vaisseaux plus petits. 

Ce danger n'est pas hypothétique ; chez un malade de Ferguson, 
il s'est produit une embolie suivie de gangrène ; il en fut sans doute 
de même dans le cas de Krause (3); bien qu'il n'y ait pas eu de gan- 
grène dans le cas de Wiart, il semble bien qu'il se soit produit aussi 
une embolie (4). 

On doit donc se demander si, quand on ne peut pas espérer d'une 
suture d'autre résultat que d'amener une oblitération progressive du 

(1) Martin. Medizin. Klinik, 20 sept. 1908. 

(2) Ferguson, Ann. ofSurgery, 1903, vol. XXXVII, p. 719. 

(3) Krause, Deulch. med. Wochenschr., 1900, p. 82. 

(4) Wiart, Rapport de Pierre Delbet {Bull, et Mém. de la Soc. de chir.. 1903, 
t. XXIX, p. 347). 



38 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES, 
vaisseau, Ton est en droit de la préférer à la ligature et parce que 
l'avantage de la lenteur de l'obstruction n'est pas considérable et 
parce que le danger des embolies est réel. 

La septicité est la principale cause de la thrombose. 11 importe 
à ce point de vue de faire une distinction nette entre les plaies chi- 
rurgicales el les plaies accidentelles. Dans les plaies chirurgicales 
aseptiques, la suture est toujours permise et peut être indiquée. 
Mais, dans les plaies accidentelles, on ne peut jamais être sur de 
l'asepsie. Aussi est-on conduit à se demander dans quelle mesure on 
est autorisé à suturer une plaie accidentelle. Tout d'abord, la suture 
d nue artère, surtout la suture circulaire, est une opération délicate 
qui exige un entraînement préalable (Monod et Vanverls). De plus 
« la suture d'une artère ne doit pas être un acte de coquetterie chirur- 
gicale ; il ne faut la pratiquer que sur les artères dont la ligature 
présente un réel danger. Nous verrons plus loin, à propos de chaque 
artère, les dangers de la ligature. Encore une lois, la suture n'est de 
mise que pour les grosses artères. 

Dans ces conditions, elle peut être tentée même dans une plaie 
accidentelle qui ne semble pas devoir être infectée. Des observations 
déjà nombreuses montrent que Ton peut ainsi conserver la perméa- 
bilité artérielle. 

Monod et Vanverls ajoutent avec juste raison que « la suture ne 
peut donner de bons résultats que sur des artères saines. La minceur 
ou la friabilité des parois, la présence de plaques d'athérome peuvent 
la rendre difficile ou impossible ». 

La forme <le la blessure nous semble avoir perdu un peu de son 
importance en raison des progrès de la technique. Lejars (1). en 1904, 
disait que la suture n'était pas de mise pour les sections totales ou 
les plaies circonférencielles très étendues et ne pouvait s'appliquer 
qu'aux plaies longitudinales ou peu obliques. Ce sont les meilleurs 
cas, mais la suture peut être appliquée dans des cas plus complexes, 
au besoin grâce à une résection. 

S'il fallait adopter une conclusion générale, nous nous rangerions 
volontiers à celle que Lejars a ainsi formulée : 

«Si l'on n'est pas en mesure de réaliser une asepsie complète, 
mieux vaut encore faire la ligature. . . » 

Traitement des hématomes artériels (2 1. — Nous n'avons en- 
visagé jusqu'ici que le traitement immédiat des plaies artérielles, el 
de fait, s'il est une opération d'urgence, c'est bien celle qui consiste à 
lier ou à suturer un vaisseau qui saigne. Cependant le traitement 
des plaies artérielles ne se présente pas toujours avec ce caractère: 
même lorsqu'une grosse artère est blessée, l'hémorragie extérieure 

(1) Lejars, Bull, et Mém. de In Soc. de chir., 1904, t. XXX. p. 675, et Sein, 
méd., t. XXIII, 1903, n° 14, p. 109. 

(2) Monod et Yanverts, Revue de Chirurgie, 1911, n° 1. 



PLAIES DES ARTERES. 39 

n'est pas toujours très considérable et, ce qui est plus important, 
elle peut s'arrêter sous l'influence de moyens simples (compres- 
sion). 

Dans les guerres récentes, les ligatures artérielles d'emblée ont 
été rares, et certains chirurgiens ont même posé en règle que, devant 
une plaie vasculaire par balle, il fallait s'abstenir de toute interven- 
tion immédiate, installer un pansement compressif, immobiliser le 
membre et évacuer le blessé. L'opération portera sur lanévrisme 
faux secondaire et, parmi les raisons de cette conduite, il en est deux 
principales : lapremière est que la plaie extérieure a souvent le temps 
de se cicatriser et que l'on peut opérer aseptiquement; la seconde, 
c'est que, pendant les semaines d'attente, la circulation collatérale a 
le temps de se développer et que la ligature pourra être pratiquée 
sans danger (1). 

Cependant certains chirurgiens, comme Zcege von Manteuffel (2), 
craignant les complications hémorragies secondaires, infection, 
gangrène , préfèrent la ligature immédiate. 

La question a moins d'intérêt dans la pratique civile, car toute 
plaie vasculaire reste justiciable d'une intervention immédiate. De 
temps en temps cependant, le chirurgien se trouve en présence de 
faits analogues aux faits de guerre, le plus souvent parce qu'on a 
méconnu la plaie d'un gros vaisseau, jusqu'au jour où elle se traduit 
par l'existence d'un hématome artériel. 
A quel moment faut-il opérer ? 

La question ne se pose pas pour les hématomes diffus, qui gros- 
sissent rapidement et menacent de se rompre : ceux-là doivent 
être opérés immédiatement. 

Mais, pour les hématomes bien circonscrits, dits anévrismes trau- 
matiques, l'attente a des avantage- (3); elle permet la cicatrisation 
absolue du trajet, d'où opération aseptique ; elle permet aussi le 
développement de la circulation collatérale. 

Kikuzi a remarqué que, dans ces opérations tardives, on trouve 
assez souvent les deux bouts de l'artère un peu réduits, de calibre 
moindre (4). 

Bornhaupt (5) estime qu'il est mieux de ne pas intervenir avant 
quatre à six semaines, et M. Loison (6) admet aussi cette date 
approximative. 

Il semble donc que, lorsque l'hématome circonscrit, l'anévrisme 
faux traumatique, est constitué, il n'est pas indifférent de pouvoir 

(1) Lejars, loc. cit. 

(2) Zoege von Mvnteuffel, Arch. f. klin. Chir., 1906, Bd. LXXXI, p. 306. 

(3) Lejars, Traitement des anévrismes des membres par plaies d'armes à feu 
{Sem. méd.. 1907, n° 18). 

(4) Kikuzi, Beitr. :ur klin. Chir.. 1906, Bd. L, p. 1. 

(5) Bornhaupt, Arch. f. klin. Chir.. 1905, Bd. LXXVII, p. 590. 

(6) Loison, Bull, de la Soc. de chir.. 1906, p. 440. 



40 P. DELBET ET P. MOCQVOT. — MALADIES DES ARTERES. 

être assuré d'avance que l'irrigation sanguine anastomo tique sera 
suffisante. 

L'opération d'un hématome artériel diffus est toujours une chose 
délicate, particulièrement dans certaines régions (aisselle, aine, 
fesse, creux poplité, cou). Elle doit répondre à une double indication 
thérapeutique : assurer l'hémostase, évacuer l'hématome. Il faut 
toujours commencer par faire l'hémostase préventive, au besoin par 
une intervention spéciale, voire même par une laparotomie dans les 
hématomes iliaques ou fessiers. L'hémostase réalisée, il faut inciser 
argement l'hématome, évacuer rapidement les caillots ; presque 
toujours une hémorragie se produit, qu'on arrête par tamponnement 
et compression; on peut alors préciser la conduite à tenir. 

En dehors des cas où il est possible de faire une suture, au besoin 
après résection, la méthode de choix est la ligature des deux bouts 
dans la plaie. C'est aujourd'hui la conduite courante. 

La ligature à distance est inférieure : elle ne peut agir que d'une 
façon indirecte sur l'hématome, qui, s'il cesse d'augmenter, demeure 
en place avec tous ses inconvénients. Elle n'assure pas l'hémostase 
d'une façon certaine ; le sang peut refluer par des collatérales au- 
dessous de la ligature. En outre, la ligature du tronc principal peut 
être une opération inutile et même funeste, lorsque l'artère blessée 
se trouve être non pas le tronc, mais une branche. 

La ligature en amont ne doit être utilisée que comme dernière 
ressource, lorsqu'il est impossible de lier les deux bouts. 

Dans les hématomes artériels circonscrits (anévrismes trauma- 
tiques), les conditions opératoires se rapprochent de celles que l'on 
trouve dans les anévrismes vrais, et cela d'autant plus qu'ils sont 
plus anciens, c'est-à-dire que la poche est mieux organisée. 

Ils ont cependant des caractères spéciaux, qui sont importants à 
connaître. 

Le sang qui remplit ces poches anévrismales traumatiques ne 
peut venir que de la blessure de l'artère. Parfois une collatérale a été 
intéressée en même temps que le tronc artériel, et elle saigne aussi, 
mais il n'y en a pas d'autres qui s'ouvrent isolément à la face interne 
de la poche, et c'est toujours de la zone blessée, du gros vaisseau 
ouvert ou de son pourtour immédiat que vient le sang (Lejars). 

De plus les vaisseaux, d'après Kikuzi, offrent avec la poche des 
rapports à peu près constants. L'hématome se développe surtout 
du côté où il trouve le moins de résistance, c'est-à-dire vers la sur- 
face du membre ; les vaisseaux sont refoulés dans la profondeur, 
coudés et comprimés à la partie profonde de la poche. 

A l'heure actuelle, l'action directe sur la poche est la méthode de 
choix dans le traitement de ces anévrismes faux. 

Le procédé à employer est discutable. 

L'extirpation en bloc, sans incision de la poche, après ligature en 



PLAIES DES ARTÈRES. 41 

dessus et en dessous, avec ou sans bande d'Esmarch, convient aux 
aoévrismes de petit volume, périphériques, anciens ; mais, dans les 
grosses poches récentes, elle peut conduire à supprimer un long 
segment d'artère et de veine. 

Aussi doit-on lui préférer Yincision d'emblée de la poche anévris- 
male, après hémostase préventive. La recherche de la plaie artérielle 
est quelquefois délicate. Dans les cas difficiles, il suffit de relâcher 
un instant la compression pour la trouver. 

L'incision simple de la poche n'a pas, dans ces hématomes arté- 
riels, les inconvénients quelle présente dans les anévrismes vrais. 

Dans les anévrismes vrais, elle expose tout particulièrement aux 
hémorragies secondaires, et cela pour plusieurs raisons que nous ne 
faisons que citer ici. Tout d'abord, lorsqu'on laisse le sac en 
place, il est difficile d'obtenir une réunion par première intention. 
On est obligé de tamponner la plaie : on s'expose aux infections 
secondaires. D'autre part, on court le risque de laisser dans le 
fond du sac un certain nombre de collatérales, momentanément 
oblitérées par des caillots sans ligatures, nouvelle source d'hémor- 



ragie. 



Dans les hématomes artériels, les conditions sont tout autres : 
lorsqu'ils sont récents, il n'y a pour ainsi dire pas de sac ; la paroi est 
simplement constituée par des lames de tissu cellulaire un peu 
condensé, mais qui peuvent très bien se réunir lorsqu'on a enlevé 
les caillots. — De plus, nous l'avons dit, il n'y a jamais de collatérales 
qui s'ouvrent isolément dans la poche; le sang ne vient que d'un 
point, la blessure de l'artère. 

Aussi, dans bien des cas d'hématome artériel, il ne saurait être 
question d'extirper un sac qui n'existe pas. La notion capitale est 
d'agir directement sur le point traumatisé. 

Dans un certain nombre de cas, cette action directe permet de 
faire la réparation du ou des vaisseaux blessés, soit par une simple 
suture, soit par une suture circulaire après résection peu étendue, 
soit enfin par une greffe veineuse. Mais il ne faut pas oublier que 
lartériorraphie devient malaisée et incertaine sur des plaies anciennes 

à bords épaissis et rétractés ; il faut alors recourir à un avivement 
préliminaire et, en fin de compte, le calibre de l'artère réunie peut 
se trouver rétréci au point que le bénéfice de la perméabilité con- 
servée soit réduit à très peu de chose. En pratique, il convient donc 
de réserver la suture aux anévrismes tout récents et aux plaies 
vasculaires petites, nettes, bien exposées, siégeant sur des vaisseaux 
dont la ligature est dangereuse, d'autant plus que, dans ces ané- 
vrismes faux traumatiques, on ne peut plus tirer parti pour la suture 
de la partie du sac adjacente à la plaie artérielle, comme dans le 
procédé de Matas (Voy. Traitement des anévrismes). 

En résumé, l'extirpation pour les hématomes anciens, petits, à 



42 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

paroi épaisse, l'incision du sac avec ligature des deux bouts pour les 
hématomes récents, sans paroi propre, nous paraissent être les 
méthodes de choix, 

B. — PLAIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER. 

Plaies de l'aorte. — Les plaies accidentelles de l'aorte n'ont 
pas un grand intérêt chirurgical : elles entraînent trop rapidement 
la mort pour être justiciables d'une intervention, surtout si -elles 
siègent dans la portion thoracique. 

Le chirurgien n'aura guère à intervenir que pour de rares plaies 
accidentelles petites ou des plaies chirurgicales, et surtout dans la 
portion abdominale : la suture a ici une incontestable supériorité 
sur la ligature, qui a toujours entraîné la mort. 

Nous résumerons rapidement, d'après Tillaux et Riche (1) et d'après 
Monod et Vanverts, les données que l'on possède sur cette question. 

La ligature de l'aorte a été réalisée un a-sez grand nombre de fois 
sur les animaux par Sonnenburg, par Fiore et par Katzenstein. 

Elle entraine une diminution considérable de la pression dans 
les fémorales; mais la circulalion se rétablit peu à peu. et l'arrêt 
circulatoire n'a jamais entraîné la gangrène 

Un certain nombre d'animaux ont survécu, et Fiore a montré que 
la ligature est d'autant plus grave qu'elle est faite plus haut. 

D'après Monod et Vanverts, la ligature de l'aorte a été pratiquée 
chez l'homme 16 fois; nous pouvons y ajouter le «as de Daspres(2), 
la forcipressure pouvant être considérée comme l'équivalent de la 
ligature, et un cas d'Aubert (3). Une seule fois on a lié l'aorte thora- 
cique (Guinard); dans tous les autres cas, il s'agissait de l'aorte 
abdominale (13 fois pour anévrisme, 3 fois pour hémorragie). Les 
phénomènes observés à la suite de la ligature sont comparable- ;'i 
ceux qu'on observe chez les animaux. 

Voilà les conclusions auxquelles sont arrivés Tillaux et Riche : 

1° La ligature de l'aorte chez l'homme n'a jamais amené de 
gangrène ; 2° les phénomènes congestifs du côté de l'extrémité cé- 
phalique sont rares et sans importance ; 3° les phénomènes paraplé- 
giques sont inconstants, variables et passagers; 4° la mort n'est pas 
directement attribuable à l'opération. 

Mais elle est survenue cependant, dans tous les cas, dans un délai 
variant entre une heure et quarante-huit jouis, par infection ou par 
hémorragie. D'après Guinard (4), la ligature au-dessus des rénales 
est incompatible avec la vie, non que la circulation collatérale ne 

(1) Tillaux et Riche, Rev. de chir., 190), t. XXIII, p. 6. 

(2) Dasj'Kus, XXII' Contjr. franc, de chir., Paris. 1900, p. 211. 

(3) Aubert, Soc. de chir. de Marseille, séance du 12 mars 1910. 

(4) Guinard, Rev. de chir., 1909, t. XXXIX, p. 242. 



PLAIES DES ARTÈRES DU COU. 43 

puisse ramener le sang- dans l'aorte abdominale (la ligature portant 
sur l'aorte thoracique . mais parce que la tension nécessaire aux fonc- 
tions physiologiques du rein n'est plus suffisante. Cependant, dans 
le cas de Keen, où la survie fut de quarante-cinq jours, la ligature 
avait été faite sur l'aorte abdominale juste au-dessous du diaphragme, 
mais il s'agissait d'un anévrisme : la circulation collatérale avait pu 
déjà s'établir. 

Tout ce qu'on peut dire, c'est que la ligature de l'aorte, surtout, 
au-dessous des rénales, ne semble pas a priori incompatible avec 
la survie : mais c'est une opération qui, jusqu'ici, a toujours été 
mortelle: on ne peut y recourir qu'à la dernière extrémité. 

La suture de l'aorte a été faite un certain nombre de fois avec 
succès chez l'animal; Carrel a même réussi sur le chien des trans- 
plantations artério-artéri elles ou artério-veineuses. 

Chez l'homme, Monod el Vanverts citent un cas d<- ligature latérale 
de l'aorte pour une déchirure pratiquée pendant l'ablation d'une 
tumeur mésentérique Bérard et Cavaillon): l'opération eut un plein 
succès. Cependant la ligature latérale peut être dangereuse : il serait 
bien préférable de faire une suture. 

Braun a pratiqué avec succès la résection et la suture de l'aorte 
abdominale. Chez une petite fille de six ans, il enlevait un névrome 
ganglionnaire intimement adhérent à l'aorte, qui se déchira au cours 
de la dissection. Le cas avait été prévu : l'aorte avait été pincée 
au-dessus el au-dessous: un premier surjet pratiqué sur la déchirure 
se montre insuffisant ; on l'ait un deuxième surjet, qui produit un 
rétrécissement tel que la circulation semble être interrompue: les 
membres sont pâles el froids. On pratique alors la résection de -2 cen- 
timètres de l'aorte, et on réunit les deux bouts par suture circu- 
laire, suivant le procédéde Carrel. La malade guérit I 

PLAIES DES ARTÈRES DU COU. 

Il y a intérêt, nous semble-t-il, à grouper dans un même chapitre 
les plaies des différentes artères du cou. parce qu'elles prêtent à des 
conditions générales au point de vue du diagnostic et du traitement. 

Tout d'abord, il est rare qu'une artère soit seule atteinte; presque 
toujours, on observe en même temps des lésions des organes voisins: 
veine-, nerfs, viscères. 

La carotide primitive est de beaucoup la plus fréquemment lésée; 
la carotide interne et la carotide externe le sont beaucoup moins 
souvent ; signalons leur blessure possible à la suite de coups de 
feu tirés dans la bouche. A la base du cou, un projectile ou une 
arme blanche, pénétrant en avant ou en arrière, peuvent léser, outre 

(1) Braun, Arch. f. klin. Chir., Bd. LXXXVI, fasc. 3. 1908 



44 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

la carotide primitive, la sous-clavière, habituellement dans sa troi- 
sième portion, ou une de ses branches et en particulier la vertébrale. 

Le diagnostic de l'artère blessée est souvent très difficile, et il est 
important de le faire pour ne pas pratiquer une ligature inutile, lier 
par exemple la carotide primitive lorsque la lésion porte sur la ver- 
tébrale. 

L'origine d'une hémorragie extérieure peut être précisée quelque- 
fois par la compression de la carotide au niveau du tubercule de 
Chassaignac, mais ce signe est infidèle, et la chose n'a rien de sur- 
prenant, étant donné le voisinage de la carotide, de la vertébrale et 
de la thyroïdienne inférieure. 

Boucaut (1) a noté, dans une plaie de la vertébrale, que l'hémor- 
ragie s'arrêtait dans certaines attitudes de la tête, l'inclinaison du 
côté blessé en particulier. 

Lorsque la plaie siège à la base du cou, les modifications du pouls 
périphérique peuvent donner une indication. 

Le diagnostic est encore plus difficile lorsqu'il y a un hématome : 
le mode de propagation du souffle, lorsqu'on le perçoit, est important. 
Dans les plaies de l'artère vertébrale, Boucaut insiste sur le siège 
de l'hématome à la région de la nuque. 

Tous ces signes n'ont d'ailleurs qu'une importance minime : il est 
inutile de chercher, d'après eux, à préciser l'origine d'une hémor- 
ragie ou d'un hématome. Le diagnostic de l'artère blessée est 
souvent, comme le dit Matas, la première partie de l'intervention. 

Cette intervention est toujours délicate, et cela surtout parce qu'il 
est difficile souvent de faire l'hémostase préventive. Or cette 
hémostase est importante, parce qu'il faut pouvoir reconnaître 
l'origine exacte de l'hémorragie, savoir si elle vient du tronc prin- 
cipal ou d'une de ses branches. Il n'est pas indifférent de lier la 
carotide primitive, lorsque la carotide externe a été blessée, ou de 
lier la sous-clavière, lorsque la lésion porte sur une de ses collaté- 
rales. L'intervention est encore plus difficile peut-être lorsqu'il y a 
un hématome, mais il faut toujours cherchera découvrir exactement 
la lésion vasculairepour lier les deux bouts aussi près que possible, 
ou même faire une suture. La ligature à distance n'est qu'un pis- 
aller souvent dangereux. 

Plaies des carotides. — Nous laissons de côté les plaies de la 
carotide externe : elles sont rares et ne prêtent à aucune considéra- 
tion particulière. Nous n'aurons en vue que les plaies, exception- 
nelles, de la carotide interne et celles, fréquentes, de la carotide 
primitive. 

Elles présentent une gravité considérable : les plaies acciden- 
telles plus encore que les plaies chirurgicales, puisque la mortalité 

(1) Boucait, Plaies de l'artère vertébrale, Thèse de Paris, 1908. 



PLAIES DES ARTÈRES DU COU. 45 

globale est pour les premières de 50,6 p. 100 d'après Siegrist, 
île 54 p. 100 d'après de Fourmestraux; pour les deuxièmes, de 
36,9 p. 100 d'après Siegrist (1), de 10 p. 100 d'après de Fourmes- 
traux (2). 

Or cette mortalité considérable est due non seulement à la 
gravité de l'hémorragie immédiate, non seulement aux complications 
habituelles des plaies artérielles, infection, hémorragies secondaires, 
mais aussi aux accidents propres à la ligature de la carotide 
primitive. 

Ces accidents peuvent être observés, quelle que soit la cause qui 
ait nécessité la ligature ; mais ils s'observent avec une particulière 
fréquence à la suite de la ligature pour hémorragie, ainsi qu'en 
témoigne la statistique de Siegrist : 

Nombre de cas. Morts. Pourcentage. 
Ligature pour affections nerveuses, épilepsie, 

— éléphantiasis de la face (sysLème 

vasculaire ordinairement sain! 40 1 2,5 p. 100. 

Ligature pour exoplitalmos pulsatile traumatique. 76 4 5,2 — 

— exophtalmos idiopathique 27 6 :?2.2 — 

— tumeur (ligature atrophiante) 177 50 28,2 — 

— anévrismes (non compris l'exo- 

phtalmos) 276 102 30. 7 — 

— extirpation de tumeur? 116 49 42,6 — 

— hémorragies 322 163 50. 6 — 

Cette statistique accuse une diminution de la mortalité sur les 
précédentes, celles de Pilz (1868) et de Wieth 1 1881), et cependant 
il semble que les statistiques actuelles doivent donner un chiffre 
de mortalité trop élevé. Car les chirurgiens, comme le font re- 
marquer de Fourmestraux. Monod et Vanverts, ne publient plus 
guère que les cas de mort pour essayer d'élucider les causes d'échec. 

Nous étudierons ici les accidents consécutifs à la ligature de la 
carotide primitive; leur symptomatologie et leur pathogénie sont 
indépendantes de la cause qui a nécessité la ligature. Nous verrons 
ensuite quelles sont les raisons de leur particulière fréquence à la 
suite de la ligature pour plaie. 

Les accidents consécutifs à la ligature de la carotide primitive 
sont de deux ordres : accidents immédiats et accidents tardifs. 

Les accidents immédiats sont ceux qui succèdent immédiatement 
à la striction du fil: ils sont rares et, d'après Guinard, ils ne se 
produiraient jamais, à condition que les voies anastomotiques soient 
intactes. Leur existence n'est cependant pas contestable. Dans le 
cas de Lejars, « au moment même où la ligature de la carotide 
primitive gauche était pratiquée, où l'on serrait le fil, la respiration 

(1) Siegrist, Arch. f. Opht., 1900, p. 511. Cité par Lejars à la Soc. de chir. (Voy. 
Bull, de la Soc. de chir., 1907). 

(2) De Fourmestraux, Thèse de Paris, 1906-1907, n° 292 et Arch. gén. de chir., 
1. 1, p. 515, 1907. 



46 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

changea de caractère, le stertor parut, et le malade tomba dans le 
coma et succomba dans la journée ». 

Dans le cas de Ouénu, à l'instant où on serra le fil, l'opéré tomba 
dans le coma, tout le côté gauche frappé de paralysie flasque. Le 
Dentu a vu, la ligature à peine terminée, la cornée se flétrir et, 
lorsqu'on rapporta la malade dans son lit, elle présentait déjà une 
hémiplégie droite. D'autres observations analogues ont été 
rapportées (1). 

Les accidents observés dans ces conditions consistent habituelle- 
ment en une hémiplégie brusque, du côté opposé à la ligature; le 
malade tombe dans le coma, la respiration est stertoreuse, il ne se 
réveille pas à la suite de l'opération. Parfois il se produit une syn- 
cope brusque au moment où on serre le fil; elle peut disparaître 
sans laisser de traces. On a signalé aussi des accidents épilepti- 
formes, des convulsions cloniques des membres avec état de parésie 
dans l'intervalle. 

On a observé parfois des accidents oculaires, une diminution 
unilatérale de la vision d'ailleurs passagère; de Fourmestraux met 
en doute cependant leur réalité. 

Les accidents tardifs débutent parfois dans les heures qui suivent 
la ligature, le plus souvent entre la fin du premier jour et la fin du 
troisième; on a signalé des hémiplégies tardives débutant quarante 
jours et même quatre mois après. 

L'hémiplégie est en effet l'accident le plus fréquent. Elle apparaît 
le plus souvent d'une façon assez lente, la monoplégie du membre 
supérieur précédant l'hémiplégie complète. Lorsqu'elle siège du 
côté droit, l'aphasie apparaît en même temps ou quelques heures 
après ; on a observé l'hémiplégie avec hémianopsie. 

La très grande majorité des accidents hémiplégiques se termi- 
nent par la mort. Comme dans l'hémiplégie habituelle, l'apparition 
de troubles trophiques, l'élévation de la température sont d'un mau- 
vais pronostic. 11 est exceptionnel que cette hémiplégie puisse guérir 
sans laisser de traces ; dans quelques cas, les lésions peuvent persis- 
ter à l'état chronique. 

Les accidents oculaires tardifs sont aussi d'une fréquence rela- 
tive ; dans les cas graves, on observe une amaurose complète appa- 
raissant entre le deuxième el le quatrième jour; à l'ophtalmoscope, 
on a pu constater, dans quelques cas, l'image typique de l'embolie de 
l'artère centrale de la rétine. 

Les troubles passagers sont plus fréquents ; ils sont habituellement 
sans grande importance et de peu de durée; ils consistent en inéga- 



(1) Voy. les discussions sur la ligature de la carotide primitive {Bull, el Mém. 
de In Soc. de chir., 1904, t. XXX, u«s 2.3, 24. 25, p. 672 et suiv. : 1907, t. XXX1H, 
n os 34,35, 36, 37, 3S, p. 1095 et suiv. ; 1910, t. XXXVI, n° 22. p. 751-757 . 



PLAIES DES ARTERES DU COU. 47 

lité pupillaire, diminution de l'acuité visuelle, paralysie des muscles 
extrinsèques. 

Les accidents inflammatoires, la panophtalmie, ne s'observent plus 
maintenant que dans des circonstances exceptionnelles. 

Les troubles auditifs ne sont signalés que dans un petit nombre 
d'observations. 

Quelle est la pathogénie de ces accidents ? Nous laissons de côté 
les troubles Laryngés ou bronchiques, les modifications pupillaire s 
signalées dans quelques observations et qu'il est raisonnable d'attri- 
buer à des lésions du pneumogastrique ou du sympathique. Nous 
n'avons en vue que les accidents cérébraux et oculaires. 

Les expériences ne peuvent fournir aucun renseignement sur ce 
sujet, car les animaux résistent parfaitement à la ligature d'une 
carotide et même des deux. Il faut donc s'en tenir aux faits consta- 
és chez l'homme. 

Il n'y a sans doute pas lieu de discuter beaucoup sur la cause des 
accidents qui se manifestent au moment même où l'on serre le 
fil. Ces accidents immédiats, phénomènes syncopaux, comateux, 
paralytiques, ne sauraient être mis en doute: ils sont assuré- 
ment peu fréquents, mais leur existence est incontestable, et ils 
sont évidemment dus à l'arrêt brusque de la circulation, à l'ischémie 
cérébrale. 

Quelques chirurgiens sont allés jusqu'à mettre en doute la réalité 
de ces accidents immédiats, et Guinard en particulier admet que, 
«•liez un sujet dont les deux systèmes carotidiens et vertébraux sont 
sains, la ligature de la carotide primitive ne donne pas d'accidents 
cérébraux au moment où Ton serre le fil. Les voies anastomotiques 
entre les deux systèmes carotidiens peuvent assurer une irrigation 
suffisante de l'encéphale. 

La circulation après ligature de la carotide primitive se rétablit 
dans l'hémisphère cérébral correspondant par trois voies, qui sont 
par ordre d'importance croissante (Lardennois) : 

1° Les anastomoses périphériques des vaisseaux cérébraux. 

'2° L'hexagone de Willis ; 

3° Les anastomoses intercarotidienncs extracraniennes. 

On peut s'assurer par des injections des communications qui exis- 
tent entre les deux hémisphères grâce aux artérioles de la base et 
des commissures; Looten attribue le principal rôle à l'artère médiane 
du corps calleux. Mais elle est très inconstante et parait s'atrophier 
chez les gens âgés.C'esl une voiede suppléance tout à fait accessoire. 

L'hexagone de Willis est une voie de suppléance plus importante ; 
mais on a signalé des anomalies (Ehrmann, Charpy) qui portent soit 
sur les communicantes antérieures, c'est-à-dire sur l'anastomose in- 
ter-hémispliérique, soit sur les communicantes postérieures, c'est- 
à-dire sur l'anastomose vertébro-carotidienne. 



48 P. DELBET ET P. MOCQVOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Les anastomoses intercarotidiennes, extracraniennes, sont les 
plus importantes : elles se font d'un côté à l'autre par les branches 
cervicales et faciales des carolidesexlernes. D'après Guinard, quand 
elles sont intactes, la moitié du sang de la carotide primitive saine 
vient par cette large voie linguo-faciale remplir la carotide interne 
du côté lié et irriguer l'hémisphère cérébral correspondant. 

On peut s'en assurer en faisant des injections cadavériques. Mais, 
de plus, Guinard a bien montré que, dans la plupart des cas où l'on 
a observé des accidents immédiats à la suite de la ligature de la 
carotide primitive, les voies anastomotiques intercarotidiennes 
avaient été supprimées. 

On s'explique ainsi, d'une part, l'extrême gravité de la ligature de 
la carotide interne, qui équivaut à supprimer tout le sang venant de 
la carotide externe opposée, et, d'autre part, la gravité des résections 
du confluent carotidien. Aussi, d'après M. Quénu, faut-il « faire un 
groupe spécial des ligatures pour extirpation de tumeurs, par consé- 
quent avec ligature supplémentaire à la sortie de la tumeur portant 
souvent sur les carotides externe et interne; dans ce groupe ainsi 
défini, les accidents cérébraux rapides à la suite de la ligature de la 
carotide primitive sont loin d'être exceptionnels » (cas de Lecène, 
Morestin, Duval). Monod et Vanverts ont cependant réuni, parmi 
les observations récentes de ligature simultanée des trois carotides 
au cours d'une ablation de tumeur du cou, trois cas où la guérison 
fut obtenue (Tuffier, Vanverts, Jordan). 

La non-intégrité des voies anastomotiques intercarotidiennes est 
assurément la grande cause des accidents immédiats après ligature 
de la carotide primitive, mais ce n'est pas la seule. 

Comment s'expliquerait-on en effet les cas où la ligature des deux 
carotides, faite à plus ou moins long intervalle, n'a pas amené la mort. 

M. Ouénu a insisté sur le rôle que peuvent jouer les grandes 
hémorragies antérieures : la tension sanguine diminuée devient 
insuffisante pour forcer le sang à prendre les voies collatérales, et 
la tension dans les vaisseaux cérébraux, déjà affaiblie par les hémor- 
ragies, subit, du fait de la ligature, une diminution suffisante pour 
déterminer une anémie cérébrale brusque et grave. 

Il faut aussi faire intervenir le mauvais état du système artériel, 
et, comme l'a dit Terrier, les lésions vasculaires, lesartérites siégeant 
en aval de la ligature peuvent jouer un rôle capital dans le rétablis- 
sement des anastomoses. 

Lardennois (1) a attiré l'attention sur une autre cause possible 
d'anémie cérébrale, c'est le spasme produit par la ligature dans les 
branches périphériques, et, d'après lui, ce spasme peut durer assez 
longtemps pour laisser de graves lésions se produire. 

(1) Lardennois, Gaz. des hôp., 31 mai 1910, p. 885. 



PLAIES DES ARTERES DU COU. 49 

Enfin, dans des circonstances particulières, il faut peut-être mettre 
en cause l'embolie. Dans un cas, Riche avait, pour un anévrisme de 
la base du cou, lié l'axillaire, puis la carotide primitive; immé- 
diatement, le malade est tombé dans le coma, et il est mort au bout 
d'une heure. Guinard pense expliquer cet accident en disant que le 
remous produit par la ligature première de l'axillaire a pu chasser 
une embolie dans la carotide : c'est une hypothèse qui n'a pas été 
vérifiée. 

Étant données les conditions dans lesquelles peuvent se produire 
les accidents immédiats après la ligature de la carotide primitive, 
est-il possible de les prévoir à l'avance? 

Guinard, se basant sur une série de quinze ligatures de la caro- 
tide primitive pour anévrisme sans accident s cérébraux, admet que 
l'on ne doit pas observer d'hémiplégie immédiate, pourvu que les 
voies anastomoliques soient saines et pourvu qu'on se soit assuré 
que la carotide du côté opposé est normale. Mais le fait que la 
carotide opposée parait normale ne prouve pas l'absence d'anomalies 
dans l'hexagone ou l'absence de lésions artérielles en aval. De plus, 
il faut tenir compte de l'état du malade (anémie), enfin peut-être du 
rôle du spasme des petits vaisseaux (Lardennois). Aussi nous 
semble-t-il sage de conclure comme Lejars : « dans certaines condi- 
tions exceptionnelles, des accidents impossibles à prévoir sont sus- 
ceptibles de se produire, » et il est bon de connaître les moyens d'y 
porter remède. 

On a proposé, en effet, différentes manœuvres pour éviter les acci- 
dents consécutifs à la brusque suspension du cours du sang dans 
les branches de la carotide et pour suppléer à l'irrigation insuffi- 
sante de la masse encéphalique. 

1° Ligature lente et progressive. — Il est toujours prudent, lorsque 
l'on n'a pas la main forcée par une hémorragie, de serrer le fil d'une 
façon lentement progressive. Diel conseille de consacrer huit à dix 
minutes à la manœuvre (1). 

Le but visé par Jordan et Doberauer est tout autre (2) : ils cherchent 
par une ligature lâche appliquée pendant quarante-huit heures 
(Jordan), deux à trois jours (Doberauer;, à provoquer avant la ligature 
définitive le développement d'une circulation collatérale. 

2° Anastomose artérielle. — Transplantation veineuse. — Lorsqu'on 
est conduit à faire une résection de la carotide et en particulier du 
confluent (extirpation de tumeurs , c'est-à-dire à supprimer le cou- 
rant de la carotide externe vers l'interne, il serait indiqué de pratiquer 
l'anastomose artérielle en réunissant l'une à l'autre la carotide externe 



(1) Diel, Arch. gén. de tnéd., 1903, t. II. p. 3272. —Jordan. Arch. f. Min. Chir.. 
1907, Bd. LXXXIII, p. 23. — Doberauer, Zeniralbl. f. Chir., 1908, Bd. XXXV, 
p. 44. 

Chirurgie. XI. 4 



50 P. DELBET ET P. MOCQVOT. - MALADIES DES ARTÈRES. 

et la carotide interne, soit bout à bout, soit peut-être plutôt par 
anastomose lai le Quénu) (1). 

On pourrait encore intercaler un segment veineux entre les deux 
bouts du vaisseau réséqué Morestin) (2). 

3° Ligature de la jugulaire inlerne. — Ceci a proposé cette ma- 
nœuvre complémentaire, de manière à diminuer l'efflux du sang 
en même temps qu'on diminue son afflux (3 . Un cas de Morestin, 
un autre de Vidal semblent venir à l'appui de cette conception i . 

A Emploi de substances vaso-dilatatrices. — Lardennois, envisa- 
geant le rôle du spasme, de la vaso-constriction produite par la 
ligature, pense qu'il y aurait avantage à faire respirer au patient 
quelques bouffées de nitrite d'amyle ou d'un de ses dérivés, immé- 
diatement avant de faire la ligature: l'effet serait transitoire, comme 
l'inhalation elle-même, mais peut-être suffirait-il à parer au 
premier choc. 

5° Section du sympathique cervical. — Dans les cas de pronostic 
défavorable et lorsqu'il faudra lier soit la carotide primitive et 
l'externe, soit la carotide interne, Lardennois, se basant sur des expé- 
riences bien connues, admet que la section du sympathique cervical 
au-dessus du ganglion moyen, deux à trois minutes avant la ligature 
artérielle, constituerait une sérieuse assurance contre les acci- 
dents, produisant une vaso-dilatation considérable des vaisseaux 
cérébraux. 

La genèse des accidents tardifs est également bien expliquée : ils 
sont dus à la thrombose, qui provoque le ramollissement cérébral. 

Richet, s'appuyant sur ce fait que, dans l'autopsie d'un opéré de 
Maisonneuve, on avait trouvé le grand sympathique enserré dans la 
ligature, avait émis l'hypothèse que les paralysies tardives étaient 
dues à la ligature même du tronc ou au moins des filets du sympa- 
thique, qui entourent la carotide. Celte hypothèse ne saurait être 
maintenue aujourd'hui. En effet, on a pratiqué un certain nombre 
de fois chez l'homme non seulement la section, mais la résection du 
sympathique cervical, sans qu'il soit jamais survenu d'accidents 
analogues à ceux dont il est ici question. Bien plus Lardennois, nous 
l'avons dit, propose de pratiquer la section du sympathique pour 
produire une vaso-dilatation salutaire. 

Bérard avait pensé expliquer les accidents tardifs par l'hémorragie 
cérébrale, hypothèse qui n'a jamais été vérifiée. 

Pilz admet que, si l'anémie passagère due à la ligature n'est pas 
immédiatement compensée, il peut se produire de petites altérations 
nerveuses, origine des accidents tardifs, dont l'apparition retardée 

(1) Quénu, Bull, de la Soc. de chir., 1907, t. XXXIII, p. 1170. 

(2) Morestin, XIX e Céngr. franc, de chir., 1906, p. 65. 

(3) Ceci, X VII e Congr. franc, de chir., 1904, p. 326. 

(4) Vidal, XXII' Congr. franc, de chir., 1909, p. 20. 



PLAIES DES ARTERES Dl COI 51 

s'explique par les réserves du plasma interstitiel. Mais cette explica- 
tion, d'ailleurs complètement hypothétique, ne pourrait s'appliquer 
qu'aux cas peu nombreux où l'hémiplégie parait quelques heures 
après l'opération. 

Tichomirow attribue les accidents au renversement qui se produit 
dans certains vaisseaux et qui peut entraîner des troubles. Ce 
n'est encore qu'une hypothèse. 

Barwell attribue les accidents cérébraux à des abcès métastatiques 
ou à la migration de fragments de caillots formant embolie. La pre- 
mière explication a dû être vraie plus d'une fois au temps où sévis- 
sait la pyohémie. Quant aux embolies simples, elles sont sans doute la 
véritable cause des accidents dans bien des cas. et nous verrons 
lesquels. 

La théorie vers laquelle inclinait Le Fort est la suivante : • Le 
sang, arrêté dan- la carotide primitive, s'y coagule, comme il le fait 
dans ces circonstances dans toutes les artères, jusqu'à la première 
collatérale. Si la circulation collatérale se rétablit facilement ou 
s'établit de suite par les branches secondaires de- carotides externes 
gauche cl droite, le caillot ne monte que jusqu'à la bifurcation de la 
carotide primitive : l'artère carotideinterne reçoitdu sang qui lui vient 
de la carotide externe du côtéopposé, par l'intermédiaire de celle de 
son côté : ce sang est renvoyé vers le cerveau : aucun caillot ne se 
forme, excepté dans le tronc commun carotidien, et aucun accident 
cérébral n'arrive. .Mais, si la circulation collatérale ni' s'établit pas im- 
médiatement, la coagulation se fait à la loi- dans la carotide primitive 
etdans la carotide interne. Or la première collatérale de cette dernière 
artère étant l'ophtalmique, le caillot montera jusqu'à ce vaisseau et 
pourra même s'y prolonger, grâce à la difficulté de l'établissement 
d'une circulation rétrograde dans l'ophtalmique par les branches de 
la carotide externe. Il en résultera donc ce que non- voyons dans 
quelques observations, une cécité complète, et plu- souvent une 
faiblesse de la vue. due surtout à l'anémie de 1;! rétine. L'ophtal- 
mique oblitérée, le caillot se prolonge alors jusqu'aux cérébrales 
moyenne et antérieure, arrête au passage le sang qui, de la carotide 
du côté opposé, revient à ces artères et détermine ainsi, quelques 
heures après l'opération, une anémie cérébrale unilatérale qui, si 
elle est complète, se traduit brusquement par une hémiplégie du 
côté opposé 1). » 

Cette explication, que Le Fort lui-même considérait comme hypo- 
thétique, a reçu la consécration des faits. < îuinard a constaté l'existence 
d'une thrombose s'étendant de la ligature jusqu'aux branches les 
plus reculées des carotides. « J'ai pu, dit-il, suivre le caillot carotidien 
depuis le til à ligature jusque dans l'artère sylvienne, jusque dans 

(1) Le Fort, Dict. encyclop., art. Carotihe. p. 669-670. 



52 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

l'artère ophtalmique : en le saisissant avec une pince dans la lu- 
mière de l'ophtalmique à son entrée dans l'orbite, j'ai pu arracher 
un véritable chevelu résultant de la coagulation du sang dans les 
petites branches de ce vaisseau. De même, pour les branches de 
la carotide externe correspondante, j'ai poursuivi le caillot sur la 
plus grande partie de leur trajet (1). » 

Il est absolument incontestable que certains accidents cérébraux 
consécutifs à la ligature de la carotide primitive sont dus à une 
thrombose qui part de la ligature et remonte jusqu'au cerveau. 
Mais les choses se passent-elles ainsi dans tous les cas? 

Le Fort, qui a minutieusement suivi la marche ascendante du 
caillot, le montre envahissant d'abord l'ophtalmique. Dans le cas de 
Guinard, cette artère était thrombosée. On ne voit pas comment elle 
pourrait ne pas l'être quand le caillot se prolonge de la carotide 
primitive jusque dans la cérébrale moyenne. Toutes les fois que le 
caillot s'étend sans interruption de la ligature au cerveau, l'ophtal- 
mique est donc oblitérée. Cette oblitération totale ne peut aller sans 
déterminer des troubles de la vision. Par conséquent, l'explication de 
Le Fort n'est bonne que pour les cas où il existe des troubles de l'œil 
en même temps que de l'hémiplégie. Cène sont pas les plus nombreux. 

Il faut donc admettre que, dans bien des cas, la majorité sans 
doute, il n'y a pas une thrombose continue, mais que des fragments 
de caillots entraînés vont emboliser la cérébrale moyenne ou ses 
branches. Le caillot remonte jusqu'à la bifurcation de la carotide 
primitive. Que la pression s'élève plus dans la carotide externe 
que dans la carotide interne, le sang, se précipitant de la pre- 
mière dans la seconde, détachera facilement un fragment du caillot, 
si celui-ci est mou, et l'entraînera jusque dans le cerveau. La 
gangrène des membres consécutive aux ligatures est souvent 
d'origine embolique. Il en est de même de la gangrène du cerveau, 
dont la manifestation clinique, lorsqu'elle porte sur la zone psycho- 
motrice d'un hémisphère, est l'hémiplégie. 

De Fourmestraux prétend que ces embolies sont problématiques 
parce qu'on ne les a pas signalées dans les observations et, d'autre 
part, on n'observe pas d'accidents limités. Mais Siegrist a signalé 
une emboliede la rétine: il n'y a donc pas de raison pour qu'il ne s'en 
produise pas dans le cerveau, et, d'autre part, il suffit d'un ramollisse- 
ment extrêmement limité pour produire une hémiplégie. 

La possibilité du ramollissement par embolie est démontrée après 
la ligature pour anévrisme carotidien par la méthode d'Anel. Poncet 
en a signalé un exemple en 1892. 

Peut-on savoir pourquoi la thrombose ou l'embolie se produisent 
dans certains cas etjpoint dans d'autres? Le savoir, ce serait presque 

(1) Guinard, Ann. des mal. de Voreille et du larynx, nov. 1896, p. 397. 



PLAIES DES ARTERES DU COU 53 

pouvoir les éviter. Guinard l'avait expliqué ainsi : « Lorsque, 
• lit-il, la carotide gauche est de calibre normal, la circulation céré- 
brale ne soutire pour ainsi dire pas île la liua turc de sa congénère droite, 
tant les anastomoses entre le système artériel cérébral droit et celui 
du côté gauche sont larges et multiples. De telle sorte que, lors de 
la ligature de la carotide primitive droite, la carotide gauche étant 
saine, on ne voit jamais le caillot parlant de la ligature s'étendre 
au-dessus de la naissance de la carotide externe. Le courant sanguin 
artériel arrive à plein canal de la carotide externe gauche dans la 
carotide externe droite, et le mouvement du sang dans les carotides 
externe et interne droites empêche toute coagulation dans la 
lumière de ces vaisseaux. Pour que le caillot remonte au-dessus delà 
carotide externe, il faut de toute nécessité que le courant rétrograde 
de la carotide gauche dans la droite ne puisse pas se faire, et c'est 
ce qui se présentait dan- ma première observation, où j'ai noté 
expressément avant l'opération que les pulsations carotidiennes, 
faciales et temporales gauche, n'existaient pas. On peut voir d'ail- 
leurs, par les détails de l'autopsie, que les artères correspondantes 
étaient depuis longtemps oblitérées et ne fonctionnaient pas. » 

En somme, Guinard attribuait la thrombose du côté opéré à l'insuf- 
fisance ou à l'absence de la circulation dans la carotide du côté 
opposé. Qu'il y ait là une condition qui favorise la coagulation 
du sang dans la carotide liée, c'est incontestable : mais cette 
circonstance n'a pas à elle seule une valeur pathogénique. 
D'abord, il est inadmissible que la circulation soit totalement sus- 
pendue dans la face, puisqu'il n'y survient pas de gangrène. Si le 
sang y est ramené par des anastomoses cervicales, il est bien pro- 
bable qu'une certaine quantité doit pénétrer par la carotide externe 
jusque dans la carotide interne du côté lié. S'il n'arrive pas par les 
anastomoses cervicales, il faut qu'il revienne de l'hexagone de \\ illis 
par la carotide interne jusqu'à la carotide externe du côté opéré. La 
stase dans la carotide interne et suri oui dans la cérébrale moyenne et 
dans l'ophtalmique est donc inadmissible. 

De plus, si l'hypothèse de Guinard était exacte, il serait absolu- 
ment impossible de lier avec succès les deux carotides. Or il y a 
nombre de cas où les deux carotides primitives ont été liées succes- 
sivement, sans que le malade éprouvât aucun trouble. 

Enfin, comme les accidents cérébraux se montrent dans un cin- 
quième des cas de ligature unilatérale, est-il admissible que 20 p. 100 
des malades aient l'une des carotides oblitérée. 

Aussi, tout en admettant que l'absence de perméabilité d'une des 
carotides favorise la production de thromboses étendues quand on lie 
le vaisseau du côté opposé, nous devons chercher ailleurs la cause 
habituelle des accidents cérébraux tardifs, d'autant plus que ces acci- 
dents ne peuvent être attribués tous à des thromboses totales, mais 



54 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

sont dus, dans bien des cas, comme nous l'avons montré plus haut, 
à des embolies. 

La véritable cause de ces accidents redoutables est la septicité : 
non pas les infections graves, mais les infections légères, qui peu- 
venl ne se traduire par aucun autre symptôme. La carotide a beau 
alimenter le cerveau, ce n'est pas un vaisseau exceptionnel, ni mysté- 
rieux; elle n'échappe pas aux règles qui régissent les antres. Elle ne 
donne pas de branche, il est vrai, [tendant son parcours, mai- la 
fémorale superficielle es! à peu [très dans les mêmes conditions. Or 
les travaux de Duplay et Lamy ont montré que la condition sine qua 
non dune thrombose ascendante est l'infection, même de peu de 
virulence: seules les ligatures septiques donnent naissance d'une 
façon constante au caillot oblitérant remontant jusqu'à la première 
collatérale, caillot friable capable de s'effriter pour former des 
embolies. Les ligatures aseptiques sont suivies de la cicatrisation 
par première intention «les tuniques sectionnées parle fil. Tout le 
monde, d'ailleurs, admet maintenant le rôle des ligatures septiques 
dans la genèse de la thrombose. 11 est probable qu'avec des ligatures 
faites dan- des comblions d'asepsie parfaite les accidents cérébraux 
diminueront dans nue notable proportion. 

Est-ce à dire que, comme le pense Guinard, on ne doit plus obser- 
ver d'accidents cérébraux à la suite de la ligature de la carotide pri- 
mitive? Ils pourront toujours se produire dans les cas où. par né< es- 
sité, on fait la ligature en milieu septique et, d'autre part, en dehors 
des anévrismes qui peuvent être la source d'embolies, d'autres 
causes sont peut-être capables de produire la thrombose. 

Lardennois admet que le seul traumatisme de l'artère, en raison de 
la fragilité de l'endothélium, est susceptible de produire une throm- 
bose, et il cite une observation de Morestin où la thrombose, suivie 
d'hémiplégie, se produisit dans la carotide interne, qui avait été seu- 
lement soulevée sur la -onde cannelée. Elle était athéromateuse, et, 
à l'autopsie, on constata que la -onde cannelée, en la soulevant, 
avait brisé des plaques d'athérome qui s'étaient inclinées vers la 
lumière du vaisseau et avaient déterminé la coagulation du sang et 
l'oblitération du vaisseau. 

Pierre Duval a observé un cas analogue : l'observation a été rap- 
portée par Schwartz à la Société de chirurgie. En opérant un ané- 
vrisme de la sous-clavière dont l'origine était incertaine, il souleva 
la carotide sur un fil: laide tira un peu brusquement sur l'anse. 
Dans l'après-midi, le malade succomba: Duval admet que la traction 
avanl lest'' l'endothélium, il s'est produit un caillot qui, se détachant, 
est allé emboliser la sylvienne. 

La suture des carotides a été faite jusqu'ici un trop petit nombre 
de fois pour qu'on puisse la comparer comme méthode de traitement 
à la ligature. 






PLAIES DES ARTÈRES DU COU. 55 

Monod et Vanverts n'ont trouvé aucun cas de suture circulaire des 
carotides. 

« La suture latérale a été faite six fois : quatre fois sur la carotide 
primitive, deux fois sur la carotide interne. Dans quatre de ces cas, 
il s'agissait de petites plaies latérales ou de perforations survenues 
au cours d'une intervention chirurgicale sur le cou (Depage, Launay, 
Garré, Gluck): dans les deux autres, d'une plaie accidentelle » 
(Ziegler, Segglen. 

Tous ces faits sont encourageants: l'hémostase a été parfaite, et il 
n'y a pas eu d'accidents cérébraux. Ils ne justifient donc pas les 
craintes exprimées par Guinarcl au sujet des embolies qui peu- 
vent venir de la ligne de suture, et ils permettent de penser que, 
malgré l'amélioration du pronostic de la ligature, la suture est légi- 
time lorsque les conditions sont favorables. 

Plaies de l'artère sous-clavière. — Les blessures de la sous- 
clavière sont rares, en raison delà situation profonde du vaisseau. En 
dehors des déchirures produites dans les fractures fermées de la cla- 
vicule, que nous étudierons plus loin, l'artère peut être atteinte soit 
par des balles, soit par des instruments piquants ou tranchants 
(Rotter) (1). 

La gravité de ces plaies est très grande. L'hémorragie immédiate 
et ordinairement considérable peut entraîner la mort ou déterminer 
une syncope, qui parfois sauve la vie. Cependant, lorsque le trajet est 
long et irrégulier, l'hémorragie peut être minime ou nulle : il se 
forme un hématome. 

Les hémorragies secondaires ont coûté la vie à plusieurs malades. 

Les interventions primitives pour plaie de la sous-clavière sont 
assez rares : la suture ne saurait être défendue que pour une plaie 
chirurgicale, petite, d'accès facile, car la ligature est bénigne et 
n'entraîne jamais la gangrène. Legueu (2) a noté un seul cas où il y 
eut une gangrène d'un doigt. 

Princeteau a fait avec succès une suture latérale de l'artère sous- 
clavière, dont une collatérale avait été arrachée au cours de l'extir- 
pation d'un ganglion tuberculeux (3). 

La plupart des interventions ont été faites alors qu'il existait 
déjà un hématome : elles se rapprochent alors beaucoup de ce que 
soûl les interventions pour anévrismes vrais de la sous-clavière. 

D'après la statistique de Monod et Vanverts, la mortalité globale 
pour les cas opérés est de 23 p. 100, tandis qu'elle était de 43 p. 100 
dans le relevé de Souchon (4). 

11 serait intéressant, ajoutent .Monod et Vanverts, de pouvoir 

(1) Rotter. Samml. klin. Volt., Bd. LXXII p. 405, 1890-1894. 

(2) Legueu, Bull, de la Soc. de chir., 1902, p. 400. 

(3) Princeteau, XXII e Congr. franc, de chir., Paris, 1909. 

(4) Souchon, Ann. of. Su>'g., 1895, vol. XXII, p. 545 et "43. 



56 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

entrer dans les détails des faits, car les plaies des deux premières por- 
tions de la sous-clavière sont plus graves que celles plus fréquentes 
de la troisième et, d'autre part, les plaies de la sous-clavière droite 
sont plus graves que celles de la sous-clavière gauche. 

Quoi qu'il en soit, l'incision de l'hématome avec ligature des 
deux bouts dans la plaie est la méthode de choix : sur 7 cas cités par 
Monod et Vanverts, il n'y a qu'un cas de mort : le malade, épuisé par 
l'hémorragie, ne survécut que quatre heures. L'intervention est 
délicate parce qu'il est très difficile de réaliser l'hémostase tempo- 
raire: d'une part à cause de l'hématome qui occupe souvent toute la 
région, d'autre part, à cause des collatérales qui amènent du sang 
même après la ligature temporaire des deux bouts à distance. 
Legueu a été obligé d'inciser l'hématome avant de faire l'hémo- 
stase ; plusieurs chirurgiens ont eut recours à la résection de la cla- 
vicule (Voy. Anévrismes de la sous-clavière . 

Monod et Vanverts ont relevé deux cas récents de ligature de la 
sous-clavière seule en amont avec succès et trois cas de ligature 
double en amont et en aval avec deux guérisons et une mort par 
septicémie. 

Plaies de l'artère vertébrale. — La gravité des plaies de 
l'artère vertébrale est considérable. Matas, en 1893, en a réuni 
52 cas. 11 cas de plaies intracraniennes se sont tous terminés 
par la mort; sur les 41 autres, 33 eurent une issue fatale, soit 
80,70 p. 100 (1). 

Boucaut a rapporté une nouvelle observation de Thiéry, égale- 
ment suivie de mort : l'artère avait été sectionnée entre la qua- 
trième et la cinquième verlèbre cervicale (_ . 

Nous avons insisté déjà sur les difficultés du diagnostic, qui, le plus 
souvent, ne peut être fait qu'au moment de l'intervention, et même 
pas toujours, puisque, sur 21 cas de plaies avec hématomes, 8 fois 
on a lié la carotide (Monod et Vanverts). 

Ces auteurs conseillent d'aller d'abord à la recherche de la carotide 
primitive et d'y suspendre le cours du sang par soulèvement et 
inflexion sur un fil puis, si l'hémorragie continue, de comprimer la 
vertébrale et d'en faire la ligature si cette compression arrête le 
sang. Lorsqu'il y a un hématome, il faut d'abord l'inciser. La 
ligature est toujours faite dans la première portion de l'artère : 
Rispoli avait cependant proposé de la lier entre deux vertèbres. 
Lorsque la plaie se trouve dans la portion vertébrale de l'artère, il 
serait peut-être avantageux d'ajouter à la ligature en amont la 
ligature en aval, comme l'a proposé Dietrich. Dans un certain 
nombre de cas, le tamponnement a été la seule ressource, d'ailleurs 

(1) Matas, Annals of Surgery, 1893, vol. XVIII, p. 477. 

(2) Boucaut, Plaies de l'artère vertébrale, Thèse de Paris, 1908-1909, n° 31. 



PLAIES DES ARTÈRES DU MEMBRE SUPERIEUR. 57 

souvent inefficace. Monod et Vanverts citent trois ligatures avec 
deux guérisons et un résultat inconnu, six fois on s'est contenté 
d'ouvrir l'hématome et de tamponner; trois malades ont guéri, trois 
sont morts. 

PLAIES DES ARTÈRES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. 

Plaies de l'artère axillaire. — La ligature de l'artère axillaire 
ne peut pasèlre considérée comme une ligature dangereuse. 

Derocque (1) puis Soupart (2) ont prétendu que, lorsque la ligature 
est placée sur l'axillaire au-dessous de la scapulaire inférieure, la 
gangrène esl fatale; dans cette zone dangereuse, il y aurait une 
absence presque complète d'anastomoses entre les branches sus et 
sous-jacentes, et Soupart propose de lier de préférence la sous- 
clavière. 

Vanverts et Looten (3) ont établi sur le cadavre que ces anasto- 
moses existent et sont suffisantes pour laisser passer une injection, 
et ce fait avait déjà été démontré par Farabeuf et Nélaton. 

Les observations de Morestin ( i , de Gayet (5), de Tailhefer (6), ont 
montré que la ligature pouvait être faitedans cette zone sans incon- 
vénient. 

Il faut donc rejeter, comme l'a dit Ch. Nélaton (7), la ligature de 
la sous-clavière qui était considérée par les classiques comme la 
règle du traitement des plaies de l'axillaire et pratiquer la ligature des 
deux bouts dans la plaie, môme lorsque la plaie artérielle s'accom- 
pagne d'un épanchement sanguin abondant. 

Monod et Vanverts ont relevé quatorze cas récents de ligature 
soit des deux bouts dans la plaie, soit de Taxillaire au-dessous de la 
clavicule, soit encore de l'axillaire et de la sous-clavière ; dans ces 
quatorze cas, il y a une mort par septicémie (Baccus) et trois cas 
de gangrène, une fois limitée à un doigt (Fenner) et deux fois 
dans des traumatismes violents ayant compromis la vitalité du 
membre. 

D'ailleurs les recherches de Bergmann, de Koch, avaient déjà 
montré que la gangrène est extrêmement rare après la ligature 
de l'axillaire. 

La suture de l'artère axillaire adonné des résultats encourageants. 
Sur quinze cas, Monod et Vanverts signalent douze sutures latérales 
avec un seul échec (hémorragie secondaire par érysipèle, Kôrte) et 

(1) Derocque. Gaz. des hop.. 1897, "p. 1122. 

(2) Soupart, Bull, de l'Acad. royale de Belgique, 1898, t. XII, 27. 

(3) Vanverts et Looten, Echo méd. du Xord. 1909. p. 575. 

(4) Morestin, Rapport de Demoulin {Bull, delà Soc. de ehir.. 1905. p. 365). 

(5) Gayet, Lyon méd., 1905, t. CIV, p. 274. 

(6) Tailhefer, XXII e Congr. franc, de chir., Paris, 1909. 

(7) Nélaton, Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. 383. 



58 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

trois sutures circulaires: dans un cas (Murphv), l'artère se throm- 
bosa; les deux autres cas sont deux succès. 

En résumé, dans les plaies récentes de l'axillaire, il faut faire la 
ligature des deux bouts dans la plaie; la suture ne pourra être 
tenlée que si les conditions sont très favorables. 

Lorsqu'il existe un hématome, il faut encore lier les deux bouts 
après lavoir évacué. On peut obtenir l'hémostase primitive diffici- 
lement par la compression médiate de la sous-clavière, facilement 
et sûrement par la découverte de cette artère, la compression directe 
ou le soulèvement du v.iisseau sur un fil (Ch. Nélaton). 

La ligature soit de Paxillaire, soit de la sous-clavière, a donné des 
résultats appréciables, mais ce sont des opérations de nécessité. 
Quant à la ligature simultanée de Laxillaire et de la sous-clavière, il 
faut la réjeter (Monod et Vanverts . 

Plaies de l'artère humorale. — La ligature de l'artère humérale 
n'a jamais déterminé de troubles circulatoires. Monod et Vanverls 
ont relevé neuf cas de plaie avec hématome traités par la ligature des 
deux bouts dans la plaie avec un insuccès. Une seule fois, on pra- 
tiqua la ligature de la sous-clavière. 

C'est sur l'humérale que la suture artérielle a été pratiquée pour 
la première fois par Hallowell, en ll'yH. Depuis, elle a été pratiquée 
dix-neuf fois (Monod et Vanverls): mais la perméabilité n'a pas 
toujours été vérifiée. 

Dans deux cas (Millikin, Pauchet), à la suite d'un traumatisme 
grave, elle ne suffit pas à éviter la gangrène. 

Plaies des artères de Pavant-bras et de la main. — « La 
ligature des artères de lavant-bras n'exposant à aucun trouble de 
circulation, c'est à clic que. en cas de plaie de ces vaisseaux, il faut 
avoir recours. » 

11 faut faire la ligature des deux bouts après une évacuation de 
l'hématome, s'il y a lieu. Monod et Vanverts rapportent un cas de 
Woods où, après vains essais de ligature dans la plaie, on dut lier 
l'humérale : la guérison fut d'ailleurs parfaite. 

La suture n'a été pratiquée qu'une fois par Delanglade pour une sec- 
tion complète de la radiale et de la cubitale, près de leur origine; il 
n'\ a pas eu de rétablissement de la perméabilité, et il s'est produit 
une petite plaque de gangrène. Étant donnée la bénignité de la liga- 
ture, la suture doit être absolument rejetée. 

Dans les plaies de la main, le principe de la ligature des deux 
bouts dans la plaie est universellement adopté. Les cas où l'on est 
forcé de placer le fil en amont sont exceptionnels: lorsqu'il en est 
ainsi, la ligature doit porter sur l'humérale; la ligature de la radiale 
et de la cubitale est insuffisante. 



PLAIES DES ARTÈRES ILIAQUES. 59 

PLAIES DES ARTÈRES ILIAQUES ET DE LEURS BRANCHES. 

Les plaies accidentelles de l'iliaque primitive sont rares, Lidell 
en cite quelques faits (1), dont celui de Gibson, qui, le premier, 
lil la ligature de cette artère pour une hémorragie trau ma tique. Cette 
ligature est d'ailleurs très grave, puisque Kummell 2 . sur seize cas, 
a compté treize morts; il est vrai qu'il s'agit de cas anciens. 
Psalloff (3), pour un anévrisme traumatique développé à la t'ois dans 
le triangle de Scarpa et dans la fosse iliaque, dut faire la ligature 
île l'iliaque primitive et la ligature «le la fémorale à la base du 
triangle; il se produisit une gangrène du pied qui nécessita, au bout 
de dix-huit jours, l'amputation à la partie inférieure de la cuisse ; le 
malade guérit. 

Israël a suturé l'iliaque primitive blessée au cours d'une opération 
pour pérityphlite suppurée ; il n'y eut pas de troubles circula- 
toires t). 

L'iliaque extern:- est assez souvent atteinte, surtout par des coups 
de couteau: elle a été quelquefois blessée au cours d'opérations 
chirurgicales. Sa ligature isolée ne semble pas menacer gravement 
la nutrition du membre. Mais, lorsqu'on est obligé de lier en même 
temps la fémorale, la gangrène est presque certaine. 

11 est doue légitime de faire, lorsqu'on le peut, la suture. Monod 
et Vanverts ont rassemblé cinq cas de suture latérale, dont quatre 
suivis de succès ; dans un cas Wiarl 5 , il y eut une embolie sans 
inconvénients d'ailleurs. Ils y ajoutent un cas de suture circulaire 
(Dauriac) ; la mort survint le vingt- troisième jour par embolie pul- 
monaire. 

Les plaies de la fessière sont rares et leur traitement difficile. Il 
n'est pas toujours possible, en effet, de faire la ligature des deux 
bouts dans la plaie, -oit que la forci pressure soil insuffisante ou qu'il 
se produise des hémorragies secondaires ; il faut alors lier l'hypo- 
gastrique Vuîliet 6 . 

Tout l'intérêt des plaies de l'épigastrique est dans leur étiologie : 
on a cité en effet un certain nombre de piqûres de l'épigastrique dans 
la paracentèse abdominale : elles ont entraîné la mort en quelques 
heures ou quelques jour-. Elles se traduisent cliniquement par des 
signes d'hémorragie interne. Le traitement de choix es( évidemment 
la ligature des deux bouts ; en attendant, on peut parfois comprimer 

(1) Lidell. Encyclopédie intern. de chir., Paris, lssi. t. III. p. 291. 
|2)Kummell, Arc/». /'. klin. Chir., 1884, t. XXX. p. 67. 
(3) Psai/toff, A.V7/- Congr. franc, de chir.. Paris, 1909, p. 178. 
i i) Israël, Berl. klin. Wochenschr., 1895, p. 747. 

(5) YViakt. Bull de méd. de la Soc. de chir., 1903, t. XXIX. p. 347. 

(6) ViLi.iET. Arch. internat de chir.. 1904, t. I. 446. 



60 P. DELBET ET P. MQCQUOT, — MALADIES DES ARTÈRES. 

l'artère en faisant un pli à la paroi ou comprimer l'iliaque externe 
(Trzebicky) (1). 



PLAIES DES ARTÈRES DU MEMBRE INFÉRIEUR. 

Plaies do l'artère fémorale. — C'est une question importante 
que celle du traitement des plaies de l'artère fémorale, parce qu'elles 
sont parmi les plus fréquentes des plaies artérielles, et aussi parmi 
les plus graves en raison du calibre du vaisseau et en raison de la 
gangrène possible après la ligature. 

La fréquence de la gangrène après ligature de l'artère fémorale 
pour plaie est extrêmement difficile à apprécier ; les statistiques 
publiées sur ce sujet sont fort nombreuses, mais fort discordantes. 
Elles ne portent que sur un nombre de cas très restreint : on y réunit 
des faits qui ne sont pas comparables ligature immédiate ou tardive 
après évacuation d'un hématome, infection, mauvais état de l'appa- 
reil circulatoire); enfin il esl certain que bien des faits de ligature 
sans accidents consécutifs n'ont pas été publiés. 

Aussi il nous semble inutile de rappeler ici les chiffres donnés par 
les ailleurs, et nous préférons indiquer les conclusions générales 
auxquelles conduisent les statistiques et l'étude des faits parti- 
culiers. 

Le siège de la ligature a une importance capitale. La ligature de 
l'artère fémorale superficielle est relativement bénigne, tandis que 
la fémorale commune esl de toutes les artères des membres celle dont 
la ligature trouble le plus gravement la circulation [d'après la statis- 
tique de Wolff (2), la ligature de la fémorale superficielle serait plus 
grave que celle de la fémorale commune, ce qui esl certainement 
faux . Sencerl dit que la gangrène est rare à la suite de la ligature 
de la fémorale, et il en estime la fréquence à 5 p. 100; ce chiffre esl à 
noire avis bien au-dessous de la vérité en ce qui concerne la fémo- 
rale commune. 

La ligature simultanée de Tarière et de la veine esl glus grave que 
la ligature de Tarière seule ; le pronostic esl encore bénin lorsqu'il 
s'agit des vaisseaux fémoraux superficiels, mais la proportion des 
gangrènes devient vraiment considérable lorsqu'il s'agit de Tarière 
et de la veine fémorale communes : elle varie, suivant les ailleurs, de 
25 à 60 p. 100. D'après Mahé (3), elle esl plus considérable à la suile 
des plaies accidentelles qu'à la suite des plaies chirurgicales, el elle 
est encore plus grande dans les cas où Ton a fait la ligature simul- 

(1) Trzebicky. Arch. f. klin. Chir., 1*91, Bd. XLI, p. 850-865. — Liah, Presse 
med., 1907, p. 330. 

(2) Wolff. La fréquence de la gangrène après ligature des gros troncs vascu- 
laires (Beitr. s. klin. Ctdr., 1908. Bd. LYI1I. p. 762), 

(3) M.yhk, Thèse de Paris. 1N93-1N94, n« 374. 



PLAIES DES ARTÈRES DU MEMBRE INFÉRIEUR. 



61 



lanée des vaisseaux fémoraux superficiels el des vaisseaux fémoraux 
profonds. 




«àDCUKKAU. 



Fisc. 1!. — Oblitération de l'artère fémorale droite. Pièce destinée à montrer le 
rétablissement du cours du sang par la circulation collatérale indirecte, à la 
suite de la ligature de l'artère fémorale à la partie supérieure, a, artère aorte 
abdominale ; b, artère iliaque externe du coté droit ; h', artère iliaque externe 
côté gauche : c, artère hypogastrique droile : <■', artère hypogastrique gauche; 
d, artère fémorale sur laquelle a porté la ligature ; e, extrémité inférieure de 
l'artère fémorale : /', branches collatérales anastomotiques dilatées fournies par 
l'artère fessière : g, branches collatérales anastomotiques fournies par l'artère 
obturatrice du nerf crural (A. Verneuil, Musée Dupuytren, n° 237 . 



Aupoinldevue pratique, ce qu'il faut retenir de lous cesfails, c'est 
que, à la suite d'une plaie, la ligature des vaisseaux fémoraux super- 
ficiels n'est pas exempte de danger et que la ligature des vaisseaux 
fémoraux communs est grave. Il convient donc de faire la suture 
toutes les fois que Ton se trouve dans des conditions favorables, 
d'autant plus qu'elle a donné de bons résultats (Voy. fig. 14 . 



62 P. DELBLI El /'. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Monodet Vanverts ontenglobé dans leur statistique ton- les cas de 
suture de l'artère fémorale non seulement pour plaies accidentelles 
ou chirurgicales, mais pour anévrismes artério-veineux ou même 
après artériolomie pour thrombose. Ces faits ne sont pas compa- 
rables. 

Le succès de la suture latérale peut être considéré comme con- 
stant, réserves faites sur la perméabilité ultérieure du vaisseau : 
celle-ci a pu être constatée plusieurs fois ; en tout cas, après les 
sutures pour plaie, il n'y a jamais eu de I roubles de nutrition. 

La suture circulaire est plus délicate. Aux deux succès déjà 
anciens de Murphy (1) et de Kiïmmel '2 , Monod et Vanverts ajoutent 
quatre nouveaux cas, dont trois se rapportenl à des plaies ; l'un fui 
suivi de gangrène au bout de six semaine- après rétablissemenl 
apparent de la circulation et nécessita l'amputation (Krause) (3) ; 
dans les deux autres cas, il s'agissait de plaie- accidentelles ; le 
blessé de Dauriac (4) guéril ; celui de Grassmann (5) succomba trois 
heures après a l'abondance de l'hémorragie ; la perméabilité de L'ar- 
tère fut vérifiée. 

Tout récemment Sonnenburg a rapporté encore un cas de suture 
circulaire de la fémorale commune avec ligature de la veine suivi 
de succès, et Lieblein (6) a pratiqué avec un bon résultat la rése< 
lion et la suture circulaire de l'artère fémorale perforée par une balle 
de revolver. 

11 est intéressant de noter que l'artère fémorale, particulièrement 
au niveau du pli de l'aine, semble se prêter assez bien à des résections 
déjà étendues, 4 à 5 centimètres. 

C'esl certainement pour les vaisseaux du pli de l'aine que l'avan- 
tage de la suture se marque avec le plus de netteté. La ligature 
simultanée de l'artère et de la veine fémorale communes amène la 
gangrène dans une proportion qui oscille dans les diverses statis- 
tiques entre le tiers et la moitié des cas et même plus. Or, en dehors 
des cas d'anévrysmes artério-veineux, nous connaissons cinq cas 
de plaie simultanée de l'artère et de la veine Imités soit par suture 
des deux vaisseaux (Murphy, Ludner, Grassmann), soit parla suture 
de l'artère el la ligature de la veine (Kummel, Sonnenburg (7) ; seul 
le blessé de Grassmann a succombé à l'abondance de l'hémorragie ; 
lesaulresonl guéri sans gangrène. 

Ce sont là des faits encourageants ; ils montrent que, toules les 



l: Murphy, Med. llecord. 1897, vol. LI. "3. 
(2) K.UMMELL, Mûnchen. med. c\V henschr.. 1899, 139s. 
3| Krause, Deulsch. med. Wochenschr., 1900, p. 82. 

(4) Dauriac. cité par Monod et Vahverts. 

(5) Grassmann, Munchen. med. Wochenschr.. 1909, VI, 807. 

(6) Lieblein. Beitràge z. klin. Chir.. Bd. LXVII, avril 1910. 

(7) Sonnenburg, Deulsch. med. Wochenschr., 1910, Bd. XXXVI, n° 1 3. 



PLAIES DES ARTERES DU MEMBRE INFÉRIEUR. 63 

fuis qu'elle est possible et que les conditions sonl favorables, la suture 
de la fémorale doit être préférée à sa ligature. 

Plaies de la poplitée. — Monod el Vanverts affirment que la 
ligature de Tarière poplitée. si les voies collatérales sont libres, 
n'expose pas à la gangrène du membre; ils citent quatre cas récents 
de plaie ou rupture de l'artère poplitée traités par l'évacuation de 
l'hématome et la ligature des deux bouts el guéris sans accident. 

Cependanl Jensen dit que les blessures de la poplitée entraînent la 
gangrène dans plus de la moitié des cas (o4,5 p. 100). Wolff, sur 
3 cas de ligature de la poplitée pour hémorragie, note un cas de gan- 
grène. La gangrène est peut-être souvent due à la lésion des colla- 
térales, ou bien à ce fait que la ligature a été faite en amont sans 
évacuation de l'hématome. 

La ligature simultanée de l'artère el de la veine esl plus grave ; 
nous sommes cependant loin du temps où Langenbeck disait qu'une 
plaie des deux vaisseaux commande l'amputation. Wolff en rapporte 
trois cas : un fut suivi de gangrène. Monod el Vanverts citenl trois 
cas de plaie ou rupture avec hématome ; deux furent suivis de gan- 
grène. 

La suture latérale de l'artère poplitée a été faite trois fois avec 
succès pour des plaies chirurgicales (Durante, Orlow, Rolter). Dans 
le cas de Durante (1), la perméabilité fut vérifiée au bout de dix-sepl 
mois: dans le casd'Orlow (2), l'artèreétail rétrécie, mais perméable : 
elle était thrombosée dans celui de Rolter 3 . mais il n'y eul pas de 
troubles de nutrition du membre. Princeteau < î a >uturé une plaie 
longitudinale de l'artère et de la veine longue de 3 centimètres et pro- 
duite par un coup de feu : il constata le retour immédiat des batte- 
ments ; mais le soir se produisirent des accidents de gangrène 
gazeuse qui nécessitèrent l'amputation. 

Ferguson (5) a pratiqué une fois la résection et la suture circulaire 
de l'artère poplitée blessée par un coup de feu. Au bout de quarante 
et une heures, il se produisit une embolie qui entraîna une gangrène 
limitée des orteils, mais le malade guérit : la perméabilité de l'artère 
a été vérifiée. 

En résumé, la suture peut être tentée dans une plaie aseptique et 
nette et même dans une plaie accidentelle si les conditions semblent 
défavorables pour la ligature (blessure des artères articulaires, 
blessure de la veine). 

Plaies des artères de la jambe et du pied. — Monod et 
Vanverts ont réuni quatorze cas récents de plaies des artères de la 

(1) Durante, Fortschritle f. Chir., 1896. 285. 

(2) Orlow, Cenlralhl. f. Chir.. 1897. p. 698. 

(3) Rotter, Deutsch. med. Wochenscltr., 1901, p. 152. 

(4) Princeteau. XXII e Congr. franc, de chir.. Paris, 1909. 

(5) Ferguson. Ann. of Surçf., 1903, vol. XXXVII, 719. 



64 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

jambe, loules accompagnées iThémalome ; dans tous ces cas, l'ou- 
verture de l'hématome et la recherche dans la plaie du point blessé 
ont été faites ; celle recherche a toujours abouli pour les plaies du 
tronc tibio-péronier, de la tibiale postérieure, delà péronière ; elle 
a toujours échoué pour la tibiale antérieure, et il a fallu faire la li- 
gature en amont sur la poplitée et la fémorale. 

Il n'en reste pas moins que la méthode de choix est, dans tous les 
cas, la ligature des deux bouts dans la plaie. 

Le traitement des plaies des artères du pied est absolument com- 
parable à celui des plaies des artères de la main. 

II. — CONTUSION ET RUPTURE DES ARTÈRES. 

Nous rangeons dans celte dénomination toutes les lésions qui vont 
depuis la simple éraillure de la tunique interne jusqu'à la solution 
de continuité complète ; elles sont caractérisées plus peut-être par 
leur mécanisme que par leur anatomie pathologique ; elles sont 
toujours produites par choc ou par arrachement; elles se distinguent 
ainsi des plaies dont le mécanisme est la section. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'anatomie pathologique des con- 
tusions artérielles présente encore bien des points obscurs. Ces 
lésions ne sont'pas toujours identiques à elles-mêmes. Elles dépen- 
dent, dans bien des cas, des altérations antérieures des vaisseaux et 
aussi du mode d'application de la force vulnérante. Aussi est-il fort 
malaisé de réaliser des expériences capables de nous renseigner 
exactement sur le mécanisme, l'anatomie pathologique et les con- 
séquences de ces lésions. 

Un point important ressort cependant de tous les faits connus : 
c'est que, quand une artère est contusionnée, c'est toujours la mem- 
brane interne qui cède la première. Bien que la force agisse de 
dehors en dedans, les lésions se produisent de dedans en dehors. 

Cependant Legueu et Meslay (1) ont observé un fait qui semble 
faire exception à cette règle. Chez un jeune homme de dix-sept ans, 
à la suite d'une chute de bicyclette, on vit se former en quelques 
jours deux petites dilatations anévrisinales sur le trajet de la tempo- 
rale superficielle : on extirpa ces deux petits anévrismes, et l'on vit 
qu'il y avait eu rupture de la lame élastique interne et de la couche 
musculo-élastique de l'artère temporale avec conservation de l'en- 
dartère et de l'adventice, venant au contact à travers la déchirure 
de la tunique moyenne; mais il est probable que l'endolhélium s'était 
déjà régénéré au niveau de la déchirure. 

C'est surtout sur les conséquences éloignées des lésions que nous 

(1) Legueu et Meslav. Contusion artérielle et anévrisme traumatique (Bull. 
Soc. anal., 1899, p. 470). 



CONTUSION ET RUPTURE DES ARTÈRES. 65 

sommes mal renseignés. Sur ce point, les expériences ne semblent 
pas concorder avec la clinique. 

La forcipressure réalise évidemment une contusion, et même très 
violente, de l'artère. Or, dans ses expériences sur ce sujet, Bothezat a 
obtenu des résultats qui sont difficiles à concilier avec certains fai s 
cliniques. Cet auteur a forcipressé des fémorales de chien et laisse la 
pince en place pendant des temps variables. Quand on enlève la pince 
au bout dune demi-heure, voici ce qui se passe : la circulation s 
rétablit brusquement. La paroi amincie se laisse distendre. Il se tait 
une légère dilatation anévrismale. Mais cette dilatation ne persiste 
jamais Un nodus se forme autour du segment forcipressé et les 
parois altérées se réparent complètement sans oblitération du calibre 
le l'artère Bothezat nous dit même qu'une fémorale forcipressee 
pendant trois heures se répare sans oblitération. Des faits analogues 
avaient déjà été constatés par les anciens expérimentateurs. 

Ces constatations expérimentales sont assurément fort intéressantes 
et en elles-mêmes indiscutables. Elles montrent que, dans certains 
ras des contusions même très fortes ne compromettent pas une 
artère Mais il faut bien reconnaître que, dans la pratique, les choses 
ne se passent pas toujours ainsi. On voit des lésions même bien moins 
considérables entraîner soit des oblitérations, soit des anévrismes 
" Dans les plaies par armes à feu, les contusions des artères ne sou 
pas très exceptionnelles. On admettait autrefois que la balle arrivait 
assez chaude pour produire une véritable brûlure. On sait aujour- 
d'hui qu'il n'en est rien. L'escarre ignée était commode pour expli- 
quer les phénomènes, car voici ce qu'on observe souvent : au moment 
de lacciclent, rien ne révèle que l'artère soit blessée. Puis, au bout de 
quelques jours, il se produit une hémorragie secondaire. Cette évo- 
lution ne ressemble en rien à ce que l'on observe dans les expériences 
faites aseptiquement. Aussi nous parait-il probable qu il s agit la 
d'accidents septiques plus ou moins favorisés par le traumatisme. 
La paroi artérielle contusionnée, au lieu de se réparer, s ulcère sous 
L'influence de l'infection, et c'est l'ulcération qui amène 1 hémorragie 

secondaire. . . 

Nous décrirons trois degrés de la contusion artérielle. 
. Dans le premier degré, contusion simple, les tuniques externe et 
moyenne résistent; il ne se produit que des éraillures de lendothe- 
lium et de la tunique interne. Ces lésions légères n entraînent, en 
général, aucun accident. Il se dépose au niveau des éraillures une 
mince couche de globules blancs entourés d'un réseau de fibrine dont 
le, nœuds sont formés par les hématoblastes. Mais 1 endothélmm, 
dont aucun processus septique n'entretient l'ulcération, est déjà 
réparé avant que le caillot ait atteint un volume appréciable. La 
circulation n'est nullement troublée, ni immédiatement, ni plus tard. 
" Dans le deuxième degré, rupture incomplète, les deux tuniques 
Chirurgie. XI. 



66 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

interne et moyenne sont rompues : l'externe seule persiste. Entre les 
deux premiers degrés, il y a des intermédiaires, où la tunique moyenne 
n'est que partiellement atteinte. Ce qui distingue surtout dans 
cette manière de voir le premier degré du second, c'est que, dans la 
rupture incomplète, les lésions sont assez profondes et assez étendues 
pour que les tuniques déchirées puissent obéir à leur élasticité et se 
recroqueviller dans le vaisseau, en formant des sortes de valvules. 
Ces déchirures sont, en général, très irrégulières, ici longitudinales, 
là transversales ou obliques. Il n'est pas rare qu'elles portent seule- 
ment sur une portion de la circonférence du vaisseau, en respectant 
un segment. Dans un cas de contusion de l'artère poplitée publié par 
Dieterlen (1), Darier, qui a fait l'examen hislologique, a constaté 
que sur la paroi postérieure la tunique interne était seule érodée, 
tandis que sur les parois latérales la tunique interne et la tunique 
moyenne étaient complètement rompues. 

Au niveau de la rupture, l'adventice se resserre de telle sorte que 
l'artère semble formée de deux tronçons réunis par une partie 
étranglée , 

Le recroquevillement des membranes internes et l'étirement de la 
tunique externe peuvent d'ailleurs manquer. Nicaise et Picou ont 
observé des cas où les tuniques internes étaient broyées dans l'inté- 
rieur de l'externe, au point que leurs débris informes effaçaient com- 
plètement la cavité vasculaire. 

Picquet (2) distingue même l'état des artères dans les ruptures par 
arrachement et dans les ruptures par écrasement. Dans les pre- 
mières, la celluleuse étirée, les membranes externes rétractées 
prouvent l'élongation subie par le vaisseau : dans les secondes, les 
tuniques sont conluses, désorganisées sur une certaine étendue, sans 
recroquevillement de leurs débris. 

Dans un cas d'atlrition sous-cutanée directe de l'artère fémorale, 
Lejars (3) a trouvé l'artère dure, noire, épaissie sur une longueur 
de 5 centimètres : à l'incision, la tunique adventice parut au moins 
triplée d'épaisseur, noire et totalement imprégnée de sang; la 
tunique moyenne friable, comme effritée et écaillée sur sa face 
interne, aussi infiltrée de sang; la lumière de l'artère était occupée 
par des caillots noirs, mous, irréguliers. 

L'oblitération est la conséquence habituelle de ces ruptures arté- 
rielles incomplètes. Le recroquevillement des tuniques internes con- 
tribue puissamment à l'obstruction du vaisseau. On a même signalé 
des cas où les lambeaux recroquevillés auraient joué le rôle de valvules 
suffisantes. En général le caillot qui se forme complète l'obturation. 

(1) Dieterlex, France méd., t. I, 1882, p. 854. 

(2) Picquet, Les ruptures arlérielles traumaliques, Thèse de Paris, 1906. 

(3) Lejars, De l'attrition sous-cutanée directe des grosses artères {Bull, de la. 
Soc. de chir., 1902, p. 609). 



CONTUSION ET RUPTURE DES ARTÈRES. 67 

Le caillot peut être court, limité au segment vasculaire lésé ; plus 
souvent, il se prolonge à grande distance jusque dans les branches 
collatérales, et même des fragments emboliques détachés de la masse 
principale vont s'engager plus loin dans les ramifications périphé- 
riques. 

Il n'est pas rare qu'à l'autopsie l'artère blessée paraisse d'abord 
intacte. Il faut l'examiner avec attention pour constater qu'en un 
point elle est dure, bleuâtre, ecchymosée. Si on l'ouvre à cet 
endroit, on la trouve oblitérée. 

Peut-être y a-t-il des cas de rupture incomplète où la circulation 
continue, comme dans les expériences de forcipressure. La répara- 
tion se ferait par cicatrisation de la tunique interne; mais, la paroi 
artérielle ayant perdu sa résistance normale, il se développerait en 
ce point un anévrisme (Lidell) qui serait caractérisé par son déve- 
loppement rapide et sa rupture précoce. 

Dans le troisième degré, rupture complète, les trois tuniques 
éclatent. Parfois les lésions ressemblent à celles que l'on observe dans 
les arrachements. Les deux tuniques internes cèdent les premières 
et se recroquevillent. La tunique externe, au contraire, se laisse lon- 
guement étirer comme un fil de verre à la lampe et ne se rompt que 
lorsqu'elle est réduite à un mince filament. 

Le plus souvent, les lésions sont très irrégulières: la section de 
l'artère n'est jamais une section nette ; elle se fait en biseau avec des 
bords frangés et déchiquetés. Les tuniques internes sont contuses 
autant qu'étirées, et elles se recroquevillent mal. La tunique externe 
s'évide tantôt sur le bout central, tantôt sur le bout périphérique. 
Dans les observations de Pozzi, de Duret, de Chuquet. elle était 
arrachée net du bout central, et l'effilement s'était produit du coté 
du bout périphérique. Dans de telles conditions, il ne reste au bout 
central, où l'impulsion est le plus forte, que le recroquevillement des 
deux tuniques pour arrêter le sang, d'où la fréquence des hémor- 
ragies. 

Souvent, même à la suite de l'arrachement d'un membre tout 
entier, grâce au recroquevillement des tuniques internes et à lé ti re- 
ment de la tunique externe, il ne se produit pas d'hémorragie. 
Toutefois, il ne faut rien exagérer, cette absence d'hémorragie, bien 
qu'elle soit la règle, n'est pas absolument constante. Il y a nombre 
de plaies par arrachement qui se sont accompagnées d'hémorragies 
redoutables. 

Dans les ruptures sous-cutanées complètes, l'hémorragie est très 
fréquente : le sang qui ne peut s'écouler à l'extérieur s'infiltre dans 
le tissu cellulaire, comme à la suite des plaies artérielles, constituant 
des hématomes artériels 0. Weber) circonscrits ou diffus. 

ÉTIOLOGIE. — Les contusions des artères sont fréquentes dans 



68 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

les blessures par armes à feu. Ce sonl là des contusions directes, en 
communication avec l'air extérieur, et dont l'évolution dépend sur- 
tout de l'infection de la plaie. 

Les instruments tranchants pourraient eux aussi produire des 
contusions artérielles, si l'on en croit l'observation de Jacquinet (1). 
Dansuncasdeblesssure de l'iliaque externe, les deux tuniquesinternes 
étaient plus lésées que la tunique externe ; l'auteur admet avec vrai- 
semblance que l'artère a été comprimée entre le dos du couteau et 
les os du bassin. 

Le plus souvent les ruptures directes succèdent à des traumatismes 
considérables, des écrasements par roue de voiture, par engrenage, 
des chocs violents (tampon de tramway, coup de pied de cheval, etc.). 
Presque toujours ces traumatismes déterminent en même temps 
des lésions importantes des parties molles. 

Il peut arriver néanmoins que l'artère soit seule blessée : la peau 
peut se laisser déprimer et demeurer intacte, alors que le trau- 
matisme altère gravement les plans profonds et en particulier les 
vaisseaux. Une artère prise dans ces conditions entré l'agent vulné- 
rant et un plan osseux peut être rompue seule lorsque Fos résiste. 
C'est ce que Lejars a appelé Yattrition sous-cutanée directe (2). 

Rivet (3) a rapporté un cas de contusion des carotides chez un 
ouvrier qui avait été pris entre la roue d'un wagon et le rail. 

Verneuil (4) avait décrit un cas analogue. 

L'artère la plus fréquemment atteinte est la poplitée; la fémorale, 
l'humérale, la tibiale antérieure sont souvent encore intéressées; la 
rupture de l'axillaire est bien moins fréquente, et les observations 
deviennent très rares quand il s'agit d'autres artères : iliaque 
primitive (Tillaux) ; iliaque externe (Brûmmer, Mauclaire et Bour- 
guignon): carotides (Verneuil, Rivet). 

Les ruptures artérielles qui accompagnent les fractures ouïes luxa- 
tions sont le résultat de coudures et d'étirements vasculaires qui ne 
sont pas possibles tant que les parties résistantes des membres, sque- 
lette et ligaments articulaires, conservent leur intégrité. Picquet (5) 
les appelle ruptures indirectes. 

Elles s'observent surtout dans les fractures de jambe (Nepveu) (6), 
dans les fractures sus-condyliennes et diaphysaires du fémur, dans 
les décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du fémur 

(1) Jacquinet, Marseille mëd., 1895, p. 310. 

(2) Lkjars, Des rupLures sous-cutanées directes des grosses artères et des gan- 
grènes consécutives (Bev. de chir., 1898, p. 290, et Bull. Soc. chir., 1902, p. 609. 

(3) Rivet, De la contusion des carotides [Sein, méd., 1898, p. 99\ 

(4) Verneuil, Rupture des tuniques internes de la carotide interne {Bull, de 
VAcad. de méd., 16 janv. 1872). 

(5) Picquet, loc. cit., p. 14. 

(6) Nepveu, Des lésions vasculaires dans les fractures (Bull, de la Soc. de chir., 
1875, p. 365). 



CONTUSION ET RUPTURE DES ARTÈRES. 69 

(poplitée et fémorale; ; les ruptures de l'humérale et des artères de 
lavant-bras dans les fractures du membre supérieur sont moins 
fréquentes. Fabre (1) n'avait pu relever que quatre cas de déchirure 
de la sous-clavière à la suite des fractures de la clavicule. Gallois et 
Piollet (2) en ont rassemblé cinq cas, dont trois avec lésion de l'ar- 
tère seule, sans la veine. 

Les lésions vasculaires qui viennent compliquer les luxations se 
produisent soit au moment même du déplacement des surfaces 
articulaires, soit pendant les manœuvres de réduction. Elles ont été 
observées à l'épaule Gras, Ribereau, Bonfils), au genou (Adam). 
Hoffmann (3) a réuni 57 cas de ruptures vasculaires au cours des 
luxations de l'épaule, 49 ruptures de l'artère axillaire, 6 ruptures de 
la veine et 2 ruptures de grosses veines ou artères collatérales. 

D'après Picquet, il faut rapprocher de ces cas les lésions arté- 
rielles observées à la suite de mouvements forcés : elles s'accom- 
pagnent presque toujours d'une grosse entorse dans le voisinage ; 
on peut admettre qu'il y a eu un déplacement momentané des 
surfaces articulaires. 

Enfin il y a des ruptures artérielles véritablement spontanées, 
dont nous parlerons plus loin. 

MÉCANISME. —Le mécanisme des contusions artérielles est assez 
obscur. On dit généralement que l'artère est prise entre l'agent 
vulnérant et un plan osseux résistant . C'est peut-être vrai dans certains 
cas exceptionnels, ainsi par exemple dans ce fait que nous avons 
déjà cité, où l'iliaque fut-prise entre le pubis et le dos du couteau. 
Mais, pour s'assurer que ce mécanisme n'est pas habituel, il suffit 
deserappeler que l'artère la plus souvent atteinte est l'artère poplitée 
et qu'elle l'est au-dessous des articulaires supérieures, c'est-à-dire 
en un point où elle est déjà protégée par la saillie des condyles 

fémoraux. 

Eppinger a soutenu que les tuniques internes pouvaient se rompre 
sous la seule influence de la pression artérielle dans les grands efforts. 
A l'appui de son opinion, il cite des faits très bien étudiés que nous 
retrouverons à propos de la pathogénie des anévrismes. Sans nier ces 
faits, nous devons dire que les ruptures artérielles dont le chirurgien a 
à s'occuper sont d'origine plus directement traumatique. D'ailleurs 
la simple pression du sang ne peut en aucun cas expliquer les 
ruptures complètes. 

Il nous parait très probable que, dans les ruptures chirurgicales, 
le mécanisme est très complexe et qu'à la pression directe se joint 
l'arrachement. L'agent vulnérant, qui écrase le membre, tend en 



(1) Fabre, Thèse de Montpellier, 1894-1895. 

.2 Gallois et Piollet, Rev. de chir.. 1901, t. II, p. 181. 

S Hon™, Deutsch Zeitschr. f. Chir., 1909, Bd. XCIX, p. 213-230. 



70 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

môme temps à entraîner les parties molles, à les faire glisser; en 
même temps qu'il écrase l'artère et la fait éclater, il tend aussi à la 
rompre en l'étirant (Picquet). C'est par exemple un tonneau plein 
qui roule sur la jambe, comme dans le cas de Potherat (1). C'est un 
coup de pied de cheval, dans le cas de Walmann (2), qui déchire les 
deux tuniques internes de la fémorale. D'autre part, Amussat et 
Devergie, Simon, Kùssmaul, Klotz, Mildner, Faber ont constaté que, 
chez les pendus, les tuniques internes de la carotide sont souvent 
rompues. Il est vraisemblable que, dans tous ces cas, l'arrachement 
joue un rôle considérable. 

Dans les luxations ou les fractures, les lésions vasculaires ne sont 
pas déterminées en général par le contact direct d'une extrémité 
articulaire luxée ou d'un fragment osseux déplacé; elles résultent, 
dans la majorité des cas, d'une élongation artérielle qui s'opère au 
niveau même de la luxation ou du foyer de fracture par la conti- 
nuation de la violence extérieure non épuisée (Picquet). 

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Nous ne reviendrons pas sur 
la formation et l'évolution du caillot. Le processus est toujours 
le même, qu'il s'agisse d'une plaie, d'une artérite ou d'une contu- 
sion, mais il est un phénomène dont la gravité domine toute la phy- 
siologie pathologique des ruptures artérielles, c'est la gangrène. 
Comment se fait-il que la gangrène, qui est en somme assez rare à 
la suite des ligatures, soit si fréquente après les contusions ? Il faut 
à ce point de vue distinguer deux cas, suivant que la rupture est 
complète ou au contraire incomplète. 

Quand la rupture est incomplète, il y a tout simplement une artère 
oblitérée. Les conditions semblent être les mêmes au point de vue 
du rétablissement de la circulation qu'après une ligature, et cepen- 
dant la gangrène se produit souvent. 

La proportion donnée varie un peu suivant les auteurs. D'après 
Lejars, elle est de 88 p. 100, 30 fois sur 34 cas. Herzog, sur 62 cas, 
note 32 gangrènes (53,2 p. 100). Monod et Vanverts, sur 58 cas 
récents de rupture incomplète, relèvent 35 cas de gangrène 
(60 p. 100), et pour eux ce chiffre doit êtreconsidéré comme inférieur 
à la réalité. 

Trois raisons peuvent expliquer la fréquence de la gangrène. 

Toute rupture incomplète est le point de départ d'une coagulation 
sanguine, quelquefois assez légère pour que la lésion puisse se 
réparer sans aucun trouble circulatoire, mais plus souvent suffisante 
pour obstruer complètement la lumière du vaisseau. Or. quand le 
caillot est en voie de formation, il peut arriver qu'il cède plusieurs 

(1) Potherat, .Soc. anat., 1888, p. 298. 

(2) Walmann, UEslerreiche Zeilsbhr. f. prakt. Ileilk., 1859, n° s 6 et 7. 



CONTUSION ET RUPTURE DES ARTÈRES. 71 

fois avant de devenir oblitérant et que des parcelles en soient 
détachées, qui vont former des embolies. Ces embolies sont prouvées 
par le seul examen clinique, car on voit des gangrènes circonscrites, 
irrégulières dans leur localisation, sans rapport direct avec le gros 
vaisseau lésé, qui supposent nécessairement le déplacement de 
caillots sanguins projetés à la périphérie et fixés clans les petites 
artères des extrémités. La migration de ces caillots emboliques a été 
saisie sur le fait : Chuquet, Picou, ont trouvé après des ruptures de 
l'artère poplitée des caillots indépendants arrêtés sur la bifurcation 
de l'artère. 

Il est une seconde raison qui nous paraît très importante : les 
contusions graves des artères sont toujours le résultat de trauma- 
tismes considérables. Aussi la grosse artère dont on constate la 
lésion n'est sans doute pas la seule altérée. Les muscles sont plus 
ou moins broyés et avec eux les artères musculaires, les branches 
collatérales. La contusion et, par conséquent, la thrombose portent 
non seulement sur le tronc principal, mais aussi sur les artères 
collatérales, qui deviennent impropres à assurer le rétablissement 
de la circulation. 

De plus, d'après Picquet, la thrombose n'est pas limitée au point 
blessé ; elle s'étend au loin dans l'artère rompue et envahit même 
ses branches collatérales. Elle s'étend non seulement dans le sens 
du courant sanguin, mais elle peut remonter du côté central plus ou 
moins loin du siège de la rupture. Dans certains cas même, elle se 
propage d'une artère secondaire, où elle a pris naissance, dans une 
artère plus importante en amont de celle-ci. 

Monod et Vanverts insistent sur ce fait que la thrombose veineuse 
accompagnant la thrombose artérielle revêt une gravité particu- 
lière. 

Lejars relate huit cas de ce genre avec gangrène le plus sou- 
vent massive et rapidement extensive. 

Quand la rupture est complète, une autre cause de gangrène inter- 
vient, c'est l'hématome. Dans ces hématomes, qui sont d'abord et 
restent souvent en communication avec l'artère, la pression est égale 
à celle de l'artère elle-même, qui est généralement la plus grosse du 
membre, celle, par conséquent, dans laquelle la pression est le plus 
forte. L'énorme poche transmet cette pression aux tissus voisins, 
puisqu'elle n'a pas de parois propres qui lui fassent équilibre. Elle 
comprime ainsi les artères secondaires du membre et empêche la 
circulation collatérale de s'établir. 

Il faut ajouter qu'il y a des artères dont la rupture et la thrombose 
exposent plus particulièrement à la gangrène. 

Au membre inférieur, les ruptures de la fémorale ont un pronostic 
beaucoup plus favorable que celles de la poplitée et, sur cette artère, 
les ruptures sont d'autant plus graves qu'elles siègent plus bas. Sur 



72 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

dix-neuf observations. Merle (1) n'en rapporte qu'une où le malade 
guérit avec conservation totale du membre. 

Au membre supérieur, les ruptures de l'humérale peuvent guérir 
sans accidents graves, tandis que les ruptures de l'axillaire sont d'un 
fâcheux pronostic. Ribereau (2) n'en cite pas une seule qui n'ait 
abouti à la gangrène. 

Enfin l'état du système artériel en rapport avec 1 âge du blessé joue 
un certain rôle dans l'apparition de la gangrène. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Les contusions du premier degré n'ont 
pas d'histoire clinique : elles passent inaperçues. Il faut en excepter 
cependant les contusions par balle, qui peuvent se révéler tardivement 
par une hémorragie secondaire. Dans ces cas, c'est de la septicité 
de la plaie que dépend l'évolution. Si la plaie est septique, l'artère 
dont la vitalité est compromise s'ulcère, et l'hémorragie secondaire 
se produit. Mais si, au contraire, la plaie reste aseptique, la cicatri- 
sation se fait régulièrement, et la lésion artérielle passe inaperçue. 

Les contusions du deuxième et du troisième degré se manifestent 
par des symptômes graves. 

Ce sont, d'une part, les symptômes fournis par l'examen du point 
traumatisé; d'autre part, les signes d'arrêt circulatoire. 

L'exploration de la région blessée ne fournit le plus souvent que 
peu de renseignements. Elle permet quelquefois de découvrir au 
niveau de l'artère rompue une tuméfaction allongée, produite à la 
fois par l'hématome de sa gaine et par le caillot qui remplit sa cavité 
(Ollier, Lejars, Michel . Von Wahl a attiré l'attention sur un signe 
stéthoscopique : c'est un souffle systolique plus ou moins rude qui 
s'entend aussitôt après l'accident en aval et surtout en amont du point 
blessé. Ce signe n'existerait que dans les ruptures incomplètes. 

Lorsque la rupture est complète, elle se révèle quelquefois par 
l'existence d'un hématome artériel. Tantôt le tissu cellulaire refoulé 
se tasse et circonscrit l'épanchement sanguin ; tantôt, au contraire, 
le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire, et l'hématome est tout à fait 
diffus : nous avons déjà décrit à propos des plaies les symptômes de 
ces hématomes diffus; ils s'observent plus souvent après les ruptures: 
rappelons seulement la tuméfaction considérable du membre, qui 
devient violacé, froid et insensible, et les caractères spéciaux de la 
tumeur qui bat, qui présente de l'expansion et qui donne à entendre 
un souffle intermittent, systolique. 

Mais ces symptômes sont souvent peu nets et difficiles à percevoir. 
Le souftle, en général faible, manque souvent, ou bien il n'existe qu'en 

(1) A. Merle, Occlusion de l'artère poplitée par rupture de ses tuniques interne 
et moyenne, Thèse de Paris, 1901-1902, n° 95. 

(2; Kidereau, Contribution à l'étude des ruptures primitives de l'artère axillaire 
(Thèse de Bordeaux, 1904). 



CONTUSION ET RUPTURE DES ARTÈRES. 73 

un point très limité correspondant à la lésion artérielle, et il faut le 
chercher avec beaucoup de soin. 

Les hématomes artériels diffus sont d'une extrême gravité. Ils 
tendent sans cesse à s'accroître. Au début, leur augmentation de 
volume est extrêmement rapide. Le sang chassé par chaque contrac- 
tion du cœur est comme injecté dans le tissu cellulaire, où il s'infiltre. 
Puis l'augmentation s'arrête, et il n'est pas rare que ce souffle dispa- 
raisse : c'est que l'orifice artériel est oblitéré. Mais cette oblitération, 
due surtout à des caillots mous, n'est que transitoire. Le caillot cède; 
le sang sort à nouveau du vaisseau; la tumeur se remet à battre, à 
souffler et à grossir. L'augmentation se fait ainsi souvent para-coups, 
par saccades. 

Lorsque, et le cas est fréquent, l'examen local reste négatif, le 
diagnostic ne peut se faire que par les signes d'arrêt circulatoire. 

Le plus important est la disparition du pouls dans les artères sous- 
jacenles à la région blessée. Au-dessus, les pulsations sont plus éner- 
giques. 

Le membre dont l'artère principale est oblitérée présente une 
pâleur spéciale, une couleur de cire avec, par places, des taches livides 
et des marbrures bleuâtres. 

Lejars a indiqué un signe qui a été retrouvé depuis par Picquet. 
Ouand, du bout du doigt, on déprime la peau d'un sujet sain, une 
tache blanche apparaît un instant, puis les téguments reprennent 
très vite leur teinte primitive; chaque fois que la circulation est 
interrompue, la tache blanche ainsi produite ne disparaît que très 
lentement. 

Le refroidissement est d'ordinaire très manifeste ; on l'apprécie 
facilement à la main, et le thermomètre indique des différences de 
5 à 10° entre la température du membre blessé et celle du membre 
sain. 

Le membre froid au début peut présenter plus tard des élévations 
subites de la température locale, qui indiquent les progrès de la 
gangrène. 

Le malade se plaint de sensations pénibles, au début engourdisse- 
ments, fourmillements et plus lard douleurs violentes avec crises 
paroxystiques plus intenses et plus fréquentes pendant la nuit. 

L'insensibilité complète aux pincements, piqûres, brûlures font un 
contraste étrange avec l'intensité des douleurs spontanées. La limite 
supérieure de l'anesthésie est sujette à des variations et difficile à 
déterminer avec précision. 

Les mouvements perdent bientôt leur force et leur précision; en 
quelques jours, les muscles ischémies deviennent incapables de la 
moindre contraction; cette parésie ou paralysie ischémique est 
l'homologue de la claudication intermittente. 

Les signes d'arrêt circulatoires, qui ne sont autre chose que les 



74 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

premiers indices de la gangrène, apparaissent d'ordinaire très rapi- 
dement. Dans quelques circonstances, on ne les constate que vingt- 
quatre heures, trois jours, huit jours même après l'accident. Lejars 
a particulièrement insisté sur cette oblitération retardée, qui peut 
s'expliquer soit par la formation lente du caillot au niveau d'une 
lésion très légère de la paroi artérielle, soit par la thrombose progres- 
sive de tout un segment vasculaire. 

Nous n'avons pas à décrire ici la gangrène observée à la suite des 
ruptures artérielles ; disons seulement que c'est dans ces circon- 
stances qu'on peut observer au début la gangrène blanche, la gangrène 
par cadavérisalion de Cruveilhier, caractérisée par la pâleur livide 
de la peau et la rigidité cadavérique des muscles. 

Il faut dire, d'ailleurs, que la rupture artérielle mèmeaccompagnée 
de thrombose complète n'est pas, dans tous les cas, fatalement suivie 
de gangrène : la circulation peut se rétablir peu à peu ; la pâleur, le 
refroidissement, les douleurs s'atténuent et disparaissent. Le retour 
des battements artériels n'est perceptible que beaucoup plus tard ; 
leur absence peut même persister pendant plusieurs mois (Lejars). 

La guérison n'est jamais parfaite; le travail de cicatrisation 
englobe les vaisseaux et les nerfs. 11 reste toujours une certaine gêne 
circulatoire, la nutrition du membre reste imparfaite: il persiste de 
l'œdème, des névralgies, des troubles trophiques divers, quelquefois 
des accidents qui ressemblent à ceux de la claudication intermittente. 

D'ailleurs ces guérisons, si imparfaites qu'elles soient, sont excep- 
tionnelles; quel que soit le mécanisme de la rupture artérielle, elle 
aboutit presque toujours à la mutilation plus ou moins étendue du 
membre blessé. 

Le pronostic de ces lésions est donc très grave. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est en général facile. Le refroidis- 
sement du membre, la disparition du pouls sont les signes cardinaux 
qui permettent d'affirmer la lésion de l'artère. 

Immédiatement après l'accident, on peut se laisser induire en 
erreur par l'étal de shock où se trouve le membre récemment blessé : 
les artères n'y battent plus; il est pâle, froid; c'est la stupeur locale, 
greffée sur l'état de dépression plus ou moins profonde du sujet et 
qui disparaît comme elle au bout de quelques heures. 

Cependant la rupture artérielle n'est pas seule capable d'entraver 
la circulation : la compression exercée sur un vaisseau par une 
extrémité articulaire déplacée ou par un fragment d'os fracturé peut 
produire le même résultat sans que les tuniques artérielles soient 
altérées. 

Il faut toujours penser aussi à la possibilité d'une oblitération 
retardée et rechercher pendant plusieurs jours les signes d'arrêt 
circulatoire. 



CONTUSION ET RUPTURE DES ARTÈRES. 55 

Les signes locaux, en dehors des cas d'hématome artériel typique, 
ne sont pas d'un grand secours pour le diagnostic. Lorsqu'il existe 
un gros épanchement sanguin, il n'est pas toujours aisé de déterminer 
s'il s'agit d'un hématome artériel dû à la déchirure complète d'une 
grosse artère et nécessitant une intervention rapide, ou bien, s'il s'agit 
d'un hématome ordinaire, résultant de la rupture de petits vaisseaux. 

Quand il existe des battements et du souffle, point de difficultés. 
Mais ces deux phénomènes peuvent manquer et le cas devient alors 
embarrassant. En général les gros hématomes à grande tension doivent 
être tenus pour suspects. Il n'y a guère que la rupture d'une grosse 
artère qui puisse les produire, et même si les signes de la lésion 
artérielle ne sont pas très nets, il faut se comporter comme si elle 
existait. Il faut aussi se souvenir que, si l'étendue et la multiplicité 
des dégâts, si l'abondance de l'épanchement sanguin dans la région 
traumatisée ne peuvent permettre d'affirmer la rupture artérielle, 
le pronostic dépend pour une grande part des désordres des parties 
molles autour de l'artère blessée. 

TRAITEMENT. — S'il est une lésion où les récentes conquêtes de 
la chirurgie vasculaire doivent rendre des services, c'est bien la 
rupture sous-cutanée des artères, et l'appréciation des résultats sera 
facile, car la gangrène est si fréquente dans ces conditions que tout 
résultat heureux pourra être mis sans grande chance d'erreur à l'actif 
de l'intervention. 

Ce qui fait de la rupture sous-cutanée le plus chirurgical des 
traumatismes artériels, c'est que le foyer n'est pas infecté. On peut 
faire une opération aseptique. Mais il faut reconnaître qu'elle présen- 
tera dans la majorité des cas d'extrêmes difficultés. 

Dès que l'arrêt ou seulement l'insuffisance de la circulation est 
constaté, au-dessous du point traumatisé, il faut mettre à nu l'artère 
blessée. 

La gangrène à la suite des ruptures artérielles relève de trois 
facteurs : l'attrition des branches collatérales, contre laquelle nous 
somme- absolument désarmés : l'hématome, qui commande une inter- 
vention immédiate, enfin les embolies, contre lesquelles nous avons 
un remède simple et efficace, c'est la ligature au-dessous du point lésé. 

Lorsqu'il existe un hématome, quelques chirurgiens font encore la 
ligature en amont. Sur un relevé de trente-quatre cas d'hématomes 
artériels traités chirurgicalement, Monod et Vanverls trouvent 
quatorze cas de ligature en amont avec dix succès, trois échecs, 
une mort. 

La méthode de choix est l'action directe sur l'hématome et sur 
fartère blessée. Sur vingt cas, Monod et Vanverls relèvent quatorze 
succès et six échecs aboutissant à l'amputation. 

Ces résultats s'amélioreront à mesure que l'intervention sera faite 



76 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

plus précoce et d'une façon systématique, sans que le chirurgien se 
laisse arrêter, comme celas'est produite plusieurs reprises (Kutscher), 
par les apparences d'abord favorables de certains cas et le volume 
peu considérable de Fhématome. 

Après hémostase réalisée clans la continuité des membres par la 
bande élastique, à la racine des membres par compression digitale 
ou ligature temporaire, il faut inciser la poche, évacuer les caillots, 
arrêter l'hémorragie si elle se produit et ensuite se comporter vis-à- 
vis de la rupture artérielle suivant les lésions, comme lorsqu'il n'y 
a pas d'hématome. 

Quelle conduite faut-il tenir vis-à-vis de la lésion artérielle ? 

Un certain nombre de chirurgiens rejettent toute intervention, en 
dehors, bien entendu, des cas d'hématome volumineux. Ils objectent 
la difficulté de découvrir l'artère au milieu des tissus contus, 
l'adjonction au traumatisme causal d'un traumatisme chirurgical qui 
aggravera la situation; la difficulté de placer la ligature au-dessous 
de la thrombose parce qu'on ne sait pas où elle se termine ; la throm- 
bose des collatérales contre laquelle on ne peut rien; le danger de 
provoquer des embolies au cours des manipulations sur le vaisseau 
thrombose (Meyer, Morestin). 

Picquet ajoute que, dans les ruptures indirectes (fractures, luxa- 
tions), la lésion vasculaire se produit souvent loin du foyer de fracture 
ou de luxation. Comment alors en déterminer le siège? 

Il est évident que l'on ne saurait proposer une intervention sur les 
vaisseaux lorsqu'il existe en même temps une attrition considérable 
de tout le segment de membre ou que le shock est trop considérable. 
Mais, lorsque la lésion est limitée, l'intervention nous parait abso- 
lument rationnelle. L'expérience montre que la découverte des vais- 
seaux ne présente pas de difficultés extraordinaires; si l'intervention 
est précoce, il semble qu'elle aura plus de chances d'arrêter les 
embolies que de les produire : elle laisse subsister une cause de 
gangrène, la thrombose des collatérales, c'est vrai; mais, si elle arrête 
les embolies, elle en supprime une autre fort importante. 

Le moins qu'on puisse faire, c'est la double ligature qui isole 
complètement le segment d'artère écrasé. En 1886, Warthon lia au- 
dessus et au-dessous de la thrombose l'artère fémorale contusionnée. 
Après réapparition du pouls en aval, une hémorragie secondaire se 
produisit le neuvième jour qui entraîna la gangrène et la mort (1). 

Ce cas, où il y eut infection secondaire, ne prouve rien contre la 
ligature : il nous semble qu'elle est rationnelle et qu'elle pourrait 
être efficace. 

Vidal (2) a cité une observation de rupture complète sous-cutanée 
de l'artère axillaire, avec hématome non pulsatile. L'opération a été 

(1) R. Warthon, Médical News, 1886, t. XLVIII, p. 345. 

(2) Vidal, Congr. franc, dechir., 1909, p. 199. 



CONTUSION ET RUPTURE DES ARTERES. 77 

pratiquée le deuxième jour ; l'hématome évacué, il ne se produisit pas 
de jet artériel important : l'axillaire était totalement rompue au 
niveau de la fourche du médian, elle-même divisée à sa racine. Un 
intervalle de 12 à 15 millimètres séparait les extrémités artérielles, 
dont la supérieure batlait, mais qui ne saignaient nullement. Les 
deux bouts lurent liés au catgut : le malade guérit sans gangrène. 

On a essayé de faire plus et de rétablir la perméabilité du vaisseau. 
Pour une attrition sous-cutanée de l'artère fémorale dans le triangle 
de Scarpa au huitième jour, Lejars a incisé l'artère, extrait les caillots 
jusqu'à ce que le cours du sang soit rétabli, puis suturé l'artère. 
Malheureusement le membre s'est gangrené, et il a fallu faire une 
amputation haute de la jambe. 

Stewart (1) a fait une intervention analogue sans succès. 

Ranzi 2 a fait la même opération sur l'artère numérale : la 
gangrène s'est produite. 

Il est bien peu probable qu'il soit possible de rendre à l'artère sa 
perméabilité en la débarrassant de ses caillots, parce que, après leur 
ablation, les conditions de leur production persistent. 

Seule la résection du segment altéré permettrait de rétablir la per- 
méabilité du vaisseau : les difficultés viennent de la présence de colla- 
térales importantes et de l'étendue des lésions. Cependant la situation 
des artères du côté de la flexion permet de satisfaire leur élasticité 
et de gagner une notable longueur en pliant le membre. Il semble 
donc qu'on puisse en réséquer une étendue relativement considérable. 

Schmieden (3 a fait la résection de deux centimètres de l'artère 
cubitale suivie de suture circulaire dans un cas de contusion dans une 
fracture du coude avec gros épanchement sanguin ; aussitôt après, 
la circulation parut se rétablir dans le bout périphérique de l'artère. 
Le malade guérit. 

Si l'étendue de la résection doit être telle que la suture bout à bout 
soit impossible ou ne puisse se faire qu'au prix de tractions qui 
compromettraient son résultat, on pourrait tenter une greffe vascu- 
laire ; la greffe artérielle n'est pas possible, car on ne peut songer 
à sacrifier une artère saine pour réparer une artère malade. Il ne reste 
que la greffe veineuse : il serait peut-être prématuré de la conseiller. 

Les faits manquent pour juger les résultats de ces interventions : 
en tout cas personne ne songe plus à conseiller comme autrefois le 
sacrifice immédiat du membre. Cependant il faut se comporter par 
avance comme si la gangrène devait se produire et s'opposer à toute 
infection : il faut pratiquer la désinfection soigneuse de la peau, 
des plaies si elles existent ; établir autour du membre un pansement 
aseptique, ouaté, non compressit'. 

(1) Stewart. Ann. of Surtjery. 1P07, vol. XLVI, p. 346. 
2] Ranzi, Wiener klin. Wochenschr., Bd. XXII. n° 42. 21 oct. 1909, p. 1431. 
(3) Schmieden, Berl. klin. Wochenschr., Bd. XLVII, n° 13, mars 1910. 



78 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Lorsque, malgré tout, la gangrène se déclare, s'il n'y a aucun phé- 
nomène septique, l'amputation peut être retardée, tant pour réduire 
au minimum le sacrifice nécessaire que pour ne pas risquer, si le 
processus n'est pas arrêté, de voir les lambeaux se mortifier. 

Mais l'amputation s'impose sans délai lorsque l'infection atteint 
les parties sphacélées ou que la gangrène progresse rapidement avec 
phénomènes d'intoxication générale. 



MALADIES INFLAMMATOIRES DES ARTÈRES 

Nous n'étudierons pas en détail les artérites, qu'il est de tradition 
d'étudier dans les traités de médecine ; cet important chapitre de 
pathologie générale intéresse cependant par plus d'un côté le chirur- 
gien, et les récentes conquêtes de la chirurgie vasculaire ont étendu 
son domaine à des lésions inflammatoiresdes artères. Nous étudierons 
ici tout ce qui, dans les lésions inflammatoires des artères, peut donner 
lieu à une intervention chirurgicale. Nous décrirons les ruptures 
spontanées des artères et leur ulcération dans les néoplasmes et 
les foyers purulents, et nous étudierons les tentatives faites pour 
remédier aux terribles conséquences des oblitérations artérielles. 



I. — RUPTURES SPOXTAIVEES DES ARTÈRES. 

On connaît depuis longtemps les ruptures spontanées de l'aorte. 
Lancisi, Morgagni, les avaient constatées. Broca, en 1850, en avait 
réuni une quarantaine d'observations. Depuis, un nombre au moins 
égal a été publié. Les ruptures spontanées des artères périphé- 
riques sont beaucoup plus rares, mais ce sont aussi les plus intéres- 
santes pour le chirurgien. 

Les ruptures spontanées des artères sont dues à des lésions 
diverses: un certain nombre sontattribuables à l'athérome, les autres 
à des lésions d'atrophie et de dégénérescence, qui relèvent souvent 
de la syphilis, parfois aussi sans doute des artérites consécutives aux 
diverses maladies infectieuses ou même à des intoxications chroniques. 
Peut-être même certaines ruptures peuvent-elles être dues à une 
véritable atrophie congénitale, à un trouble de développement résul- 
tant de l'hérédo-syphilis : tel est sans doute le cas de rupture de 
l'aorte abdominale rapporté par Geigel (1). 

Les ruptures spontanées s'observent un peu plus souvent chez 
l'homme que chez la femme ; elles ne sont pas spéciales au vieillard, 
mais s'observent aussi souvent chez l'adulte et même chez l'enfant. 

(1) Michaut, Ruptures spontanées des artères, Thèse de Paris, 1010. 



RUPTURES SPONTANEES DES ARTÈRES. 79 

Elles se produisent quelquefois à l'occasion d'un effort, crise d'épi- 
lepsie, accouchement laborieux, émotion violente, souvent aussi sans 
aucune cause apparente. La plupart des ruptures de l'aorte se pro- 
duisent ainsi ; il en est de même pour les autres artères ; le malade de 
Morestin (1) s'est rompu la poplitée sans l'intervention du plus léger 
traumatisme: celui de Walther (2) s'est rompu la fémorale pendant 
la marche ; l'un de nous a cité le cas d'un malade auquel on faisait 
une résection du maxillaire inférieur et dont le bras fut écarté du 
tronc au cours de l'opération; il se produisit une déchirure incom- 
plète de l'humérale: chez le malade de Rochard et Dehelly (3), la 
rupture de l'aorte abdominale se produisit au moment où on incisait 
la paroi abdominale pour faire une hystérectomie. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dans la majorité des cas, la rup- 
ture spontanée de l'aorte siège sur les premiers centimètres de la 
crosse, au-dessus des valvules sigmoïdes ou à leur niveau, dans la 
portion intrapéricardique. Elle est plus rare sur la crosse de l'aorte, 
exceptionnelle sur l'aorte thoracique, et intéresse un peu plus sou- 
vent l'aorte abdominale. 

C'est une fente linéaire, longue de quelques millimètres à plusieurs 
centimètres, à bords nets ou déchiquetés, à direction variable ; quel- 
quefois il y a une véritable déchirure irrégulière. 

Ce qui est plus intéressant, c'est que assez souvent l'orifice externe 
ne correspond pas à l'orifice interne; il y a entre les deux un trajet de 
longueur et de forme variables, véritable anévrisme dissécant. Le 
décollement peut s'étendre très loin, et Letulle a cité un cas où l'ané- 
vrisme dissécant, après avoir décollé la tunique moyenne, avait à 
nouveau perforé la tunique interne. 

Les lésions de la paroi artérielle qui préparent les ruptures sont 
souventdeslésionsathéromateuses : tachesgraisseuses, pustules, pla- 
ques calcaires, ulcérations ; mais, d'après Letulle, il faut aussi faire 
unelarge partauxlésions d'aortite scléro-atrophique syphilitique. Les 
fibres élastiques et musculaires de la tunique moyenne ont disparu 
et sont remplacées par un tissu fibroïde et scléreux, souvent réparti 
en îlots dissociant les fibres élastiques. Tandis que la tunique 
moyenne est épaissie, la tunique interne est hyperplasiée; ses fibres 
élastiques subissent la dégénérescence hyaline et les cellules fixes de 
la couche sous-endothéliale la dégénérescence granulo-graisseuse. 

Sur les artères périphériques, on a observé des ruptures spontanées, 
au niveau de l'humérale (Pierre Delbet), de la fémorale (Walther, 
Delagenière), de la poplitée (Morestin), de l'épigastrique (Michaux), 
de la radiale (Vanverts). 

(1) Morestin, Bull, et Ment. Soc. de chir., 1909, p. 5S0. 

(2) Walther, Bull, et Mém. Soc. de chir., 1903. 

(3) Rochard et Dehelly, Bull. Soc. anat., oct. 1909. 



80 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Dans le cas de Morestin, lartère poplitée avait cédé en un point 
où sa paroi était modifiée par des lésions athéromateuses : elle pré- 
sentait juste au-dessous du troisième adducteur, à son origine exac- 
tement, une déchirure allongée de haut en bas, longue de 12 milli- 
mètres, occupant sa partie antéro-externe, tournée contre le fémur: 
la perforation était récente ; ses bords un peu ondulés et irréguliers 
comme ceux d'une déchirure n'offrent que quelques petits caillots 
fibrineux non organisés; la perforation était assez étendue pour 
admettre le bout de l'index ; l'artère était demeurée perméable; l'en- 
dartère montrait sa surface lisse, brillante, saine au delà des limites 
de la plaque d'athérome. 

Dans l'observation de Michaux (1), l'artère était nettement scléro- 
athéromateuse. 

Dans le cas de Delagenière (2), l'artère fémorale était perforée à 
8 centimètres de l'arcade crurale; elle paraissait très altérée, aplatie, 
striée dans sa longueur ; elle était obstruée sur une longueur de 6 à 
7 centimètres, au niveau de la rupture, par des couches stratifiées 
membraniformes : la rupture s'était faite dans le sens de la longueur 
et sur une étendue de 7 à 8 millimètres environ ; elle représen- 
tait une petite boutonnière assez régulière, située environ à 1 cen- 
timètre au-dessus du point où l'artère était obstruée. 

L'observation de ^'alther est des plus importantes, parce que 
l'examen histologique a .été fait minutieusement par M. Letulle (.**). 

L'artère qui avait été réséquée n'était malade que sur une étendue 
de 10 à 12 millimètres de chaque côté du foyer de rupture: au 
delà, elle était remarquablement saine : au niveau de la rupture, 
existaient des altérations de deux ordres : l'artère s'était rompue au 
niveau d'une zone de dégénérescence calcaire, insulaire et très cir- 
conscrite de la tunique moyenne, et cette lésion n'avait entraîné 
aucune réaction scléro-hypertrophique ou végétante de la péri-artère 
dans les régions adjacentes à la déchirure vasculaire. 

Au niveau de la portion rompue, la membrane interne ne paraissait 
pas athéromateuse ; la mésartère avait perdu tous ses muscles et 
ses fibres élastiques ; elle était envahie par un tissu conjonctif de 
nouvelle formation qui se poursuivait, plus en dehors, dans l'épais- 
seur de la membrane adventice et qui l'englobait largement après 
avoir dilacéré l'armature élastique fondamentale. 

D'après Letulle, la rupture n'était pas due essentiellement à la 
dégénérescence calcaire de la tunique moyenne, car les lésions 
étaient précisément minimes au niveau de la déchirure vasculaire. 

En raison delà disparition des fibres musculaires et de l'absence 
presque complète de fibres élastiques dans la partie de la mésartère 

(1) Michaux, Bull, et Mém. Soc. de chir., 1906. 

(2) Delagenière, XXII* Congrès franc, de chir., 1909, p. 221. 

(3) Letulle, Walther et Lardennais, Bull. Soc. anat., 1910, p. 509. 



RUPTURES SPONTANÉES DES ARTÈRES. 81 

qui avoisine la rupture, il admet que la fémorale s'est rompue au 
niveau d'un foyer inflammatoire récent, développé au voisinage 
d'une zone de dégénérescence calcaire ancienne circonscrite ; en tout 
cas, il n'y a pas d'adhérences et pas non plus de sclérose atrophique, 
comme onen trouve dans l'aorte syphilitique rompue: c'est une vieille 
plaque d'artérile localisée à laquelle un processus plus récent 
s'est surajouté. 

En résumé, les lésions observées au niveau des ruptures artérielles 
spontanées ne sont pas toujours des lésions athéromateuses ; des 
lésions d'artérite localisée, désorganisant la tunique moyenne, 
peuvent leur donner naissance. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Les ruptures spontanées de la crosse de 
l'aorte présentent deux types cliniques différents; elles ont été bien 
décrites par Letulle (1). 

Dans la première forme, la plus commune, si l'on s'en rapporte 
aux auteurs, le malade déjà âgé et presque toujours "rénal ». c'est-à- 
dire atteint de néphrite chronique, atrophique, avec gros cœur de 
Traube. succombe brusquement, soit sans cause connue, soit à la 
suite d'un effort violent, dans une syncope mortelle. 

La seconde forme se caractérise par une crise inopinée de douleur 
déchirante, qui saisit tout à coup le malade et l'immobilise dans 
une anxiété affreuse. La douleur irradie à travers tout le thorax: 
mais elle a son maximum en avant, dans le creux épigastrique. en 
arrière entre les deux épaules. La dyspnée est intense. La faiblesse 
souvent extrême, la lipothymie se prolonge, une pâleur mortelle 
couvre le visage ; le pouls est petit et fuyant ; peu à peu tout se calme, 
et le malade renaît à la vie pour quelques heures, parfois même 
pendant une journée et plus; puis d'ordinaire la mort survient sou- 
daine ou au cours d'un nouvel accès d'angoisse thoracique terminé 
par la syncope. 

Une seule fois la rupture est restée à son premier stade : la rupture 
s'est complètement cicatrisée dans l'observation remarquable de 
René Marie (2 . 

D'après Demoulin 3), l'aspect clinique est assez spécial pour per- 
mettre un diagnostic; chez un homme de trente à quarante ans pré- 
sentant les signes d'une hémorragie interne, la douleur au creux 
épigastrique et entre les deux épaules, la dyspnée intense, les 
battements tumultueux du cœur dont l'oreille ne distingue plus les 
bruits normaux, doivent faire penser à une hémorragie thoracique 
ayant probablement sa source dans l'un des gros vaisseaux de la 
base du cœur. 

(1) Letulle, Presse méd., 1907, n° 103. 

(2) René Marie, Bull. Soc. anal., 1906. 

(3) Demoulin, Bull, et Mém. Soc. de chir., 1908. p. 747. 

Chirurgie. XI. 6 



82 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

Les ruptures de l'aorte abdominale se caractérisent par des douleurs 
violentes dans l'abdomen avec signes d'hémorragie interne; la mort 
survient en quelques heures au plus. La rupture se fait soit dans le 
tissu cellulaire sous-péritonéal, soit dans le péritoine. 

Les ruptures des artères périphériques, plus intéressantes pourle 
chirurgien, se traduisent parla production plus ou moins rapide d'un 
hématome artériel diffus : une douleur vive, soudaine, déchirante, 
éclatant sans cause apparente, marque le début de la rupture : puis 
la tuméfaction apparaît, augmentant progressivement de volume, 
provoquant le plus souvent de vives douleurs ; le membre devient 
œdémateux à sa surface: la peau est marbrée et livide: des ecchy- 
moses se montrent au niveau de la tuméfaction ; les symptômes 
précurseurs de la gangrène apparaissent ; la sensibilité devientobtuse ; 
les mouvements perdent de leur force et de leur précision. 

.Mais souvent l'évolution n'est pas très rapide ; l'hématome croît par 
poussées successives, et il met plusieurs jours à prendre un volume 
inquiétant. Chez le malade de Delagenière, la rupture de l'artère 
avait été précédée de symptômes d'artérite avec plaque de gangrène ; 
l'hématome a pris d'emblée un volume considérable. Le malade de 
Walther, malgré les douleurs persistantes et la tuméfaction, avait pu 
se lever et même travailler dans les jours qui ont suivi la rupture et, 
le sixième jour, à l'entrée à l'hôpital, il présentait tous les signes d'un 
hématome diffus. 

Au milieu de la tuméfaction énorme du membre, on peut en effet 
presque toujours reconnaître la voussure plus considérable de 
l'hématome ; la tumeur présente habituellement une tension consi- 
dérable : les battements et l'expansion sont quelquefois visibles, 
toujours nettement perceptibles à la palpation. A l'auscultation, on 
trouve un souffle rude, râpeux, intermittent, isochrone aux pulsations 
artérielles et dont le maximum répond au point de rupture. 

Il est possible cependant qu'il se produise spontanément des 
ruptures incomplètes, qui entraînent l'oblitération de l'artère. Ainsi 
le malade de Turner, en portant la main derrière son dos pour la 
mettre à la poche de son habit, éprouva une douleur soudaine, aiguë, 
au pli du coude, et une sensation d'engourdissement dans l'avant- 
bras. Il se produisit une légère induration, douloureuse, passagère, à 
la face antérieure du coude. Le pouls disparut dans les artères de 
l'avant-bras. A l'autopsie, on trouva l'artère numérale à 3 centi- 
mètres au-dessus de la bifurcation, adhérente au tissu cellulaire 
et complètement oblitérée. Au-dessus et au-dessous de l'oblitération , 
les tuniques internes paraissaient se terminer brusquement par une 
arête. 

PRONOSTIC. — Les ruptures de l'aorte sont toujours fatales; 
cependant il semble que des ruptures incomplètes soient capables 



RUPTURES SFOXTANÉES DES ARTÈRES. 83 

de se cicatriser, ainsi qu'en témoigne l'observation de René Marie. 
Les ruptures spontanées des artères périphériques sont graves 
nonseulement par elles-mêmes, maisaussi parce qu'elles se produisent 
chez des sujets dont l'appareil cardio-vasculaire, souvent en entier, 
est en fort mauvais état. 

TRAITEMENT. — La seule tentative de traitement chirurgical 
d'une rupture spontanée de l'aorte est celle de Rochard ; l'aorte 
s'était rompue au moment où il ouvrait l'abdomen pour faire une 
laparotomie : il fit la ligature de l'aorte au-dessus et au-dessous de 
la déchirure : la malade survécut trois heures à cet accident : nous 
avons déjà parlé d'ailleurs du pronostic de la ligature de l'aorte. 

Dans les ruptures en deux temps, on aurait le temps d'intervenir, 
si le diagnostic pouvait être posé avec certitude: mais que vaudrait 
une suture faite sur des tissus malades. 

Danslesruptures spontanées des artères périphériques avec héma- 
tome, l'intervention est formellement indiquée et doit être précoce. 
Il faut, après hémostase préventive, inciser l'hématome, évacuer les 
caillots et traiter la rupture artérielle. 

Sur les petites artères, il n'y a qu'à faire la ligature comme l'ont 
fait Vanverts pourla radiale et Michaux pourl'épigastrique. Walther 
a réséqué l'artère fémorale sur une longueur de quelques centimètres 
au niveau de la perforation. Delagenière a réséqué 20 centimètres 
de l'artère fémorale, parce qu'elle était oblitérée au-dessous de la 
rupture, qui siégeait à 8 centimètres au-dessous de l'arcade. La 
malade a bien guéri : elle avait avant l'opération quelques plaques 
de gangrène, qui sont restées circonscrites. 

Morestin, voyant l'artère perméable, avec une endartère lisse 
brillante, sans thrombose, fit une suture latérale. Son malade, qui 
était dans un état très grave avant l'intervention, mourut au bout de 
trente-six heures sans avoir présenté le moindre trouble circulatoire 
au niveau du pied. 

La ligature et la résection constituent certainement le traitement 
simple, pratique. 

On peut craindre que la suture latérale faite sur une artère dont 
les parois sont altérées ne présente pas une résistance suffisante, et, 
si la rupture portait sur une artère dangereuse, si les conditions 
semblaient défavorables pour le rétablissement de la circulation, si 
l'on voulait conserver à tout prix la perméabilité artérielle, il serait 
peut-être préférable de faire une résection et une suture bout à bout ; 
mais ce sont là méthodes d'exception. 



84 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

II. — ULCÉRATION DES ARTÈRES. 

L'ulcération perforante des artères ne s'observe que dans les 
néoplasmes et les foyers purulents. 

Les néoplasmes malins, épithéliomes et sarcomes, peuvent envahir 
les parois vasculaires et les détruire en substituant leur tissu à celui 
du vaisseau. A la vérité, ils envahissent plus souvent les veines que 
les artères. 

Bien plus intéressantes sont les ulcérations qui se produisent 
parfois dans les foyers purulents, et dont la première observation a 
été publiée par Liston en 1842. 

On trouve souvent, dans les phlegmons et les abcès, les artères 
partiellement ou complètement entourées par le pus, disséquées en 
quelque sorte et cependant intactes. Ces faits, qui sont d'observation 
courante, avaient conduit à admettre comme un axiome que les artères 
résistent toujours à la suppuration. Cette opinion était si univer- 
sellement acceptée que l'observation de Liston fut considérée comme 
inexacte, et la Société médico-chirurgicale de Londres refusa de l'in- 
sérer dans ses Bulletins. Liston dut en faire à ses frais l'objet d'une 
publication spéciale. 

M algré les faits publiés, malgré l'intéressant rapport de M. Le Dentu 
sur un cas de M. Perier(l), bien des chirurgiens se refusaient encore 
à admettre l'ulcération des artères dans les foyers purulents. Ils sup- 
posaient que les lésions vasculaires étaient toujours d'origine méca- 
nique et les attribuaient aux frottements de corps étrangers, drains, 
esquilles, etc. 

M. Monod a consacré le très remarquable rapport qu'il fit à la 
Société de chirurgie, le 25 octobre 1882, à démontrer que la perfora- 
tion des artères dans les foyers purulents est parfaitement possible 
en dehors de toute action mécanique. Ce fait ne peut plus être nié 
aujourd'hui. Il est d'ailleurs presque inouï qu'il ait fallu tant d'efforts 
pour démontrer sa réalité. Car ce qui est surprenant, ce n'est pas 
que les artères se perforent quelquefois, c'est au contraire qu'elles 
résistent si souvent dans les foyers de suppuration ; et c'est le 
mécanisme de cette extraordinaire résistance qu'il faudrait expliquer. 

ÉTIOLOGIE. — M. Monod a réuni 88 observations de perforations 
artérielles dans des foyers suppures. 

La carotide interne s'ulcère à la suite d'amygdalites suppurées 
primitives et surtout consécutives à des maladies générales. Parmi 
celles-ci, la scarlatine tient le premier rang. Elle s'ulcère aussi dans 
les caries du rocher, et la perforation a, dans ces cas, un siège 
constant. Elle se produit toujours à l'union de la partie verticale et 

(1) Le Dentu, Mém. de la Soc. de chir., t. VII, p. 575. 



ULCÉRATION DES ARTÈRES. 85 

de la partie horizontale, c'est-à-dire au niveau du coude que fait 

l'artère dans son canal. , 

Hessler a réuni 19 cas de perforation de la carotide dan,, le canal 

Tacarotide primitive, la carotide externe, la linguale, ont étéricé- 
rées par des adénites cervicales ou des phlegmons du cou La ver te- 
brale a été atteinte à la suite de lésionsdes vertèbres céréales ; 1 aoi t e 
par les abcès du mal de Pott. Les artères iliaques primitive, interne 
et externe ont été perforées dans des abcès de la fosse iliaque. 
Les ulcérations de ces artères à la suite de phlegmons appendi- 
culaires sont actuellement bien connues; Lebon (1) en a relevé 6 cas 
2 par chaque artère: Hoffmann (2) a trouvé 3 cas d'^-orragies 
mortelles sur 450 cas d'appendicite suppurée ; Tédenat 3 en a rap- 
porté un antre. Caraven et Basset (4) ont cité 4 observations d nlcéra 
Ton de artère iliaque externe ; et. dan. 2 autres cas, il se produi.it 
des hémorragies abondantes dont l'origine ne fut pas précisée 

L fémorale a été perforée dans des cas de bubons; la pophtée a 
la suite d'ostéomyélites ou de tumeurs blanches du genou; les 
itères de l'avant-bras et de la main dans des phlegmons ; les inter- 
costales dans des empyèmes. En somme presque toutes les artères 

ont été atteintes. „ „. ûn( 

Les deux variétés de suppuration qui amènent le plus souvent 
la perforation des artères sont les amygdalites ou adénites con- 
sécutives aux maladies générales, scarlatine en tête, et les abeè 
par congestion ou ossifluents. Cette dernière catégorie est la plus 
nombreuse: c'est aussi celle, dit M. Monod, qui renferme e plus de 
fait où la cause réelle de l'hémorragie peut être discutée Dan bien 
des cas, on peut incriminer le frottement d un séquestre ou dun 
drain; mais il en est cependant où cette étiologie est hors de cause^ 
On ne doit pas s'étonner, d'ailleurs, que les abcès tuberculeux 
ulcèrent quelquefois les artères des membres, si 1 on songe a la 
fréquenceVs hémoptysies foudroyantes dans la tuberculose ^nbno- 
uaire. Car ces hémoptysies sont dues, en somme, a des ulcérations 
des artères du poumon, ulcérations qui reconnaissent exactement a 
même cause et le même processus que celles qu'on observe sur la 
fémorale ou ailleurs. 

PATHOGÉNIE. - « Un homme porte à l'aine un bubon ulcéré, dit 
M Le Denlu: le travail pathologique, localisé d'abord dans un gan- 
glion et la peau qui le recouvre, s'étend jusqu à 1 artère fémorale. 

(1) Lebon. Thèse de Paris, 1893-1891. 

(2) Hoffmann, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1906. 

abcès appendiculaires (Rev. de chir, 1910. t. II. p. 117). 



86 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Rien de plus aisé à comprendre. » Rien de plus aisé, en effet, et, 
vraiment, ce qui est malaisé à comprendre, c'est que cette extension 
de l'inflammation aux artères soit si rare. 

On a prétendu que le processus ulcératif n'avait rien à voir avec 
le processus de suppuration. Mais c'est là une erreur évidente. Le 
processus suppuratif est une modalité du processus ulcéreux. C'est 
par ulcération que les abcès détruisent la peau et s'ouvrent au 
dehors. C'est par ulcération qu'ils perforent les artères, de même que 
c'est par ulcération qu'ils perforent parfois l'œsophage, l'intestin ou 
les autres viscères. La perforation des artères dans les foyers puru- 
lents est le résultat de l'invasion triomphante de leurs parois par 
les microorganismes. 

L'artère saine résiste très énergiquement à l'envahissement 
microbien. C'est un fait d'observation dont la raison n'est point 
connue. L'artère traumatisée résiste beaucoup moins. 

Après les contusions artérielles, il n'est pas rare, quand la plaie 
suppure, qu'il se produise une hémorragie secondaire. La paroi 
artérielle contusionnée par une balle, et ainsi affaiblie dans sa vitalité, 
se répareraitparfaitement dans de bonnes conditions d'asepsie. Mais, 
si la plaie estseptique,- elle ne résiste pas à l'envahissement microbien 
et s'ulcère. Ces faits, qui ne sont point rares, rentrent donc en 
somme dans le chapitre de l'ulcération septique des artères. Autre- 
fois, on voyait souvent des hémorragies secondaires à la suite des 
ligatures. La cause était la même : envahissement microbien favo- 
risé par la diminution de résistance due au traumatisme ligaturai. 
Il en est de même de la dénudation. Mais, si la plaie est aseptique, la 
portion dénudée, privée de ses vasa vasorum, succombera bien plus 
facilement sous l'assaut des microbes. C'est pour cela qu'on attachait 
jadis une si grande importance à ne dénuder l'artère que juste au 
point de la ligature. 

Les esquilles osseuses, les séquestres qui contaminent les artères 
agissent de la même façon. Leur action mécanique favorise le rôle 
des microorganismes. 

Le rôle des drains dans la production des ulcérations artérielles 
a été bien établi parCaraven et Basset (1). On peut se demander s'ils 
agissent par usure simple de la paroi, ou s'ils amorcent le dévelop- 
pement d'une artérite ulcéreuse, créée à la fois par les microbes de 
la suppuration et par les liquides antiseptiques utilisés pour le 
lavage des poches suppurées. Pour Caraven et Basset, il est incon- 
testable qu'un drain peut ulcérer rapidement une grosse artère dans 
un milieu aseptique, par le seul mécanisme de l'ulcération compres- 
sive. Le drain détermine une contusion chronique du vaisseau, une 
nécrose progressive de ses tuniques, sous l'influence des mouvements 

(1) Caraven et Basset, loc. cil. 



ULCÉRATION DES ARTÈRES. 87 

du malade, des mouvements respiratoires, surtout des battements 
artériels. 

Une observation de Moschowitz le démontre pleinement. Après 
une urétéro-lithotomie bilatérale, auboutd'une semaine au moment 
où on retirait le drain, une hémorragie formidable se produisit, due à 
une ulcération de l'iliaque externe, d*abord à gauche. L'hémorragie 
fut arrêtée par la ligature ; l'instant d'après, le même phénomène se 
produisit du côté droit, et Ton fit aussi la ligature de l'iliaque externe. 

Mais le plus souvent, ajoutent-ils, les conditions sontmixtes ; il y a 
suppuration et drain. Il semble cependant que l'action mécanique 
joue un rôle prépondérant et, dans le cas observé par Lamy et Bénard, 
les coupes de l'artère ont montré qu'il n'y avait pour ainsi dire pas 
d'artérite; on ne trouvait aucune infiltration inflammatoire, aucune 
réaction lympho-conjonctive ; tout se bornait àun simple éclatement 
des tuniques artérielles. 

Caraven et Basset ajoutent que, dans certains cas, les ulcérations 
des artères paraissent avoir été, en partie au moins, dues au lavage 
des cavités pathologiques adjacentes par des antiseptiques forts. 
Dans un cas rapporté par Lebon où l'artère iliaque fut ulcérée, on 
avait fait des lavages fréquents à l'acide phénique fort et au chlorure 
de zinc. 

D'autre part, il est probable qu'une artère déjà atteinte d'artérite 
résistera beaucoup moins dans un foyer de suppuration qu'une artère 
saine. C'est sans doute pour cette raison que les bubons scarlatineux 
amènent bien plus souvent la perforation des carotides que les adé- 
nites vulgaires. Des cause- générales, comme le diabète, peuvent 
aussi diminuer la résistance des parois artérielles. 

Mais il est certain qu'une artère saine peut être envahie de dehors 
en dedans par l'inflammation. Le mécanisme intime du processus 
et l'évolution des lésions n'ont pas été bien étudiés. On n'a pas 
non plus recherché encore si certains microorganismes ont plus 
que d'autres le fâcheux privilège d'envahir les artères. Il esten tout 
cas certain que lebacillede Kochjouitde ce fâcheux privilège. Les 
abcès par congestion sont, nous l'avons vu, en tète de ceux qui 
produisent des perforations artérielles, et l'on sait combien sont 
fréquentes les ulcérations vasculaires dans les cavernes pulmonaires. 

On pourrait se demander comment il se fait, le processus ulcératif 
étant lent, qu'un caillot n'oblitère pas l'artère. Cela est aisé à com- 
prendre. Un caillot ne peut être efficace qu'à la condition d'adhérer 
à la paroi. Or, quand la paroi est malade, le caillot est lui-même 
ramolli. Et puis, qu'on ne l'oublie pas, le caillot n'est jamais qu'un 
moyen d'hémostase provisoire. L'hémostase définitive est toujoursdue 
à un travail de prolifération de la paroi elle-même, et il est bien 
évident que la paroi malade, en voie d'ulcération, ne peut fournir ce 
travail d'hypergenèse. 



88 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes sont variables et 
peuvent être groupés suivant quatre types principaux. 

Quelquefois la perforation de l'artère se produit avant l'ouverture 
de l'abcès. La poche augmente brusquement et prend les caractères 
d'un anévrisme. Dans certains cas où l'abcès avait passé inaperçu, 
on a pu croire à un anévrisme diffus. 

Dans d'autres cas un abcès dont la marche n'avait rien présenté 
d'anormal s'ouvre spontanément ; mais, en même temps que le pus, 
du sang s'écoule à flots. Il en a été ainsi dans l'observation de 
Gaytan 1 . Il s'agissait d'un homme présentant un énorme abcès de 
l'amygdale. On différa l'incision, l'ouverture spontanée paraissant sur 
le point de se faire. Celle-ci se produisit en effet une heure plus tard, 
mais en même temps se déclara une hémorragie formidable qui 
emporta le malade en quelques minutes. Il est bien certain que si, 
dans ce cas, l'abcès avait été incisé, le chirurgien aurait été accusé 
d'avoir blessé la carotide par maladresse. 

Dans un troisième groupe de faits, c'est au moment de l'incision 
chirurgicale que l'hémorragie se produit. Le chirurgien incise un 
abcès dans lequel il n'a rien remarqué d'anormal, et avec le pus du 
sang s'écoule à flots. Que s'est-il passé ? Naturellement il faut 
admettre une disposition telle qu'on ne puisse même pas supposer 
que l'artère ait été atteinte par le bistouri. Peut-être, dans certains 
cas, y a-t-il eu défaut d'attention du chirurgien; mais il est bien pro- 
bable que, dans la majorité des faits, la rupture de l'artère s'est faite 
au moment de l'évacuation de la poche. L'artère était ulcérée ; mais 
une mince membrane, soutenue par la pression du pus. résistait 
encore. L'ouverture de l'abcès supprime la pression dans son inté- 
rieur, et la membrane n'étant plus soutenue cède d'autant plus facile- 
ment que la douleur détermine un effort qui augmente la pression 
artérielle. Bœgehold a même prétendu que la simple ouverture d'un 
abcès par congestion, en modifiant trop brusquement la tension à 
l'intérieur d'un gros vaisssau placé au voisinage de la collection puru- 
lente, pourrait en provoquer la rupture. Il semble bien difficile 
d'admettre qu'un vaisseau sain puisse se rompre dans de telles con- 
ditions. Mais si le vaisseau est déjà altéré, la décompression doit 
certainement jouer un rôle considérable. 

Enfin, dans un quatrième groupe de faits, la perforation artérielle 
se produit après l'ouverture de l'abcès. Lorsqu'il s'agit d'abcès aigus, 
la perforation artérielle se fait toujours dans les premières heures ou 
les premiers jour qui suivent l'ouverture. C'est ce qui arrive pour 
l'iliaque externe dans les foyers appendiculaires. D'après Caraven 
et Basset, c'est en général du cinquième au sixième jour que se 
produit cette terrible complication. Mais, dans les abcès consécutifs 

(1) Caytan, Joi.rn. de méd. de Bruxelles, ocl. 18S0, t II, p. 380. 



ULCÉRATIONS DES ARTÈRES. 89 

à des lésions osseuses, elle peut survenir des semaines et même 
des mois après l'ouverture, alors qu'il ne reste plus que des fistules. 

Il n'y a pas à insister sur les signes cliniques de la rupture. 
Quand l'hémorragie se produit, elle se voit de reste. Il n'y a que dans 
les cas relativement rares où la perforation se fait dans l'abcès encore 
fermé que les signes doivent être recherchés. Lorsque les abcès 
sont accessibles à l'exploration directe, ils sont assez nets pour être 
facilement reconnus : augmentation de volume de la tumeur, appa- 
rition de battements et de mouvements d'expansion. Mais, quand la 
collection est difficile à atteindre, ainsi dans les amygdalites, ces 
phénomènes peuvent parfaitement échapper. Dans un cas de 
Mac Gregor, on avait noté une rougeur inusitée du pharynx. C'est 
là un signe qui, le cas échéant, pourrait éveiller l'attention. 

Dans les foyers appendiculaires, l'hémorragie peut se présenter 
sous deux aspects : elle est subite, elle se produit au moment d'un 
effort, d'un mouvement du malade, ou bien, comme chez le malade, 
de Caraven et Basset, elle se complète au moment où on enlève les 
tubes. Le sang peut s'écouler au dehors ou dans le péritoine, et cette 
hémorragie intrapéritonéale est toujours plus grave. 

TRAITEMENT. — La perforation des artères dans les foyers puru- 
lents est d'une extrême gravité. Dans la grande majorité des cas, elle 
s'est terminée par la mort. 

Lorsque l'hémorragie se produit au moment de l'ouverture de 
l'abcès, ou dans un abcès déjà ouvert, la première chose à faire, c'est 
de pratiquer la compression locale ou àdistance, directe ou indirecte, 
pour arrêter le sang. Puis, pour obtenir une hémostase définitive, il 
faut faire la ligature. Mais où doit-on la pratiquer? 

La ligature faite sur l'artère au voisinage de l'ulcération, dans un 
foyer septique, expose aux hémorragies secondaires, et il ya des cas 
où elle est impossible, ainsi pour la carotide interne ulcérée dans le 
canal carotidien. Dans ces conditions, c'est la ligature à distance sur 
le bout central qu'il faut pratiquer. 

Mais il est telles circonstances où la ligature àdistance en amont 
expose à des dangers bien plus grands que la ligature dans le foyer. 
Ainsi, dans les ulcérations de l'iliaque externe dans les abcès appen- 
diculaires, mieux vaut faire une double ligature dans le foyer 
qu'une ligature simple en amont à travers un péritoine sain que 
l'on risque d'infecter. 

Si l'on s'apercevait qu'une artère s'est rompue dans un foyer puru- 
lent encore fermé, il faudrait lier l'artère atteinte avant d'ouvrir 
l'abcès. 



90 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

III. — THROMBOSE ET EMBOLIE. 

Pour lutter contre les terribles conséquences des oblitérations 
artérielles, on a fait dans ces dernières années des tentatives souvent 
infructueuses, mais intéressantes à étudier, car on peut en tirer un 
enseignement et des indications sur la conduite à tenir en pareil cas. 

Nous n'envisagerons nullement la pathogénie et les symptômes 
de la thrombose et des embolies artérielles ; nous étudierons seulement 
la question de thérapeutique chirurgicale. 

Les tentatives faites pour rétablir le courant sanguin après 
oblitération artérielle sont de trois ordres : les unes ont pour but de 
désobstruer l'artère : les autres se proposent de faire passer le sang 
artériel parles veines jusque dans les capillaires; enfin les dernières, 
plus récentes, se proposent de remplacer le vaisseau malade, enlevé ou 
non, par un autre vaisseau, une veine. 

a. Désobstruclion de Varlère. — Lorsqu'une artère principale d'un 
membre s'oblitère, la première difficulté qui se présente lorsqu'on 
veut essayer une intervention chirurgicale, c'est de déterminer quel 
est le siège de l'obstruction. 

En cas d'embolie, le diagnostic semble possible. 

Les embolies des membres se produisent plus souvent au membre 
inférieur qu'au membre supérieur. 

Pour les membres inférieurs, Barié (1) donne les chiffres suivants : 
15 fois, l'embolie occupait les artères tibiales ; 12 fois, les artères 
fémorales; 9 fois, les artères iliaques: 7 fois, la poplitée et 1 fois 
la pédieuse. 

Aux membres supérieurs, 5 fois l'obstruction siégeait sur l'artère 
numérale ; 4 fois sur les artères de Lavant-bras ; 3 fois sur la sous- 
clavière; 2 fois sur l'axillaire. 

Il arrive quelquefois que l'embolie n'accuse pas nettement sa pré- 
sence. Le malade ressent pendant quelques jours, ou même pendant 
des semaines, des fourmillements, des douleurs erratiques. Dans les 
cas de ce genre, il est difficile de localiser l'obstacle et, par con- 
séquent, d'intervenir. 

Le plus souvent, le début se marque brutalement par une douleur 
atroce au point où l'embolie s'arrête. Le membre est paralysé, 
immmobile, insensible. Il pâlit, se refroidit, et l'on constate que les 
artères ont cessé de battre. 

Dans ces conditions, la localisation est suffisamment précisée par la 
douleur et permet une intervention. 

Lorsque l'obstruction de l'artère est due à une thrombose lentement 
progressive, le diagnostic de localisation est plus difficile. On sait 
cependant que cette oblitération s'observe avec une fréquence parti- 

(1) Barié, Pi-esse rnèd., 1906, p. 73, n° 10. 



THROMBOSE ET EMBOLIE. 91 

culière en certains pointe déterminés; au membre inférieur, le tronc 
tihio-néronier est le lieu d'élection de ces thromboses. 

De P lus Imploration physique du membre peut donner des rensei- 
go^ments. Dans quelques cas, on peut déterminer le point ou cessent 
les battements artériels. limiter 

avec une certaine précision les régions encore suffisammen 
i'riLées Voici comment on pratique : après avoir main tenu élevés 
„ l\i pendant quelques minutes les deux membres inférieurs, on 
place .vmélriquement à la racine de chaque cuisse une bande de 
' outchouc suffisamment serrée ; on attend cinq - - .pu s on 
enlève ces bandes. L'ischémie est sume d'une parai s.e , £°-™>'™£ 
mais la vaso-dilatafon ne se produit que dans les régions sufh 
Tamment irriguées, et elle se traduit parunecoloratmnrougi ,« de 1. 
peau, qui reste blanche dans les régions ou la cireul. lu n es . 
lisante Le résultat n'est pas ton ours très net ; en tout cas, la 
mXde elt plus utile pou'r apprécier le lieu f»{£^ » %£ 
engrène que pour déterminer le siège de 1 obi tel a on «**"•"*• 
° On est toujours tenté de croire que l'oblitération siège plus bas 
qu'elle n'est en réalité : les observations ou on a tente une intcr 
vention opératoire le démontrent. 

Les grosses artères des membres ne sont pas les seules 
lesauelles on puisse faire des tentatives de désobstruction. 
'"cl serait autorisé à le faire pour des embolies de 1 aorte abo- 
minale: elles annoncent brusquement par une parap 1g e souda ne 
ou au moins très rapide accompagnée de violentes douleurs avec 
absence des pulsations artérielles dans les deux membres. Il - 

;: t e parfo,s P des troubles viscéraux, qui dépendent sans doute du 
nointoùle caillot s'arrête. Souvent le cœur s affole et devient 
as llkpe. Si l'on a signalé quelques cas de guénson presque 
o jour^la mort achève Fe tableau. Elle est en généra ^jjjdj. Quand 
la vie se prolonge assez, les membres mlcneur* * gang en ent 
L'un de nous avait pensé (2) aussi que. dans les embolies des 
artères mésentériques, on pourrait peut-être faire nue intervention 



sur l'artère. 



C est lamésentérique supérieure qui est le plus souvent frappé. 

En 1902, Wilhelm Neutra comptait 77 embolies de la supérieure 
nour 9 de l'inférieure (3). . 

Titien a montré que cette artère, malgré ses anastomoses, est au 
ooin de vue physiologique, terminale. L'obstruction est causée par- 
^ù par des caillots qui mesurent seulement quelques millimètre, 

„) Mos.ow.cz, MUtheiluOBCO au, der Greuzgebieteu der M.d». u. der Un,-.. 
"S ?™ D^: Cbi^rgie .Uri*. et veineuse (Co„ S ré« MndM <" 
"ÏÏ&JZSZgSi. der Ifti. „»d der Ci,, ,*,. 



92 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

de long. Ce sont les cas les plus favorables pour l'intervention. Mais 
on a rencontré aussi des embolies multiples et, dans quelques cas, 
l'artère était oblitérée sur toute salongueur, depuis l'aorte jusqu'à ses 
divisions intestinales. Ce sont là des résultats d'autopsie. Il est bien 
probable qu'il s'agissait de coagulations secondaires et qu'au début 
la lésion était limitée. Il y a cependant des cas où la mésentérique 
atteinte d'artériosclérose se thrombose dans une grande étendue (1). 

Mais on peut se demander si les symptômes de l'oblitération mésen- 
térique, les phénomènes d'iléus, la diarrhée sanguinolente, d'ailleurs 
inconstante, permettraient une intervention suffisamment précoce et 
s'il n'existerait pas déjà des lésions irrémédiables de l'intestin, ren- 
dant inutile la désobstruction artérielle. 

Enfin Trendelenburg a pensé que l'onpourrait tenter d'extraire les 
embolies de l'artère pulmonaire. Ici la symplomatologie est en général 
assez nette pour permettre un diagnostic précoce. L'ictus subit, la 
dyspnée intense, l'angoisse, les battements cardiaquesd'abord tumul- 
tueux, puis de plus en plus faibles, la face pâle puis cyanotique, la 
notion étiologique enfin permettraient de faire un diagnostic suf- 
fisamment précis pour permettre une intervention. 

L'opération la plus simple que l'on puisse faire pour remédier à 
une oblitération artérielle, c'est d'inciser l'artère, d'en extraire le 
thrombus et de refermer le vaisseau. Cette intervention est d'ailleurs 
la seule que l'on puisse faire sur les gros troncs, comme l'aorte ou 
l'artère pulmonaire. Elle n'a jamais encore été pratiquée pour des 
oblitérations des mésentériques. Handley, en 1907, a essayé d'aspirer 
par le fémorale un embolus logé à la bifurcation de l'aorte. 

Trendelenburg, en 1907, à la suite d'une série d'expériences, a con- 
clu que l'on pouvait débarrasser d'un embolus l'artère pulmonaire, 
et cela par une opération relativement simple et sûre, sans attirer le 
cœur au dehors et sans l'inciser. Il assure l'hémostase en interrom- 
pant la circulation à la fois dans l'artère pulmonaire et dans l'aorte, 
incise l'artère, extrait le caillot et suture le vaisseau. Les manœuvres 
doivent être réalisées dans l'espace de quarante-cinq secondes (2). 

Lâwen et Sievers ont montré, par des expériences, que l'inter- 
ruption circulatoire, dans l'artère pulmonaire et l'aorte, peut être 
poussée sans danger jusqu'à six minutes pour le cœur, trois minutes 
pour le cerveau. 

L'opération de Trendelenburg a été pratiquée quatre fois chez 
l'homme. Le premier malade de Trendelenburg, opéré vingt minutes 
après la production de l'embolie, reprit connaissance et mourut 
quinze heures après avec des signes de collapsus cardiaque : son 
deuxième malade survécut trente-sept heures ; à l'autopsie, on trouva 

(1) Sauvé, L'oblitération des vaisseaux mésentériques (Journal de chir., 1910, II, 
p. 485). 

(2) Trendelenburg, Zenlralhl. fur Chir.. 1907, Bd. XXXIV, J902. 



THROMBOSE ET EMBOLIE. 93 

des caillots dans les branches de l'artère pulmonaire. Le malade de 
Krùger survécut cinq jours et mourut peut-être d'infection: il avait 
encore des caillots dans l'artère pulmonaire. Un quatrième cas a été 
publié par Willy Meyer. 

Le gros danger, c'est la production de nouveaux caillots; on n'est 
jamais sûr de pouvoir l'éviter, et pourtant les malades étant irrémé- 
diablement perdus si l'on n'intervient pas, il semble qu'une interven- 
tion soit justifiée, si minimes que soient les chances de succès. 

Ce sont les oblitérations des gros troncs artériels des membres 
qui paraissent le plus justiciables de ce genre d'intervention. Mais les 
chances de succès dépendent beaucoup de la nature de l'oblitération. 

Dans les thromboses par artérite, on ne peut vraiment espérer que 
bien peu de la désobstruction de l'artère. Sur la paroi altérée, le 
caillot se reforme avec une désolante rapidité. On pourrait espérer 
qu'une désobstruction temporaire donnerait peut-être aux voies 
collatérales le temps de se dilater. Xous avons déjà dit que c'est là 
une circonstance peut-être plus dangereuse qu'utile à cause des 
embolies, et d'ailleurs le caillot se reconstitue presque immédia- 
tement ; dans l'observation de Poncet, Carrel et Leriche, l'artère 
désobstruée et suturée se mit un instant à battre ; au bout de sept ou 
huit pulsations, elle était de nouveau oblitérée (1). 

On pourrait espérer mieux peut-être pour les embolies : il ne saurait 
être question d'intervention pour les embolies septiques qui se pro- 
duisent dans les endocardites infectieuses et, malheureusement, les 
embolies des cardio-valvulites rhumatismales surviennent bien 
souvent chez des asvstoliques. 

Mais il faut encore que le diagnostic soit très précoce, comme pour 
les thromboses. Si Ton attend que la gangrène ait fait son apparition, 
le résultat restera toujours incomplet, car, en admettant qu'on arrête 
la gangrène, on ne la fera pas rétrocéder. En outre, au point de vue 
du rétablissement de la circulation, l'opération aura d'autant moins 
de chances de succès qu'elle sera faite à une époque plus éloignée de 
l'embolie, et cela pour deux raisons. Dans certains cas, il se produit 
des coagulations étendues qui peuvent rendre impossible le débou- 
chage du vaisseau ; et toujours la présence de l'embolie amène des 
altérations secondaires de l'artère telles que, le caillot enlevé, un 
autre devra forcément se former. 

L'artère incisée longitudinalement, on se trouve toujours en 
présence de coagulations assez étendues ; on a essayé de rétablir la 
perméabilité de l'artère en enlevant le caillot avec une pince, mais on 
n'y parvient pas toujours ainsi complètement; quelques chirurgiens 
ont cathétérisé l'artère avec une sonde jusqu'à ce que le courant 

(1 ) Béhard, Traitement chirurgical des artérites oblitérantes aiguës des membres. 
T/ié.se de Lyon, J 909-1910. 



94 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

artériel soil rétabli, qui chasse les caillots et nettoie l'artère. Handley 
a essayé d'aspirer ces caillots (1). 

Monod et Vanverts ont rassemblé 15 cas d'artériotoniie faite 
dans le but d'extraire un caillot (2) : 2 fois il s'agissait d'une 
thrombose due à la rupture d'une artère : 1 fois la thrombose était 
d'origine inconnue ; 7 fois il y avait une embolie. 

L'opération a porté 5 fois sur la fémorale, 3 fois sur l'humérale 
et 2 fois sur la poplitée. Dans presque tous les cas, la thrombose 
reparut aussitôt après le débouchage de l'artère. Chez les malades 
de Stewart et de Moynihan, le pouls en aval persista pendant trois 
jours, mais affaibli, puis disparut. Une légère amélioration se pro- 
duisit chez les opérés de Lejars et de Lecène, mais dans aucun cas 
l'évolution des accidents ne fut arrêtée. Il en fut de même dans les 
opérations plus récentes de Carrel et Leriche, Proust, Viannay(3). 

Il semble donc que l'on ne puisse garder grande espérance sur 
cette opération : elle ne peut avoir de chance de succès que dans 
les oblitérations par embolie, et encore à condition que l'opération 
soit extrêmement précoce. 

Quant à la ligature simple du vaisseau en aval du point thrombose, 
elle ne peut avoir dans l'artérite oblitérante un effet utile. 

Nous rapprocherons de ces tentatives de désobstruction artérielle 
celles que l'on a pratiquées sur les moignons d'amputation pour se 
mettre à l'abri du sphacèle des lambeaux. 

L'idée en revient à Sévéréanu (-4) : chez un homme atteint de gan- 
grène du pied par embolie cardiaque, l'artère ne battait que très 
haut, et il semblait indiqué de faire l'amputation de cuisse. Sévéréanu 
fit l'amputation de la jambe au lieu d'élection ; il introduisit une fine 
sonde urétrale en gomme dans l'artère et exécuta des mouvements 
de va-et-vient jusqu'à ce que le sang commençât à couler. Lorsqu'il 
retira la sonde, l'ondée sanguine fit sortir des caillots cylindriques, et 
le cours du sang se rétablit. Les lambeaux ne se sont pas gangrenés, 
et la réunion par première intention fut obtenue. 

Guinard et Martin ont apporté des observations favorables à cette 
méthode, qu'on appelle le cathétêrisme des artères. 

Dans plusieurs autres cas, la tentative échoua ou bien, comme 
cela est arrivé à l'un de nous, le sang ne s'écoula qu'en bavant. 
L'oblitération se reconstitua certainement dès que la sonde fut 
enlevée. 

Il semble que, dans les oblitérations par artérite, les branches qui 
se détachent du tronc principal doivent être obstruées au moins à 
leur origine, et on se demande à quoi peut bien servir le débouchage 

(1) Handley, British. med. Journ., 21 sept. 1907. 
2) Monod et Vanverts, Rapport au XXII* Congrès franc, de chir., 1909, p. 81. 

(3) Bérard, toc. cit. 

(4) Sévéréanu, Progrès méd., 1894, 2 e sem., XX, 89. 



THROMBOSE ET ExAIBOLIE. 95 

de ce tronc. Les faits de guérison ne prouvent rien, car la circula- 
tion peut se rétablir par voie collatérale. 

Lorsqu'on réussit à désobstruer le vaisseau et qu'il verse du 
sang à plein jet, n'est-il pas à craindre que la perméabilité ne soit 
bien temporaire ; car, si le cathétérisme supprime le caillot, il ne 
supprime pas la cause qui l'a produit, au moins quand il s'agit d'arté- 
rite. C'est seulement dans le cas d'embolie que le cathétérisme peut 
donner des résultats durables. 

Il est d'ailleurs fort difficile de juger de l'efficacité pratique du 
cathétérisme des artères. La réunion par première intention ne prouve 
rien en sa faveur, car des lambeaux en apparence exsangues peuvent 
avoir une vitalité suffisante. Schwartz a rapporté le cas d'un diabé- 
tique qu'il a amputé de jambe au lieu d'élection. « Pas une artère ne 
donna. La réunion per primam fut parfaite (1). » L'un de nous a 
pratiqué une amputation dans des conditions analogues. Pas un 
vaisseau ne fut lié. Le résultat fut excellent. 

Le cathétérisme peut-il être dangereux? Certains chirurgiens ont 
paru craindre qu'il ne détermine des lésions de l'endothélium. Si l'on 
ne peut affirmer qu'il n'en produira jamais, on est cependant en droit 
de penser qu'elles ne seront jamais considérables, car un instrument 
mou et souple comme une sonde en gomme ne peut être bien trau- 
matisant. Or nous savons que, dans une artère saine, les lésions 
limitées et aseptiques de l'endothélium ne sont pas dangereuses. 
Dans le cas de gangrène par embolie, il ne semble donc pas qu'il 
puisse être dangereux. Dans une artère malade, ces lésions pourraient 
être plus fâcheuses; mais, en cas de gangrène par artérite, les lésions 
produites par la sonde ne seront rien à côté des altérations pré- 
existantes. 

En somme, le cathétérisme des artères fait avec une sonde en 
gomme ne parait pas dangereux. Comme il est peut-être capable de 
rendre des services dans quelques cas, on est autorisé à l'employer 
sans lui accorder trop de confiance. 

Anastomoses artério-veineuses. — Le but poursuivi par l'anas- 
tomose artério-veineuse est de faire passer le sang artériel par les 
veines jusque dans les capillaires. L'anastomose a été réalisée par 
différents procédés : on a fait au début l'anastomose latéro-latérale de 
l'artère et de la veine ; dans ces derniers temps, on a réalisé des anasto- 
moses bon t à bout, termino-terminales ; on anastomose le bout central 
de l'artère au bout périphérique de la veine : le bout central de 
la veine et le bout périphérique de l'artère sont liés ou anastomosés 
bout à bout: enfin on a fait aussi quelquefois des anastomoses par 
implantation, termino-latérales, abouchant le bout proximal de 
l'artère dans la veine, ou le bout distal de la veine dans l'artère. 

(1) Schwartz, Bull, et Mém. de la Soc. de cliir., 1901. 



96 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Il n'est pas douteux que ces anastomoses soient réalisables; mais 
peut-on en espérer que le sang ira, par les veines, passer jusque dans 
les capillaires. 

San Martin y Satrustegui, qui aie premier réalisé une anastomose 
artério-veineuse chez l'homme, justifiait sa tentative en citant le 
malade de Perther, qui vécut près d'un an avec une communication 
entre l'artère pulmonaire gauche et l'aorte (1). Il est certain que le 
mélange du sang artériel avec le sang veineux n'entraîne pas de 
troubles graves. Les anévrismes artério-veineux ne sont pas sans 
inconvénients, mais ces inconvénients ne sauraient être mis en 
balance avec ceux de la gangrène. Si l'on pouvait sauver un membre 
au prix d'un anévrisme artério-veineux. il n'y aurait pas à hésiter. 
Mais la question est de savoir si l'on peut sauver le membre à ce 
prix, s'il est possible de rétablir la circulation en faisant passer le 
sang artériel par les canaux veineux. 

En faveur de cette possibilité, Lecercle (2) rappelle les circulations 
dérivatives signalées par Muller en 1846, par Claude Bernard en 1855, 
par Sucquet en 1862, par Arnold et Noyer en 1877. Niées par 
Sappey et Vulpian, elles ont été de nouveau décrites par Bourceret 
en 1885. Plus récemment, en 1895, Debierre et Girard auraient vu des 
anastomoses directes entre les artères et les veines. Que ces circu- 
lations dérivatives, que ces anastomoses existent ou non, cela ne 
nous paraît avoir aucune importance pour la question qui nous 
occupe. Le sang arrivant sous la pression artérielle dans une grosse 
veine peut-il cheminer dans cette veine du centre vers la périphérie 
et aller traverser les capillaires pour revenir par d'autres vaisseaux 
veineux? Telle est la question. 

On a cherché à la résoudre par des expériences directes sur les 
animaux. 

Celles de San Martin y Satrustegui ont donné des résultats peu 
satisfaisants ; dans la plupart des cas, une thrombose s'était faite au 
niveau de l'anastomose. 

Les expériences plus récentes de Frantz (3) ne sont pas plus 
démonstratives. Cet auteur a constaté qu'après anastomose latéro- 
latérale, dans les deux tiers des cas, la pénétration du sang dans la 
veine ne dépassait pas :1 centimètres. Sur deux chiens, ouvrant la 
veine au point où elle battait, il en a vu sortir du sang manifestement 
veineux. lia étudié très minutieusement le mouvement de tourbillon 
qui se produit au point où les courants artériels et veineux se 
rencontrent. Ce point se déplace peu à peu vers la périphérie, et 
en général il atteint, au bout d'une heure, un niveau où il reste en- 
suite un certain temps. Enfin Frantz a constaté que parfois, surtout 

(1) San Martin y Satrusteglt, Cirurgia del apparato circulalorio, Madrid, 1902. 

(:>l Lecercle, Thèse de Lyon, 1902. 

(3) Frantz, Arch. f. klin. Ciiir., 1905, Bd. LXXV, p. 572-623. 



THROMBOSE ET EMBOLIE. 9; 

dans le bout central de la veine, la violence dn courant sanguin fait 
un effet de trompe, et les veines qui s'abouchent à angle droit dans le 
tronc principal, loin de se remplir de sang artériel, sont vidées par 
aspiration. 

Il semble donc, d'après ces expériences, que l'anastomose artério- 
veineuse latérale ne donne pas le résultat qu'on en attend. 

Carrel (1) a fait des anastomoses bout à bout, et il a montré que 
les valvules résistent d'abord et empêchent la circulation centrifuge 
dans les veines, mais qu'elles cèdent ensuite et permettent l'arrivée 
du sang rouge dans les capillaires ; le sang traverse alors ces capil- 
laires, où il devient noir et pénètre avec cette coloration dans les 
artères ; chez le chien, l'établissement de cette circulation à l'envers 
est complet dans le membre au bout de trois heures. 

Tuffier et Frouin (2) sont arrivés aux mêmes résultats, mais ils 
admettent que la circulation renversée n'est que temporaire ; les 
veines finissent par s'oblitérer. 

Enfin on cite toujours l'expérience de Frouin, qui, ayant anasto- 
mosé bout à bout la carotide et la jugulaire chez le chien, lia les 
deux vertébrales; ce chien survécut pendant quelques heures; il en 
conclut que la circulation à l'envers s'était établie dans le cerveau. 

Ces expériences prouvent-elles que la circulation à l'envers soil 
réalisable sur l'homme et au niveau des membres, car c'est là qu'elle 
devrait rendre service ? En aucune façon. 

La première objection qui se présente à l'esprit, c'est l'existence 
des valvules. Chacun sait qu'il est impossible d'injecter les veines 
par voie rétrograde, et il faut une pression considérable pour vaincre 
la résistance des valvules du membre inférieur : chez des sujets non 
variqueux, ces valvules résistent à des pressions de 3 et 4 mètres 

d'eau. 

On a admis cependant que le courant artériel pouvait arrivera 
les forcer, et on invoque les battements que l'on perçoit quelquefois 
très loin dans les veines. Il y a là une confusion. Les battements 
indiquent des modifications de pression etpasdu tout lecheminement 
du liquide ; les pulsations peuvent être très nettes en un point d'une 
veine où il n'arrive pas une goutte de sang artériel. Les expériences 
semblent montrer que les valvules peuvent être forcées : en tout cas. 
elles le sont très lentement, et le membre aurait peut-être le temps 
de se sphacéler avant qu'elles n'aient cédé. 

Hubbard, faisant après anastomose une amputation de cuisse au 
tiers inférieur de la cuisse, constata que les veines donnaient du sang 
rou^e : mais la section était à quelques centimètres au-dessous de 
l'anastomose. 

(1) Cabret. et Glthrie, Presse méd., 1905, p. 843. 

(2) Tuff.eu et Frooim, Bull, et Mém. Soc. de cliir.. 1907, » 5 XXIII, p. 406. 

Chirurgie. XI. 



98 P. DELBET ET. P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Cependant admettons que les valvules puissent être forcées, que 
le sang puisse circuler dans la veine en sens inverse du courant 
normal sous la pression artérielle : en résulte-l-il qu'il ira passer par 
les capillaires? Nullement. La chose est peut-être possible dans un 
organe à circulation terminale ; mais, dans un membre, elle nous 
paraîl impossible. En elïet les anastomoses entre les veines moyennes 
sont si nombreuses que le système veineux constitue un véritable 
réseau. Le sang trouvera toujours des voies centripètes multiples, 
<m la pression sera faible, et jamais il n'atteindra dans les veines la 
pression nécessaire à la traversée des capillaires. Pour qu'il puisse 
l'atteindre, il faudrait que la pression dans le cœur droit arrive au 
même [aux (pie dans le cœur gauche et, si cette condition était 
réalisée, le cœur droit ne pourrait plus se contracter. 

Il faut donc abandonner toul espoir de faire circuler le sang dans 
les veines d'un membre du centre vers la périphérie et, par conséquent, 
d'arrêter la gangrène par une anastomose artério-vèineuse. 

Cependant l'opération a été praliquéeun certain nombrede fois chez 
l'homme ; Monod et Vanverls 1 en ont réuni tout récemment 26 cas; 
nous en discuterons rapidement les résultats. 16 fois l'anastomose 
a été faite, alors qu'il existait une gangrène confirmée : 3 cas 
peuvent être éliminés parce que la mort est survenue rapidement ou 
parce que les conditions locales étaient défavorables; 7 fois on 
aurait obtenu une amélioration passagère : mais il faut remarquer 
que ces améliorations passagères sont d'une appréciation bien déli- 
cate ; l'évolution de la gangrène n'est pas habituellement régulière- 
ment progressive; dans tous ces cas, elle a continué. 5 fois l'insuccès 
a été total. 2 cas sont considérés comme favorables; dans l'un, 
San Martin, malgré l'anastomose, dut faire l'amputation du pied ; 
les lambeaux ne se sont pas sphacélés. Mais cela ne prouve nulle- 
ment que l'anastomose ait rempli son but ; dans l'autre, chez un 
malade de Ballance, la gangrène qui avait frappé les orteils et 
s'étendait au pied cessa de progresser, les douleurs disparurent, le 
pied se réchauffa et reprit sa coloration ; mais, lorsque le malade 
mourut, quatre mois plus tard, l'anastomose était oblitérée par 
du tissu cicatriciel. 

Dix fois l'anastomose a été l'aile alors qu'il existait seulement des 
menaces ou un début de gangrène. En éliminant un cas delmbert où 
les conditions opératoires étaient mauvaises, il reste 9 cas; 5 fois 
on n'eut qu'un échec ; la gangrène se produisil malgré l'anastomose. 
4 fois la gangrène ne se produisit pas, mais il faut voir dans 
quelles conditions l'anastomose a été faite. Doberauer a fait l'anas- 
tomose pour une embolie de l'artère axillaire et, au bout de onze 
jours, les menaces de gangrène ne s'étaient pas accusées; mais, 

v l) Monod et Vawverts, Ar\h. gèn. de chir., 1910, ]>. 331. 



DES ANEVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. M 

au membre supérieur, on peut interrompre lecours du sang sur une 
grande étendue du tronc artériel principal, sans avoir de gangrené, 
et d'autre part le temps d'observation est un peu court. 

1 e cas de Torrance, oùranastomose fut faite entre la Ubiale anté- 
rieure et la saphène, ne prouve rien; le malade de Tuilier ne pré- 
senta aucune modification locale ni en bien, ni en mal. et il lui 
perdu de vue au bout de quelques jours. Enfin, dans le cas de 
Wieting, il y avait simplement menaces de gangrène, qui ne s est 
pas produite après anastomose des vaisseaux fémoraux à la pointe 
du triangle de Scarpa. Mais jamais on n'a pu voir ou sentir de pulsa- 
tions dans les veines du pied. 

En résumé, les résultats obtenus par l'anastomose arténo-veineuse 
au niveau des membres ne vont nullement à rencontre des objections 
théoriques que nous avons exposées plus haut. 

Résections et greffe arlério-veineuse. - La résection simple du 
segment thrombose ne peut avoir que des applications rares; il fau- 
drait une thrombose peu étendue; Stewart a pu réséquer l'artère 
noplitée oblitérée par une plaque alhéromateuse et faire une suture 
bout à bout; néanmoins il y eut gangrène. Tixier a réséqué avec 
succès un segment de l'artère numérale sans rétablir la continuité 
artérielle: son malade guérit. 

Lorsque l'artère est oblitérée sur une grande étendue, la seute 
ressource qui reste est la greffe veineuse. Bérard conseille d'employer 
des veines satellites de l'artère, s'il y en a deux, sinon de 



une 



prendre la saphène. 

Vu membre inférieur, l'oblitération siège souvent au niveau du 
tronc tibio-péronier. Si la tibiale postérieure était perméable, 1 un de 
nous a pensé qu'en implantant la saphène en haut dans la fémorale 
en bas dans la tibiale postérieure, on pourrait constituer une voie de 
dérivation. Encore faudrait-il lier toutes les branches collatérales de 
la saphène. 

ANÉVRISMES ARTÉRIELS 

Il faut entendre, sous le nom d'anévrisme artériel, une poche 
formée par les parois altérées de Tarière et dont la cavité pleine de 
sang communique avec la lumière du vaisseau. La poche anévris- 
male doit être constituée par les parois artérielles, ce qui élimine 
dé ce chapitre les anévrismes faux circonscrits ou diffus : ce sont 
les hématomes artériels qui ont été décrits à propos des plaies et des 

ruptures. , , 

Nous étudierons d'abord les ànéorismes artériels en gênerai, pour 
consacrer un court chapitre à chacun des anévrismes en particulier. 



100 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

I. — DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS Eï\ GÉNÉRAL. 

Lesanévrismes sont connus depuis la plus haute antiquité. Encore 
qu'ils aient été l'objet d'un très grand nombre de travaux, bien des 
points de leur histoire sont restés obscurs. Jusque dans ces derniers 
temps, on s'est contenté, au sujet de leur pathogénie, de quelques 
vagues assertions incapables de satisfaire l'esprit, el leur traitement 
est souvent discuté dans les sociétés savantes. 

Nous exposerons d'abord leur analomie pathologique, qui seule 
peut permettre d'arriver à des notions claires sur leur mode de 
formation et sur leur évolution. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au point de vue de la forme, les 
anévrismes se divisent en deux classes : les anévrismes fusi formes 
et les anévrismes sacci formes. 

L'anévrisme fusiforme est dû à la dilatation de toute la circonfé- 
rence de l'artère sur une petite étendue. La tumeur ainsi formée 
est renflée à sa partie moyenne et effilée à ses deux extrémités, qui 
se continuent avec l'artère normale. Elle a donc la forme d'un fuseau 
et communique avec l'artère par deux orifices, l'un central, l'autre 
périphérique (fig. 15). Cette forme d'anévrisme est la plus rare e'. la 
moins intéressante. 

L'anévrisme sacciforme est le véritable anévrismc chirurgical. 
Il est formé par la dilatation d'un point très circonscrit du vaisseau 
et se présente sous l'aspect d'une poche diverliculaire qui porte le 
nom de sac, reliée à l'artère par une partie rétrécie qui est le collet . 
La communication entre l'artère et l'anévrisme se fait donc par un 
seul orifice (fig. 16). 

A ces deux variétés d'anévrismes, il faut en ajouter une troisième, 
Yanévrisme dissécant, qui n'a aucun intérêt chirurgical, car on ne 
l'a jamais observé que sur l'aorte. D'ailleurs, il ne s'agit pas là d'un 
véritable anévrisme, mais bien, comme le dit Eppinger (1), d'un 
hématome intrapariétal. Le sang, en effet, après rupture des deux 
tuniques internes de l'artère, s'infiltre dans l'épaisseur même des 
parois du vaisseau. Celte forme a été signalée par Maunoir, décrite 
par Laennec et étudiée depuis par un grand nombre d'auteurs. Dans 
un cas de Laennec, le sang, après avoir cheminé dans l'épaisseur 
du vaisseau, s'était créé plus bas un second orifice communiquant 
avec le canal de l'artère. Quelle situation exacte le sang occupe-t-il 
dans la paroi vasculaire? Les divergences d'opinions qui existent à 
ce sujet donnent à penser que celte situation n'est pas constamment 
la même. Certains auteurs l'ont vu dans la tunique moyenne; d'autres, 

(1) Epi-inger, Pathogenesis der Aneurysinen {Archiv fiir klin. Chir., 15d. XXXV). 
Important travail auquel nous aurons plus d'une fois recours. 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN" GÉNÉRAL. 



101 



ontre la tunique moyenne et l'externe; Eppinger, (Jans lepaisseur 

même de l'adventice. 

Nombre. — Les anévrismes chirurgicaux sont en général uniques. 

11 n'est pas rare cependant d'en 
rencontrer plusieurs chez le même 
sujet. Tantôt ils sont à peu près symé- 
triques, occupant par exemple les 
deux artères iliaques, les deux fémo- 
rales, ou. ce qui est plus fréquent, les 
deux poplilées. Tantôt ils sont situés 
sur le même tronc artériel. Ainsi il n'est 
pas absolument exceptionnel qu'un 





Fier ]5_ — Quatre anévrismes i'usi- Fi/. !6. — Anévrisme sacciforme de la caro- 

formes, d'après Monro. — a, une- lidc primitive, d'après Hogdson. — a, artère 

vrisme inguinal; bc, deux petits carotide primitive; bc, les deux branches 

anévrismes fémoraux; d, ané- de sa bifurcation; d, orifice ou bouche 

vrisme poplite .ouvert; e, orifice de l'anévrisme; ec, sac anévrisma!. 
supérieur : f. orilicc inférieur. 

même individu porte du même côté un anévrisme sur la fémorale et 
un sur la poplitée. A côté de ces faits, il faut signaler les cas où l'on 
trouve des anévrismes disséminés en grand nombre sur toutes les 
artères, aussi bien sur les artères viscérales que sur les artères des 
membres. Michaelis a observé un homme qui portait 9 anévrisme-» 
depuis sa plus tendre enfance ; Manec en a compté 30 et Pelletier 
63 sur le même individu. C'est surtout pour ces cas qu'on a parlé 
de dia thèse anévrismale. Nous verrons comment il faut en com- 
prendre la pathogénie. 



102 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Volume et forme. — Le volume des anéyrismes est forcément va- 
riable, puisqu'il est sans cesse progressif. Ils n'ont au début que les 
dimensions d'une noisette et atteignent quelquefois le volume d'une 
tête de fœtus. 

Les anévrismes de petite taille sont d'ordinaire assez, régulière- 
ment ovoïdes. Cependant il est rare que le collet du sac, c'est-à-dire 
l'orifice de communication avec l'artère, corresponde à la partie 
moyenne delà tumeur. En d'autres termes, ilest assez rare que l'axe 
transversal du sac soit perpendiculaire à l'axe de l'artère. En général, 
la poche se développe obliquement, de telle sorte que son axe fait 
avec celui de l'artère un angle aigu à sinus ouvert dans le sens du 
courant sanguin. Toutefois cette règle n'a rien de fixe. Lorsque des 
aponévroses, des tendons, desosgênent le développementde la tumeur, 
son expansion se fait du côté où les résistances sont moindres. 

En grossissant, les anévrismes deviennent souvent très irréguliers : 
les modifications pathologiques secondaires de la poche diminuent 
sa résistance en des points circonscrits qui se distendent davantage. 
Ainsi se constituent des bosselures, des mamelons, des saillies, qui 
se surajoutent à la masse primitive et la déforment. Quelquefois 
même le sac se fissure ou se rompt. Si la déchirure est large, il se 
forme un vaste hématome, qui entraine de graves accidents: mais 
si la fissure est étroite, le sang suinte en petite quantité et s'en- 
kyste dans le tissu cellulaire, qu'il refoule en forme de bosselures 
secondaires dont la paroi est constituée non plus par le sac dis- 
tendu, mais par le tissu cellulaire refoulé et lassé. C'est là ce (pie 
Gruveilhier appelait des sacs de deuxième formation. 

Connexions ni sac. — Celte évolution fait comprendre que les 
limites du sac anévrismal ne sont pas en général très nettes. D'ail- 
leurs, en dehors même de toute rupture et de toute fissuration, le 
tissu cellulaire prolifère toujours autour d'un anévrisme un peu 
volumineux. Les conséquences de ce petit fait sont extrêmement 
considérables. Il a pour résultat que les organes qui se trouvent au 
voisinage immédiat de l'artère sur laquelle se développe I'anévrisme 
ne sont pas seulement refoulés par la tumeur, mais qu'ils sont 
enveloppés par une sorte de gangue d'inflammation chronique. Dans 
les anévrismes un peu anciens et volumineux, les organes du paquet 
vasculo-nerveux finissent par être comme emprisonnés dans le sac. 

La veine collatérale de l'artère est d'abord comprimée, aplatie: 
puis elle se confond avec le sac, dans l'épaisseur duquel il est 
souvent difficile de la suivre par la dissection. Que deviennent ces 
veines, ainsi enserrées dans du tissu fibreux, au point de vue de la 
circulation ? Elles sont certainement comprimées, aplaties, et leur 
rôle circulatoire est sans doute de bien peu d'importance ; mais il est 
certain que, même emprisonnées dans la paroi d'anévrismes volu- 
mineux, elles conservent longtemps leur perméabilité. II y a cepen- 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 103 

danl relevé quelques cas où l'oblitération de la veine a été constatée. 

Les mêmes phénomènes pathologiques se passent du côté des 
nerfs. L'un de nous (1) s'est efforcé, dans son premier mémoire sur le 
traitement des anévrismes, de montrer, en s'appuyant sur des faits 
cliniques et sur la dissection d'une pièce fort intéressante, que les phé- 
nomènes de paralysie qu'on observe quelquefois au cours des ané- 
vrismes ne sont pas dus à la simple compression par refoulement, 
mais bien à l'enserrement des nerfs dans les tissus fibreux qui 
se forment autour du sac et finissent par se confondre avec lui. Telle est 
bien la pathogénie des paralysies anévrismales. Ce mécanisme per- 
met de comprendre comment, dans certains cas, la paralysie débute 
ou s'aggrave lorsque l'anévrisme guéri commence à se rétracter: 
et cela doit nous conduire à éviter les méthodes de traitement qui 
exposent à de tels accidents. 

Les muscles plus éloignés de l'artère que les veines et les nerfs 
sont d'abord simplement refoulés, mais ils peuvent être atteints à 
leur tour. On les trouve quelquefois adhérents au sac et d'aspect 
méconnaissable, jaunâtres, comme cireux. Les fibres musculaires 
ont disparu et sont remplacées par du tissu fibreux. 

Quand les anévrismes siègent au voisinage des viscères, on 
observe sur ces derniers des phénomènes analogues. Les anévrismes 
de l'aorte, du tronc brachio-céphalique, de la carotide, contractent 
des adhérences avec l'œsophage ou la trachée. La paroi de ces 
viscères creux, dont la nutrition est troublée par les frottements, 
s'altère ; l'anévrisme les englobe, vient faire saillie dans leur cavité el 
quelquefois s'y rompt. 

Les os eux-mêmes se laissent atteindre par la compression et les 
frottements que produisent les anévrismes. Il n'est pas juste de 
dire, comme on le faisait autrefois, que les anévrismes usent les os. 
Il ne s'agit pas d'une action purement mécanique. L'os mécanique- 
ment irrité réagit d'une manière vitale. L'ostéite raréfiante l'amincit, 
l'évide, si bien que. dans certains cas, l'anévrisme semble s'être creusé 
une loge dans l'épaisseur même de l'os. C'est ainsi que les anévrismes 
de l'aorte perforent le sternum. 

Les ligaments articulaires peuvent être détruits de la même façon, 
et certains anévrismes arrivent à s'ouvrir dans les articulations qui 
sont quelquefois luxées ; mais ce sont là des faits exceptionnels. 

Parois du sac. — L'épaisseur de la paroi du sac est extrêmement 
variable. On peut dire qu'en général la paroi propre est assez mince 
et qu'elle va en s'amincissant depuis l'orifice de communication du 
sac avec l'artère jusqu'à la partie la plus saillante de la tumeur. Mais 
il n'est pas toujours facile de distinguer, à l'œil nu, la paroi elle-même 
des caillots qui lui adhèrent en dedans et des lamelles fibreuses qui 

(1) Pierre Dei.uf.t, Reo. de chir. 188». 



104 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

la doublent en dehors. Cependant il n'est pas rare que la paroi 
anévrismale elle-même soit plus épaisse que celle d'une artère 
normale, et nous verrons, en étudiant la structure microscopique, 
que cet épaississement est dû principalement à la prolifération de 
la tunique interne. 

Dans les vieux anévrismes, on trouve, à côté de points épaissis, 
d'autres qui sont 1res amincis. Il n'est même pas exceptionnel de ren- 
contrer des fissurations qui laissentlesangarriver jusque dans l'épais- 
seur de la paroi, où il se creuse une petite loge. Ces fissurations 
partielles, entraînant des hématomes intrapariétaux. sont le premier 
degré de la rupture. 

La face interne de la poche est lisse dans les petits anévrismes qui 
ne contiennent pas de caillots. Elle présente un aspect luisant, 
semblable à celui delà tunique interne des artères. Mais, dansles vieux 
anévrismes. la face interne, encombrée de caillots adhérents, prend 
un aspect tout à fait irrégulier. 

Contenu du sac. — Les anévrismes contiennent du sang liquide 
ou coagulé. Les caillots peuvent manquer dans les petits anévrismes, 
mais c'est l'exception. Dans les tumeurs un peu volumineuses, il y 
en a toujours. 

Lorsqu'on extirpe un anévrisme et qu'on l'ouvre rapidement, 
voici ce qu'on y trouve, en général. A la partie la plus interne, au 
voisinage de l'orifice artériel du sang liquide, plus en dehors des 
caillots rougeâtres, que le doigt écrase facilement; puis contre la 
paroi du sac des caillots blanchâtres et résistants. Donc trois zones 
en allant de dedans en dehors, sang liquide, caillots cruoriques, 
caillots blancs. Regardons-les de plus près. 

De la zone interne, rien à dire : c'est du sang qui circule et vient 
de l'artère pour y rentrer. Les caillots rouges, plus ou moins noirâtre-, 
sont absolument identiques à ceux qui se forment in vitro. Broca 
les appelait caillots passifs, parce qu'il pensait, à tort d'ailleurs, 
qu'ils étaient incapables de remplirun rôle efficace dans l'oblitération 
de l'anévrisme après la ligature ou la compression. Les caillots 
blancs, caillots actifs de Broca, sont absolument identiques à ceux 
qui se forment sur une plaque d'artérite ou sur les lèvres d'une plaie 
artérielle. Nous avons suffisamment décrit leur mode de formation 
en étudiant l'hémostase spontanée pour n'avoir plus à y revenir. 
Dans les anévrismes, les caillots pariétaux, dont la couleur est d'un 
blanc grisâtre, sont manifestement feuilletés. Des zones plus 
sombres, souvent rougeâtres, séparent les lamelles les unes des 
autres. Quand on examine ces lamelles avec attention, on constate, 
sur un anévrisme moyen, par exemple, qu'elles sont de dimensions 
relativement petites. Chacune d'elles, loin de faire le tour de la poche, 
n'en tapisse qu'un petit segment. Elles sont d'autant plus petites et 
appartiennent à une sphère d'un rayon d'autant plus court qu'elles 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 105 

sont plus périphériques. C'est qu'elles se sont déposées alors que 
l'anévrisme était petit, et elles ont cédé lorsque celui-ci s'est distendu. 

Ces trois zones sont bien loin de présenter d'ordinaire une pareille 
régularité. La limite entre la zone des caillots rouges et celle des 
caillots blancs est vague et incertaine. 

Il y a en quelque sorte des caillots de transition plus ou moins 
teintés. Pour peu que l'anévrisme soit volumineux, les caillots blancs 
sont altérés. L'infiltration graisseuse les rend opaques; ils se ramol- 
lissent en certains points, de manière à former des sortes de petits 
kystes. Ils se fissurent, et le sang qui pénètre dans leur intérieurs'^ 
coagule en masse, mêlant ainsi les caillots rouges aux caillots blancs. 
D'ailleurs celte étude des caillots anévrismaux a beaucoup perdu 
de son importance depuis qu'on a abandonné les idées deBellingham 
et de Broca sur le mode de guérison des anévrismes. 

HISTOLOGIE. — On divisait autrefois les anévrismes en trois caté- 
gories d'après leur structure : les anévrismes vrais, les mixtes internes 
et les mixtes externes. D'après cette division, l'anévrisme vrai serait 
formé par la dilatation des trois tuniques. L'anévrisme mixte interne 
serait constitué par la hernie des deux tuniques internes au travers 
d'une déchirure de la tunique externe: et l'anévrisme mixte externe, 
décrit par Sennert, considéré comme le plus fréquent par Scarpa, 
aurait pour paroi la tunique externe seule. 

Cette division doit être complètement abandonnée, parce qu'elle 
est radicalement fausse. Il n'y a pas un seul anévrisme dans lequel 
on puisse trouver les trois tuniques de l'artère intactes. L'anévrisme 
vrai n'existe donc pas. Par contre, il n'y a peut-être pas un seul 
anévrisme dans lequel on ne puisse trouver des débris des trois 
tuniques: les expressions d'anévrismes mixtes internes ou externes 
ne correspondent donc à rien de précis. 

11 est un fait capital qui domine l'histologie des anévrismes; et 
qui en est -comme la caractéristique. — Eppinger a eu raison d'y 
insister, — c'est la destruction des éléments élastiques de la tunique 
moyenne. En second lieu vient la désorganisation des éléments 
musculaires. Ceux-ci ne manquent pas toujours, comme les éléments 
élastiques, mais, lorsqu'ils existent, ils sont désorganisés, et ils ont 
perdu leur continuité avec ceux de la couche correspondante de 
l'artère. C'est donc la destruction ou la désorganisation des éléments 
résistants de la tunique moyenne qui est la condition du dévelop- 
pement des anévrismes. 

En général la paroi du sac est d'autant moins épaisse et d'autant 
plus simple qu'on s'éloigne davantage de l'oritice de communication 
avec l'artère et qu'on se rapproche du point culminant de la tumeur. 

Lorsqu'on fait, une coupe qui passe par l'orifice de communication 
du sac avec l'artère, voici ce que l'on constate sous le microscope. 



106 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

En dehors, la tunique externe de l'artère se continue directement 
sur le sac et en l'orme également la paroi externe; quelquefois elle 
est peu altérée ; dans d'autres cas, elle est épaissie avecune apparence 
fibreuse et difficile à distinguer des trousseaux conjonctifs épais 
qui se sont développés autour du sac. Vers la partie culminant»» 
de la tumeur, elle est souvent très amincie. 

En dedans, la tunique interne de l'artère parait se continuer 
directement aussi avec la membrane interne du sac. tantôt en pente 
douce, tantôt par un rebord abrupt, un éperon saillant. Mais cette 
membrane interne diffère notablement de la tunique interne normale 
des artères et ressemble à la tunique interne des vaisseaux atteints 
d'endartérite. Elle est relativement très épaisse et formée d'un amas 
de cellules plates. Habituellement on trouve entre les cellules plates 
une substance vaguement fibrillaire, et les fibrilles semblent rem- 
placer de plus en plus les cellules à mesure que l'anévrisme vieillit. 
Dans les points où la tunique externe est très amincie, le sac ané- 
vrismal parait uniquement formé par cette couche, qui est en conti- 
nuité avec la tunique interne de l'artère. 

Entre ces deux membranes, externe et interne, on trouvedes débris 
de la tunique moyenne de l'artère. Les éléments élastiques manquent 
complètement en général : mais les éléments musculaires existent 
souvent, plus ou moins dissociés et disposés sans ordre. Il n'est pas 
rare que la tunique moyenne de l'artère ait totalement disparu 
jusqu'à ses débris. Parfois aussi la tunique moyenne de l'artère 
parait brusquement s'interrompre au niveau du collet. Le sac est. 
alors uniquement formé, dans certaines de ses parties au moins, par 
la membrane interne et ce qui reste de la tunique externe del'artère. 

Dans l'épaisseur de la paroi du sac, on trouve constamment des 
masses de pigment qui indiquent qu'à une époque plus ou moins 
éloignée le sang s'est épanché dans son épaisseur. 

La paroi du sacainsi constiluéesubit fréquemment des altérations 
pathologiques secondaires. La couche interne, quidevient déplus en 
plus fibreuse, subit la dégénérescence hyaline. Celle-ci commence 
d'ordinaire dans les parties de la tumeur les plus éloignées de 
l'artère, et c'est là qu'elle est le plus avancée. A la dégénérescence 
hyaline succède la dégénérescence graisseuse. La couche externe 
peut être elle-même frappée par les processus dégénératifs. Dans 
les points atteints, le sac prend une couleur jaunâtre, cireuse. Il s'y 
forme quelquefois de petits kystes remplis d'une bouillie granulo- 
graisseuse. Toutes ces altérations entrainentune diminution de résis- 
tance qui amène la formation de fissures. Ce sont les premières étapes 
de la rupture de l'anévrisme. 

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Ce qui a le plus préoccupé les 
auteurs qui ont étudié la physiologie des anévrismes, c'est le mode 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EX GENERAL. 107 

de formation des caillots. Le but des divers traitements employés 
jadis étant de remplir la poche de caillots résistants, on comprend 
qu'on se soit préoccupé de savoir dans quelles conditions se forment 
ceux qui ont le plus de solidité. 

Nous avons vu qu'on trouve dans les sacs anévrismaux deux 
espèces de caillots : des caillots fibrineux, blancs ou grisâtres, et des 
caillots cruoriques, encore appelés fibrino-globulaires. Les premiers 
sont durs, les seconds sonl mous : les premiers sont les caillots actifs 
de Broca, jugés par cet auteur comme les seuls utiles ; les seconds 
sont les caillots passifs considérés par Bellingham et par lui comme 
n'ayant aucune utilité pour la guérison. 

Pour Bellingham et pour Broca, qui a adopté ses idées, les deux 
espèces de caillots sont fondamentalement différentes. Tels ils se 
déposent, et tels ils restent. Jamais un caillot fibrino-globulaire rouge 
ne peut se transformer en un caillot fibrineux blanc. Le caillot 
blanc, le seul actif, ne peut se déposer que lorsque le sang circule 
encore dans l'anévrisme, bien qu'avec une vitesse ralentie. Lorsque 
la stagnation est complète, le sang se coagule en masse, formant des 
caillots fibrino-globulaires qui sont mous et complètement inactifs. 
Cette doctrine de Bellingham et Broca menait naturellement à cette 
conclusion thérapeutique que les seuls moyens capables de guérir 
les anévrismes sont ceux qui ralentissent la circulation sans la sus- 
pendre complètement. C'était exclure la ligature qui arrête la circu- 
lation, au profit de la compression indirecte qui la ralentit seulement. 

Richet a soutenu une doctrine tout à fait différente. Il admet bien 
que les caillots fibrineux puissent se déposer primitivement : mais il 
pense cependant qu'ils sont, dans la plupart des cas, le résultat de 
la transformation des caillots rouges fibrino-globulaires. Et pour 
lui cette transformation peut s'opérer même lorsque les caillots sonl 
complètement séparés de la circulation artérielle, et elle se fait sous 
l'influence d'un travail d'inflammation adhésive. 

Le Fort accepte la moitié de chacune des deux opinions précé- 
dentes. Il admet avec Richet que les caillots blancs sont le résultat 
de la transformation des caillots fibrino-globulaires. Mais, contrai- 
rement à cet auteur, il pense que la transformation ne peut pas se 
produire si la circulation est complètement suspendue. Cela revient 
à dire avec Bellingham et Broca qu'un certain degré de circulation 
est nécessaire à la formation des caillots actifs et conduit à préférer 
sinon la compression à la ligature, du moins la ligature à distance à la 
ligature rapprochée de la tumeur, la méthode de Hunter à celle d'Anel. 

Nous ne pouvions passer sous silence ces doctrines, sur lesquelles 
on a tant discuté et tant écrit : mais nous les avons exposées aussi 
brièvement que possible, parce qu'elles n'ont plus aucun intérêt 
aujourd'hui. 

Dans un anévrisme de petite taille, à chaque systole venlriculaire 



108 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

pénètre une certaine quantité de sang, qui distend la poche et 
produit le double phénomène du battement et de l'expansion. 
Achaquediastoleunequanlitécorrespondante de sangreflue de l'ané- 
vrisme dans l'artère. Il n'y a pas dans la poche une véritable circu- 
lation (nous supposons qu'il sagit d'anévrisme sacciforme, ce qui 
est la règle), mais une sorte d'oscillation d'une certaine quan- 
tité de sang qui se renouvelle. La stagnation n'est pas complète, et 
comme la membrane interne d'un anévrisme jeune ressemble beau- 
coup à celle d'une artère, il ne se produit pas immédiatement de 
coagulation. En effet, on trouve de petits anévrismes dans lesquels 
il n'y a pas de caillots. Mais la pression est dans l'anévrisme égale à 
celle de l'artère, et comme la paroi de l'anévrisme est moins résis- 
tante que celle du vaisseau, elle se laisse facilement distendre. 
A mesure que l'anévrisme croit, le mouvement du sang diminue 
dans son intérieur, car sa capacité augmente sans que l'orifice de 
communication avec l'artère se modifie proportionnellement. En 
même temps la membrane interne prend de plus en plus les carac- 
tères de la tunique d'une artère atteinte d'endartérite. Cette double 
condition entraîne la formation d'un coagulum. Ce coagulum se 
dépose en mince couche adhérente, absolument comme dans une ar- 
tère malade. C'est un thrombus blanc formé d'hématoblastes et de 
leucocytes emprisonnés dans un réseau de fibrine. Nous avons déjà 
décrit ce mode de formation à propos des plaies des artères. Ce throm- 
bus blanc, c'est le caillot fi brineux des anciens auteurs, le caillot actif 
de Broca. Le nom de caillot fibrineux est inexact, car ce thrombus 
contient des globules blancs et des hématoblastes en grand nombre. 

Quand un thrombus de ce genre se dépose dans une artère, celle-ci 
réagit. Par suite d'un travail compliqué dont nous avons décrit les 
phases (Voy. Plaies des artères, p. 8), le caillot est envahi par des 
vaisseaux de nouvelle formation, etun tissu conjonctivo-vasculairese 
substitue à lui. Si ce travail se produisait dans les anévrismes comme 
dans les artères, tous les anévrismes guériraient spontanément. 
Mais il manque en général, partiellement ou complètement, sans 
doute parce que la paroi du sac anévrismal est très peu vasculaire 

Voici donc le sac recouvert par sa face interne de quelques 
lamelles concentriques, de caillots blancs. Sous l'influence d'un 
effort, d'une émotion, d'une cause quelconque amenant une aug- 
mentation de la pression sanguine, l'anévrisme subit un léger 
accroissement. Les caillots cèdent et la paroi se distend: l'anévrisme 
est devenu plus volumineux. De nouveaux caillots vont se déposer 
sur sa face interne, mais ils seront d'un rayon plus grand que les 
précédents, puisque l'anévrisme est devenu plus volumineux. C est 
ainsi que les lamelles blanches appartiennent à un rayon d'autant 
plus petit qu'elles sont pluspériphériques, c'est-à-dire plusanciennes. 

Tant qu'il n'y a pas une disproportion trop grande entre l'orifice 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EX GÉNÉRAL. 109 

de communication avec l'artère et la capacité du sac, le sang ne 
stagne pas trop, et il se dépose ainsi lentement des caillots blancs qui 
sont des caillots de vie. .Mais, à mesure que l'anévrisme s'accroît, le 
renouvellement du sang se fait moins bien. La quantité qui est 
contenue dans l'anévrisme augmente, tandis que celle qui y pénètre 
après chaque systole reste à peu près la même. 

Il y a donc à la périphérie une couche de sang qui devient presque 
stagnante. Cette couche immobile, étant en contact avec des caillots, 
doit finirpar se coaguler aussi. Mais elle se prend en masse, formant 
un caillot rouge, caillot mou, semblable à celui qui se forme dans 
la palette à saigner, caillot de mort. Quant aux discussions qui ont 
eu lieu sur l'évolution de ce caillot, elles n'ont plus de raison d'être. 

Bellingham avait raison de dire que le caillot rouge ne se trans- 
forme pas en caillot blanc. En effet, il a beau se rétracter, exprimer son 
sérum; il ne devient jamais identique au caillot blanc, puiqu'il con- 
tient un très grand nombre de globules rouges et très peu de globules 
blancs, tandis que le caillot de vie ne renferme guère que des globules 
blancs. Mais Richet et Le Fort avaient raison de soutenir que les 
caillots rouges étaient capables de contribuera la guérison de l'ané- 
vrisme, car, lorsqu'ils emplissent tout l'anévrisme, qu'ils se sont 
rétractés, ils suffisent à empêcher le sang de pénétrer dans le sac et 
amènent ainsi une guérison temporaire analogue, identique même, à 
l'hémostase provisoire qui seproduit dans les plaies artérielles. Tou- 
tefois la guérison définitive ne peut être due, comme l'hémostase 
définitive, qu'au travail vital qui amène l'envahissement du caillot 
par des vaisseaux de nouvelle formation et la substitution à ce caillot 
d'un tissu de cicatrice. Et c'est précisément parce que ce travail, qui 
a pour siège primitif la paroi de l'anévrisme, est peu intense, que 
souvent les guérisons qui ont pour agent la coagulation du sang sont 
précaires et qu'il se produit parfois des récidives même très tardives. 

La guérison spontanée des anévrismes est d'ailleurs d'une extrême 
rareté. La tendance naturelle de ces tumeurs est de s'accroître sans 
cesse jusqu'à ce qu'elles se rompent. 

Pour rare qu'elle soit, la guérison spontanée s'observe cependant. 
Étudions donc les conditions dans lesquelles elle se produit. 

C'est la formation successive de caillots, telle que nous venons de 
l'indiquer, qui en est le principal agent. Mais les caillots ne se 
limitent pas à l'anévrisme, ils envahissent l'artère elle-même, et la 
guérison n'est obtenue qu'au prix de l'oblitération du vaisseau. Il 
existe cependant quelques faits où l'artère est restée perméable après 
l'oblitération du sac. 

Crisp avait attribué la guérison spontanée à la coagulation du sang 
dans le bout central. 

Everard Home avait émis l'hypothèse qu'un anévrisme pouvait, 
en quelque sorte, se guérir lui-même en comprimant l'artère sur 



110 P. DELBET ET P. MOÇQUOT. — MALADIES DES ARTÈRE.-. 

laquelle il est situé, au point d'y interrompre la circulation. C'est là 
uneconceptioo unpeu chimérique, caria pression dans l'anévrisme ne 
peu! jamais être supérieure à ce qu'elle est dans l'artère. On peul 
en dire autant de l'hypothèse de A. (looper, qui admettait une com- 
pression de l'artère par du sang provenant d'une rupture du sac. 
D'autres chirurgiens ont pensé que l'artère pouvait s'oblitérer par 
adhérence simple de ses parois. Ou ne voit pas bien comment ces 
conditions peuvent être réalisées 1). 

Richter a indiqué un autre mécanisme de guérison, qui est plus 
rationnel. In caillot se détachant du sac viendrait oblitérer l'ori- 
fice de communication avec l'artère. Ce mécanisme est le seul qui 
permette d'expliquer les guérisons qui se produisent brusquement. Il 
est donc probablement réel, mais très certainement exceptionnel. 

En somme, la cause de la guérison spontanée, d'ailleurs très rare, 
c'esl le remplissement du sac par des caillots. A côté des conditions 
mécaniques qui favorisent leur formation, et dont nous avons déjà 
parlé, il faut faire intervenir certaines conditions vitales. Richet a 
beaucoup insisté sur l'influence de l'inflammation modérée du sac. 
Pour lui, c'était cette inflammation modérée qui permettait aux 
caillots passifs de se transformer en caillots actifs. Nous savons 
aujourd'hui que cette transformation ne se produit pas: mais l'in- 
flammation n'en joue pas moins un rôle en favorisant la néoformation 
de ces vaisseaux capillaires, qui pénètrent dans les caillots et les 
résorbent pour y substituer un tissu conjonctivo-vasculaire nouveau. 

Toutefois Y inflammation du sac est une arme à double tranchant. 
Si elle menace l'anévrisme quand elle reste légère, elle menace encore 
bien plus le malade quand elle va jusqu'à la suppuration. Elle amène 
alcrs la destruction du sac. la rupture de l'anévrisme, et, lorsque la 
peau s'ulcère, il s'écoule du pus mêlé de débris noirâtres, de caillots 
fétide-. Si l'artère s'est oblitérée, la guérison peut survenir, c'est la 
rarissisme exception. D'ordinaire, après le pus, vient le sang, et 
l'hémorragie peut être immédiatement mortelle. Dans d'autres cas, 
les hémorragies, moins abondantes, se répètent à mesure que le sac 
et l'artère s'ulcèrent. Si le malade résiste à ces hémorragies succes- 
sive-, il finit par mourir de septicémie. 

L'origine de l'inflammation du sac est souvent une infection de 
voisinage, une suppuration ganglionnaire. Ce peul être aussi une 
infection générale. Ch. Nélaton (2 a cité un cas de rupture d'un 
anévrismé poplité au cours d'une fièvre typhoïde. Mais souvent 
l'origine de l'infection est impossible à préciser. 

La rupture du sac n'est pas toujours le résultat de phénomènes 
inflammatoires. Nous avons vu que sa paroi s'amincit à mesure 
que la cavité s'agrandit. En outre, celte paroi peu vasculaire 

I | Le Dentu, Bail, et Mém. de la Soc. de chir., 1909, p. 991. 
(•J) Cm. Nélaton, Bull, el Mém. de /,? Soc. de chir., 1904, p. 857. 






DES ANEVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 111 

devient le siège d'altérations régressives qui en diminuent la résis- 
tance : aussi les anévrismes peuvent-ils se rompre comme les h\dro- 
cèles el par le même mécanisme, en dehors de tout phénomène 
inflammatoire. 

Tantôt il se l'ait une simple fissuration, et les choses m' passent 
très différemment suivant le siège de celle fissure. Si elle est en rap- 
port avec le tissu cellulaire, le sang qui ne s'écoule qu'en petite 
quantité forme un hématome circonscrit. Le tissu cellulaire lassé. 
qui limite cel hématome, se confond sur ses bords avec le sac ané- 
vrismal, et ainsi se constituent des poches secondaires, greffées eu 
quelque sorte sur la poche primitive. 

Quand la fissuration se fait sur la partie d'un anévrisme avant 
fait hernie dans une cavité muqueuse, elle se manifeste par de pe- 
tites hémorragies. Ainsi, quand un anévrisme de l'aorte a pénétré 
dans l'œsophage el qu'il se fissure, il se produit des hématémèses. 
Celles-ci peuvent se répéter un certain nombre de fois, niais elles ne 
sont jamais (pie leprélu le d'une rupture véritable qui, elle, entraînera 
une hémorragie terrible immédiatement mortelle. 

La rupture vraie est toujours un accident formidable. Elle se fait 
brusquement sous l'influence d'un traumatisme, d'un mouvement 
violent, d'un effort, d'une émotion ou quelquefois sans cause appré- 
ciable. La solution de continuité a tantôt la forme d'une fente, tantôt 
la forme d'une (Toile. Elle met lanévrisme en communication soit 
avec le tissu cellulaire, soit avec une cavité séreuse ou articulaire, soit 
avec un viscère, soit même avec l'extérieur. 

Quand la rupture se l'ait dans le tissu cellulaire, il se produit un 
énorme hématome diffus, ce qu'on appelle un anévrisme diffus 
consécutif. La rupture peut se faire dans la plèvre, le péritoine, le 
péricarde, dans une articulation. Les anévrismes poplités s'ouvrent 
quelquefois dans l'articulation du genou, ceux de l'aine dans la 
hanche ; l'articulation se remplit de sang ; il se forme une hémar- 
throse qui présente des mouvements de battement et d'expansion, 
une hémarlhrose pulsatile. La rupture peut se faire encore dans l'oeso- 
phage, dans la trachée, dans l'estomac, dans l'intestin. Elle se fait 
quelquefois dans une veine. Le sac artériel entre alors en commu- 
nication avec le vaisseau veineux, et ainsi se forme un anévrisme 
artério-veineux secondaire. C'est là un accident d'une extrême rareté. 
Enfin la rupture peut se faire à l'extérieur; lapeau adhérente, ulcérée, 
se rompant avec le sac, il se produit une hémorragie qui peut être 
immédiatement mortelle. 

Quant à la gangrène du sac, elle ne me parait pas mériter de 
description spéciale. La gangrène par distension, que Richel a décrite, 
n'existe évidemment pas. Seule la gangrène par inflammation est 
réelle ; mais elle n'est qu'un épisode de l'inflammation du sac. Le 
l'ait capital, c'est l'inflammation sep tique. 



112 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — La grande majoritédes anévrismes 
artériels externes, chirurgicaux, se rencontrent chez des individus 
d'âge moyen. C'est un fait parfaitement établi. Dans la statistique de 
Lisfranc. on voit que, sur 120 anévrismes, 88 ont été observés chez 
des individus de vingt-cinq à cinquante ans; dans celle de Crisp, sur 
505 faits, 327 concernent des malades âgés de trente à cinquante ans. 

Nous avons relevé dans la statistique de Monod et Vanverts 339 cas 
dans lesquels l'âge des malades est indiqué. 

Voici leur répartition : 

De l à 10 ans 7 

De 11 à 20 ans 25 

De 21 à 30 ans 7s 

De 31 à 40 ans. . . . • .... 70 

De 41 à 50 ans 67 

De 51 à 60 ans 61 

De 61 à 70 ans 22 

De 71 à 80 ans s 

De 81 à 90 ans 1 

Dans celte statistique sont compris un grand nombre d'anévrismes 
faux traumatiques : ce sont eux qui expliquent le chiffre considérable 
d'anévrismes observés entre dix et trente ans el surtout entre vingl 
et trente: entre trente et quarante ans, il y a à peu près autant d'ané- 
vrismes dits spontanés que d'anévrismes traumatiques, et, à partir 
de cet âge, les anévrismes spontanés sont en forte majorité. 

Les anévrismes externes ne sont donc pas, comme on est tenté de 
le croire, une affection de vieillards, et c'est là un premier fait qui 
donne à penser que le rôle pathogénique de rathérome doit être très 
restreint. 

Les hommes sont incomparablement plus frappés que les femmes, 
dans la proportion de 78 p. 100 environ. 

Les anévrismes sont beaucoup plus fréquents dans certains pays 
que dans d'autres. L'Angleterre jouit à ce point de vue d'un fâcheux 
privilège, et il parait qu'en Amérique les Anglo-Saxons sont bien 
plus frappés que les immigrants des autres races. Faut-il en con- 
clure, comme on le fait d'ordinaire, que la race anglo-saxonne est 
prédisposée aux anévrismes? Cela ne signifierait pas grand'chose. Il 
ne s'agit pas évidemment d'une prédisposition native, héréditaire, 
sans quoi il faudrait admettre qu'elle épargne les femmes, ce qui 
serait bien singulier. Il est beaucoup plus probable que la fréquence 
des anévrismes, dans certains pays, tient à certaines conditions 
d'existence, mais il n'est point aisé de déterminer lesquelles. Il est 
possible que les habitudes alimentaires jouent un rôle, et, parmi 
celles-là, la plus importante paraît être l'abus de l'alcool. Presque 
tous les auteurs admettent l'influence de l'alcoolisme. Chacun sait 
que l'alcoolisme amène, en effet, des altérations de la tunique 
moyenne des artères. Sans aller jusqu'à dire que ces altérations sont 



DES ANÉVRISMBS ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 113 

capables, à elles seules, de produire les anévrismes, on peut admettre 
qu'en diminuant la résistance des parois vasculaires elles prédis- 
posent à leur formation. Uarthritisme agit peut-être de la même façon; 
mais on manque de documents précis sur ce point. Il est possible 
que les habitudes sportives de la race anglo-saxonne soient pour 
quelque chose dans la fréquence avec laquelle elle est frappée. 
Celle hypothèse s'accorde bien avec ce fait que, dans tous les pays, 
les hommes sont beaucoup plus souvent atteints que les femmes, et 
surtout les hommes de la classe laborieuse. 

Nous verrons, en traitant de la pathogénie, que les efforts parais- 
sent jouer un rôle considérable dans la production des anévrismes. 

Le rôle de la syphilis dans la genèse des anévrismes est capi- 
tal. Morgagni, Hertz, Heiberg et bien d'autres l'ont entrevu. Mais, 
pour qui sait combien la recherche des antécédents spécifiques est 
difficile, il n'est pas étonnant que l'on ait eu jusqu'ici beaucoup de 
peine à apporter sur ce point quelque précision. La recherche de- 
anticorps spécifiques par la réaction de Wassermann, en nous don- 
nant le moyen de déceler plus aisément la syphilis, nous permet déjà 
de penser , malgré l'absence de statistiques très étendues , que 
fréquemment les porteurs d'anévrismes sont des syphilitiques. 

On voit des syphilitiques qui portent des dilatations anévrismales 
sur presque toutes leurs artères. D'autre part, il semble qu'il y ait 
dans les divers pays une certaine proportion entre la fréquence de 
la syphilis et celle des anévrismes. Ainsi au Japon, où la syphilis est 
fréquente, les anévrismes le sont aussi. 

Osier (1) a essayé de montrer, par des statistiques, le rôle que joue la 
syphilis dans la genèse des anévrismes. Les chiffres les plus intéres- 
sants sont ceux qui concernent la proportion des syphilitiques chez 
les malades atteints d'anévrismes. Les statistiques anciennes donnent 
une proportion de 40 à 85 p. 100 de syphilitiques parmi les porteurs 
d'anévrismes. Dans sa statistique personnelle, qui porte sur des 
anévrismes de l'aorte, sur 31 cas, Osier note que 3 fois il n'y avait 
pas de syphilis manifeste ; 10 fois la syphilis put être à peu près sûre- 
ment éliminée; 18 fois, c'est-à-dire dans 58 p. 100 des cas, il y avait 
une histoire syphilitique positive. La statistique de John's Hopkins 
Hospilal, portant sur douze ans, esta retenir. Dans ces douze années, 
on a reçu à l'hôpital 248 malades atteints d'anévrismes des différentes 
artères; 101 avaient des antécédents syphilitiques, soit 40 p. 100. 
Osier ajoute que quelques faits cliniques peuvent faire penser à la 
fréquence de la syphilis : c'est la coexistence de lésions syphilitiques 
chez les malades atteints d'anévrismes, leur âge relativement peu 
élevé, et, pour les anévrismes aortiques, l'action de fiodure de 
potassium. 

(1) W. Osler, British med. Journ., 27 nov. 1909. 

Chirurgie. XI: 8 



114 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

Mais c'est surtout par la recherche systématique de la réaction de 
Wassermann chez les porteurs d'anévrismes que Ton arrivera à 
déterminer chez eux la proportion des syphilitiques. La réaction 
s'est montrée positive dans des cas où rien ne pouvait l'aire penser 
à l'existence de la syphilis: il n'existe pas encore, à notre connais- 
sance, de statistique sur ce point. Cependant Osier dit que, dans 9 cas 
récents, dans lesquels on a cherché la réaction de Wassermann, on 
l'a trouvée positive dans 6 cas. L'un de nous a rapporté à la Société 
de chirurgie le cas d'un homme atteint d'un anévrisme poplité avec 
des altérations vasculaires très marquées et une insuffisance aortique 
et chez lequel, malgré l'absence d'antécédents, la réaction de Wasser- 
mann fut positive. Pierre Duval a observé un fait analogue pour un 
anévrisme de la sous-clavière. 

Enfin le rôle du tréponème dans les lésions artérielles syphilitiques 
a été mis en évidence par la découverte de l'agent pathogène dans 
l'épaisseur même des tuniques vasculaires (1). 

Les diverses artères sont bien loin d'être également atteintes. 
D'une manière générale, ce sont surtout les grosses artères qui sont 
le siège de tumeurs anévrismales. Sur les petites, on n'observe guère 
d'anévrismes qu'à la suite de traumatismes. Dans la statistique de 
Grisp, l'aorte thoracique vient en première ligne avec 175 cas, puis 
la poplitée en seconde ligne avec 137 cas, et bien loin derrière la 
fémorale avec 60. Le Fort a beaucoup insisté sur les causes d'erreur 
qui ont pu se glisser dans ces statistiques. Ces causes sont réelles, et 
la proportion que donnent les statistiques n'est peut-être pas tout à 
fait exacte. On peut admettre cependant que, après les anévrismes de 
l'aorte, ceux de la poplitée sont les plus fréquents. 

Broca a formulé la loi suivante : « A mesure que l'homme avance 
en âge, la disposition aux anévrismes augmente sur les artères sus- 
diaphragmatiques et diminue sur les artères sous-diaphragma- 
liques. » Sous sa forme générale, cette proposition est absolument 
inadmissible. Les anévrismes de la carotide ou des artères du membre 
supérieur ne sont pas plus fréquents dans la seconde moitié de la vie 
que dans la première, bien au contraire. Les seuls anévrismes dont 
la fréquence augmente avec l'âge sont ceux de l'aorte et des gros 
troncs de la base du cou, ce qui semble indiquer que ces anévrismes 
reconnaissent une étiologie particulière et que l'athérome joue peut- 
être dans leur production un rôle qu'il n'a pas dans les autres. 

Certaines artères paraissent avoir des points faibles qui deviennent 
plus facilement le siège des dilatations anévrismales : la région des 
sinus pour l'aorte, le voisinage de la bifurcation pour la carotide 
primitive. La raison de cette prédilection doit être cherchée dans des 
conditions anatomiques. Eppinger a constaté qu'en ces points, et 

(1) SiizAnY,Histo-microbiologiederartéritesvphiliLique(PresscmeVi..lO déc. 1909, 
p. 929). 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 115 

d'une manière générale aux points de bifurcation, l'appareil élastique 
et musculaire de la tunique moyenne est moins développé. 

Parmi les causes prédisposantes, on a signalé aussi l'hypertrophie 
du cœur et tout ce qui peut amener une augmentation delà pression 
artérielle. Cependant, chez les brightiques, où la pression est très 
('-levée, on n'observe guère d'anévrismes. Ces causes ne paraissent 
pas jouer un rôle considérable. 

PATHOGÉNIE. — On a fait de très nombreuses hypothèses sur la 
pathogénie des anévrismes; mais aucune d'elles ne peut prétendre 
s'appliquer à tous les cas. Tous les anévrismes ne reconnaissent 
pas la même pathogénie : il faut commencer par les diviser en un 
certain nombre de groupes. 

La condition pathogénique fondamentale et immédiate de la for- 
mation d'un anévrisme, c'est, nous l'avons dit en traitant de l'ana- 
tomie pathologique, la destruction partielle ou complète de l'appa- 
reil élastique et musculaire de la tunique moyenne. Il s'agit donc 
de déterminer quelles sont les causes de cette destruction. Pour cela, 
suivant à peu près la classification d'Eppinger, nous diviserons les 
anévrismes en quatre variétés : 1° les anévrismes congénitaux; 2° les 
anévrismes parasitaires : 3° les anévrismes traumatiques : 4° les ané- 
n nsmes simples. 

1° Anévrismes congénitaux. — Nous avons déjà eu occasion de 
signaler que, chez certains individus, on trouve des anévrismes en 
très grand nombre sur toutes les artères du corps. Ces anévrismes se 
développent chez des gens jeunes : ils occupent les artères de moyen 
et de petit calibre, et de préférence les points de bifurcation. Il est de 
toute évidence qu'ils sont dus à des altérations du système artériel. 
Rokitansky, Kûssmaul, Maier avaient pensé qu'il s'agissait d'une 
lésion inflammatoire qu'ils ont appelée la périartérite noueuse. Ep- 
pinger, qui a étudié quelques-uns de ces cas avec beaucoup de soin, 
a montré que la lésion première est une insuffisance de développe- 
ment de la membrane élastique. Récemment Graw (1 est arrivé à 
la même conclusion. Ce n'est donc pas l'anévrisme qui est congéni- 
tal, mais l'insuffisance de développement artériel qui l'engendre. 
C'est à ces cas seuls que pourrait convenir l'expression de diathèse 
anévrismale. D'ailleurs ces faits n'ont que bien peu d'intérêt pour le 
chirurgien. 

2° Anévrismes parasitaires. — Un type parfait de ces anévrismes 
est fourni par les anévrismes rermineux des chevaux. Ils sont dus à 
un schizomycète, le strongle armé, dont les larves se trouvent dans 
les anévrismes sous forme de petits vers longs de 6 à 20 millimètres. 
Ces anévrismes n'ont jamais été observés chez l'homme. 

li Ghaw, Annal* of Surgery, juillet 1909. 



116 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Ceux qu'on observe chez l'homme sont dus à des microbes, et il 
faut en distinguer deux variétés, suivant que l'agent pathogène 
attaque Tarière par l'intérieur ou par l'extérieur. Le premier groupe 
comprend les anévrismes emboliques ; le second, les anévrismes par 
érosion. 

a. Anévrismes emboliques. -- Ogle, Joliffe, Tunnel, Church ont 
signalé des anévrismes dus à des embolies. Ponfick les a étudiés et 
leur a donné leur nom ; mais, dans l'idée de Ponfick, l'embolie joue 
un rôle purement mécanique. L'embole dur, calcifié, violemment 
emporté par le courant artériel, est brusquement arrêté au niveau 
d'une division. Il contusionne l'artère, ou même la déchire et amène 
ainsi la formation de l'anévrisme. Le rôle de l'embole étant pure- 
ment mécanique d'après cette théorie, l'anévrisme qu'il produil 
mériterait vraiment le nom de traumatique. 

Ce n'est point ainsi qu'il faut comprendre l'anévrisme embolique ; 
à la théorie de Ponfick, il faut substituer celle d'Eppinger. D'après 
ee dernier, l'embole agit parce qu'il est septique, chargé de microbes, 
streptocoques ou staphylocoques en général. Dès que l'embole est 
arrêté, les microbes colonisent et attaquent l'artère. Il se produit de 
l'artérile dont le résultat est l'altération profonde de la paroi vascu- 
laire. Les conséquences de cette altération peuvent être très variables. 
Si la paroi est rapidement et complètement détruite, il se produit des 
hémorragies. Si, au contraire, la paroi réagit vigoureusement et que 
les microbes succombent, la guérison peut survenir avec ou sans 
oblitération du vaisseau. Mais, quand la destruction, sans être com- 
plète, porte sur les éléments élastiques et musculaires de la tunique 
moyenne, l'anévrisme se produit. Ces anévrismes se développent 
particulièrement dans le cours des endocardites ou des maladies 
infectieuses; ils se produisent chez des sujets jeunes; ils sont sou- 
vent multiples. Parfois ils prennent une marche rapide : ce sont de 
véritables anévrismes aigus. Ordinairement de très petites dimen- 
sions, anévrismes miliaires siégeant sur de petites artères, ils peu- 
vent aussi occuper les gros vaisseaux et devenir volumineux. Ils 
frappentfréquemmentles artères viscérales. Dean Lewis et Schraeger 
enontobservé sur la mésentérique supérieure (1). Il est probable que 
certaines suppurations du sac sont dues au réveil de ces micro- 
organismes, qui ont produit l'anévrisme et qui seraient restés somno- 
lents dans la paroi. 

b. Anévrismes par érosion. — Dans ce cas l'artère est atteinte non 
plus de dedans en dehors, mais de dehors en dedans. Les anévrismes 
qui se développent dans les cavernes pulmonaires sont le type de ce 
genre. Au point de vue chirurgical, ne rentrent dans ce groupe que 
les rares anévrismes qui se développent au voisinage d'un ulcère ou 

(1) Dean Lewis et Schr.egeh, The Journ. of the amer. med. Assoc, t. LUI, 
nov. 1999, p. 1808. 



DES ANÊVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 117 

d'un abcès, anévrismes du cou, ou anévrismes du triangle de Scarpa. 
Malgaigne et Guattani avaient déjà remarqué que les anévrismes 
du pli de l'aine sont souvent précédés de bubons. Kirmisson est 
revenu sur ce sujet avec de nouveaux faits. Là aussi le résultat du 
processus morbide est très différent, suivant son intensité. Si le pro- 
cessus est lent et peu destructif, il amène une oblitération du vais- 
seau; s'il est au contraire très actif, il détruit toute l'épaisseur de 
la paroi, d'où la production d'hémorragie (Voy. Ulcération des 
artères dans les foyers purulents). Enfin, si le processus est intermé- 
diaire, l'artère perd sa résistance sans se perforer, mais elle se laisse 
distendre sur le point malade, et il se forme un anévrisme. 

3° Anévrismes traumatiques. — On désigne souventdu nom d'ané- 
vrismes traumatiques des anévrismes faux, des hématomes circon- 
scrits, dont la paroi finit par s'épaissir et par s'organiser. On les 
appelle anévrismes parce qu'ils en ont les caractères cliniques et 
qu'ils sont justiciables des mêmes méthodes thérapeutiques; mais 
leur mode de formation est tout différent. Nous en avons parlé à pro- 
pos des plaies et des ruptures artérielles. Il n'est pas douteux cepen- 
dant qu'il existe des anévrismes vrais réellement traumatiques. 
c'est-à-dire dus à une lésion incomplète de l'artère ou à la disten- 
sion progressive d'une cicatrice artérielle. L'un de nous a vu un 
anévrisme se développer sur la radiale quelque temps après une 
plaie du poignet qui n'avait pas ouvert l'artère. Bien des cas du 
même genre ont été signalés; ils sont incontestables; et cependant 
on ne peut arriver expérimentalement à produire des anévrismes 
en blessant les artères. Amussat, Jones, Hunter, House ont com- 
plètement échoué. Les seuls expérimentateurs qui aient à peu près 
réussi avaient cherché à détruire les tuniques internes au moyen 
d'une aiguille introduite dans le vaisseau. Peacock, Zahn, Ouincke 
ont ainsi produit quelques tout petits anévrysmes. Dans ces der- 
nières expériences, les seules qui aient donné un résultat, les lésions 
produites par la face interne des artères se rapprochent bien plus 
des ruptures par contusion que des plaies. 

Les contusions et les ruptures partielles sont des causes incontes- 
tables d'anévrismes. Tout le monde connaît les anévrismes consé- 
cutifs aux luxations de l'épaule ou à des manœuvres de réduction 
trop violentes. Les anévrismes qui se développent au niveau d'une 
ligature rentrent dans ce groupe. On peut se demander en outre si 
de petites ruptures, passant presque inaperçues au moment où elles 
se produisent, ne sont pas une cause fréquente d'anévrismes. Nous 
reviendrons sur ce sujet en traitant de la pathogénic des anévrismes 
simples. 

Acotédes traumalismes violents et brusques comme les plaies et 
les contusions des artères, il faut placer les contusions chroniques. Il 
paraît certain que, lorsqu'une artère bat au contact d'un corps dur, 



118 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

elle se contusionne en quelque sorte à chaque battement, ce qui 
amène une dégénérescence de sa paroi. Cette dégénérescence circon- 
scrite peut entraîner la formation d'un anévrisme. C'est ainsi que 
certains anévrismes sous-claviers ne paraissent pas reconnaître 
d'autre cause que la présence d'une côte cervicale surnuméraire 
Roux a vu se développer un anévrisme de l'artère axillaire au niveau 
du point où cette artère reposait sur une exostose de l'extrémité 
supérieure de l'humérus. Plusieurs cas d'anévrismes poplilés dus à 
des exostoses ont été signalés. 11 est classique de citer le cas de Caslle, 
où la pression d'un dentier artificiel détermina la formation d'un 
anévrisme sur l'artère palatine antérieur.'. 

4° Anévrismes simples ou spontanés. — Il faut entendre par ces 
expressions, qui sont toutes les deux mauvaises, les anévrismes qui ne 
rentrent dans aucune des classes précédentes. Ce sont en somme les 
plus fréquents surtoutau point de vue chirurgical, et il serait particu- 
lièrement intéressant de connaître leur pathogénie. Comme pour les 
autres, la destruction des éléments résistants de la tunique moyenne 
est la condition de leur formation. Mais quelle est la cause de la des- 
truction de ces éléments élastiques et musculaires ? 

Si on débarrasse cette obscure question de toutes les opinions 
mixtes, secondaires, dérivéesqui l'encombrent, on voit qu'en somme 
il n'existe sur ce point que deux théories, mais elles sont diamétra- 
lement opposées : la théorie inflammatoire el la théorie mécanique. 

La théorie inflammatoire attribue la formation des anévrismes à 
l'artérite. Cette théorie, quesoutenait déjà Scarpa, esteellequi compte 
le plus grand nombre de partisans. Kôster, Yerstraeten, Birch- 
Hirschfeld, Ziegler l'ont particulièrement défendue et développée en 
Allemagne. En France, elle est généralement admise. Corail et Ranvier 
disent expressément : « Les anévrismes spontanés se développent 
toujours sur des artèresqui sont depuis longtemps lesiège de lésions 
inflammatoires. » Mais quelles sont ces lésions inflammatoire.' 
L'athérome, auquel chacun pense naturellement, a été peu à peu 
déchu du rôle qu'on lui avait attribué d'abord. Il y a en effet une 
absence complète de concordance entre l'âge auquel se développe 
l'athérome et celui auquel paraissent les anévrismes. Ce fait, que 
les anévrismes sont beaucoup plus fréquents à l'âge moyen, tandis 
que l'athérome est une affection de l'âge avancé ; cet autre, que les 
artères le plus souvent anévrismatiques, comme l'artère poplitée, ne 
sont pas du tout des sièges d'élection pour l'athérome, ne pouvaient 
manquer de frapper les observateurs attentifs. A cela il faut ajouter 
qu'au voisinage des anévrismes on ne trouve presque jamais de 
plaques d'athérome, et qu'on n'en rencontre pas non plus dans 
les anévrismes eux-mêmes. Les anévrismes anciens et volumineux 
renferment souvent des plaques calcifiées, mais elles sont évidem- 
ment secondaires, car elles manquent toujours dans les anévrismes 



DES ANËVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. liy 

jeunes. Toutes ces considérations ont conduit à n'attacher qu'une 
bien faible importance pathogénique à l'athérome. 

Il est probable que les artériles des maladies générales septiques, 
qui débutent sans doute au niveau des vasa vasorum, sont capables 
de devenir une cause d'anévrisme. C'est là un mode pathogénique 
certainement exceptionnel. 

Mais il n'en est pas de môme des lésions syphilitiques, qui sont la 
cause première de la plus grande partie des anévrismes chirurgicaux, 
et ce fait n'est pas surprenant, car elles entraînent toujours une 
désorganisation de la paroi vasculaire plus profonde que les autres 
variétés d'artérite. Nousavonsdit plus haut quels sont les arguments 
qui permettent d'affirmer le rôle de la syphilis dans la genèse 
des anévrismes. 

Les lésions qui préparent l'anévrisme peuvent être de véritables 
gommes des parois artérielles ; Osier a montré aussi que les 
anévrismes, en particulier ceux de l'aorte, se développent parfois à 
la faveur d'une nécrose aiguë, d'une érosion des tuniques internes, 
de ce qu'il appelle l'ulcère rond aigu de l'aorte. Mais ce sont le plus 
souvent des foyers d'infiltration leucocytaire étalés entre les libres 
musculaires et élastiques de la tunique moyenne, qui est clivée, 
segmentée en une infinité de tronçons, et perd sa résistance: parfois 
l'infiltration traverse toute la paroi de l'endartère à l'adventice. 
Il peut se faire encore que le tissu conjonctif dense, reliquat de la 
guérison du processus aigu, soit insuffisant pour résistera la pression 
sanguine et se laisse dilater. 

La notion du rôle de la syphilis dans la genèse des anévrismes est 
d'importance primordiale ; elle a conduit à donner aux syphilitiques 
porteurs d'anévrismes un traitement avant l'opération. Ce n'est 
pas qu'on en espère la régression de l'anévrisme, et cependant il 
donne quelquefois dans les anévrismes de l'aorte des améliorations 
considérables; mais on modifie ainsi favorablement l'état général 
et l'état local, et l'on pratique l'opération dans des conditions 
meilleures. 

La théorie mécanique a été exposée par Recklinghausen el très 
bien étudiée par Eppinger. D'après celte théorie, la vraie cause 
des anévrismes est la rupture traumatique des tuniques internes 
des artères. Mais, par rupture traumatique, il ne faut pas entendre 
seulement une lésion se produisant au point d'application d'une 
force vulnérante. Des mouvements violents pourraient avoir le 
même résultat. Ainsi Richerand, Hogdson, Hart, ont constaté 
que l'extension forcée de la jambe, poussée jusqu'à l'éraillure des 
ligaments postérieurs du genou, amenait parfois la rupture des 
tuniques internes de la poplitée. En outre, ce qu'a soutenu surtout 
Eppinger, c'est que des efforts brusques peuvent, en élevant forte- 
ment la pression sanguine, faire éclater partiellement les artères. Il 



120 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

a constaté, chez des individus exposés à de grands traumatismes, et 
très soigneusement étudiés, des déchirures de la carotide, de la sous- 
clavière, de l'aorte, c'est-à-dire d'artères qui n'avaient pu être 
directement contusionnées, et cela en dehors de toute espèce de 
lésions parasitaires des vaisseaux. Les émotions violentes pourraient 
peut-être avoir le même effet. Tout le monde connaît le cas de ces 
deux femmes dont Reedle, médecin de la prison de Brixton, a publié 
l'histoire et chez qui des anévrismes aortiques se sont produits 
au moment où on prononçait leur sentence. 

Ouand la rupture porte seulement sur la membrane interne et la 
partie la plus interne de la tunique moyenne, elle se répare complète- 
ment et peut passer inaperçue. Sur les bords restés adhérents 
de la déchirure, la tunique interne prolifère énergiquement el 
recouvre toute la perte de substance. Au quatrième jour, ce travail 
de réparation est déjà très avancé. La couche de nouvelle formation 
qui comble la déchirure est d'abord purement cellulaire, mais 
elle devient ensuite de plus en plus fibrillaire. 

Quand la déchirure est plus profonde et qu'elle détermine une 
solution de continuité de tous les éléments résistants, élastiques et 
musculaires de la tunique moyenne, il se forme un anévrisme. La 
plaie se ferme, comme dans les déchirures précédentes, par une pro- 
lifération de la tunique interne. Mais les éléments élastiques et mus- 
culaires ne se réparent pas : et le point rupture, ne recouvrant pas, 
même après cicatrisation, sa résistance primitive, se laisse distendre 
par la pression sanguine. Ainsi se forme l'anévrisme, dont la struc- 
ture anatomique s'explique ainsi 1res bien. En dehors, la membrane 
externe du sac, qui n'est que la tunique externe distendue, se conti- 
nue directement avec elle. En dedans, la membrane interne cellulo- 
tibrillaire. qui est la cicatrice de la déchirure, se continue avec la 
tunique interne aux dépens de laquelle elle s'est formée. Entre les 
deux on ne trouve que des débris de la tunique moyenne. 

Toute cette évolution a été suivie avec beaucoup de soin, dans 
beaucoup de cas, par Eppinger. Elle est absolument indéniable. Sa 
description ne saurait laisser aucun doute. 

Ainsi on est conduit à penser que l'affaihlissement de la paroi ar- 
térielle, cause première du développement d'un anévrisme, est tantôt 
d'origine inflammatoire, tantôt d'origine mécanique: les deux méca- 
nismes ne s'excluent pas, et les efforts, les élévations brusques de la 
pression artérielle interviennent toujours pour produire Tectasie de 
l'artère. Ces deux modes pathogéniques se traduisent anatomique- 
ment par des aspects différents, puisqu'on peut distinguer sous le 
microscope des anévrismes par distension avec une véritable élon- 
gation de la tunique moyenne et des anévrismes par rupture, dans 
lesquels la tunique moyenne est brusquement interrompue au niveau 
de l'anévrisme. 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 121 

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes d'un anévrisme de 
moyenne taille, directement accessible à la palpation, sont extrême- 
ment précis. 

La tumeur est arrondie ou ovoïde et régulière dans sa forme. Elle 
se distingue nettement des tissus voisins auxquels elle n'adhère 
pas. Si elle n'est pas bridée par de fortes aponévroses, elle présente 
une certaine mobilité, mais dans le sens transversal seulement, 
c'est-à-dire perpendiculairement à l'axe de l'artère. Dans le sens de 
la longueur, elle est au contraire immobile. 

Sa consistance est molle, un peu pâteuse, et elle est réductible 
dans une certaine mesure. La pression diminue son volume, mais 
sans la faire disparaître complètement. 

Le main appuyée à sa surface perçoit quelquefois un frémissement 
vibratoire, le thrill des Anglais. Mais ce symptôme est tout à fait 
exceptionnel dans les anévrismes artériels, et, quand il existe, il ne 
présente jamais ni l'extension ni l'intensité qu'il a dans les ané- 
vrismes artério-veineux. 

La palpation permet de reconnaître deux symptômes cardinaux, 
les battements et l'expansion, qu'il faut bien se garder de confondre 
l'un avec l'autre. 

Les battements consistent en un simple soulèvement rythmique 
de la tumeur. Ils sont dus à la systole ventriculaire: ils sont syn- 
chrones au pouls, c'est-à-dire qu'ils retardent très légèrement sur 
la contraction du ventricule, et cela d'autant plus que PanéVrisme, 
est plus éloigné du cœur. Ils n'ont aucun caractère pathognomonique, 
car n'importe quelle tumeur située au voisinage d'uneartère peut être 
soulevée par elle et présenter le même phénomène. François Franck 
a étudié avec le plus grand soin les battements des anévrismes. Grâce 
à la méthode graphique, il a montré que, dans les anévrismes qui 
intéressent les grosses artères de la base du cou, le soulèvement 
se fait en plusieurs temps, deux ou trois, et donne un tracé analogue 
à celui du pouls aortique. Les soulèvements successifs ne sont pas 
d'ordinaire perceptibles au doigt ; il faut, pour les déceler, des ins- 
truments délicats ; à mesure qu'on s'éloigne du cœur, le battement 
se simplifie, les ondulations initiales étant éteintes par l'élasticité 
artérielle, si bien que, dans les anévrismes des membres, la pul- 
sation se fait en un seul temps. 

Lorsque l'anévrisme fait saillie sous la peau, les battements 
peuvent être perçus à l'œil. On voit la tumeur se soulever. On peut 
rendre ses mouvements plus apparents en mouillant la peau pour la 
faire miroiter et en regardant à jour frisant. 

L'expansion coïncide avec le battement, mais elle en diffère, car 
elle est due non pas au soulèvement, mais bien à l'augmentation 
momentanée du volume de la tumeur. Elle est absolument pathogno- 
monique, car seule une poche en communication directe avec une 



122 P. DELBET ET P. MOCQUOT. MALADIES DES ARTÈRES. 

artère peut la présenter. En embrassant la tumeur à pleine main, 
lorsque cela est possible, ou bien en appliquant un doigt de chaque 
côté, on sent qu'elle grossit à chaque systole ventriculaire. Ce- 
pendant il n'est point toujours aisé de distinguer le soulèvement 
de l'expansion. L'appareil de François Franck, en révélant les 
moindres modifications de volume, permet toujours de trancher la 
question. Mais c'est un appareil de physiologie, que les médecins 
n'ont point à leur disposition et qui n'a pas trouvé place jusqu'ici 
dans la clinique courante. 

L'auscultation révèle un autre symptôme, qui n'est pas moins im- 
portant que ceux fournis par la palpation. L'oreille armée du stétho- 
scope ou directement appliquée sur la tumeur perçoit nettement un 
souffle que J.-L. Petit comparait au bruit que fait l'eau en traversant 
les tuyaux des fontaines. Ce bruit est intermittent comme celui d'un 
soufflet; il coïncide avec la pulsation arlérielleet, parconséquent, avec 
le soulèvement et l'expansion de la tumeur. Sa durée est un peu plus 
courte que celle du silence qui lui fait suite. Il est en général fort, 
un peu rude, très facile à entendre. Son intensité dépend de l'étroi- 
tesse de l'orifice de communication avec l'artère. Cependant il n'est 
pas dû, comme on le croyait autrefois, aux vibrations de cet orifice. 
Chauveau a montré qu'il a pour origine le liquide lui-même et qu'il 
résulte de la veine fluide qui se forme au moment où le sang pénètre 
de l'artère, où la pressionesl plus considérable; dans le sac, où elle est 
moindre. Le souffle des anévrismes artériels est très localisé. Il a un 
point maximum qui correspond au voisinage de l'orifice. Autour 
de ce point maximum, il diminue et s'étend en général à peu de dis- 
tance. Il est rare qu'il se propage un peu loin le long de l'artère, 
en amont et en aval: la propagation plus ou moins lointaine esten 
rapport sans doute avec la forme et les dimensions de l'orifice et de 
la poche ; elle n'est jamais aussi étendue que dans les anévrismes 
artério-veineux. 

On observe quelquefois, dans les anévrismes artériels, deux bruits 
de souffle. Le second, qui est toujours plus doux et plus faible que le 
premier, se produit au moment où le sang reflue du sac dans l'artère. 
Ce double souffle ne se rencontre guère que dans les anévrismes de 
l'aorte et des gros troncs de la base du cou. Cependant on l'a 
quelquefois observé dans certains anévrismes des autres grosses 
artères. 

Quandle second souffle se produit, il est toujoursséparé du premier 
par un silence. Il y a donc bien deux souffles ou un souffle double, 
et non un souffle continu à renforcement, comme dans les anévrismes 
artério-veineux. 

Nous avons observé une fois, dans un anévrismepoplilé, un double 
souffle; on pouvait se demander s'il n'y avait pas un anévrisme arté- 
rio-veineux. Or c'était bien un anévrisme artériel, le double souffle 



DES ANEVRISMES ARTERIELS EN GENERAL 



12:; 



était dû à la propagation d'un double souffle aorlique 1 . 

Les caractères du souffle peuvent permettre de soupçonnera quelle 
variété d'anévrisme on a affaire. Dans les anévrismes sacciformes, le 
souffle est assez fort, et le maximum siège au niveau de la commu- 
nication. Dans lesanévrismes fusiformes, le souffle est souvent faible 
et s'étend également dans toute l'étendue de la tumeur. 

En dehors de ces symptômes locaux, qui ont pour siège la tumeur 
elle-même, tout anévrisme produit des symptômes à distance dont 
l'importance n'est pas moindre. Ce sont encoredes symptômes circu- 
latoires. 

On a dit qu'au-dessus de l'anévrisme la circulation était plus 
active, les battements de l'artère plus forts. Ce sont là des symptômes 
un peu chimériques. Il n'en est pas de même de ceux qui se produi- 
sent en aval. Dans une artère qui porte un anévrisme, le pouls, dans 
la partie du vaisseau située au-dessous de la tumeur, est toujours 
profondément modifié, et ses modifications sont de deux sortes. 

Les battements artériels sont considérablement diminués et par- 



l'i. 




Anévrisme do l'humérale, radiale du côté sain iMarev 




Fï». l 



Même lait, radiale du enté affecté Mar.v 



Fig. 19. — Anévrisme de l'innommée, radiale gauche (Mareyi. 




Fig. 20. — Même l'ait, radiale droite (M are y . 

fois même presque imperceptibles. Si le doigt n'est pas assez, sûr, 
le sphygmographe montre nettement cet affaiblissement du pouls. 
On peut s'en rendre compte sur les figures 17, 18, 19 et 20. Ce pre- 
mier phénomène, tout important qu'il soit, n'est pas pathogno- 
monique, car toute tumeur qui comprime une artère peut le pro- 
duire. 

Le second est, au contraire, absolument pathognomonique, car seul 
un anévrisme peut l'engendrer, c'est le retard de la pulsation. Sup- 
posons qu'un individu ait un anévrisme de l'artère numérale gauche. 
Chaque pulsation de son artère radiale gauche commencera un 



(1 Pierrb Dei.blt. Bail, el Slèm. Soc. de chir., 1000, p. 8fi5. 



124 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

peu plus tard que la pulsation similaire de la radiale droite. Il semble 
que l'ondée sanguine s'attarde en quelque sorte dans l'anévrisme 
qu'elle distend. Ce retard si important, puisqu'il suffirait à lui seul 
à faire le diagnostic, est malheureusement très difficile à percevoir. 
Il n'est, en effet, que d'une petite fraction de seconde et souvent, pour 
le constater, il faut des appareils enregistreurs. 

De même qu'un anévrisme imprime des modifications à la circu- 
lation artérielle, de même les modifications de cette circulation 
retentissent sur l'anévrisme. Si on comprime le bout périphérique de 
l'artère qui le porte, les battements et l'expansion de la tumeur ané~ 
vrismale deviennent plus intenses. Par contre, si on comprime 
l'artère en amont, la tumeur devient immédiatement immobile et 
silencieuse : les battements, l'expansion et le souffle disparaissent. 

Tels sont les symptômes nets et précis des anévrismes à parois 
souples. Mais, dans les vieux anévrismes remplis de caillots, adhé- 
rents aux tissus voisins, ils se modifient profondément et peuvent 
même disparaître, ainsi que nous allons le voir. 

MARCHE. — Le début des anévrismes est d'ordinaire tout à fait 
obscur. Certains anévrismes parasitaires ont d'emblée une marche 
rapide et méritent presque le nom d'anévrismes aigus. Mais ce 
sont de rares exceptions. En règle, les anévrismes, indolents dans 
leurs premières phases, passent plus ou moins longtemps inaperçus. 

Le premier symptôme qui attire l'attention des malades est très 
variable ; pour les anévrismes qui siègent sur des artères très superfi- 
cielles, c'est la tumeur ; ceux-là sont toujours rapidement découverts, 
avant qu'ils aient atteint un volume considérable. Mais il en est tout 
autrement pour ceux des artères profondément situées. La tumeur 
n'est pour le malade qu'une manifestation tardive, et ce sont d'autres 
symptômes qui attirent son attention : lourdeur du membre, gêne 
des mouvements d'une articulation, engourdissemenl ou douleurs 
dus à des troubles nerveux, œdème déterminé par la compression 
des veines. 

L'anévrisme constitué tend sans cesse à s'accroître. A mesure qu'il 
augmente de volume, les diverses manifestations par lesquelles 
il s'est révélé s'accentuent. L'œdème dû à la gêne de la circulation 
veineuse n'est pas rare; mais c'est un œdème qui ne saute pas aux 
yeux. Il est peu considérable et dur : l'empreinte du doigt ne s'y marque 
pas toujours. Ainsi, chez les malades atteints d'anévrisme poplité, 
il n'est pas rare que la jambe du côté malade soit plus volumineuse 
que celle du côté sain, mais il faut une certaine attention pour s'en 
apercevoir. 

Les troubles nerveuxne sontpasconstants, mais,quandils existent, 
ils sont beaucoup plus graves. Ce sont des paralysies partielles des 
nerfs situés au voisinage de l'artère malade ; ces paralysies peuvent 






DES ANÉVRISMES ARTERIELS EN GENERAL. 125 

même être complètes et s'accompagner de névrites avec tout leur 
cortège de douleurs et de troubles trophiques. Ces paralysies ne sont 
pas dues à la simple compression des nerfs, maisbien à l'englobement 
des troncs nerveux par les tissus d'inflammation chronique qui se 
forment autour du sac. L'un de nous a autrefoisdémontré ce fait dont 
l'importance est considérable, car il explique que ces paralysies 
puissent non seulement s'aggraver mais même débuter après la 
guérison de l'anévrisme. 

Quand les anévrismes augmentent de volume, leurs symptômes 
se modifient profondément avec leur constitution anatomique. 
L'espèced'inflammation chronique qui les entourelesfaitadhéreraux 
tissus voisins. Ils perdent ainsi du même coup leur mobilité et leur 
circonscription nette. Ils se remplissent de caillots et changent de 
consistance. Ils deviennent durs et irréductibles. Les battements et 
l'expansion diminuent et finissent même quelquefois par disparaître 
complètement. Le souffle s'éteint en même temps. Il y a ainsi des 
anévrismes durs, sans souffle ni battements, immobiles et silencieux, 
et qu'on ne peut cependant pas considérer comme guéris, car non 
seulement la tumeur persiste sans diminuer de volume, mais elle 
peut continuer à s'accroître. 

En dehors de ces cas exceptionnels, un anévrisme abandonné à 
lui-même tend sans cesse à grossir jusqu'à ce qu'il crève. Mais cette 
augmentation de volume se fait de la manière la plus irrégulière. Au 
point de vue de la durée, rien n'est plus variable. Tel anévrisme 
dépassera en quelques semaines le volume qu'un autre a mis plu- 
sieurs années à atteindre. La manière dont se fait l'augmentation de 
volume n'est pas plus fixe. Il est des anévrismes qui augmentent pro- 
gressivementet régulièrement, sans secousses. D'autres, au contraire, 
restent un certain temps slationnaires, puis se mettent à augmenter 
brusquement sans que les raisons de ce changement puissent être 
bien appréciées. Quelquefois ces alternatives de périodes station- 
nants et de périodes d'augment se renouvellent à plusieurs reprises, 
et les anévrismes grossissent par à-coups. Il en est même qui 
semblent guéris, en ce sens qu'ils ne présentent plus ni battements 
ni souffle, et qui se remettent à battre, à souffler, a grossir, pour 
redevenir quelque temps après immobiles et silencieux. La marche 
des anévrismes est donc tout à fait irrégulière. 

TERMINAISONS. — En règle générale, la terminaison d'un ané- 
vrisme, c'est la mort du malade. La guérison spontanée ou l'état 
stationnaire sont de rarissimes exceptions. 

Broca a réuni quelques cas d'anévrismes restés à l'état 
stationnaire ; encore cet état stationnaire, si longtemps qu'il 
ait duré, n'a cependant pas été définitif, car, au bout de quinze 
ou vingt ans, dans les cas les plus remarquables, la tumeur 



126 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

s'est remise à augmenter de volume et a nécessité un Iraitement. 

Quant à la guérison spontanée, nous en avons déjà étudié le 
mécanisme dans le paragraphe consacré à la physiologie patholo- 
gique. Rappelons qu'elle est extrêmement rare, qu'elle est souvent 
précaire et qu'elle ne met pas toujours à l'abri des troubles paraly- 
tiques et trophiques. 

Laissons de côté ces exceptions pour étudier l'évolution fatale qui 
est la règle. 

Dans les anévrismes internes, les accidents qui emportent le ma- 
lade peuvent être dus au seul volume de la tumeur, qui comprime 
quelque organe indispensable à la vie. Les anévrismes de l'aorte et 
des gros troncs de la base du cou compriment I"œsophage, la trachée, 
les bronches, le poumon. Ils paralysent le récurrent, ce qui amène 
des crises d'asphyxie parfois mortelles. « Ils détruisent les côtes, le 
sternum, les vertèbres et pénètrent même jusqu'à la moelle » (Broca). 
Les anévrismes inlracraniens compriment le cerveau ou les nerfs 
crâniens. 

.Mais la terminaison habituelle des anévrismes, c'est la rupture du 
sac. Celle-ci peut se faire de bien des façons : dans une veine, dans 
une cavité séreuse, dans une cavité muqueuse, ou à la peau. 

L'ouverlure dans une veine est tout à fait exceptionnelle. Elle a 
pour résultat la formation d'unanévrismeartério-veineux secondaire. 

Les anévrismes internes se rompent parfois dans les cavités 
séreuses, la plèvre, le péricarde, le péritoine, l'arachnoïde. Ces divers 
modesd'ouverture sont immédiatement mortels. Parmi lesanévrismes 
externes, il n'y a guère que les anévrismes inguinaux et poplités 
qui soient susceptibles de s'ouvrir dans une cavité séreuse. Ceux-ci 
usent quelquefois les ligaments de la hanche ou du genou et se rom- 
pent dans l'articulation. On a vu aussi un anévrisme de la pédieuse 
s'ouvrir dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne. La synoviale 
devient alors un diverticule du sac et, en appliquant la main sur 
l'articulation, on perçoit les battements et l'expansion comme sur 
l'anévrisme lui-même. 

L'ouverlure dans les cavités muqueuses s'observe surtout dans les 
anévrismes internes, qui peuvent se rompre dans la trachée, dans 
l'œsophage ou dans d'autres parties du tube intestinal. Il arrive 
aussi que les anévrismes de la carotide se rompenl dans le pharynx. 
Ces ouvertures dans les cavités viscérales se font quelquefois en 
plusieurs temps. Il se forme d'abord une simple fissure qui ne 
laisse suinter que quelques gouttes de sang ; puis un caillot 
bouche l'orifice pour un temps. Ces petits suintements sanguins 
peuvent se répéter plusieurs fois. Mais les individus chez qui les 
choses se passent ainsi sont des êtres bien fragiles, à la merci du 
moindre effort et de la plus légère émotion, car tôt ou tard la fissure 
s'agrandit, amenant l'hémorragie mortelle. 



DES ANEVRISMES ARTERIELS EN GENERAL. 127 

Les ruptures qui intéressent le plus le chirurgien sont celles qui 
se font dans le tissu cellulaire ou à l'extérieur. 

Quand le sac se fissure dans le tissu cellulaire, le sang, qui ne 
s'écoule qu'en faible quantité, refoule les tissus voisins et s'enkyste. 
Le petit hématome ainsi cons't i lue reste en communication avec 
l'anévrisme; il devient une dépendance, un diverlicule du sac. C'est 
là un des modes d'accroissement de volume des anévrismes: c'est là 
ce qui fait que les vieux anévrismes deviennent si irréguliers. 

Quand la déchirure du sac est vaste, l'appareil symplomatique est 
tout autre. Le sang s'échappe en abondance, il s'infiltre au loin dans 
le tissu cellulaire ; il forme un vaste hématome, absolument sem- 
blable à ceux qui succèdent aux ruptures artérielles. C'est là un acci- 
denl d'une extrême gravité, qui entraîne la gangrène du membre 
dans la grande majorité des cas et dont la description a été faite à 
propos des plaies et des contusions des artères. 

Il faut signaler que, en dehors de toute rupture, les anévrismes 
peuvent amener la gangrène du membre sur lequel ils siègent. Cette 
gangrène se produit dans deux conditions différentes. Quelquefois 
c'est au moment où l'anévrisme guérit spontanément. Elle est due 
alors à l'oblitération de l'artère. Dans d'autres cas, la gangrène sur- 
vient, bien que l'anévrisme continue à battre et à souffler. Elle ne 
peut être déterminée que par un caillot qui se détache du sac et va 
emboliser plus loin une artère de moindre calibre. C'est une gangrène 
par embolie. Nous verrons que bien des gangrènes qui se produisent 
après la ligature reconnaissent le môme mécanisme. 

La rupture au dehors se fait de deux manières différentes, suivant 
qu'elle esl précédée ou non de phénomènes inflammatoires. 

En l'absence de tout phénomène inflammatoire, l'anévrisme qui 
soulève «le plus en plus la peau lui devient adhérent. Celle-ci, immo- 
bilisée, vascularisée, violacée, prend l'aspect qu'elle a sur les tumeurs 
ou les abcès froids. Quelquefois il se forme une plaque de sphacèle. 
Quand celle-ci se détache, l'hémorragie se produit. Dans quelques 
cas, elle n'est pas immédiatement grave ; elle peut même manquer 
complètement, parce que l'inflammation légère, déterminée par 
l'élimination de l'escarre, a amené la formation de caillots qui font 
obstacle au sang. Mais, si l'hémorragie manque au moment même 
où se détache l'escarre, elle se produit quelque temps après. La peau 
peut encore se rompre sans qu'il y ail production d'escarre. Elle 
s'ulcère peu à peu. ou bien, extrêmement amincie, elle se rompt 
brusquement sous l'influence d'un effort. L'hémorragie se pro- 
duit, effrayante, rapidement mortelle si on ne l'arrête immédia- 
tement. 

L'inflammation est l'autre processus qui conduit à la rupture. On 
l'appelle ordinairement inflammation du sac, ce qui n'est pas tou- 
jours exact, car elle paraît débuter dans bien des cas autour du sac 



128 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

plutôt que dans son épaisseur. Les causes de l'inflammation spon- 
tanée sont assez obscures; on peut se demander si, dans certains 
cas, il n'y a pas un réveil de microbes contenus dans la paroi du sac : 
cela s'expliquerait dans les anévrismes emboliques. Mais l'inflam- 
mation du sac peut avoir une cause générale. Ch. Nélaton(l)acitéun 
cas de rupture d'un anévrisme poplité au cours d'une fièvre typhoïde. 
Il se produit parfois de légers phénomènes inflammatoires qui rétro- 
cèdent sans aller jusqu'à la suppuration. C'est l'exception. Le plus 
souvent l'inflammation est aiguë. La tumeur devient douloureuse ; 
elle augmente de volume, se tend. La peau à sa surface est œdéma- 
teuse, rouge et chaude. La température centrale s'élève. L'inflamma- 
tion déborde les limites de l'anévi isme, dont les contours disparais- 
sent, masqués par elle. Sans les commémoratifs, on croirait qu'il 
s'agit d'un abcès simple. La collection s'ouvre, le pus s'écoule, et le 
sang ne le suit pas toujours immédiatement. Mais le sac ramolli par 
l'inflammation, quelquefois gangrené, se rompt quelques instants, 
quelques heures ou quelques jours après. Un magma de caillots, de 
lambeaux sphacélés se fait jour au dehors, puis l'hémorragie se pro- 
duit. Rappelons une seconde fois que nous faisons rentrer la gan- 
grène du sac dans l'inflammation, ne croyant pas qu'elle puisse se 
produire sans elle. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des anévrismes artériels, en général 
très simple, devient dans certains cas si difficile que les plus habiles 
s'y trompent. Il n'y a peut-être pas une maladie qui comporte une 
aussi longue liste d'erreurs de diagnostic célèbres. 

On a coutume de diviser en deux paragraphes l'étude du diagnostic, 
des anévrismes artériels: 1° les distinguer des autres anévrismes; 
'2° les distinguer des autres tumeurs. 

Le premier point est de beaucoup le plus facile. Si on reconnaît 
qu'on a affaire à un anévrisme, c'est que la tumeur bat et qu'elle 
souffle; or les caractères de ces battements et de ce souffle suffisent 
pour distinguer les anévrismes les uns des autres. L'anévrisme 
artério-veineux donne à la main qui le palpe une sensation de frémis- 
sement vibratoire appelée thrill, très énergique, continu, saccadé et 
qui s'étend au loin sur les veines dilatées. Le souffle est continu, à 
renforcement, tandis qu'il est toujours intermittent, même quand il 
est double, dans les anévrismes artériels. Dans les premiers il s'étend 
très loin ; il est très circonscrit dans les seconds. Ce sont là des signes 
parfaitement suffisants pour rendre le diagnostic toujours facile. Et 
cependant on peut encore y ajouter que les veines largement dilatées 
battent comme des artères dans les anévrismes artério-veineux, 
phénomène qu'on n'observe jamais dans les anévrismes artériels. Il 
ne saurait donc y avoir aucune difficulté de ce côté. 

(Il Ch. Nki.aton, Bull, et Mém.de la Soc. de chir., t. XXX, 1904. p. 8b7. 






DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 129 

Les anévrismes cirsoïdes ne ressemblent pas davantage aux 
anévrismes artériels. D'abord, comme ils se développent dans le 
système capillaire, ils occupent le plus souvent des régions où ceux-ci 
ne se rencontrent pas. La tumeur ne donne pas l'impression d'une 
masse unique, mais, au contraire, celle de cordes enroulées et 
nouées. Le souffle fait souvent défaut et, quand il existe, il est très 
doux, très faible, difficile à percevoir. Autour de la tumeur cirsoïde, 
on trouve un grand nombre d'artères dilatées et flexueuses. Il es 
impossible, en comprimant une seule artère, de faire disparaître les 
battements de la tumeur, tandis qu'on obtient toujours facilement ce 
résultat avec les anévrismes artériels. 

S'il est aisé de distinguer les anévrismes les uns des autres, il 
peut être singulièrement difficile de reconnaître qu'il s'agit d'un 
anévrisme. 

Supposons d'abord que l'anévrisme bat. Il s'agit de le différencier 
de toutes les autres tumeurs qui peuvent présenter des battements. 
Dans celles-ci, il faut tout de suite distinguer les tumeurs qui ont 
des battements propres de celles qui ont des battements commu- 
niqués. 

Les tumeurs qui présentent des battements propres sont rare- : 
il n'y a que les angiomes et les sarcomes pulsatiles. 

Dans les angiomes, même lorsqu'ils sont très érectiles, les batte- 
ments et le souffle sont rares ; lorsqu'ils existent, ils sont très peu 
marqués. En outre, la tumeur est presque toujours congénitale et 
envahit presque toujours la peau ; elle n'occupe pas les régions où 
se rencontrent les anévrismes; en somme, il n'y a pas de difficulté 
notable, si l'on excepte les angiomes pulsatiles de l'orbite, affection 
sur la nature de laquelle on discute encore et qui no pourra rire 
traitée que dans les chapitres consacrés à la pathologie régionale. 

Les sarcomes pulsatiles ont des mouvements de battements et 
d'expansion d'une intensité extrême, mais le souffle y est rare et 
très faible lorsqu'il existe. C'est précisément l'intensité des battements 
qui doit éveiller l'attention et conduire à penser qu'il ne s'agit pas 
d'un anévrisme. En effet, ces sarcomes télangiectasiques sont presque 
toujours volumineux et même très volumineux. Or les anévrismes 
de taille semblable contiennent ordinairement des caillots en grand 
nombre, qui masquent les battements quand ils ne les font pas dispa- 
raître. Fuis on apprend du malade que la tumeur a d'abord été immo- 
bile, qu'elle n'a commencé que plus tard à battre, et que les batte- 
ments sont devenus de plus en plus intenses. Avec les anévrismes, 
c'est tout le contraire qui se produit. La tumeur est pulsatile dès le 
début; les battements, loin de devenir plus intenses à mesure que la 
tumeur grossit, tendent plutôt à diminuer. Les anévrismes petits 
et moyens battent mieux que les gros, qui sont plus ou moins 
encombrés de caillots, de telle sorte qu'en général les battements 
Chirurgie. XI. 9 



130 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

sont d'autant moins marqués que la tumeur est plus vieille. A cela 
il faut ajouter ce signe, toujours important, qu'il est facile de faire 
cesser les battements d'un anévrisme en comprimant l'artère sur 
laquelle il est situé, tandis qu'on n'arrive jamais à arrêter ceux 
des sarcomes télangiectasiques en comprimant un seul vaisseau. Les 
tumeurs qu'on a appelées anévrismes des os ne sont, cela devient 
tous les jours plus probable, que des sarcomes de cette sorte. Les 
considérations qui précèdent peuvent donc leur être appliquées. Mais 
il faut ajouter le siège intra-osseux de la tumeur, qui se révèle non 
seulement par ses connexions topographiques, mais encore, dans cer- 
tains cas, par la crépitation parcheminée et la présence de lamelles 
osseuses perceptibles à la palpation sur les bords de la tumeur. 
Lorsqu'on a constaté qu'une tumeur pulsatile a pris naissance 
dans l'épaisseur d'un os, cela suffit pour rejeter le diagnostic d'ané- 
vrisme et accepter celui de sarcome. Il faut toutefois savoir, au 
point de vue thérapeutique, que certains deces sarcomes sont relati- 
vement bénins et susceptibles de guérir par une intervention locale. 
Avant de passer aux tumeurs qui n'ont que des battements commu- 
niqués, nous devons signaler que rallongement flexueux des artères 
a pu, dans quelques cas, en imposer pour un anévrisme. On sait qu'il 
n'est pas très rare que, chez les vieillards, les artères s'allongent et se 
dilatent. Cet allongement les oblige à se pelotonner sur elles-mêmes, 
et Broca signale un cas où la fémorale, pelotonnée dans le pli de 
l'aine, avait été prise pour un anévrisme. La tumeur ainsi formée 
présentait un léger thrill et un léger bruit de souffle. Mais cette 
tumeur était mal circonscrite et l'expansion presque nulle. 

Arrivons aux tumeurs qui n'ont pas de battements propres. Toute 
tumeur qui est située au contact d'une artère peut présenter des batte- 
ments communiqués, surtout si l'artère repose par son autre coté sur 
une surface résistante. En pratique, ce phénomène se rencontre 
rarement. Mais, siraresque soientlescas oùilse produit, on l'observe 
cependant, et il est toujours fort embarrassant. L'un de nous l'a ren- 
contré deux fois. Dans l'un, il s'agissait de ganglions cervicaux 
néoplasiques, secondaires à un épithélioma du pharynx, très petit, 
très difficile à trouver. Dans l'autre, il s'agissait d'un abcès froid 
ayant sans doute pour origine le ganglion épitrochléen et qui reposait 
sur l'humérale, un peu au-dessus du pli du coude. 11 y a entre un ané- 
vrisme et une tumeur soulevée par une artère une différence capitale, 
c'est que l'anévrisme a des mouvements d'expansion, tandis que la 
tumeur n'en a pas. Ce signe est simple et suffit par lui-même lors- 
qu'il est bien constaté ; mais il n'est pas facile à bien constater ; il est 
même fort malaisé, dans certains cas, de distinguer les simples batte- 
ments de l'expansion. On peut le faire avec certitude, grâce à l'appa- 
reil volumétrique de François Franck, mais on n'a pas toujours cet 
appareil sous la main ; aussi esl-il bon d'appeler d'autres signes à la 



DES ANEVRISMES ARTÉRIELS EN GENERAL. 131 

rescousse. Tantôt la tumeur qui présente des battements commu- 
niqués est dure. Ce fait doit éveiller l'attention, car, lorsqu'un ané- 
vrisme est complètement dur, il ne bat plus. Tantôt la tumeur est 
molle et fluctuante, mais alors elle n'est pas réductible; et cette dis- 
cordance doit encore donner l'éveil, car un anévrisme fluctuant et 
pulsatile se réduit au moins en partie. L'analyse minutieuse des 
symptômes doit donc le plus souvent conduire au diagnostic : ce- 
pendant il faut reconnaître qu'il y a des cas fort embarrassants, où 
l'on est obligé de rester dans le doute. 

Les anévrismes encombrés de caillots, qui ont cessé de battre, 
sont plus embarrassants encore. Là toutes les erreurs sont possibles. 
Boyer a pris un anévrisme pour une exostose. Beaucoup ont été 
pris pour des sarcomes. La grande majorité des anévrismes qui ont 
été extirpés avant ces dernières années avaient été méconnus. Il n'y 
a pas de préceptes précis permettant d'éviter Terreur de diagnostic, 
car comment reconnaître pour un anévrisme une tumeur qui ne 
présente ni battements, ni souffle, à moins que les commémoratifs 
n'aient une précision qu'on ne peut guère leur demander. Tout ce 
qu'on peut dire, c'est que, dans les cas où une tumeur sans carac- 
tères précis siège sur le trajet d'une artère, il faut se méfier. 

Non seulement les anévrismes qui ne battent plus peuvent en 
imposer pour des tumeurs solides, mais ils peuvent être pris pour 
des tumeurs liquides. En effet, les anévrismes enflammés ont été 
très souvent pris pour de simples abcès. C'est ainsi que Ferrand, 
Desault, Pelletan, Dupuytren, Boyer, Holmes, PirogolT ont en- 
foncé leur bistouri dans des anévrismes. Richet avait déjà le bis- 
touri à la main lorsqu'il reconnut que le soi-disant abcès de l'aisselle 
qu'il allait ouvrir était un anévrisme de l'axillaire. Bergmann a 
incisé un anévrisme de la carotide, croyant qu'il s'agissait d'une 
amygdalite phlegmoneuse. Quand un anévrisme s'est enflammé, 
quand un abcès s'est développé entre lui el la peau, le diagnostic de 
collection inflammatoire s'impose, el sans les commémoratifs il est 
impossible de savoir s'il n'y a pas un anévrisme dessous. Aussi est-ce 
une règle chirurgicale de toujours se méfier des abcès qui siègent 
sur le trajet des artères. Il faut soigneusement interroger le malade, 
lui demander s'il n'existait pas depuis longtemps une tumeur dans 
la région et, si l'on a le moindre doute, il faut suivre l'exemple de 
Roux et n'ouvrir l'abcès qu'en étant préparé à faire ce qui convient 
s'il existe un anévrisme dessous. 

Il est classique de décrire, après le diagnostic différentiel des ané- 
vrismes, le diagnostic du siège; mais cette étude sera bien mieux à 
sa place dans les paragraphes consacrés à chacun des anévrismes en 
particulier. 

PRONOSTIC. — Un anévrisme, où qu'il siège, si petit qu'il soit, esl 



132 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

toujours d'une certaine gravi lé. C'est une menace de mort. Nous 
l'avons vu, la guérison spontanée, la persistance à l'état stationnaire 
sont de rarissimes exceptions. La tendance régulière des ané- 
vrismes, c'est de s'accroître sans cesse jusqu'à ce qu'ils se rompent. 
Aussi est-il toujours indiqué de les traiter dès qu'ils sont reconnus. 

TRAITEMENT. — Lorsque les anciens chirurgiens voulaient traiter 
un anévrisme, ils s'adressaient directement au sac pour l'inciser ou 
pour l'enlever. Mais, quand sont venues les grandes infections qui 
avaient rendu la chirurgie si meurtrière, cette méthode rationnelle 
l'ut abandonnée et condamnée comme trop dangereuse. C'est alors 
qu'on chercha à guérir les anévrismes par un processus semblable 
à celui de la guérison spontanée, c'est-à-dire en déterminant 
artificiellement la production de caillots dans le sac. Ainsi sont 
nées plusieurs méthodes dont plusieurs sont déjà tombées dans 
l'oubli. 

On peut donc diviser les méthodes de traitement des anévrismes 
en deux grandes classes : l°cellesqui ont pour butde coagulerle sang 
dans le sac; 2° celles qui agissent directement sur le sac pour le 
détruire, l'enlever, l'oblitérer ou rétablir le calibre du vaisseau. 

Méthodes indirectes. — Toutes les méthodes qui cherchent à 
coaguler le sang dans le sac exposent à des dangers communs : les 
embolies, les récidives et enfin tous les troubles dus à la conservation 
du sac. Aujourd'hui plusieurs de ces méthodes sont tout à fait aban- 
données, et celles qui survivent ne sonl guère utilisées que comme 
pis-aller, lorsque les méthodes directes sont inapplicables, ou 
comme préparation à une intervention plus complète. 

Parmi ces méthodes, il en est trois qui agissent directement sur le 
sang : la méthode des injections coagulantes, celle des corps 
étrangers et la galvano-puncture, et trois qui agissent sur le sac : la 
malaxalion, les réfrigérants, la compression directe. 

a. Injections coagulantes. — L'injection de substances coagu- 
lantes directement dans le sac, proposée par Monteggia, est une 
méthode très dangereuse, qu'il faut absolument proscrire. 

La méthode de Lancereaux est différente : elle se propose d'aug- 
menter la coagulabilité du sang pour favoriser la formation de 
caillots dans l'anévrisme; elle utilise dans ce but le sérum gélatine 
à le r ,50 ou 2 grammes p. 100. Des soins minutieux doivent être 
apportés à la stérilisation de cette solution, car des cas de tétanos 
ont été observés à la suite de son injection. Cette méthode ne 
s'applique qu'aux anévrismes sacciformes. 

Mais il faut tout d'abord faire remarquer que l'augmen'ation de 
la coagulabilité du sang sous l'influence de la gélatine n'est peut-être 
pas très solidement établie, car les expériences des physiologistes 
sur ce point sont contradictoires. 



DES ANEVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 133 

D'après Grenet et Piquand(l), les injections de gélatine ont pu être 
suivies d'amélioration dans 36,25 p. 100 des cas. Mulzer, dans un 
travail plus récent, donne une proportion plus élevée : 40,8 p. 100. 
Ce sont là sans doute des chiffres un peu torts, car beaucoup d'obser- 
%ations n'ont pas été suivies assez longtemps. Monod et Vanverts 
disent que, depuis quelques années, pour les anévrismes externes, 
dans bien des cas de tumeurs volumineuses et de traitement difficile, 
on a eu volontiers recours, soit avant, soit après l'intervention choi- 
sie, aux injections de gélatine. Jamais le moyen n'a eu d'inconvé- 
nients; mais jamais, non plus, il ne paraît avoir eu d'action évidente. 
Cependant Moreau, pour un anévrisme poplité, a vu survenir la 
gangrène du membre, mais il avait injecté une solution trop con- 
centrée à 5 p. 100. 

D'autre part, ces injections entraînent habituellement de la fièvre 
et des douleurs; elles ne sont pas toujours bien supportées. 

Tout récemment M. Le Dentu (2), à propos de deux cas personnels où 
les injections de sérum gélatine ont donné une fois la guérison et 
une autre fois une amélioration considérable, est venu plaider la 
cause de cette méthode à la Société de chirurgie. Il a insisté sur la 
technique à suivre : injections répétées tous les huit ou dix jours, 
au litre de 1,5 à 2 p. 100, aux doses de 150 à 200 centimètres cubes. 

En résumé, à notre point de vue, les injections de sérum gélatine, 
si elles méritent d'être conservées, ne sauraient être employées que 
dans des cas où toute action directe sur l'anévrisme est contre-indi- 
quée ou impossible. 

b. Corps étrangers. — Autrefois, on n'introduisait les corps 
étrangers que temporairement (puncture, acupuncture, calori- 
puncture . Moore, en 1864, a imaginé d'abandonner dans le sac du 
fil de fer fin; Baccelli a utilisé des ressorts de montre, d'autres ont 
employé le crin de cheval, le catgut La méthode de Moore est 
encore utilisée quelquefois, mais on peut dire qu'il y a toujours mieux 
à faire, et il n'en saurait être question pour les anévrismes externes. 
Elle n'a été employée que pour des anévrismes thoraciques ou abdo- 
minaux, et elle est singulièrement dangereuse, puisque, dans plus de 
la moitié des cas, la mort a été la conséquence directe ou indirecte 
de l'intervention. 

c. Electricité. — Elle a été utilisée sous plusieurs formes. 
Corradi a imaginé (1879) d'associer l'action du courant électrique 

à celle du fil de fer de Moore. La méthode a été utilisée dans les 
mêmes conditions que la précédente : elle a procuré quelques gué- 
risons, 16,2 p. 100 d'après Monod et Vanverts, mais au prix de quels 



(1) Grenet et Piquand, Arch. yen. de méd., 1901, t. CLXXXVH, p. 641.— Mll- 
ïer, Thèse de Leipzig, 1904. 

(2ï Le Dentu, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1911, p. 190. 



134 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

dangers! Dans un tiers des cas, la mort a pu être attribuée à Tope- 
ration. 

La voltaïsation parait d'une efficacité problématique. 

Quant à la galvano-punclure, méthode de Ciniselli, elle mérite à 
peine une mention. Hémorragies, escarres, ruptures du sac, tel est 
son bilan. Elle est inefficace et dangereuse. Tl ne lui manque rien 
pour réaliser l'idéal du mauvais. 

d. Malaxation. — La malaxation est du même genre. Fergusson, 
qui l'a imaginée, avait l'espoir qu'un caillot, détaché par ces ma- 
nœuvres, irait juste oblitérer l'orifice de communication avec l'artère. 
Espoir chimérique. Le caillot détaché ne peut adhérer aux bords 
de l'orifice, mais il a bien des chances de passer dans l'artère et de 
l'emboliser. La malaxation est justement tombée dans le plus complet 
discrédit. 

e. Réfrigérants. — L'idée d'appliquer de la glace sur un anévrisme 
pour y favoriser la formation des caillots est du moins singulière, 
puisque le refroidissement retarde la coagulation du sang. Cette 
méthode sans intérêt ne pourrait être indiquée que pour modérer 
des phénomènes inflammatoires dans le cas où on ne pourrait faire 
mieux. 

f. Compression directe. — On désigne ainsi la compression exercée 
sur le sac lui-même. C'est encore une méthode sur laquelle il est 
bien inutile de s'attarder. A quoi bon discuter son mode d'action, 
puisque tout le monde est d'avis qu'il ne faut pas l'employer. 

Nous arrivons aux méthodes plus importantes, qui ont pour but de 
ralentir la circulation dans le sac, afin d'y favoriser la coagulation. 

g. Flexion. — Bichat avait remarqué que, en tléchissant fortement 
un membre, on réussit en général à y suspendre la circulation. 
L'artère coudée ou tassée par les muscles voisins ne laisse plus passez- 
le sang. Malgaigne fit remarquer qu'on pouvait utiliser cette ma- 
nièred'arrêter le cours du sang pour traiter les anévrismes: Babington 
l'a employée pour un anévrisme poplité. Mais c'est seulement depuis 
Maunoir et Hart (juin 1857) qu'elle est entrée dans la pratique, et elle 
a été accueillie au début avec une grande faveur. 

La flexion n'agit pas seulement en suspendant le cours du sang, 
comme le fait la compression indirecte. On l'emploie en effet le plus 
souvent pour les anévrismes périarticulaires, de sorte qu'à l'arrêt 
de la circulation se joint une compression directe sur la tumeur. 

Richet, Le Fort, Gosselin ont beaucoup vanté la flexion dans le 
traitement des anévrismes. 

Mais l'un de nous à montré déjà qu'il faut abandonner les espé- 
rances qu'elle avait fait naître. Tout d'abord elle estassez peuefficace 
(35,55 p. 100 de succès, Pierre Delbet) ; de plus, elle a des inconvé- 
nients sérieux: elle est lente dans son action, puisque la durée moyenne 
de son application est de quatorze jours: elle est extrêmement don- 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 135 

loureuse ; elle détermine des raideurs articulaires qui mettent long- 
temps à disparaître et quelquefois persistent indéfiniment; enfin elle 
expose à la rupture du sac huit fois plus que la compression indirecte 
(Pierre Delbet) (1). 

On ne doit employer la flexion que chez les gens jeunes, qui ne 
présentent d'antécédents ni goutteux, ni rhumatismaux, et qui 
ont les articulations parfaitement saines. Il faut que le degré de 
flexion nécessaire pour suspendre les battements dans la tumeur ne 
soit ni très considérable, ni très douloureux. Pour éviter les ruptures 
du sac, il faut que l'anévrisme siège non pas au niveau même de 
l'articulation, maisunpeu au-dessous. Le sacest en eflèt plus trauma- 
tisé par la flexion lorsqu'il siège au niveau de l'interligne. Il faut 
encore que l'anévrisme soit de petit volume, tout au plus moyen : 
il faut que ses parois ne soient pas trop minces. 

FI est évident que, dans des cas semblables, nous avons mieux à 
faire aujourd'hui: aussi s'explique-t-on l'abandon à peu près complet 
de celte méthode. 

h. Compression indirecte. — La compression indirecte, employée 
depuis longtemps dans les traumatismes artériels, associée à la com- 
pression directe par Guattani et Bruckner dans le traitement des 
anévrismes, fut employée seule par Desault à la fin du siècle dernier. 
Rien n'est plus triste que l'histoire du malade sur qui il voulut 
l'employer pour la première fois. Pris de terreur à la vue de l'appareil 
qu'on allait lui appliquer, le malheureux s'enfuit du service de 
Desault pour se réfugier dans celui de Ferrand. A peine y était-il 
entré que Ferrand, prenant l'anévrisme pour un abcès, y plongea le 
bistouri. Ce fut l'affaire de quelques minutes, et le malade était mort . 

Peu employée pendant cinquante ans, la méthode fut vulgarisée 
par Bellingham en 1844 et chaudement défendue par Broca en 18(33. 
Elle consiste, comme on sait, à comprimer l'artère entre le cœur et 
l'anévrisme. 

D'après la statistique de Barwell (2), et d'après celle de l'un de 
nous qui comprend 255 faits, en ne comptant que les anévrismes de 
Fhumérale, de la fémorale et de la poplitée, la compression indirecte 
donne environ 50 p. 100 de succès. Dans les statistiques de Monod et 
Vanverts, la proportion des échecs est de 58 p. 100, et ces résultats 
ne sont pas obtenus sans risques. 

La compression indirecte peut amener l'inflammation et la suppu 
ration du sac: il est vrai que ces accidents sont rares. Mais la gan- 
grène l'est moins :elles'estproduitedans 6p. lOOdescas d'anévrismes 
poplités; et il ne s'agit pas de la gangrène du sac, mais de celle du 
membre. La compression indirecte ne met pas à l'abri de la récidive: 

(1) Pierre Dei.bet, Du traitement des anévrismes (Rev. de chir., 1S8S et 1889) 
Du traitement des anévrismes externes, 1 vol., Alcan, édit., 1889. 

(2) Barwell, Fncyr. intern. <le chir., art. Anevrysme, Taris, 1890. t. III. 



136 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

enfin elle expose à un autre accident, singulièrement pénible, la pro- 
duction d'un second anévrisme au point où elle est appliquée (2 cas). 

Nous ne parlons pas des accidents cutanés, ulcérations, escarres 
produites au point de son application ; tous ces accidents peuvent être 
évités lorsque la compression est bien faite. Cela nous conduit à 
chercher quel est le meilleur mode de compression. 

On peut comprimer soit avec les innombrables instruments, tour- 
niquets, garrots, compresseurs, etc., qui ont été inventés pour cet 
objet, soit avec les doigts. La question est aujourd'hui tranchée, c'est 
la compression digitale qui est la meilleure : elle peut être appliquée 
là où les instruments sont impuissants (artère axillaire, humérale 
à sa partie supérieure, carotide) : elle est plus sûre et plus précise ; 
elle est moins douloureuse, et elle permet d'éviter les accidents 
cutanés. 

La compression doit-elle être totale ou partielle! En d'autres 
tenues, doit-elle supprimer ou seulement diminuer la circulation? Il 
n'y a plus lieu non plus de discuter sur ce point. On peut dire avec 
Le Fort que la compression totale est à peu près la seule efficace. Mais 
la compression, pour être totale, doit être assez énergique. Elle devient 
rapidement douloureuse et peut produire des altérations de la peau. 
Il fautdonc, lorsque celaestpossible, changer lepointde compression. 
S'il s'agit, par exemple, d'un anévrisme poplité, on comprimera 
la fémorale successivement au niveau du pubis, au tiers moyen de la 
cuisse, à l'entrée du canal de Hunier. Mais, pour que la compression 
soit continue, ce qui est préférable, il faut la commencer au second 
point avant de l'avoir cessé au premier. 

Le meilleur modede compression indirecte est doncla cn/n/jression 
totale, continue ou alternative. C'est le procédé dit de Delmas. 
Mais on ne peut se flatter de le réaliser toujours, car il n'est pas 
applicable dans toutes les régions. 

Nous avons vu que la compressiou indirecte, méthode en somme 
peu puissante, expose en outre à des dangers. Si on veut l'employer, 
il faut s'efforcer au moins de la rendre inoffensive. Pour cela, il faut 
bien choisir les cas et distinguer ceux qui peuvent être justiciables 
de cette méthode et ceux qui ressorlissenl d'emblée aux opérations 
sanglantes. 

L'inflammation du sac se produit surtout dans les anévrismes 
volumineux à parois minces. Il faut donc renoncer à la compression 
dans ces cas, ou nel'employer qu'avec une très grande circonspection. 
(Juelquefois l'anévrisme, au lieu de diminuer sous l'influence de la 
compression, garde son volume ou même augmente. Ce phénomène 
entraine l'impérieuse nécessité de renoncer immédiatement à la 
méthode, sous peine de voir l'anévrisme se rompre ou s'enflammer. 

La gangrène, l'un de nous l'a démontré, est bien plus souvent 
déterminée par des embolies que par l'oblitération de l'artère au 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 137 

niveau de l'anévrisme. Lorsqu'on cesse la compression, des caillots 
se détachent et vont obstruer plus loin une artère de moindre calibre. 
Pour éviter autant que possible ce terrible accident, il faut ne 
cesser la compression que progressivement, de manière à ne pas 
laisser la circulation se rétablir d'un seul coup. Il est d'ailleurs 
bon d'installer, dans l'intervalle des séances, un appareil qui 
maintienne une compression partielle. 

Quant aux anévrismes qui se développent au point comprimé, ils 
sont dus à ce que la compression a été trop forte et a rompu 
l'artère, ou bien à ce que cette dernière était déjà malade. Pour 
éviter cet accident, il faut donc explorer attentivement l'artère et 
renoncer à la méthode si on y trouve des plaques d'athérome, ou si on 
soupçonne l'existence d'une artérile syphilitique. Scriba nous dit 
que, dans les artéri tes syphilitiques, il existe desdouleurs spontanées 
qui sont très augmentées par la pression. Il faut donc tenir compte 
de l'intensité des douleurs. Enfin la compression ne doit jamais être 
brutale. 

Gomment faut-il organiser les séances décompression? Les séances 
de moins de quatre heures courentgrand risque de rester inefficaces. 
Il faut donc les faire durer au moins ce temps-là, et il y a intérêt à 
les prolonger davantage. Toutefois il ne faut pas croire que la 
compression doive être immédiatement continuée sans interruption 
jusqu'à la guérison complète ou l'insuccès avéré. L'expression de 
compression continue n'est pas prise dans le sens absolu, mais 
seulement dans le sens relatif, pour indiquer que, dans chaque séance. 
la compression doit être ininterrompue. Quand on compte le temps 
qui a été nécessaire pour guérir un anévrisme, on additionne les 
heures des diverses séances. 

Combien de temps faut-il tenter la compression? On ne peu! 
répondre à cette question que d'une manière approximative. Toutetois 
la statistique fournit sur ce point de précieux renseignements. 
A partir de la dixième heure, les chances de guérison décroissent en 
proportion du temps écoulé. Après trente-six heures, les chances de 
guérison deviennent très minimes, tandis que les dangers augmentent. 
Aussi , lorqu'un anévrisme a supporté sans se modifier trente-six 
heures décompression digitale bien faite, la méthode devient aléatoire 
et dangereuse; il est préférable de l'abandonner. 

Il est des cas, nous l'avons déjà dit, où la compression produit un effet 
absolument inverse à celui qu'on attend d'elle. L'anévrisme, loin de 
diminuer, augmente de volume. C'est une contre-indication absolue 
à l'emploi de la méthode. A côté de ces anévrismes, il en est d'autres 
qui paraissent plus favorables à la compression etquiy sont cependant 
absolument réfractaires. Ce sont ceux qui se solidifient très vite, 
mais qui, quelques heures après, se remettent à battre et à souffler. 
Les alternatives de sruérison momentanée et de récidive totale se 



138 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

reproduisent ainsi jusqu'à trois et quatre fois de suite, sans aucune 
amélioration réelle. Il faut se méfier des anévrismes qui se com- 
portent de celte sorte; ils se rompent plus facilement qu'ils ne gué- 
rissent; ils ne sont pas justiciables de la compression. 

En somme, il faut limiter l'emploi de la compression indirecte el. 
quand on y recourt, la manier avec une grande délicatesse. Elle est de 
plus en plus abandonnée aujourd'hui pour des méthodes plus 
efficaces, et l'on n'y a plus guère recours que pour développer la 
circulation collatérale avant les interventions directes sur le sac. 

i. Compression totale et compression élastique. — En 1771, Thédcn 
avait conseillé la compression totale du membre par un bandage roulé 
comme traitement des vastes hématomes consécutifs aux traumalismes 
des artères. Cette même comprsssion a été appliquée, sans grand 
succès d'ailleurs, aux anévrismes. La méthode de Théden n'a plus de 
partisans. 

Il en esta peu près de même de la compression élastique, telle que 
l'a préconisée Walter Reid, en 1875. La méthode de Reid se compose 
de deux temps. Le premier a pour but d'interrompre la circulation 
dans l'artère, mais en laissant l'anévrisme plein de sang. Pour cela, 
on enveloppe le membre avec la bande élastique, en ayant bien soin 
de sauter par-déssus l'anévrisme sans le comprimer. On a même 
conseillé, lorsqu'il s'agit d'un anévrisme poplité, par exemple, de l'ai re 
lever le malade après avoir serré la bande jusqu'à l'anévrisme el 
avant de la serrer au-dessus. La bande élastique placée, on applique 
à la racine du membre le tube constricteur. Dans sa première 
application, Reid enleva la bande après avoir placé le tube d'Esmarch; 
d'autres l'ont laissée. Il importe peu; dès que le tube est placé, la 
circulation est interrompue dans le membre, et la bande plate ne joue 
plus qu'un faible rôle. La compression élastique est maintenue 
pendant une heure en moyenne. Le malade est chloroformé 
pendant ce temps. On a quelquefois laissé la bande pendant 
plusieurs heures, jusqu'à six heures dans le cas de Weir, dont le 
malade est mort. Dans le second temps, on enlève le garrot et on le 
remplace par la compression indirecte digitale ou mécanique. La 
compression indirecte doit être commencée avant que le garrot soit 
enlevé. Telle est la méthode. 

Gersuny a préconisé une légère modification qui consiste à l'aire 
des applications courtes (une demi-heure) et répétées de la bande 
d'Esmarch, en employant entre ces applications la compression 
indirecte. Petit a donné à cette modification le nom de compression 
élastique intermittente prolongée. Cette modification est de peu 
d'importance et ne mérite pas d'être envisagée à part. 

Nous laisserons ici absolument de côté les nombreuses discussions 
auxquelles le mode d'action de la méthode de Reid a donné lieu, 
pour ne nous occuper que de ses résultats. 



DES ANÉVRISMÈS ARTÉRIELS EX GÉNÉRAL. 133 

La méthode de Reid a été accueillie au début avec une grande 
faveur, et elle a été d'abord favorisée par les circonstances Les 
premiers cas ont presque tous été heureux. Mais les succès n'ont pas 
continué. Dans la statistique de l'un de nous, en 1889, la plus consi- 
dérable qui ait été faite sur ce sujet, la proportion des guérisons 
n'est que de 48,2 p. 100. Cette méthode n'est donc pas plus effi- 
cace, au contraire, que la compression indirecte. Mais a-t-elle des 
avantages sur cette dernière? Son action, quoi qu'on ail prétendu, 
n'est pas en général plus rapide. Après l'enlèvement de la bande, 
il faut faire, qu'on ne l'oublie pas, de la compression indirecte, et 
quand on voit que l'anévrisme s'est solidifié plusieurs heures, quel- 
quefois trente, quarante-cinq, quarante-huit heures après l'ablation 
de la bande, on peut se demander si cette dernière a joué un rôle 
quelconque et si la guérison ne devrait pas être tout simplement 
rapportée à la compression indirecte. Les avantages de la méthode 
de Reid sont donc problématiques : il n'en est pas de même de ses 
inconvénients. Elle expose à la gangrène de\i\ fois plus que la 
compression indirecte- Lorsqu'elle échoue, elle peut rendre la 
ligature plus grave au point de vue de la gangrène. Loin d'être plus 
simple que la compression indirecte, elle est bien plus compliquée, 
puisque, dans le temps qui lui est spécial, elle nécessite l'emploi du 
chloroforme. Il n'y a aucune raison de faire revivre la méthode de 
Reid. 

j. Ligature. — La ligature des artères est appliquée au traitement 
des anévrismes de deux manières complètement différentes, suivant 
que le fil est placé au-dessus de l'anévrisme, entre le cœur 
et la tumeur, ou bien au-dessous, entre la tumeur et les capil- 
laires. 

La ligature au-dessus du sac peut être faite juste au ras de 
l'anévrisme. C'est là que la fit Anel, qui, le premier, en I 770, traita 
un anévrisme par la ligature de l'artère sans incision du sac 
Aussi la méthode qui consiste à lier l'artère juste au-dessus du sac 
porte le nom de méthode d'Anel. John Hunter, craignant que l'artère 
fût malade près du sac et que la ligature faite en ce point exposât 
davantage aux hémorragies secondaires, reporta le fil un peu plus 
haut. La méthode de Hunter consiste donc à lier le vaisseau à une 
certaine distance au-dessus de l'anévrisme, en laissant une ou plu- 
sieurs collatérales entre le fil et le sac. Scarpa a conseillé d'éloigner 
le fil encore davantage. Ainsi, par exemple, pour un anévrisme 
poplité, la méthode d'Anel consiste à lier l'artère dans le creux 
poplité lui-même, juste au-dessus de l'anévrisme; la méthode de 
Hunter à faire la ligature de la fémorale à la partie moyenne de la 
cuisse, et la méthode de Scarpa à placer le fil plus haut encore dans 
le triangle. En pratique, on n'emploie guère l'expression de méthode 
de Scarpa. D'ailleurs on ne fait plus guère la ligature que par la mé- 



140 P. DELBET ET P. MOCQUOT. -,- MALADIES DES ARTÈRES. 

thode de Hunier; et quand on parle du traitement des anévrismes 
par la ligature, c'est toujours celle-là qu'on vise. 

La ligature au-dessous du sac comporte également deux méthodes. 
Dans la méthode de Brasdor, qui est l'homologue de celle d'Anel, le 
fil est placé près du sac. Dans la méthode de Wardrop, on laisse un 
certain nombre de collatérales entre le sac et la ligature. En pratique, 
l'expression de méthode de Wardrop est peu employée, et on désigne 
généralement sous le nom de méthode de Brasdor toute ligature faite 
au-dessous du sac. Cette méthode n'est naturellement employée que 
comme pis-aller dans les cas où il est impossible de faire la ligature 
au-dessus du sac. Elle ne s'applique donc qu'à certains anévrismes 
des gros troncs de la base du cou. C'est à leur propos que nous 
en parlerons. 

La ligature au-dessus du sac agit en somme à la manière d'une 
compression totale et permanente. La circulation s'arrête dans l'artère 
liée, et l'anévrisme se remplit de caillots. Si la circulation ne se 
rétablit pas par les collatérales, la gangrène survient. Si elle se réta- 
blit trop vite et trop complètement, de manière que le sang repasse 
en trop grande quantité dans le sac, l'anévrisme ne guérit pas. La 
gangrène, la récidive, tels sont les deux dangers de la ligature. 

Eludions de plus près comment les choses se passent. Le caillot 
qui se forme dans le sac n'y reste pas limité et s'étend jusque dans 
l'artère, où il remonte et descend plus ou moins loin suivant les 
cas. Arnaud et J.-L. Petit croyaient que l'artère restait perméable. 
Mais les faits ont donné raison à Flajani et à Scarpa. Quand l'ané- 
vrisme guérit, l'artère s'oblitère dans son voisinage. 

En outre, il se fait une seconde oblitération du vaisseau au niveau 
même du fil. Si la ligature a été placée loin de l'anévrisme, il peut 
persister entre les deux caillots oblitérants, celui de l'anévrisme et 
celui de la ligature, une portion d'artère encore perméable. Mais il 
est évident que celle-ci ne peut pas être d'un grand secours pour 
le rétablissement de la circulation. Bien souvent les deux caillots, 
supérieur et inférieur, gagnent de proche en proche jusqu'à se 
réunir, et l'artère s'oblitère depuis la ligature jusqu'à l'anévrisme et 
au-dessous de lui jusqu'à la première collatérale. Le nombre des 
collatérales supprimées est alors d'autant plus grand que la ligature 
a porté sur un point plus éloigné de l'anévrisme, d'autant moindre 
qu'elle est plus rapprochée du sac. Autrement dit, les chances de 
gangrène croissent comme la distance comprise entre la ligature et 
le sac. Elles sont réduites au minimum lorsque la ligature est aussi 
rapprochée que possible de l'anévrisme : c'est la méthode d'Anel qui 
expose le moins à la gangrène. 

Si Hunter a conseillé d'éloigner la ligature du sac, c'était surtout 
parce qu'il craignait que l'artère fût trop malade au voisinage de 
l'anévrisme pour porter le fil à ligature. Mais c'était là une crainte 



DES ANEVRISMES ARTERIELS EN GENERAL. 141 

chimérique. Si Ion se reporte à ce que nous avons dit de l'anatomie 
pathologique des anévrismes, on verra que le plus souvent Tarière 
n'est pas plus malade auprès du sac qu'à tout autre endroit. D'ailleurs 
la méthode de Hunter est restée sans influence sur les hémorragies 
secondaires. C'est à la diminution du nombre des inflammations du 
sac qu'elle a dû sa fortune. Or les inflammations consécutives à la 
ligature par la méthode d'Anel étaient dues à ce que la plaie elle- 
même suppurait, accident que l'asepsie permet d'éviter. 

Nous étudierons plus loin, pour les comparer à ceux obtenus par 
l'extirpation, les résultats que donne la ligature. Disons seulement 
que, même en faisant abstraction de la mortalité, qui est un peu plus 
grande, la gangrène est plus fréquente à la suite de la ligature, et la 
guérisonest de moins bonne qualité. 

En outre les échecs ne sont pas rares, puisque Monod et Vanverts. 
sur 138 cas récents, ont noté 17 échecs, soit 12 p. 100. La chose n'est 
pas surprenante, car, lorsqu'on incise le sac après la seule ligature en 
amont, ona souvent une hémorragie considérable. Dans certains ané- 
vrismes fusiformes, il semble que la ligature ne puisse avoir d'autre 
issue que l'échec ou la gangrène. Dans les poches régulières, à endo- 
thélium peu altéré, le sang a peu de tendance à se coaguler ; pour que 
des caillots se forment, il faut une stagnation prolongée et complète: 
mais alors la gangrène survient, et, si la circulation collatérale esl 
suffisamment développée, le sang revient dans la poche : c'est un 
échec. 

Cependant la ligature conserve ses partisans, et de fait «*lle donne 
encore 74p. lOOdeguérisons. « Mais, comme le disent avec beaucoup 
de raison Monod et Vanverls, il ne s'agit pas de savoir si la ligature 
est capable de guérir un anévrisme, ce qui n'est pas contestable, mais 
si elle est en état de le faire plus sûrement que les méthodes rivales et 
en particulier que l'extirpation. » Nous allons étudier cette question 
un peu plus loin. 

Méthodes directes. — Le retour à l'action directe sur le sac, 
que l'un de nous défend depuis 1888, a constitué un progrès notable 
sur la ligature à distance dans le traitement des anévrismes. Les 
différentes méthodes d'action directe sur le sac peuvent être réparties 
en deux groupes : les unes se proposent purement et simplement de 
supprimer le sac; les autres, plus modernes, ont pour but, outre 
la suppression du sac, le rétablissement de la continuité de l'artère. 

Les premières sont au nombre de trois : la méthode d'Anthyllus, 
c'est-à-dire l'incision simple : le sac s'oblitère par bourgeonnement: 
la méthode de Purmanoude Philagrius : l'extirpation; enfin l'un des 
procédés de suture proposés par Matas, dans lequel le sac est immé- 
diatement oblitéré : c'est le procédé qu'il appelle oblilerative aneuris- 
morraphy . 

Les méthodes qui visent à rétablir la continuité de l'artère sont 



142 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

lout d'abord la résection artérielle suivie de suture circulaire ou de 
greffe artérielle ou veineuse; puis les deux autres procédés décrits 
par Matas sous les noms de reslauratire aneiirismorraphy et 
reconstructive aneurismorraphy . 

a. Incision. — L'incision du sac est une opération relativement 
simple puisqu'elle seborneàlaligaturedesdeuxbouts etàl'ouverture 
de la poche, qui est débarrassée de ses caillots et tamponnée. Elle ne 
peut pas être considérée comme une méthode de choix dans le trai- 
tement des anévrismes vrais. Tout d'abord elle donne une guérison 
lente, puisque la réunion se fait nécessairement par seconde inten- 
tion. D'autre part, elle expose tout particulièremenl aux hémorragies 
secondaires, et cela pour plusieurs raisons. D'abord, lorsqu'on 
laisse le sac en place, il est difficile d'obtenir une réunion par pre- 
mière intention. On est obligé de tamponner la plaie ; on s'expose 
aux infections secondaires, à la suppuration, et on sait quel rôle 
capital jouent les phénomènes infectieux dans les hémorragies 
secondaires. En outre, on court le risque de laisser dans le fond du sac 
un certain nombre de collatérales sans ligatures. Celles-ci, dilatées 
dans les premiers temps de l'anévrisme, ont été oblitérées plus tard 
par des caillots; elles passent complètement inaperçues lorsqu'on vide 
la poche. Mais, lorsque la circulation collatérale se rétablit, la pression 
s'élève dans ces artères : le caillot, qui peut déjà avoir été ramolli par 
l'inflammation, cède, et l'hémorragie se produit. Ce danger est sup- 
primé par l'extirpation, puisque, en disséquant la face externe dusac, 
on lie les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent et qu'on peut réunir 
complètement la plaie. 

Enfin elle comporte la conservation du sac, qui a, comme nous le 
verrons plus loin, de multiples inconvénients. 

Cependant l'incision est une bonne opération de nécessité lorsque 
l'extirpation est impossible. Sur 41 cas, Monod et Yanverts 
ont noté 33 guérisons (80 p. 100), 7 morts (17 p. 100), 1 gan- 
grène (2,5 p. 100), et ils pensent que le chiffre relativement 
élevé des morts s'explique par le fait que l'opération est souvent 
exécutée dans des cas particulièrement difficiles. Nous avons dit que 
l'incision est la méthode de choix dans le traitement des anévrismes 
faux traumatiques, des hématomes artériels, où les conditions anato- 
miques sont différentes. 

b. Extirpation. — Depuis longtemps déjà l'undenouss'estattachéà 
défendre l'action directe surlesacparlesméthodesquel'on appelait, il 
y a vingt ans, les méthodes anciennes et qui, abandonnées parce qu'elles 
étaient meurtrières, ont, grâce aux perfectionnements de la technique, 
cessé d'être meurtrières sans cesser d'être radicales. Aujourd'hui la 
compression ne subsiste guère que pour préparer avant l'extirpation 
la circulation collatérale, et les partisans delà ligature ne sont plus 
nombreux. Mais, au début, le plaidoyer a été fort mal accueilli ; l'extir- 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EX GÉNÉRAL. 143 

nation semblait une opération difficile et grave, et il a fallu à l'un de 
nous de longues années pour arriver à persuader les chirurgiens que 
l'extirpation est moins dangereuse, qu'elle expose moins à la gan- 
grène, qu'elle donne des guérisons de meilleure qualité que ne fait 
la ligature. 

Les statistiques traduisent cette lente évolution. En L888, sur 
095 cas d'anévrismes, l'un de nous n'en trouvait que 124 traités par 
l'extirpation; en 1895. sur 222 cas, il trouve 70 extirpations (1 . Lutin. 
en 1910, la statistique de Monod et Vanverts montre que, sur 4l0ca.s 
récents, "205, la moitié, ont été traités par l'extirpation, et encore la 
proportion est diminuée par la présence d'anévrismes qui ne peuvent 
èlre traités que par la ligature. 

A mesure que la proportion des extirpations augmente, celle des 
ligatures a diminué. La supériorité de la méthode directe est actuel- 
lement reconnue à peu près par tous, au moins en Europe: nous 
rappellerons cependant, en nous aidant des statistiques récentes, 
pourquoi l'extirpation doit être préférée à la ligature, car c'est entre 
ces deux méthodes que la comparaison s'établit encore actuelle- 
ment. 

Quand on veut apprécier la valeur d'une méthode de traitement 
des anévrismes, il faut toujours se placer au triple point de vue 
de la mortalité, de la gangrène et des qualités de la guérison. 

Voyons d'abord la question de mortalité, qui évidemment prime 
toutes les autre>. 

Dans la première statistique publiée par l'un de nous, en 1888, la 
ligature appliquée au traitement des anévrismes des grosses artères 
donnait une mortalité de 18,94 p. 100, tandis que la mortalité de 
l'extirpation n'était que de 11,32 p. 100. 

En 1895, grâce aux progrès de l'antisepsie et à la substitution de 
l'asepsie à l'antisepsie, la mortalité de la ligature avait diminué de 
plus de moitié: sur 109 cas, elle n'est que 8,33 p. 100. Mais la mortalité 
de l'extirpation ou incision avait diminué dans une proportion plus 
notable encore, car. sur les 70 cas de l'époque correspondante, il n'y 
a pas une seule mort. 

Enfin, en 1909, Monod et Vanverts disent:* La mortalité, à moins de 
complications septiques, qui ne doivent plusse produire, peut être 
considérée comme nulle. » Sur 205 cas, ils ont relevé 7 morts, soit 
3 p. 100; sur 138 cas de ligature, ils ont trouvé 10 morts, soit 7 p. 100. 
La supériorité de l'extirpation sur la ligature à ce point de vue reste 
donc incontestable. 

La gangrène est le plus terrible accident qui puisse survenir aux 

(t) Pierre Delbet, Du traitement des anévrismes artériels externes (Ben. de 
</ur.. 1888, série d'articles réunis en un volume chez Alcan, 1889): Sur le traite- 
ment des anévrismes artériels {Congrès français de chir., 1895i. 



144 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

malades qui ne meurent pas. et ainsi que l'un de nousTavait fait prévoir 
depuis longtemps, ni l'antisepsie ni l'asepsie n'ont eu d'influence sur 
ce point. 

En 1888, l'un de nous avait trouvé que la proportion des gangrènes 
après ligature était de 7,58 p. 100. En 1895, elle était de 8, '25 p. 100. 
D'après la statistique deMonod et Vanverts, elle est de 6,5 p. 100. Wolff 
donne une proportion un peu plus forte, et sa statistique accuse même 
une augmentation des cas de gangrène après ligature depuis la 
période antiseptique. Il y a là un fait vraiment incompréhensible 
et qui doit être dû à la genèse même de la statistique. Retenons-en 
seulement que la gangrène, à la suite de la ligature, n'est pas en voie 
de décroissance, et ce fait était prévu. Voici pourquoi : 

L'un de nous s'est efforcé de montrer, en 1888, que la gangrène dans 
les cas d'anévrismes a plusieurs causes. L'insuffisance de la circu- 
lation collatérale, qui a toujours été incriminée, n'est pas la seule, 
ni même peut-être la principale. Ce qui le prouve, c'est que la 
gangrène survient quelquefois avant tout traitement, alors que 
l'anévrisme bat et souffle; c'est aussi qu'on l'a vue survenir dix, 
douze, quatorze jours après la ligature, alors que la circulation 
collatérale était développée. Dans ces cas, la gangrène est due à des 
embolies. Après la ligature, le sang se coagule en masse dans la poche 
anévrismale. Puis la circulation collatérale, rapidement développée, 
ramène le sang dans la partie de l'artère située au-dessous de la liga- 
ture, mais au-dessus du sac, ou bien directement dans le sac par une 
collatérale, et le courant sanguin, frappant ces caillots mous, les désa- 
grège et en entraîne des parcelles qui vont obturer les artères péri- 
phériques. Il est impossible d'apprécier la fréquence de cette cause 
de gangrène, mais on ne peut nier qu'elle existe, et cela permet de 
comprendre la supériorité, à ce point de vue, de l'extirpation sur la 
ligature, puisque l'extirpation supprime le sac, dangereux foyer d'em- 
bolies. 

Mais ce n'est pas tout. Si l'insuffisance de la circulation collatérale 
ne doit pas être mise seule en cause, elle existe cependant, et c'est 
bien à elle qu'il faut attribuer ces gangrènes massives, qui se pro- 
duisent très vite après l'opération. Or, au point de vue de l'établisse- 
ment de la circulation collatérale, l'extirpation doit être encore 
supérieure à la ligature. Nous avons vu qu'après celte dernière les 
chances de gangrène croissent comme la distance comprise entre 
le sac et le fil. Elles sont réduites au minimum lorsque la ligature est 
aussi rapprochée que possible de la tumeur, et à ce point de vue 
l'extirpation est l'égale de la méthode de ligature qui, de toutes, 
expose le moins à la gangrène, la méthode d'Anel. Mais, en fait, elle 
lui est encore supérieure. En effet, après la ligature, le sac anévrismal 
persisle. Souvent il diminue peu de volume dans les premiers jours; 
il durcit au lieu de rester souple et élastique. Cette tumeur dure tient 



DES ANEVRISMES ARTERIELS EN GENERAL. 145 

une grande place, comprime les vaisseaux et gêne par suite l'établis- 
sement de la circulation collatérale. 

Quelle que soit la valeur de ces explications, ce fait est indéniable 
que la gangrène est trois fois plus fréquente après la ligature qu'après 
l'extirpation. 

La mortalité moindre, la gangrène plus rare suftiraient sans doute 
à établir la supériorité de l'extirpation sur la ligature, mais ce n'est 
pas tout. Comme l'un de nous l'a déjà montré, la guérison obtenue 
par l'extirpation est de meilleure qualité que celle obtenue par la 
ligature. 

Après l'extirpation, le malade qui a échappé à la mort et à la 
gangrène est définitivement et radicalement guéri. 11 n'en va pas de 
même après la ligature. Il arrive, en effet, que, le malade étant guéri 
de l'opération, l'anévrisme ne l'est pas. Ou bien il n'est nullement 
influencé par la ligature; ou bien, après être resté un temps 
immobile et silencieux, il recommence à battre et à souffler. Ces 
échecs ou ces récidives, sans être fréquents, ne sont pas extrêmement 
rares. 

Dans les deuxstatistiques publiées par l'un de nous, leur proportion 
était de 5 p. 100. Elle estdel2p. 100 dans la statistique de Monod 
et Vanverts. Il n'y a là rien de surprenant, car la ligature en amont 
ne suffit pas toujours pour interrompre la ciculation dans le sac. 
Routier, opérant un anévrisme de l'iliaque externe, fait la ligature de 
cette artère au-dessus; il incise le sac; l'hémorragie est si considé- 
rable qu'il doit lier la fémorale sous l'arcade et laisser des pinces à 
<lemeure (1). 

Dans un cas d'anévrisme fémoral, l'un de nous a observé un fait 
analogue: après ligature du bout supérieur, la tumeur se déchire, 
une hémorragie considérable se produit ; le sac était évidemment le 
siège d'une circulation récurrente très intense, qui ne s'arrêta que par 
la ligature du bout inférieur (2). 

Tout récemment, pour un anévrisme faux traumatique de lasous- 
clavière, nous avons vuune hémorragie considérable se produire mal- 
gré la ligature temporaire de l'artère en amont et en aval. 

Il n'est donc pas surprenant qu'après la seule ligature en amont 
on puisse avoir des échecs et des récidives. 

En outre, il peut arriver qu'un anévrisme se développe ultérieure- 
ment au siège de la ligature. Rappelons seulement le cas de Smith, 
où il s'est développé un anévrisme sur la fémorale au siège de la 
ligature, sans que l'anévrisme poplité qu'on se proposait de traiter 
ail guéri, si bien que le malade, entré à l'hôpital avec un anévrisme, 
•en est sorti avec deux. 

(1) Routier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1900, p. 836. 

(2) Dei.bet (P.), Bull, et Mém. de la Soc. de chir.. 1903, p. 360. 

Chirurgie. XI. U> 



146 P. DELBET ET Jf. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Les inflammations du sac sont devenues très rares. L'infection de 
la plaie de la ligature était une des grandes causes de cet accident, 
mais on ne peut soutenir que ce soit la seule, puisque celle inflam- 
mation survient parfois en dehors de toute tentative thérapeu- 
tique. 

Enfin, et c'est en cela surtout que la qualité de la guérison obtenue 
par les méthodes indirectes est inférieure, les phénomènes d'impo- 
tence, de paralysie, de douleurs, les troubles trophiques survivent 
quelquefois à l'anévrisme. L'un de nous a montré, en 1888, que les 
accidents nerveux sont dus non pas tant à la compression qu'à 
l'englobement des nerfs dans les tissus fibreux qui se forment autour 
de la tumeur. C'est pour cela que ces accidents peuvent persister, 
s'aggraver, ou même débuter après la guérison de l'anévrisme, au 
moment où le sac se rétracte. En 1888, l'un de nous a relevé 1:2 cas où 
ces troubles paralytiques ou trophiques ont persisté, 12 cas dans 
2 desquels ils ont été assez graves pour nécessiter l'amputation. 
Il en a trouvé encore en 1895. Sur 13 anévrismes axillaires traités 
par la ligature, il en 2 est où le bras est resté impotent. Sur 
48 anévrismes poplités traités de la même façon, il y a en a 3 
où il a persisté soit de l'impotence, soit des douleurs, douleurs 
assez vives dans l'un de ces cas pour nécessiter l'extirpation du sac 
Monodet Vanverts ont trouvéOcasnouveauxdanslesquelsdes troubles 
nerveux divers se produisirent ou persistèrent après la guérison de 
l'anévrisme par la ligature 

A la suite de l'extirpation, on n'observe rien do tel. Non seulement 
les accidents d'origine nerveuse ne débutent jamais après l'opération, 
mais ceux qui préexistent disparaissent d'ordinaire. Dans plusieurs 
cas, les phénomènes paralytiques et les troubles trophiques ont ainsi 
complètement disparu. 

De tout cela, se dégagent les conclusions suivantes (Pierre Delbet) : 

1° La ligature est plus grave que l'extirpation; 

"i° Elle expose davantage à la gangrène: 

3° Elle est moins efficace, puisque, dans 5 p. 100 des cas environ, 
l'anévrisme persiste ou récidive; 

4° La guérison qu'elle procure est moins parfaite, puisque des 
troubles trophiques, des phénomènes de douleur et de paralysie 
peuvent survivre à l'anévrisme. 

L'extirpation n'est cependant point complètement satisfaisante. 
Elle supprime une artère de la circulation et, par là, elle amène 
parfois la gangrène. On se rapprocherait bien davantage de la resti- 
tulio ad inlegrum, qui doit toujours être l'objectif du chirurgien, sL 
l'anévrisme supprimé, on reconstituait un canal artériel perméable. 
Nous verrons plus loin les essais qui ont été tentés dans ce sens. 

Mais il nous faut étudier maintenant les causes de la gangrène 
après l'extirpation, chercher si on peut les prévoir et les éviter. La 



DES ANEVRISMES ARTERIELS EN GENERAL. 147 

question a été discutée plusieurs fois dans ces dernières années à la 
Société de Chirurgie. 

Ces causes de gangrène sont de trois ordres : les unes tiennent 
au malade lui-même, à la forme même de l'anévrisme ; les autres 
tiennent à la technique opératoire; enfin la dernière est l'infection. 
Laissons de côté de suite cette dernière. M. Ouénu admet que 
l'introduction d'un élément septique ajouté à une vascularisation 
médiocre peut provoquer l'apparition de gangrènes tardives à la 
suite de l'extirpation. Il a observé un cas de gangrène quatre ou 
cinq semaines après une extirpation d'anévrisme, à la suite de l'infec- 
tion d'une petite escarre du petit orteil occasionnée par une boule 
d'eauchaude. C'est une cause rare et qu'on doit pouvoir éviter. 

Parmi les circonstances qui provoquent la gangrène à la suite 
de l'extirpation, la plus importante est sans doute l'absence ou lin- 
suffisance de la circulation collatérale. 

Chacun sait qu'il y a, dans les artères des membres, des segments 
dont la suppression esta ce point de vue particulièrement dangereuse, 
parce que la suppléance s'établit difficilement : en première ligne, 
il faut citer le tronc tibio-péronier, puis la fémorale commune. Nous 
aurons l'occasion de revenir plus loin sur ce point. 

Mais il y a des circonstances où l'extirpation d'un anévrisme, 
quel que soit son siège, expose davantage à la gangrène, tout en 
restant bien entendu moins dangereuse que la ligature. On peut le 
prévoir en étudiant la circulation dans le sac anévrismal et dans les 
artères périphériques. On comprend que plus l'anévrisme est ancien, 
moins probable est la gangrène, car un anévrisme gène toujours le cou- 
rantsanguindans l'artère et tendà développer une circulation collaté- 
rale, qui aura d'autant plus de chances d'être suffisante que l'anévrisme 
est plus vieux. Ainsi un anévrisme à développement rapide expose 
plus à la gangrène après l'extirpation qu'un anévrisme à dévelop- 
pement lent. 

Le volume de l'anévrisme est aussi à considérer : plus il est consi- 
dérable, plus est important l'obstacle qu'il crée à la progression du 
sang; celui-ci aura donc déjà cherché à passerparlesvoiescollatérales, 
prêtes à suppléer le tronc principal lorsqu'il sera supprimé. A ce point 
de vue, les gros anévrismes sont moins dangereux que les petits. 

Ilest é vident a priori que l'extirpation aura d'autant plus de chances 
«l'être suivie de gangrène que la circulation dans l'intérieur de l'ané- 
vrisme est plus active. Car ce fait implique évidemment que les 
voies collatérales sont peu développées. Plusieurs moyens s'offrent à 
nous pour juger de l'état de la circulation dans l'intérieur de la poche. 
C'est tout d'abord l'examen de la poche elle -même : dans les poches 
molles, à paroi mince, aisément réductibles, dans lesquelles les 
battements sont très marqués, où l'expansion est « totale » (Lejars"), 
le souffle intense, la circulation est certainement très active ; elle 



148 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

est très ralentie au contraire dans les vieux anévrismes à paroi dure, 
où les battements et l'expansion sont à peine sensibles. 

L'examen des artères sous-jacentes a une grande importance. 
On serait tenté de croire que, lorsque les pulsations sont bien con- 
servées sur les grosses artères sous-jacentes, les conditions sont 
favorables pour l'extirpation. C'est juste le contraire qui est la vérité : 
lorsque le pouls est encore fort sur les gros troncs, il faut craindre 
la gangrène parce que ce fait implique que le courant sanguin se 
fait à peu près uniquement par les voies principales qui vont être 
supprimées. Au contraire, lorsque le pouls est faible ou même sup- 
primé, on peut admettre que la circulation s'effectue déjà par dos 
voies collatérales ; c'est donc une condition favorable. Ainsi, pour 
un anévrisme poplité, il faut craindre la gangrène si les battements 
sont restés forts dans la tibiale postérieure et la pédieuse; lorsque 
le pouls de ces artères est faible ou nul, il esta peu près certain que 
l'extirpation n'amènera pas de gangrène. 

Si le pouls conserve sa force, la compression de l'artère en amont 
et en aval, le plus près possible du sac peut donner des renseigne- 
ments : lorsque la compression ne modifie pas ou peu le pouls, la 
circulation collatérale est bien développée : elle l'est peu si le pouls est 
supprimé par la compression. 

L'exploration de la pression artérielle au moyen d'appareils spé- 
ciaux donne des renseignements plus précis (appareils de Riva- 
Rocci, oscillomètre de Pachon). Lorsque la compression de l'artère 
en amont de l'anévrisme ne modifie pas ou peu la pression artérielle 
au-dessous, la circulation collatérale est suffisante: il faut prévoir 
la gangrène lorsque la pression tombe à 0, et quelques chirur- 
giens en Amérique ont conseillé, dans ces conditions, de surseoir 
à l'intervention. Peut-être ne faut-il pas attacher une importance 
trop grande à ces faits. Pierre Duval a communiqué récemment, à la 
Société de chirurgie, une observation d'anévrisme delà sous-clavière : 
la pression périphérique était tombée àO après compression du tronc 
principal. Pierre Duval pratiqua quand même l'extirpation : il n'y 
eut pas de gangrène. 

Koroktow a proposé une méthode plus compliquée basée sur les 
bruits qu'on entend à l'auscultation du vaisseau, quand on éteint 
petit à petit ses battements par une compression au-dessus et qu'on 
les laisse réapparaître en supprimant la compression : mais cette 
méthode est très discutée et d'application délicate. 

Matas a récemment indiqué un autre procédé : pour un anévrisme 
poplité par exemple, le malade étant dans le décubitus ventral, on 
applique sur l'artère fémorale, à la partie inférieure du canal de 
Hunter, le tampon d'un compresseur mécanique, de façon à supprimer 
complètement la circulation dans l'artère. 

Ensuite on enroule autour du membre, depuis le pied jusqu'au- 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL, 
dessus du niveau ,1e .a compression, ™^^^u'Z 

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aussi court que possible. Heature des deux 

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ïXTpa sTùjou ^nécessaire: on peut aisément s'en passer. 



150 P. DELBET ET P. MOCQUOT. - MALADIES DES ARTÈRES. 

Enfin il y a peut-être encore une cause possible de gangrène, c'est 
la ligature de la veine. Nous avons vu, à propos des plaies, que dans 
certaines régions (fémorale, poplilée), la ligature simultanée de l'ar- 
tère et de la veine expose plus à la gangrène que la ligature de 
l'artère seule. 

Il est possible qu'il en soit de même pour les anévrismes. 

Cependant il faut remarquer que bien souvent la veine au contact 
de la tumeur doit être phvsiologiquement supprimée. 

Il y a des cas nombreux où, dans des régions dangereuses : creux 
poplité. aine, on a lié la veine collatérale sans qu'il y ait eu de 
troubles. 

Nous en parlerons plus loin à proposdes anévrismesen particulier. 
Cependant, d'après les statistiques de \Yolll\ la proportion des gan- 
grènes est un peu plus forte après la ligature des deux vaisseaux 
qu'après la ligature de l'artère seule. Dans un cas d'anévrisme 
poplité extirpé par Riche, il est possible que la ligature de la veine 
ait été une cause de gangrène ^1 . 

La question est complexe, car on a pu se demander si la ligature 
de la veine, en ralentissant le courant sanguin en retour, ne permet 
pas une irrigation moins rapide, mais plus complète, surtout dans les 
régions oùle courant veineux est favorisé par l'aspiration thoracique. 

C'est ainsi que des chirurgiens ont préconisé la ligature de la 
jugulaire interne pour remédier aux accidents immédiats d'anémie 
cérébrale provoqués par la ligature de la carotide primitive. 

L'extirpation nous apparaît actuellement comme la méthode de 
choix, la méthode d'application courante, et ses indications se sontpro- 
gressivement étendues, ainsi que nous le verrons en étudiant les ané- 
vrismesen particulier. 

On lui a reproché ses difficultés. 

La dissection du s;i<- nécessite incontestablement une certaine 
habileté chirurgicale: mais avec le chloroforme et les moyens 
d hémostase actuels, tout chirurgien digne de ce nom peut la mener 
à bien. Les nerfs sont faciles à libérer, à condition, lorsqu'ils sont 
enfouis dans le sac, (pion les découvre en un point où ils sont 
libres pour les suivre à partir de là. Il faut s'efforcer aussi de res- 
pecter la veine satellite de l'artère malade, et c'est là le point le plus 
délicat, car elle est souvent confondue avec le sac et difficile ;'i voir 
lorsque la bande d'Esmarch l'a complètement vidée de sang. Kœhler 
a indiqué un artifice qui permet de la rendre visible dans les cas 
embarrassants. Cet artifice consiste à placer autour du membre un 
lien élastique circulaire au-dessous de l'anévrisme, par exemple au 
niveau du mollet s'il s'agit d'un anévrisme poplité. La bande élan- 
tique est ensuite rouliV comme d'habitude, mais seulement à partir 

(1) Riche, Rapport de Lejars {Bull, de la Soc. de eliir.. 1907, p. L095 . 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EX GÉNÉRAL. 151 

de ce lien, et on place la bande de Xicaise ou le tube d'Esmarch 
comme d'ordinaire. On a ainsi une ischémie parfaite des régions sur 
csquelles doit porter l'opération; mais on garde dans le membre, 
au-dessous du premier lien circulaire, une réserve de sang qui peul 
être utilement employée. En effet, si la veine exsangue et aplatie ne 
peut être facilement reconnue, il suffit de lâcher le lien inférieur et 
d'exercer quelques massages sur le membre pour qu'elle se remplisse 
et devienne visible. 

Méthode de Matas [endo-anévrismorraphie). — Matas (1) a été en 
Amérique le promoteur d'une nouvelle méthode de traitement des 
anévrismes qui a rapidement acquis là-bas une réputation excellente, 
ainsi qu'en témoignent les statistiques; Matas a fait connaître ses 
procédés en 1902 et. en juillet 1910. il y avait, d'après F. Gardner (2), 
149 cas opérés. 

Cette méthode consiste dans l'oblitération de l'anévrisme par 
une suture effectuée dans l'intérieur du sac, tantôt en conservant 
une artère perméable, tantôt en l'oblitérant. 

Elle est basée tout d'abord sur des données anatomiques : le sac est 
une membrane très vivante pourvu qu'on ne le détache pas de ses 
connexions vasculaires ; sur une certaine étendue au voisinage de 
l'artère, parfois sur toute sa surface, sa paroi interne est revêtue 
d'endothélium. Enfin, en général, le sacau voisinage des parois arté- 
rielles présente une épaisseur et une résistance assez grandes. 

La méthode de Matas repose, d'autre part, sur une donnée d'ordre 
expérimental : c'est la possibilité de réunion après affrontement de 
deux surfaces revêtues d'endothélium vasculaire. La réunion se fait 
comme celle des surfaces revêtues d'endothélium péritonéal. 

Nous étudierons d abord la technique recommandée par Matas, et 
nous en discuterons ensuite les indications et les résultats. 

La méthode de Matas comporte trois procédés, obliterative, restau- 
rative et reconstructive aneurysmorraphy. Dans le premier, on 
oblitère à la fois le sac et l'artère : dans les deux autres, on oblitère 
seulement le sac en cherchant à conserver une artère perméable. 

Quel que soit le procédé employé, le début de l'opération, l'explo- 
ration de l'anévrisme et la fin, l'oblitération du sac, se font de la 
même façon; les procédés ne diffèrent que par la façon dont on traite 
l'artère; d'après les conditions anatomiques, il peut être indiqué de 
l'oblitérer, de la restaurer ou de la reconstruire. 

L'hémostase préventive est réalisée par la bande d'Esmarch pour les 
anévrismes des membres, par le pincement de l'artère au ras du 
sac ou par son inflexion sur un fil lorsque la bande est inapplicable. 

Le sac étant découvert, Matas recommande de ne le disséquer que 
dans une étendue juste suffisante pour pouvoir l'inciser, car la dénu- 

(1) Matas. Ann. of Surgery, 1903. 

(2) Gardner, Gaz. (/es hop., J900, p. 1599. 



152 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

dation de ses parois trouble leur nutrition et expose à la gangrène. 
Le sac étant découvert, on l'incise longitudinalement, dans Taxe 
du vaisseau et en évitant les orifices. On l'ouvre, on évacue tous les 
caillots qu'il contient, puis on explore sa surface interne pour recon- 
naître ses orifices et déterminer sa variété anatomique, et on oblitère 
par suture les orifices des collatérales. 

Le mode de traitement de l'artère est différent suivant la forme 
de l'anévrisme. 

Dans les anévrismes sacciformes à orifice unique suffisamment 

étroit, la suture doit fermer par un surjet 
l'orifice de communication en conser- 
vant la perméabilité de l'artère (fig. 21 
et 22). Il faut avoir soin de prendre une 
certaine épaisseur des lèvres de l'ori- 
fice, mais cependant sans rétrécir le 
calibre du vaisseau. Les fils ne doivent 
pas être au contact du sang. De plus, il 
est bon de commencer la suture m 





Fig. 21. — Restauration de l'ar- 
tère. Anévrisme sacciforme ou- 
vert. Les lignes pointillées in- 
diquent la position de l'artère et 
ses rapports avec le sac et l'ori- 
fice de communication. L'opé- 
ration a pour but de fermer cet 
orifice sans oblitérer l'artère : 
l'orifice est fermé par un surjet 
(Matas). 



Fig. 22. — Restauration de l'artère. Coupe 
schématique du sac anévrismal oblitéré 
lorsque la lumière de l'artère estconservée. 
— I. Première ligne de sutures fermant 
l'orifice de communication et restaurant la 
lumière, du vaisseau. — II. Deuxième ligne 
de suture, de protection, qui réduit les 
dimension du sac. — III. Suture de soutien 
accolant les parois du sac. — IV. Sutures 
d'affrontement maintenant la peau au con- 
tact du fond de la cavité. — Le résultat est 
le môme dans le procédé de reconstruction 
(Matas). 

une certaine distance au-dessus de l'orifice et de la continuer à 
une certaine distance au-dessous : c'est le procédé que Matas appelle 
restaurative aneurysmovraphy . 

Dans certains anévrismes que Matas appelle fusiformes et qui sont 
en réalité des anévrismes sacciformes à large ouverture, c'est-à-dire 
dans ceux où la paroi artérielle a cédé sur une grande longueur, 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GENERAL. 



153 



mais sur une parlie seulement de la largeur, il faut avoir recours à 
un autre procédé, la reconstructive aneurysmorrapky (fig. 23). Il 
consiste à introduire dans la lumière de l'artère un tube de volume 
approprié, sonde ou tube de caoutchouc, qui sert de tuteur; les parois 
du sac sont suturées par-dessus de manière à recalibrer le vaisseau, 
et le tuteur est enlevé avant de serrer les derniers fils. Le nouveau 
trajet doit être de calibre plus petit que l'artère principale et avoir 
à peu près la moitié du calibre, tel qu'on le voit à l'orifice d'entrée, 
car là l'artère est fortement dilatée ; la suture doit commencer bien 
au delà des orifices, pour commencer à rétrécir le calibre. Elle doit 
comprendre deux plans, un principal et un de renforcement. Avant 
de serrer les derniers filsdu premier plan de sutures, on retire le con- 
ducteur que l'on avait introduit dans l'artère (Voy. fig. 23). 




Fig. 23. — Reconstruction de l'artère. Les points de suture passés dans des plis 
du sac de chaque côté de l'orifice sont presque tous noués, et le nouveau canal est 
complet, sauf au milieu. Les points médians sont écartés pour permettre l'extrac- 
tion du tuteur. L'oblitération du sac et les derniers stades de l'opération 
s'effectuent comme dans les autres procédés (Matas). 



Dans les anévrismes fusiformes et, dîme façon générale, dans tout 
les cas où les procédés précédents sont inapplicables, on emploie 
le troisième procédé, Yobliterative aneurysmorraphy ; on suture les 
orifices de l'artère dans le sac; les bords en sont épais, de sorte 
qu'un nombre restreint de sutures suffit à les fermer; un second 
surjet peut consolider le premier (fig-. 24, 25, 26). 



154 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Il faut enfin, quel que soit le procédé employé, oblitérer le sac par 
un véritable capitonnage. 

On peut pratiquer l'oblitération totale du sac, que Ton enfouit dans 
la plaie, sans drainage et sans inversion des lambeaux cutanés; c'est 
la méthode la plus simple et celle quia été le plus fréquemment 
appliquée. 

On peut oblitérer le sac par une rangée de sutures profondes, 
puis, s'il reste encore de la paroi, la repliersurelle-même de manière 
à adosser endartère à endartère et la fixer à la peau. 




l'ig. 2i. — Oblitération de l'artère. 
Cette figure montre les sutures qui 
oblitèrent les orifices artériels. Le 
premier plan de sutures peut être 
fait à la soie Une ou mieux au cat- 
gut chromé. Les points doivent être 
passés à la manière de Lembert. cl 
le premier plan doit être suffisant 
pour assurer une hémostase com- 
plète. L'orifice d'une collatérale à 
la partie supérieure et gauche du 
sac est fermée par trois points de 
Mit ure Matas). 



Fig. 2;>. — Oblitération de l'artère. — Le 
premier rang de sutures a été achevé et 
les orifices artériels oblitérés. Comme 
les parois du sac sont en général suifi- 
samment lâches, il est facile de faire 
un second rang de sutures qui augmente 
la sécurité du premier rang et réduit les 
dimensions de la cavité à oblitérer. Le 
second rang de sutures est appliqué 
comme le premier par des points sépa- 
rés ou un surjet. 11 affronte ainsi une 
grande partie des surfaces du sac et fa- 
vorise leur adhérence. Le second rang 
de sutures peut être omis si les parois 
du sac sont trop rigides ou trop adhé- 
rentes (Matas). 



Quand on ne peut oblitérer le sac, on en tapisse la surface interne 
;ivec des lambeaux cutanés obtenus par glissement ou avec des 
greffes épidermiques. 

Enfin, pour les anévrismes sous-péritonéaux, il faut laisser le rêvé- 




DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 155 

tement péritonéal intact et s'en servir comme on se sert de la peau 
dans les anévrismes des membres. 

Telle est la technique: les deux procédés les plus séduisants sont évi- 
demment ceux qui conservent la perméabilité de l'artère; màisils ne 
peuvent pas être employés 
fréquemment, puisque, sur 
les 89 cas relevés par Ma- 
tas 1), en I UiiS. on n'a pu y 
recourir que "25 fois, et dans 
la statistique citée par Gard- 
ner, sur 149 cas. on ne les 
a employés que 4 i fois. Les 
indicationsqu'on leur recon- 
naît sont donc un peu théori- 
ques, car il est bien certain 
que la grande majorité des 
anévrismes des membres 
sont des anévrismes sacci- 
formes. Il faut donc faire 
entrer en ligne de compte, 
dans le choix du procédé, 
non seulement la configura- 
Lion du sac, mais aussi l'état 
des parois. D'après Frick 2 
On ne peut pas faire d'opé- 
rations plastiques sur des tissus artériels malades, et, dans un 
très grand nombre de .-as. la configuration du sac et les conditions 
intravasculaires s'opposent à toute tentative de ce genre. 

La reconstruction de l'artère est le procédé dont les indications 
semblent le plus difficiles à préciser. 

Au début, Malus croyait qu'elle serait probablement indiquée dans 
beaucoup d'anévrismes des membres inférieurs, où la cuisse et la 
jambe sont cyanosées. engorgées, chez des artérioscléreux a mau- 
vaise circulation collatérale (Gardner). Actuellement il conseille de 
ne la pratiquer que dans les anévrismes qu'il appelle fusiformes, 
à parois élastiques et résistantes, où les deux orifices sont situés 
au même niveau, assez près l'un de l'autre et facilement accessibles: 
ce sont en réalité des anévrismes sacciformes à large ouverture. 

Nous étudierons les résultats obtenus par les procédés de Matas en 
nous basant sur la statistique de 1908 et sur celle plus récente, mais 
moins détaillée, de F. Gardner. 

En 1908. Matas avait réuni 85 cas d'endo-anévrismorraphie, dont 59 
de obliterative aneurîsmorraphy . 

(1) Matas. Jonrn. of Ihe americ. med. Assoc, vol. Ll. n " 20 p. 166 

(2) Frick, Americ. Journ. of Surgery, juillet 1909. 



Fig. 26. — Oblitération de l'artère. — Coupe, 
schématique du sac anévrismal et de l'ar- 
tère oblitérés. — I. Premier rang de sutures 
oblitérai, t les orifices de l'artère au fond du 
sac _ n. Deuxième rang de sutures ré- 
duisant la cavité du sac. — III. L'oblité- 
ration du reste du sac est obtenue en re- 
pliant les parois et en les suturant à la 
peau sus-jacente. — Les sutures profondes 
laites sur des bourdonnets de gaze et le* su- 
tures cutanées plus superficielles amènent 
un affrontement exact des surfaces opposées 
du sac Matas . 



156 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Sur ces 59 cas, il y a 6 morts : 2 sont survenues à la suite d'opé- 
rations pour anévrisme de l'aorte abdominale; 2 sont dues l'une au 
tétanos et l'autre à une embolie pulmonaire ; 2 enfui survinrent à la 
suite de gangrène et d'hémorragie secondaire. 

Quatre fois survint une gangrène étendue; 2 t'ois, pour des ané- 
vrismes poplités, on avait dû pratiquer la ligature de la veine, 1 fois 
pour un anévrisme fémoral : une hémorragie secondaire avait obligé 
à lier l'iliaque externe. 

En 1908, Matas connaissait 13 cas de restauration de l'artère, tous 
suivis de guérison, et également 13 cas de reconstruction. Parmi 
ces derniers, il y a eu 4 récidives, dont une, rapidement suivie de 
rupture, entraîna la mort (Danna), et une autre amena une hémor- 
ragie secondaire qui nécessita l'amputation (Binnie). 

Les chiffres donnés par Gardner ( 1) correpondent aux cas anciens et 
aux cas récents, et les résultats obtenus dans les deux dernières années 
sont incontestablement meilleurs. 

Sur 149 cas, 105 fois on a fait l'oblitération de l'artère, '20 fois la 
restauration, 24 fois la reconstruction. Il y a7morts, 5 gangrènes 
et 4 récidives ; dans la dernière série de 64 cas, il n'y ni morts, ni 
hémorragies secondaires, ni récidives et un seul cas de gangrène. 

Il nous faut maintenant discuter de plus près ces résultats. Tout 
d'abord, il faut distinguer les deux procédés qui cherchent à con- 
server la perméabilité de l'artère de celui qui l'oblitère simplement. 

L'oblitération de l'artère peut être mise en parallèle avec l'extir- 
pation. Elle supprime, en effet, delà circulation, la même longueur 
d'artère qu'une extirpation bien faite; que les artères soient liées 
par l'extérieur du sac ou suturées par l'intérieur, la différence au 
point de vue de la circulation collatérale est nulle. 

Monod et Vanverts, en considérant les anévrismes poplités et les 
anévrismes fémoraux, ont montré que la proportion des morts et 
des gangrènes était plus considérable après l'anévrismorraphie 
oblitérante qu'après l'extirpation. 

Mais on peut laisser de côté les morts ; plusieurs de celles qui 
chargent la statistique de Matas ne sont pas, d'après lui, impu- 
tables à l'opération, et d'ailleurs, dans la deuxième série, il n'y 
a pas de morts La proportion des gangrènes, si l'on ne considère que 
les cas où l'on a oblitéré l'artère, est un peu plus forte après l'ané- 
vrismorraphie, mais là encore quelques cas doivent, d'après Matas, 
être éliminés, et, dans les derniers cas relevés, on ne cite qu'une gan- 
grène : les dernières opérations ont amélioré la statistique, mais 
l'anévrismorraphie oblitérante ne semble pas présenter, au point de 
vue des chances de gangrène, une supériorité sur l'extirpation. 

On dit que, tout se passant à l'intérieur du sac, il n'y a pas de 

(1) F. Gardner, De l'eiido-anëvrismorraphie (Gaz. des hôp., 1910, p. 1599|. 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 157 

risques pour les organes voisins; on dit aussi que rien n'est perdu 
pour la circulation collatérale, pas même les vasa-vasorum du sac. 

Mais n'y a-t-il pas plus d'inconvénients que d'avantages à la con- 
servation du sac, qui forme une véritable tumeur comprimant les 
collatérales, gênant par conséquent la circulation, enserrant les 
nerfs, provoquant de l'impotence, des douleurs, des troubles tro- 
phiques. 

Le capitonnage et la fixation à la peau que fait Matas doivent enfin 
former un tampon rigide fort gênant dans certaines régions, en 
particulier au creux poplité. 

C'est là un point qu'il faut encore réserver : la plupart des obser- 
vations ne sont pas très explicites à cet égard, et nous avons dit déjà 
que pour juger de la valeur d'une méthode de traitement des ané- 
vrismes, il ne suffit pas de savoir que les malados ont guéri, il faut 
savoir comment ils ont guéri, quelle est la qualité de leur guérison 
et la valeur fonctionnelle du membre opéré. 

Les auteurs américains insistent beaucoup sur la facilité de l'opé- 
ration. Cependant il n'est pas facile de voir tous les orifices des 
collatérales : aussi Matas recommande de ne pas faire usage de la 
bande d'Esmarch et de faire l'hémostase par compression afin de 
pouvoir faire saigner les branches qui s'ouvrent dans le sac. Mais 
on n'est jamais sûr de trouver tous les orifices. Gibbon n'a pas pu 
découvrir l'orifice inférieur du vaisseau principal. L'un de nous, dans 
un anévrisme poplité, n'a pas pu trouver l'orifice supérieur (1). 

En somme, l'oblitération de l'artère à la Matas ne nous semble 
pas présenter sur l'extirpation des avantages très manifestes, et elle 
a peut-être des inconvénients. 

Elle ne peut que remplacer assez avantageusement l'incision 
simple du sac dans les cas où l'extirpation serait jugée impossible, 
parce qu'elle permet la réunion immédiate. 

Les deux autres procédés, la restauration et la reconstruction de 
l'artère, offrent théoriquement le grand avantage de conserver la 
perméabilité du vaisseau. 

Malheureusement chacun d'eux ne peut être appliqué que dans 
15 p. 100 des cas environ. 

La restauration de l'artère n'a à son passif ni récidive ni 
gangrène. Le seul accident relevé après une opération de ce genre 
est le cas de Mac Mullen et de Mac Slanton, qui ont appliqué ce 
procédé à un anévrisme de la carotide interne. Deux jours après, 
apparut une légère hémiplégie ; au quinzième et au vingtième jour, 
se produisirent des hémorragies secondaires, qui amenèrent la 
mort (2). 

(1) Delbet (P.), Bull, el Mém. de la Soc. de chir., 1909, p. 863. 

(2) Mac Molles et Mac Staktow, Ann. of Su rgery, janv. 1910. p. 76. 



158 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Malgré cet échec, la restauration de l'artère est certainement une 
tentative fort intéressante, qui mérite d'être poursuivie. 

Parvient-elle toujours à son but, la conservation de la perméabilité 
de Tarière ? Cela n'est pas certain. Dans un cas d'Abbe (1), il est 
bien spécifié que. trois jours après l'opération, on sentait les batte- 
ments dans les artères sous-jacentes à l'anévrisme, alors qu'elles ne 
battaient pas auparavant. Dans beaucoup de cas, on n'a paseu la preuve 
du rétablissement et surtout de la conservation de la perméabilité. 

Enfin il faut toujours faire des réserves sur la conservation du 
sac, dont le capitonnage peut ne pas être sans inconvénients. Il 
faut dire aussi que quelques-unes de ces restaurations. s'appliquent 
à des anévrismes traumatiques, c'est-à-dire à des perforations limi- 
tées de l'artère, où la suture est d'exécution relativement aisée. 

La reconstruction de l'artère, en 1908, n'avait donné que des 
résultats médiocres. Les récidives ont été fréquentes : i sur 13 cas, 
dont une rapidement mortelle. Les 24 derniers cas sont plus heu- 
reux : il n'y a pas eu de récidives ; mais il est douteux que la per- 
méabilité ail été souvent conservée. Dans une observation de Frick. 
le malade, qui avait un anévrisme poplité, guérit, mais les battements 
artériels, d'abord perçus au-dessous, disparurent au bout de quel- 
ques jours (-2). Chez, un malade de Hartwell, également porteur 
d'un anévrisme poplité, l'artère se thrombosa ; le malade guérit sans 
gangrène, malgré une hémorragie secondaire au bout d'un mois (3 . 

D'ailleurs, à l'heure actuelle, Matas conseille de ne faire la recon- 
struction de l'artère que dans des cas spéciaux où la circulation colla- 
térale est insuffisamment développée et où les circonstances analo- 
miques sont favorables : elle ne peut donner qu'une perméabilité 
temporaire pendant que la circulation collatérale se développe, el le 
vaisseau est destiné à s'oblitérer secondairement. 

Mais nous avons déjà dit que, lorsqu'on ne peut espérer d'une 
suture que l'oblitération progressive du vaisseau, il vaut mieux 
faire d'emblée la ligature, c'est-à-dire ici l'extirpation, et parce que 
l'avantage résultant de l'établissement de la circulation collatérale 
est problématique el parce que le danger des embolies est réel. 

Pour ces raisons, auxquels viennent s'ajouter les inconvénients 
de la conservation du sac, la reconstruction de l'artère ne nous 
paraît avoir que de bien rares indications. 

Il nous reste à étudier quelques procédés d'application encore 
plus restreinte, dont le but est de rétablir la continuité de l'artère. 

Suture latérale. — Dans quelques cas d'anévrismessacciformes, 
il serait peut-être possible de faire, après la résection du sac, une 
suture latérale de l'artère : c'est un peu la restauration de Matas, 

(1) Abbe, Ann. of Surgery, juillet 1908. 

(1) Frick, loc. cit. 

(3) Hartvveix, Hoc. de chir. de New-York; Ann. of Surgery. 12 mars 1909. 



DES ANEVRISMES ARTERIELS EN GENERAL. 159 

mais avec ablation du sac : la chose n'a guère été faite jusqu'ici 
que pour des anévrismes faux traumatiques. 

Dans les anévrismes spontanés, l'orifice est le plus souvent trop 
large pour permettre une artériorraphie latérale; le rétrécissement 
de l'artère serait trop marqué. Il serait plus avantageux de réséquer 
le segment artériel malade et de faire une suture circulaire. 

Résection et suture circulaire. — Nous avons vu qu'on peut 
réséquer plusieurs centimètres d'artère sans compromettre le 
rapprochement des deux extrémités, de sorte que, dans les ané- 
vrismes des membres, où la lésion artérielle est en général très 
localisée, la résection suivie de suture serait souvent possible. 

L'objection qui se présente tout de suite à l'esprit est celle de 
l'état de l'artère. On est tenté de se demander si, au voisinage d'un 
anévrisme, la paroi des artères ne présente pas des altérations qui 
rendraient fatalement la suture inefficace. Avec les connaissances 
que nous avons sur la pathogénie des anévrismes, avec ce que nous 
ont appris les nombreuses extirpations pratiquées depuis vingt ans, 
on peut répondre que cette objection n'est que rarement fondée. Au 
voisinage d'un anévrisme, dans l'immense majorité des cas, l'artère 
est saine et la suture peut être exécutée dans de bonnes conditions 
Il y a cependant des exceptions. Nous allons le voir. 

L'opération a été réalisée une fois par Enderlen (1) pour un ané- 
vrisme poplité, après extirpation du sac; il y avait entre les deux 
bouts un écartement de 4 centimètres. Enderlen put les rapprocher 
et faire une suture circulaire par le procédé de Carrel-Stich. Le 
malade guérit. Mais on ne sait pas si l'artère resta perméable ; le 
pouls, qui n'était pas perceptible dans la tibiale postérieure et la pé- 
dieuse, ne le devint pas après l'opération. 

c. grei fks artérielles et veineuses. — Lorsque, après la résection, 
l'écartement entre les deux bouts est trop considérable pour permettre 
le rapprochement et la suture, on ne peut rétablir la perméabilité du 
vaisseau que par une greffe. 

La greffe artérielle ne peut être qu'une greffe homoplastique. L'un 
de nous a fait une tentative de ce genre : ayant enlevé un anévrisme 
fémoro-poplilé, il tenta de remplacer le segment enlevé par un seg- 
ment d'artère poplitée pris sur un membre qu'on venait d'amputer; 
maisl'artère du malade était en si mauvais état que les sutures furent 
impossibles: on fut obligé de faire la ligature, et encore la première 
coupa l'artère friable : il fallut remonter plus haut (2). 

Les greffes veineuses sont peut-être d'une application plus facile, 
et elles ont donné entre les mains de Carrel de bons résultats expé- 
rimentaux. 



(1) Enderlen, Deulsch. med. W'ochenschr., 1908, Bd. XXXIV, 10 sept., p. 1581. 

(2) Pierre Delbet, Bull, et Mém. Soc. de chir., 1007. t. XXXIII. p. [13. 



160 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Le plus simple semble être de prendre la veine satellite de l'artère, 
d'en isoler un segment de longueur correspondant au segment 
d'artère réséqué et de faire aux deux bouts une suture circulaire. 

C'est ce qu'a fait Goyanes (1) : après résection d'un anévrisme po- 
plité, il a interposé entre les deux bouts de l'artère un segment de veine 
poplilée, non séparée de ses connexions avec les parties voisines ; 
mais, de plus, il a suturé les deux bouts du segment anévrismal aux 
deux bouts de la veine, ce qui ne paraît pas avoir de grands avan- 
tages ; son malade a guéri. 

Ce procédé serait sans doute d'une application difficile, car les 
veines sont souvent altérées, voire même oblitérées au voisinage des 
anévrismes. De plus, il ne serait pas très prudent de supprimer, 
en tant que veines, celles qui auraient conservé leur perméabilité. 
En effet, quand la ligature d'une artère est dangereuse, celle de la 
veine correspondante n'est pas indifférente. 

Il faudrait donc aller chercher une veine dans une autre région 
du corps. Lexer l'a essayé : pour un anévrisme de l'axillaire, il a 
tenté de remplacer le segment d'artère par un segment de saphène. 
Le malade mourut àedelirium Iremens ("2) le cinquième jour ; il n'y 
avait pas de thrombose au niveau de la suture. On peut se demander 
quel est l'avenir réservé à ces greffes veineuses interposées sur une 
arlère ; les expériences sur les animaux permettent d'en espérer un 
bon résultat. Carrel a constaté que les veines s'adaptent à leur nou- 
velle fonction et, au boutdequatorzeet vingtmois, ellesjouentencore 
très bien leur rôle d'artères; mais on peut craindre qu'à la longue 
elles n'arrivent à la période des lésions dégénératives, calcification 
et athérome (3). 

De cette revue des procédés chirurgicaux appliqués au traitement 
des anévrismes, il nous faut maintenant dégager quelques conclusions 
pratiques. 

11 importe tout d'abord de faire dans les artères deux groupes : 
celles dont la ligature n'entraîne pas de troubles, celles dont la liga- 
ture est inquiétante ou dangereuse. 

Pour les premières, il n'est pas nécessaire de chercher à refaire un 
canal artériel perméable ; il faut pratiquer l'extirpation du sac et, 
dans les cas où elle semblerait impossible, s'en tenir à l'incision 
simple ou à l'oblitération, suivant la technique de Matas ; mais 
ce dernier procédé doit être proscrit toutes les fois qu'il existe des 
troubles nerveux. 

Pour les artères dont la ligature est inquiétante ou dangereuse 
L'intervention doit se proposer un double but : l'un toujours réalisable, 
la suppression du sac ; l'autre, souvent impossible à atteindre, sorte 

(1) Goi'anes, Il Siglo med., Madrid, 1906, t. LUI, 5-56. 

(2) Lexf.r, Arch. 'f. klin. Chir., 1907, Bd. LXXXIII, p. 469. 

(3) Carrel (A.), Rev. de chir.. 1910, p. 987. 



DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN GÉNÉRAL. 161 

d'idéal vers lequel il faut tendre, la reconstitution d'une artère 
perméable et bien calibrée. 

11 ne faut pas s'illusionner au point de penser qu'on y réussira 
toujours, mais ce n'est qu'après l'avoir essayé qu'on saura dans quels 
cas on peut atteindre ce but, et les tentatives faites jusqu'ici ne 
permettent pas de poser encore des indications bien précises. 

Une étude clinique minutieuse permet de juger la valeur de la 
circulation collatérale. Or, un point semble bien acquis, c'est que, 
sur une artère dangereuse, on ne doit pas pratiquer l'extirpation en 
bloc ; il faut toujours, avant de faire les ligatures définitives, inciser 
la poche, évacuer les caillots et étudier son mode de communication 
avec l'artère ; en dehors de toute tentative de conservation, cette 
technique permet de ne sacrifier de l'artère que l'étendue juste 
nécessaire, de placer les ligatures aussi près que possible de l'orifice. 
L'étude par l'intérieur du sac des connexions de l'artère et de 
l'anévrisme permet, suivant la forme et les dimensions de l'orifice, 
de faire telle ou telle tentative de restauration: suture latérale, résec- 
tion et suture circulaire: la greffe artérielle ou veineuse se présen- 
terait comme dernière ressource lorsque le rapprochement des deux 
bouts est impossible. 

Il ne faut pas se faire d'illusions sur ce que l'on obtiendra de 
cette façon. On peut dire pour les anévrismes comme pour les plaies : 
la suture est bonne chez les gens jeunes dont les artères sont saines 
et qui n'en ont pas besoin. Elle est mauvaise et inapplicable quand 
le système artériel est malade, alors qu'elle serait utile. Et puis, dans 
certaines régions, par exemple au niveau du carrefour tibio-péronier, 
si dangereux, elle se heurtera à bien des difficultés. Cependant elle 
permettra peut-être d'éviter quelques cas de gangrène. 

Il nous reste à dire quelques mots du traitement des anévrismes 
rompus et des anévrismes enflammés. 

Autrefois la rupture d'un anévrisme commandait à peu près 
l'amputation ; on conseillait d'essayer la ligature et la méthode 
ancienne, c'est-à-dire l'incision, mais l'amputation était à peu près 
la seule chance de salut. Actuellement, il est absolument indiqué 
d'agir sur la tumeur, d'inciser l'hématome et d'extirper le sac. 
Barnsby (1) a montré que les résultats donnés par cette méthode sont 
infiniment supérieurs : voici d'ailleurs ses statistiques : sur 21 cas 
d'anévrismes rompus traités par la ligature, soit d'emblée, soit après 
échec de la compression, il y a 12 morts et 9 guérisons, dont 5 fort 
imparfaites ayant entraîné des accidents ou ayant nécessité une 
intervention secondaire ; 7 fois on eut recours à l'incision : 3 malades 
guérirent, les 4 autres succombèrent. Enfin 9 cas traités par l'extir- 

(1) Barnsby, Traitement des anévrismes artériels rompus des membres, Thèse 
de Paris, 1902-1903. 

Chirurgie. XI. H 



162 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 
pation se sont terminés par la guérison. Une fois, il y eut une gan- 
grène du pied, mais elle avait débuté avant l'opération. 

Dans les anévrismes enflammés, il faut le plus souvent se contenter 
de l'incision avec ligature des deux bouts. 

II. — DES ANÉVRISMES ARTÉRIELS EN PARTICULIER (1). 

Les considérations générales qui précèdent ne peuvent s'appliquer 
en bloc et de la même manière aux anévrismes des diverses artères, 
car les variations de siège leur impriment des caractères particuliers. 

11 est donc nécessaire de consacrer une courte étude à chacun d'eux. 
Nous le ferons aussi brièvement que possible, en indiquant seulement 
pour chaque anévrisme ce qui lui est spécial. Nous commencerons 
par le membre inférieur et, pour chaque membre, nous procéderons 
en allant de l'extrémité vers la racine. 

ANÉVRISMES DU PIED. 

I. Anévrismes de la pédieuse. — Les anévrismes de la pé- 
dieuse sont, dans plus de la moitié des cas, d'origine traumatique : 

12 sur 20 dans les faits réunis par M. Chauvel. On ne les observe 
guère que chez les hommes. 

Au point de vue anatomo-pathologique, ce qui les caractérise, c'est 
l'abondance des collatérales qui naissent du sac ou de l'artère dans le 
voisinage de celui-ci. On comprend tout de suite que la compression 
doit avoir peu de prise sur eux. Dans un cas de Henop, l'anévrjsme 
s'était ouvert dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne. Le col de 
l'astragale et le scaphoïde très altérés faisaient saillie dans le sac. 

Parmi les symptômes, il n'y a qu'un point particulier à signaler, 
c'est que la compression de la tibiale antérieure au-dessus du sac ne 
fait pas toujours disparaître les battements d'une manière complète. 
Et même, dans un cas de Panas, la compression au-dessus et au- 
dessous du sac ne les arrêtait pas. 

Le diagnostic est en général facile. Toutefois on pourrait confondre 
ces anévrismes avec certains sarcomes pulsatiles des os du pied. Mais 
ces sarcomes ont un développement plus rapide, une circonscription 
moins nette. Ils ne sont pas réductibles, et quelquefois on peut sentir 
la pédieuse dans leur voisinage. 

Lorsque la tumeur est enflammée, on est, comme partout, exposé 
à la prendre pour un abcès. C'est l'étude des commémoratifsqui doit 
sauver de cette dangereuse erreur. 

Le pronostic des anévrismes de la pédieuse abandonnés à eux- 

(1) Nous avons amplement mis à profit les statistiques de Monod et Vanverts, Du 
traitement des anévrismes artériels externes (Rev. de chir., 1910, t. XXX, n°» 5, 
6, 7, 8, mai, juin, juillet, août). 



ANEVRISMES DE LA JAMBE. 163 

mêmes est grave, car ils finissent par compromettre les fonctions 
du pied et peuvent même, en s'ouvrant au dehors, amener la mort du 
malade. Autrefois les résultats fournis par l'intervention chirurgi- 
cale n'étaient pas plus brillants. M. Chauvel, sur 20 cas, compte 
3 morts et 2 amputations de jambe, dont 1 mortelle. 

Il n'en est heureusement plus de même aujourd'hui. La compres- 
sion est une mauvaise méthode de traitement pour ces anévrismes. 
En 1889, l'un de nous n'avait trouvé qu'un succès qui lui soit dû, et 
il fallut comprimer la fémorale pendant trois semaines. 

La ligature à distance est insuffisante. Twedle a fait d'abord la 
ligature de la tibiale antérieure, sans résultat; il fit ensuite de mul- 
tiples ligatures au pied qui aboutirent à un échec. L'anévrisme ne 
guérit que par l'incision, et on dut faire encore une série de ligatures. 

La seule méthode qui convienne est l'action directe sur la tumeur. 
Encore la simple incision du sac avec ligature des deux bouts est-elle 
paticulièrement contre-indiquée; elle expose aux hémorragies; elle 
expose à l'inflammation, qui peut se communiquer facilement aux 
articulations du pied. C'est ce qui est arrivé dans un cas d'Adams, 
où il fallut en venir à l'amputation. 

La vraie méthode de traitement des anévrismes de la pédieuse 
est donc l'extirpation du sac. C'est d'ailleurs la seule méthode 
employée à l'heure actuelle pour ces anévrismes. Monod et Vanverts 
citent 4 cas récents, qui sont 4 succès. 

II. Anévrismes de la plante du pied. — Les anévrismes de la 
plante du pied sont extrêmement rares. Ils reconnaissent en général 
une origine traumatique. Tout ce que nous avons dit des anévrismes 
de la pédieuse leur est appréciable. Johnson seul obtint la guérison 
au bout de quarante-cinq jours de compression intermittente de la 
tibiale postérieure, de la tibiale antérieure et de la pédieuse. 

La ligature à distance est une très mauvaise méthode. Dans le cas 
de Delore, la ligature de la tibiale postérieure n'arrêta pas les batte- 
ments : il est vrai que l'anévrisme a guéri plus tard spontanément. 
La ligature d'un seule artère est d'ordinaire insuffisante, en raison 
delà multiplicité des voies anastomotiques. 

La seule bonne pratique est donc encore d'inciser sur le sac pour 
faire la double ligature s'il est très petit, pour l'enlever s'il est un 
peu volumineux et s'il contient des caillots. 

ANÉVRISMES DE LA JAMBE. 

Les anévrismes des artères de la jambe sont rares, surtout si l'on 
n'envisage que les anévrismes vrais, dits spontanés. En réalité ces 
anévrismes spontanés sont parfois provoqués par des efforts, des 
entorses, des contusions, des ruptures incomplètes des artères. 

Les anévrismes faux, les hématomes circonscrits ou diffus sont 



164 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

beaucoup plus fréquents; nous ne reviendrons pas ici sur leur descrip- 
tion et leurtraitement. Rappelons seulement que la rupture artérielle 
qui leur donne naissance peut être due à une fracture et siège habi- 
tuellement sur la tibiale antérieure. 

Ce sont alors des hématomes rapidement menaçants, autrefois étu- 
diés par Dupuytren, Laurent! 1), Nepveu (2), Vèzes(3), contre lesquels 
Dupuytren préconisait la ligature à distance, Verneuil et Nepveu la 
compression indirecte. Aujourd'hui on incise sur le foyer, on évacue 
les caillots, on lie l'artère et on suture les os. 

Mais il arrive que l'anévrisme ne se manifeste qu'un certain 
temps après la fracture, même lorsqu'elle est déjà consolidée ; dans 
un cas de Pelletan, on le constata au moment où on enlevait l'appa- 
reil. Il est probable que, parmi ces anévrismes. il y en a de faux, 
c'est-à-dire des hématomes circonscrits, et de vrais, dus à une rupture 
incomplète de l'artère : mais ils ne méritent pas de considérations 
spéciales. Lorsqu'ils se développent, la fracture est consolidée; elle 
n'existe plus en tant que fracture; l'anévrisme ne présente donc rien 
de spécial, et il est justiciable du même traitement que ceux qui 
sont dits spontanés. 

Les anévrismes spontanés se développent bien plus souvent chez 
les hommes que chez les femmes. 

L'artère péronière n'est presque jamais atteinte, et, tandis que les 
anévrismes consécutifs aux fractures de jambe sont plus fréquents 
sur la tibiale antérieure, les autres se développent plus souvent sur 
la tibiale postérieure. Les plus rares de tous et de beaucoup sont 
ceux du tronc tibio-péronier. 

Tous ces anévrismes étant profondément situés passent facilement 
inaperçus à leur début, Les troubles fonctionnels paraissent les pre- 
miers. C'est de l'engourdissement, de la gêne dans le fonctionne- 
ment des muscles, des crampes, des douleurs souvent vives qui 
irradient dans la jambe et dans le pied. Le souffle est perceptible 
avant la tumeur. Dans un cas observé par l'un de nous, on percevait 
à peine un vague empâtement dans l'épaisseur du mollet, et cepen- 
dant il y avait un souffle très net. Le malade étant mort quelques 
jours après de l'influenza, on a pu constater à l'autopsie l'existence 
d'un très petit anévrisme, gros comme une noisette, siégeant à 
l'origine de la tibiale postérieure. 

Bientôt la tumeur se développe et devient perceptible; mais, 
comme on est toujours séparé d'elle, surtout dans les anévrismes de 
la partie supérieure de la tibiale postérieure, par une épaisse couche 
musculaire, il est difficile d'en apprécier les limites. On sent plutôt 



(1) Lal-rknt, Thèse de Paris, 1S74. 

(2) Nepveu, Bull, de la Soc. de chir., 28 avril 1875, p. 365. 

(3) Vèzes, Thèse de Paris, 189D. 



ANEVRISMES DE LA JAMBE. 165 

un empâtement diffus qu'une tumeur bien nette. A mesure que le 
volume s'accroît, les phénomènes de compression augmentent. Les 
veines satellites de l'artère, celles qui siègent dans l'épaisseur des 
muscles du mollet sont comprimées : l'œdème apparaît et quelquefois 
les veines superficielles se développent d'une manière exagérée. Il 
n'est pas rare qu'il survienne du sphacèle, surtout sous forme de 
plaques. Abandonnés à eux-mêmes, les anévrismes de la jambe sont 
susceptibles d'acquérir un gros volume, et ils déterminent des alté- 
rations profondes du membre; ils usent l'extrémité supérieure du 
péroné, amènent de l'ostéite et déterminent des altérations profondes 
des deux os. Si la gangrène ne survient pas, la tumeur finit par se 
rompre avec ou sans phénomènes inflammatoires.^Laguérison spon- 
tanée est en effet une très rare exception. 

Les anévrismes de la jambe sont donc graves. 

Le diagnostic est souvent malaisé. Au début, alors que le malade 
ne se plaint que de vagues fourmillements ou de douleurs névral- 
giques, l'anévrisme peut parfaitement passer inaperçu. Nous avons 
dit que le souflle est facilement perceptible avant que la tumeur soit 
nette. Il faut donc, dès qu'on sent un léger empâtement dans la masse 
du mollet, pratiquer attentivement l'auscultation. 

Les sarcomes pulsatiles de l'extrémité supérieure du tibia pour- 
raient être pris pour des anévrismes de la tibiale antérieure, carc'est 
toujours en avant qu'ils font saillie. La connexion de la tumeur avec 
l'os, l'absence ou l'imperfection de la réductibilité, l'inégalité de la 
consistance, la présence de lamelles osseuses, la crépitation parche- 
minée feront reconnaître les sarcomes. 

L'erreur grave consiste à prendre l'anévrisme pour un abcès : 
elle est difficile à éviter lorsque des phénomènes inflammatoires se 
sont développés autour de la tumeur et la masquent: elle est 
même presque inévitable si le malade n'est pas capable de fournir des 
renseignements précis sur l'évolution du mal. Vèzes signale dans sa 
thèse 3 observations où elle a été commise. 

Il est un autre point de diagnostic très délicat : c'est de recon- 
naître sur quelle artère siège l'anévrisme. Il n'est pas toujours facile 
de savoir si la tumeur s'est développée sur l'origine delà tibiale pos- 
térieure ou sur le tronc tibio-péronier : cependant cela est très impor- 
tant, car les anévrismes du tronc tibio-péronier sont incomparable- 
mentplus graveset plus difficiles à traiterque les autres. L'exploration 
du pouls ne peut fournir de renseignements sur ce point, car, dans 
les deux cas, il est normal dans la pédieuse et altéré dans la tibiale 
^postérieure, derrière la malléole. C'est seulement lorsque l'anévrisme 
siège juste à l'origine de la tibiale antérieure que le pouls est 
modifié dans tous les vaisseaux du pied. Hormis ce cas, seule la 
topographie peut permettre de soupçonner l'origine de l'anévrisme. 
M. Juvarra, alors externe, a précisé par des mesures faites sur le 



166 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

cadavre le siège exact de la bifurcation du tronc tibio-péronier par 
rapporta des points fixes, interligne articulaire, pointe de larotule. 
On sait que le plan horizontal passant par la pointe de la rotule cor- 
respond à peu près à l'interligne articulaire lorsque la jambe est en 
extension. Le résultat de ces recherches est que le tronc tibio-péro- 
nier se termine en moyenne à 10 ou 11 centimètres au-dessous du 
plan indiqué. On pourra, le cas échéant, utiliser ces mensurations. 

TRAITEMENT. — On ne peut envisager en bloc le traitement des 
anévrismes de la jambe, car il n'y a aucun rapport à ce point de vue 
entre ceux de la tibiale antérieure et ceux du tronc tibio-péronier, 
par exemple. Les statistiques où Ton n'a pas fait le départ de ce qui 
revient à chaque artère sont donc absolument inutilisables. 

Les anévrismes de la tibiale antérieure sont les moins graves 
et les plus faciles à traiter. La compression indirecte s'est montrée 
peu efficace. Quant à la méthode de Reid, sur 2 cas relevés dans 
la première statistique de l'un de nous, elle avait réussi dans un et 
amené la gangrène dans l'autre. Les faits sont trop rares pour qu'on 
puisse juger de la valeur de la ligature. Monod et Vanverts en ont 
cité 2 cas suivis de guérison ; il n'en est pas moins vrai qu'elle 
est aléatoire et dangereuse. Elle est aléatoire parce qu'il y a bien 
des chances pour que le cercle anastomotique périarticulaire du 
genou ramène le sang en abondance dans l'artère et empêche l'ané- 
vrisme de guérir. Elle est dangereuse, parce que, si l'anévrisme 
guérit, il esta craindre que le caillot remonte jusqu'au tronc tibio- 
péronier, ce qui expose singulièrement à la gangrène. Le meilleur 
mode de traitement des anévrismes de la tibiale antérieure est l'ex- 
tirpation. Monod et Vanverts en citent un cas suivi de guérison. 

La question est plus embarrassante pour les anévrismes de la 
tibiale postérieure, surtout pour ceux qui siègent haut. La compres- 
sion de la fémorale aurait réussi 3 fois sur 5 ; on peut l'essayer 
lors de contre-indications opératoires. Lorsqu'elle échoue, doit-on 
faire la ligature ou agir directement sur le sac? Quand l'anévrisme 
siège à la partie inférieure, il ne faut pas hésiter à inciser sur lui; mais, 
quand il siège en haut, l'opération est évidemment plus compliquée. 
Elle est cependant préférable, ainsi que le prouvent les 7 cas récents 
cités par Monod et Vanverts et qui sont 7 succès. Dans le cas 
d'Houzel(l) en particulier, il y avait des fourmillements intolérables; 
la marche et la station debout étaient impossibles; ces troubles ner- 
veux disparurent complètement après l'intervention. 

M. Le Dentu (2) a rapporté un cas d'anévrisme du tronc tibio- 
péronier chez un cardiaque asystolique ; la flexion, pratiquée pen- 
dant dix jours, amena une diminution des battements; dix jours 

(1) HoazEL, cité par Monod et Vanverts. 

(2) Le Dentu, Études de clinique chirurgicale, 1892, p. 241. 



ANÉVRISMES POPLITÉS. 167 

après, le malade succombait et, à l'autopsie, on trouva un anévrisme 
du tronc tibio-péronier rompu à sa partie inférieure. M. Le Dentu (1) 
a guéri par les injections de sérum gélatine un anévrisme trau- 
matique siégeant sur le tronc tibio-péronier ou la tibiale postérieure, 
près de son origine. 

L'extirpation est actuellement le traitement de choix pour les ané- 
vrismes du tronc tibio-péronier. Les malades de Juvarra (2), de Her- 
mann Legrand (3), de jThiéry (4), ont guéri sans gangrène. Rappro- 
chant ces faits de 10 cas d'anévrismes poplités où la dilatation s'éten- 
dait au tronc tibio-péronier et qui ont guéri sans gangrène, Monod 
et Vanverts ajoutent que la ligature de cette artère est loin d'exposer 
fatalement à la gangrène. Ils insistent, comme l'un de nous l'a fait 
déjà, sur l'importance pronostique de l'état du pouls en aval : dans 
presque tous les cas où le malade a guéri sans troubles, il est noté 
que le pouls était faible, absent ou en retard. Dans un cas de 
Ricard (5), la gangrène est survenue, le pouls tibial était intact. C'est 
surtout l'absence de pouls qui est d'un pronostic favorable. 

ANÉVRISMES POPLITÉS. 

Les anévrismes de l'artère poplitée sont de beaucoup les plus 
fréquents parmi ceux qui intéressent le chirurgien. Dans les statis- 
tiques, qui ne comprennent que les anévrismes chirurgicaux, ils 
comptent pour plus d'un tiers. Aussi, toutes les fois que l'on discute 
un point quelconque de la pathologie des anévrismes, c'est toujours 
sur ceux-là qu'on porte sa pensée. 

ÉTI0L0GIE ET PATHOGÉNIE. —Les anévrismes poplités sont pres- 
que toujours spontanés, en employant ce mot dans son sens ordinaire, 
c'est-à-dire qu'ils sont rarement consécutifs à des traumatismes 
portant directement sur l'artère. Celle-ci est en effet trop profondé- 
ment située pour être facilement atteinte par les plaies : le squelette 
la protège. Elle est quelquefois lésée par les fragments osseux dans les 
fractures de l'extrémité inférieure du fémur, mais ce sont là de rares 
exceptions. Exceptionnels aussi sont les faits d'anévrismes déter- 
minés par des exostoses. 

Quelle est donc la cause de la fréquence des anévrismes dits 
spontanés de l'artère poplitée? On s'est appliqué à la trouver sans y 
avoir pleinement réussi jusqu'à présent. Guattani avait cru remar- 
quer qu'ils se développent surtout chez les jockeys et les valets qui 

(1) Le Dentu. Bull. Acad. méd., 11 avril 1905. 

(2) Juvarra, Ceniralhl. f. Chir., 1897, p. 569. 

(3) Hermann Legrand, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1906, t. XXXII, 719. 

(4) Thiéry, cité par Monod et Vanverts. 

(5) Ricard, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1909, t. XXXV, p. 865. 



168 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

montent derrière les voitures. Cette opinion, qu'il est classique de 
citer, est dénudée de fondement. Les valets de pied qui se tiennent 
debout derrière les voitures ont disparu, et on a remarqué que la 
profession de jockey est une de celles qui fournit le moins de cas 
d'anévrismes, tant en France qu'en Angleterre. 

Broca pensait que l'anneau fibreux du soléaire étranglait en quelque 
sorte l'artère, lors de la contraction du muscle. Il est possible que 
cet anneau joue un rôle; cependant, comme il est fibreux, il doit 
protéger l'artère plutôt que la gêneT; et quant à la contraction du 
muscle, si elle a une action sur cet anneau, c'est plutôt de l'éloi- 
gner que de le rapprocher du vaisseau. 

La plupart des chirurgiens, remarquant que les anévrismes poplités 
s'observent avec une certaine fréquence chez les cochers, les tailleurs, 
les cordonniers, c'est-à-dire dans les professions où la flexion de la 
jambe est une attitude ordinaire, ont pensé que l'artère raccourcie 
par la flexion habituelle se rompait dans un mouvement d'extension 
forcée. Follin a objecté à cette manière de voir que le raccourcis- 
sement de l'artère est une hypothèse absolument gratuite, qu'on ne 
l'observe que bien rarement, même dans les ankyloses angulaires et 
très anciennes du genou: que la flexion de la jambe sur la cuisse 
est une position au moins aussi habituelle chez la femme que chez 
l'homme, tandis que l'anévrisme poplité se rencontre presque exclu- 
sivement chez l'homme. Ces arguments contradictoires ont une 
grande valeur. Le raccourcissement anatomique de l'artère est, en 
effet, une pure hypothèse. Il faut ajouter à cela que la fréquence des 
anévrismes poplités chez les tailleurs et les cordonniers n'est pas très 
bien démontrée. 

Mais on peut comprendre autrement le rôle de la flexion. Il est 
certain que la flexion forcée de la jambe sur la cuisse gêne plus ou 
moins la circulation du sang dans la poplitée, surtout quand elle 
est due à une contraction violente, qui augmente l'épaisseur des 
masses musculaires. Adelmann (1) s'est efforcé de montrer expé- 
rimentalement que cette gêne de la circulation n'existe pas. Pour 
cela, il a fléchi la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin, et 
poussé une injection dans l'aorte. Le liquide a pénétré dans les artères 
du pied. Cette expérience montre que l'obstacle au passage d'un liquide 
injecté avec force n'est pas insurmontable ; mais rien de plus. Prouve- 
t-elle que la pression n'a pas été très élevée dans l'artère poplitée ? En 
aucune façon. Il aurait fallu mesurer cette pression. Et encore, ce qui 
achève d'enlever toute valeur à ces expériences, c'est qu'elles ont été 
faites sur le cadavre avec des muscles mous, bien différents et comme 
forme et comme consistance des globes musculaires violemment con- 
tractés. Comment nier d'ailleurs que la flexion gêne la circulation 

(1) Adelmann, Arch. fur klin. Chir., Bd. XVI, 1874, p. 588. 



ANÉVRISMES POPLITÉS. 169 

dans l'artère poplitée, puisque l'un des modes de traitement des ané- 
vrismes est basé justement sur ce fait. 

On doit comprendre la pathogénie des anévrismes poplités de la 
manière suivante. Pendant un mouvement de flexion forcé et volon- 
taire de la jambe sur la cuisse, un brusque et violent effort amène 
une augmentation considérable de la pression artérielle. 

L'ondée sanguine, chassée avec force du thorax, arrive buter contre 
l'obstacle causé par l'aplatissement de l'artère, la distend et rompt 
les deux tuniques internes. Si la rupture est étendue, que les lam- 
beaux déchirés flottent, que le sang se coagule, alors paraissent les 
phénomènes redoutables décrits plus haut. Si, au contraire, la 
rupture est petite, l'accident passe à peu près inaperçu, et il se 
développe plus tard un anévrisme. Ce qui corrobore encore cette 
manière de voir, c'est que précisément les accidents de rupture 
artérielle sont particulièrement fréquents sur cette même artère 
poplitée, qui est le siège le plus fréquent des anévrismes. L'effort 
intervient donc dans ce mécanisme pour une part considérable: et 
c'est ce qui explique que les hommes sont bien plus souvent al teints 
que les femmes, et parmi les hommes ceux des classes laborieuses. 

Mais les lésions préexistantes de l'artère jouent certainement un rôle 
capital. L'athérome ne se rencontre pas très fréquemment ; les malades 
sont souvent des gens jeunes : il est possible que des causes profes- 
sionnelles ou congénitales interviennent. Eppinger a constaté dans 
un certain nombre de cas une insuffisance de la tunique moyenne 
des artères; mais la syphilis a certainement une importance patho- 
génique considérable, car on la retrouve avec une remarquable 
fréquence dans les antécédents des malades depuis qu'on la recherche 
systématiquement par la réaction de Wassermann. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Il n'est pas rare que les deux artères 
soient atteintes simultanément ou successivement chez le même 
individu. 

Les auteurs classiques disent que l'anévrisme « occupe parfois 
toute l'étendue de l'artère». Dans lesdeuxstatistiquesdel'un de nous, 
qui comprennent 358 cas d'anévrismes poplités, il n'y a plusun seul fait 
de ce genre. Ils sont donc singulièrement rares. Au contraire, quand 
on fait l'autopsie ou l'extirpation, on constate que la portion d'artère 
atteinte est en général extrêmement limitée, même lorsque l'ané- 
vrisme est volumineux. Sur un anévrisme extirpé par l'un de nous 
et qui mesurait après ablation, par conséquent vide de sang et con- 
sidérablement rétracté, 52 millimètres, la portion d'artère enlevée 
avec lui avait à peine 2 centimètres. Suivant le siège de la rupture 
artérielle qui lui donne naissance, l'anévrisme se développe tantôt 
en avant du vaisseau, entre lui et le squelette, tantôt en arrière, 
vers l'aponévrose (Voy. fig. 27). 



170 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Les deux dispositions sont importantes à connaître au point de 
vue opératoire et à rechercher au moment de l'opération; il estarrivé 
en effet, avec la première disposition, que l'incision du sac vers la 
partie culminante a été faite tout près de l'artère, rendant toute ten- 
tative de réparation impossible [Blake (1), Pierre Delbet(2)]. 

Avec la deuxième disposition, l'artère est plus difficilement acces- 
sible. 

Mais il est bien plus important de classer les anévrismes poplités 
suivant leur siège par rapport à la lon- 
gueur de l'artère. Les uns, anévrismes 
fémoro-poplités, siègent à la partie supé- 
rieure de l'artère; les autres siègent tout 
en bas et sont surtout jambiers. Les pre- 
miers sont moins graves que les seconds. 
Situés dans la partie la plus vaste et la 
moins résistante du creux poplité, ils 
compriment moins rapidement la veine. 
En outre, ils siègent > sur une partie du 
vaisseau qui ne donne pas de branches ; 
en effet, il ne naît pas de collatérales de la 
poplitée entre la grande anastomotique 
et les articulaires supérieures. Les se- 
conds, au contraire, occupent cette par- 
tie du vaisseau qui donne naissance aux 
cinq articulaires et aux deux jumelles; 
quelquefois ils s'étendent jusque sur le 
tronc tibio-péronier et latibiale antérieure. 
Ils sont situés au centre d'un véritable ren- 
dez-vous d'artères; leur guérison ne peut 
s'obtenir sans l'oblitération de toutes ces 
branches, et cette oblitération expose sin- 
gulièrement à la gangrène. Gancel (3) 
a bien mis ces particularités en lumière 
dans sa thèse inaugurale. « Lorsque l'ané- 
vrisme occupe le triangle inférieur, 
les artères articulaires inférieures ne 
peuvent occuper que deux positions. Ou 
bien elles seront comprises dans la poche, ou bien elles seront 
au-dessus, si l'anévrisme est situé au-dessous de leur émergence. 
Mais, dans aucun cas, elles ne seront situées au-dessous. Il ne reste 
alors pour la circulation collatérale que la récurrente tibiale anté- 
rieure et la récurrente interne du tronc tibio-péronier. Enfin, si le tronc 

(1) Blake, Annales of Surgery, juill. 1908. 

(2) Pierre Delbet, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1909, p. 865. 

(3) Gancel, Thèse de Paris, n° 79, 1879. 




Fig. 27. — Anévrisme sac- 
ciforme de l'artère popli- 
tée (pièce n° 240 du mu- 
sée Dupuytren). — AA, 
veine poplitée; BB, artère 
poplitée ; CC. poche ané- 
vrismale ; DD, orifice 
conduisantde l'artère dans 
la poche ; Eii, pseudo- 
membrane entourant l'ori- 
fice de communication. 



ANÉVRISMES POPLITÉS. 171 

tibio-péromer est oblitéré, il ne reste que la récurrente tibiale anté- 
rieure. Cette dernière voie peut même ôtre supprimée si le caillot s'étend 
dans l'artère tibiale antérieure. » Les anévrismes inférieurs exposent 
donc bien plus que les autres à la gangrène. Malheureusement on ne 
les a pas toujours, jusqu'ici, suffisamment distingués des supérieurs, 
de telle sorte qu'il est impossible de les étudier à part, comme il fau- 
drait le faire. 

La tumeur en se développant arrive à remplir complètement le 
creux poplité, mais il est 
très rare qu'elle envoie des p 
prolongements au travers \U? 
des anneaux aponevrotiques 
qui le limitent. Elle s'insinue 
bien sous les jumeaux, mais 
sans se prolonger dans l'an- 
neau du soléaire. A l'autre 
extrémité, quelques-uns s'en- 
gagent sous l'anneau de 
l'adducteur et forment alors 
une tumeur bi lobée dont une 
partie fait saillie à la face 
interne de la cuisse, tandis 
que l'autre est dans le creux 
du jarret. 

En règle générale, la tu- 
meur reste renfermée dans 
le creux poplité et, comme 
les parois en sont assez ré- 
sistantes, les autres organes 
qui y sont contenus soutirent 

rapidement (Voy. fig. "28). La veine poplitée et la terminaison de 
la saphène externe sont comprimées de bonne heure. Dès que l'ané- 
vrisme est un peu volumineux, on les trouve adhérentes à la paroi 
du sac et aplaties; mais il est rare qu'elles soient oblitérées. Il y a 
donc grand intérêt à les ménager lorqu'on extirpe la tumeur. Les 
nerfs sont également atteints. D'abord comprimés, ils sont ensuite 
englobés dans le sac. L'un de nous a expliqué le mécanisme de 
cet englobement, et c'est précisément sur une pièce d'anévrisme du 
creux poplité qu'il a pu en démontrer l'existence par la dissection. 

Lorsque la tumeur devient volumineuse, elle tend à faire saillie 
sur les parties latérales et surtout en dedans. L'aponévrose en 
arrière, les os et les ligaments en avant, résistent plus que les 
muscles situés sur les côtés. On sent quelquefois les battements 
avec une extraordinaire netteté à la face interne du genou. 

Il se forme autour des anévrismes une sorte de gangue inflam- 




Fig. 28. — Anévrisme poplité. 



172 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

matoire. C'est elle qui emprisonne les nerfs, et les veines. Elle a pour 
résultat de rendre le sac adhérent aux tissus voisins. Aussi ne faut-il 
pas s'attendre, lorsqu'on veut extirper un anévrisme un peu volu- 
mineux, à trouver une tumeur lisse et facilement isolable. Non, elle 
adhère toujours, surtout dans la profondeur, du côté des ligaments 
lorsque l'anévrisme s'est développé sur la paroi antérieure de l'artère, 
et il faut le disséquer avec soin pour le libérer. 

Cette sorte d'inflammation chronique retentit parfois sur l'articu- 
lation voisine. Il se développe un peu d'arthrite dans le genou avec 
un épanchement plus ou moins abondant. 

Lorsque l'anévrisme est abandonné à lui-même, dans les phases 
plus avancées, les ligaments sont détruits, les os raréfiés, et l'ané- 
vrisme peut se rompre dans l'articulation, qui devient un diverticule 
du sac. C'est là un accident heureusement fort rare, car c'est 
plutôt l'aponévrose qui cède. La rupture se fait alors soit dans le tissu 
cellulaire, soit même à l'extérieur, lorsque la peau est devenue 
adhérente. 

Il est un fait important, un peu singulier, qu'il faut signaler d'une 
manière spéciale, car il peut donner lieu à des erreurs de diagnostic : 
c'est que les ganglions du creux poplité sont presque toujours en- 
gorgés. Il n'est pas rare non plus que les ganglions du pli de 
l'aine présentent une certaine augmentation de volume, qui 
peut même être considérable. Ces adénopathies locales et à dis- 
tance pourraient facilement faire croire à l'existence d'une tumeur 
maligne. 

Quant aux phénomènes inflammatoires, ils sont là ce qu'ils sont 
ailleurs: nous les avons étudiés dans le chapitre consacré aux ané- 
vrismes en général. 

SYMPTOMATOLOGIE. — La profondeur à laquelle l'artère poplitée 
est située rend obscur le début de ses anévrismes. Ils se manifestent 
en général par des symptômes indirects, avant que la tumeur soit 
elle-même reconnue par le malade. Tantôt c'est un peu de gêne dans 
les mouvements du genou : l'extension complète devient difficile, 
douloureuse, petits accidents qui sont trop facilement mis sur le 
compte du rhumatisme. Tantôt c'est un œdème léger du membre, qui 
s'accuse surtoutle soir etqui est dû à la compression de la veine. Tantôt 
ce sont des fourmillements, des élancements douloureux, quelquefois 
même un peu de parésie de certains muscles, qui attirent l'attention. 

A ce moment, la tumeur, même si elle a échappé au malade, est 
perceptible au médecin qui songe à explorer le creux poplité. Cette 
tumeur jeune présente avec la plus grande netteté les signes caracté- 
ristiques des anévrismes : réductibilité partielle, battements, expan- 
sion, souffle. 

Elle ne tarde pas à augmenter de volume, car la marche des 



ANEVRISMES POPLITES. 173 

anévrismes poplités est d'ordinaire rapide, et les symptômes s'aggra- 
vent. La gène dans les mouvements du genou se prononce davantage. 
La flexion forcée estimpossible, mais les malades ne s'en aperçoivent 
guère, car c'est un mouvementrare. Ils se plaignent surtout de dou- 
leurs dans l'extension : ils tiennent la jambe demi-fléchie, ce qui gêne 
la marche. 

L'œdème s'accentue aussi ; c'est souvent un œdème dur, peu 
apparent, qui ne saute pas aux yeux, qu'il faut chercher. Mais il est 
rare que la circonférence du mollet du côté malade ne soit pas plus 
considérable que celle du côté sain. Quelquefois l'œdème devient 
très notable, et les veines superficielles se développent pour remplacer 
la poplitée comprimée. 

Les troubles nerveux sont fréquents dans les anévrismes poplités, 
et ils sont de trois ordres : troubles sensitifs, troubles moteurs, 
troubles trophiques. Les troubles sensitifs consistent en fourmille- 
ments et en élancements douloureux. Ceux-ci acquièrent parfois 
une grande acuité et deviennent une véritable torture pour le 
malade. Les phénomènes de paralysie sensitive sont plus rares. Les 
troubles moteurs frappent les muscles d'une manière un peu irré- 
gulière. Tantôt ce sont les extenseurs qui sont atteints, domaine 
du sciatique poplité externe ; mais tous les muscles innervés par le 
même nerf ne sont pas toujours frappés au même degré. Dans le 
cas de Pollosson, rapporté par Comte, c'est au moment où le sac com- 
mence à se rétracter sous l'influence de la compression indirecte que 
les extenseurs se paralysent; mais seul l'extenseur commun estcom- 
plètement paralysé. Tantôt ce sont les fléchisseurs: tantôt les fléchis- 
seurs et les extenseurs sont également atteints, comme dans le cas 
de Maundner. Les troubles trophiques consistent surtout en ulcé- 
rations. Celles-ci peuvent prendre le caractère du mal perforant, plus 
ou moins précédées de petits troubles : hypertrophie irrégulière des 
ongles, chute des poils. Souvent les ulcérations débutent par 
des plaques de sphacèle très circonscrites: puis elles s'étendent et, 
couvrent parfois de grandes étendues. Elles deviennent telles, dans 
certains cas, qu'elles peuvent nécessiter l'amputation, même après 
que l'anévrisme a guéri sous l'influence de la compression ou de la 
ligature. Liston (1) a pensé que ces troubles pouvaient être dus au déve- 
loppement des vaisseaux dans l'intérieur des nerfs. C'est à cette patho- 
génie que M. Ouénu a attribué certaines sciatiques : mais, pour ces 
dernières, il s'agit de veines variqueuses, tandis que dans les 
anévrismes ce seraient de petites artérioles dilatées pour servir à 
l'établissement de la circulation collatérale. La présence dune vascu- 
larisation nerveuse très développée a été constatée deux fois par 
Desaultetpar Porta. Nous ne pensons pas cependant que cette théorie 

(1) Liston, Edinb. med andphys. Journ., 1827, vol. XXVIII, p. 2. 



174 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

soit exacte, ou du moins qu'elle s'applique à beaucoup de cas, car, si 
elle explique bien que les troubles nerveux puissent augmenter et 
même débuter après la guérison de l'anévrisme, elle n'explique pas 
du tout qu'ils guérissent toujours après l'extirpation. La véritable 
pathogénie nous parait être celle qui a été développée par l'un de 
nous et qui attribue les troubles à l'englobement et à l'enserrement 
des nerfs dans les tissus d'inflammation chronique périsacculaires. 

La gangrène est plus fréquente dans les anévrismes poplités qu'à 
la suite d'aucune autre tumeur anévrismale. On en observe deux 
types principaux au point de vue de la circonscription : tantôt elle 
frappe seulement le pied ou même une partie du pied ; tantôt elle 
envahit la jambe jusqu'au genou. Follin l'attribuait à l'oblitération de 
la veine poplitée, empêchant la circulation en retour. Ce n'est qu'une 
cause accessoire. En règle générale, la gangrène est due aux troubles 
de la circulation artérielle, et elle reconnaît deux mécanismes. Celle 
qui frappe tout le membre est due à l'envahissement de l'artère par 
les caillots ; elle se produit surtout quand l'anévrisme occupe la 
partie inférieure du vaisseau pour des raisons qui ont été exposées 
à l'anatomie pathologique. Celle au contraire qui ne porte que sur 
une partie limitée du pied ou de la jambe est due à des embolies, 
caillots détachés du sac et qui vont s'arrêter plus loin dans une 
artère plus petite. Ce qui le prouve, c'est que la gangrène peut 
survenir sans que l'anévrisme cesse de battre. 

Les ganglions du creux poplité s'engorgent habituellementet quel- 
quefois ceux du pli de l'aine, ce qui peut être fort gênant quand on 
veut pratiquer la compression en ce dernier point. Il est très rare que 
les ganglions suppurent: on observe quelquefois cependant des abcès 
autour de l'anévrisme. Ceux-ci ne présentent rien de spécial au creux 
poplité. Ils s'ouvrent au dehors, et l'anévrisme, dont le sac a été plus 
ou moins altéré par l'inflammation, se rompt en même temps ou 
bien seulement quelques heures et même parfois quelques jours 
après. 

Il n'est pas rare de trouver l'articulation du genou distendue par 
une hydarthrose réactionnelle. Bien plus grave est la rupture dans 
la synoviale et l'énarthrose pulsatile qui lui succède. Toute l'arti- 
culation, devenue un diverticule du sac, est animée des mêmes mou- 
vements de battements et d'expansion que l'anévrisme lui-même. 
A chaque pulsation, la rotule est soulevée. Mais il n'en est pas tou- 
jours ainsi. Les battements peuvent manquer, et il est alors fort 
difficile de reconnaître si l'articulation contient du sang ou de la 
sérosité. 

La rupture dans l'article est rare, bien plus rare que dans le tissu 
cellulaire ou à l'extérieur. Quelquefois, exceptionnellement, l'ané- 
vrisme se rompt dans la loge poplitée, et le sang s'infdtre profondé- 
ment dans les interstices musculaires. D'ordinaire, l'aponévrose usée 



ANËVRISMES POPLITÉS. 175 

cède avant que l'anévrisme se rompe. Dès que Tape-névrose a cédé, 
la résistance diminuant, laugmentation de volume devient extrême- 
ment rapide, et la rupture ne tarde pas à se produire. Le sang 
pénètre dans le tissu cellulaire sous-cutané en grande quantité et 
chemine au loin ; il se fait un énorme hématome, qui entraîne pres- 
que inévitablement la gangrène. Enfin, dans d'autres cas, la peau 
devient adhérente à la tumeur ; elle se sphacèle, s'ulcère ou se 
déchire, et la rupture se fait à l'extérieur, amenant une hémorragie 
mortelle. 

PRONOSTIC. — La marche des anévrismes poplités est rapide. 
Elle subit quelquefois un moment d'arrêt lorsque la tumeur est 
arrivée à remplir la loge ; mais, dès que l'aponévrose a cédé, elle 
reprend et devient alors bien plus rapide. La guérison spontanée 
est d'une extrême rareté. Le pronostic est donc très grave. Douleurs 
et paralysies pendant l'évolution; gangrène ou hémorragies mor- 
telles comme terminaison, tel est le bilan de ces anévrismes. 

DIAGNOSTIC. — En général, rien n'est plus facile que de diagnos- 
tiquer un anévrisme poplité. Mais, dans certains cas, les difficultés 
deviennent telles qu'elles déroutent les plus habiles. 

On observe parfois dans cette région des tumeurs pulsatiles 
autres que les anévrismes poplités : ce sont les sarcomes télangiec- 
tasiques (anévrismes des os) de l'extrémité supérieure du tibia. 
Mais ces tumeurs ne donnent pas lieu à de grandes difficultés de 
diagnostic, car elles se développent de préférence vers la face 
antérieure de l'os. 

Les kystes du creux poplité ne causent pas non plus d'embarras 
bien sérieux. Leur rénitence, leur siège latéral ne permettent guère 
de les confondre avec un anévrisme. Quant à ceux qui commu- 
niquent avec l'articulation et qui sont réductibles, ils sont encore 
moins embarrassants, car un anévrisme réductible bat toujours très 
nettement. Il est d'ailleurs facile de constater, en cas de kyste, 
qu'au moment de la réduction l'articulation se distend. 

Les abcès froids, les adénites suppurées pourraient devenir trom- 
peurs si l'artère leur communiquait ses battements. Mais ce phéno- 
mène est très rare dans le creux poplité. Plus embarrassants sont 
les cas où un abcès siège au-dessus d'un anévrisme qui a cessé de 
battre. En l'absence d'antécédents, le diagnostic serait impos- 
sible. 

Les difficultés sont encore très considérables quand on se trouve 
en présence d'un de ces anévrismes irréguliers qui, bien qu'ayant 
cessé de battre, augmentent de volume. Ils ont tout à fait l'aspect de 
sarcomes ou de fibro-sarcomes, et l'erreur est d'autant plus difficile 
à éviter que des tumeurs de ce genre, analogues aux fibromes de 



176 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

la paroi abdominale, se développent quelquefois dans l'aponévrose 
poplitée. 

Quand l'articulation contient du liquide, il faut reconnaître si 
ce liquide est de la sérosité ou du sang. C'est d'ordinaire très facile, 
car, dans les cas où Tanévrisme s'est rompu dans l'articulation, 
celle-ci présente des phénomènes de battements et d'expansion très 
nets. Broca signale cependant un fait où il n'y avait aucune espèce 
de battements, bien que l'articulation fût remplie de sang. Il attribue 
ce fait, dont il connaissait plusieurs exemples, à ce que la perfora- 
tion est très étroite. « Le sang, dit-il, admis dans la cavité articu- 
laire à travers un petit pertuis, distend promptement la synoviale; 
mais la petite ondée sanguine qui pénètre dans la jointure à chaque 
diastole est trop peu considérable pour communiquer à cette 
immense capsule articulaire des pulsations appréciables. » Pour 
éviter l'erreur dans les cas de ce genre, il suffit, comme le fait 
remarquer Follin, de chercher à réduire l'épanchement pendant 
qu'un aide comprime la fémorale pour empêcher le sang de pénétrer 
à nouveau dans l'articulation. Si l'épanchement se laisse réduire, 
c'est qu'il s'agit d'un anévrisme rompu dans l'articulation. 

Le diagnostic fait, il faut encore déterminer aux dépens de quelle 
partie de l'artère l'anévrisme s'est développé, puisqu'il y a une 
grande différence de pronostic entre les anévrismes de la partie 
supérieure et ceux de la partie inférieure. Quand la tumeur remplit 
tout le creux poplité, le souffle est pour cela d'un grand secours. 
Son maximum siège un peu au-dessous de l'orifice de communica- 
tion de l'artère et du sac. 

TRAITEMENT. — Pendant longtemps l'amputation a été le seul 
traitement des anévrismes poplités. On craignait, en liant l'artère, 
d'amener la gangrène du membre. En 1742, Guénault et Vandemesse 
proposèrent la ligature, mais sans être écoutés. En 1744, Keyslereeut 
l'audace de pratiquer l'ouverture du sac. Il guérit successivement trois 
malades, mais le quatrième succomba. Les accidents septiques ren- 
daientalors cette méthode très meurtrière, et on ne tarda pas à l'aban- 
donner pour revenir à l'amputation. En 1785, à six mois de distance, 
Desault d'abord, Hunter ensuite, pratiquèrent et conseillèrent la 
ligature, qui fut définitivement adoptée. Desault lia près du sac ; 
Hunter plaça le fil plus haut dans le canal de l'adducteur. On sait 
que cette méthode de ligature a distance porte son nom. 

Nous allons voir quels résultats ont donnés les diverses méthodes 
de traitement appliquées aux anévrismes poplités. 

Les différentes méthodes de compression prises en bloc n'ont 
donné que des résultats bien médiocres. Sur 223 faits que l'un de 
nous réunis dans sa statistique de 1888, il n'y a que 51,64 p. 100 de 
succès; encore faut-il faire remarquer que 2 de ces succès ont été 



ANÉVRISMES POPLITÉS. 



177 



des désastres, puisque dans l"un il s'est développé un anévrisme au 
siège de la compression, et que dans lautre il survint une paralysie 
des fléchisseurs et des extenseurs de la 
jambe. Lorsque la compression n'a pas 
réussi, elle n'a pas toujours été simple- 
ment inutile : dans 16 cas, elle a été fu- 
neste. Elle a causé 3 ruptures du sac 
dans l'article, qui ont conduit à autant 
d'amputations; 1 suppuration du sac, il 
est vrai qu'on avait fait une injection de 
sérum : 7 gangrènes, dont 5 au moins 
ont nécessité l'amputation. Dans deux 
autres cas, on fit l'amputation à la suite 
de la compression sans que les raisons 
de cette mutilation soient données; il 
est bien probable qu'il s'agissait encore 
de gangrène; une fois la compression a 
déterminé la paralysie des extenseurs. Un 
malade est mort d'accidents cardiaques; 
un autre a succombé à la suite d'uno 
application trop prolongée de la bande 
d'Esmarch. Ces résultats, dans leur en- 
semble, sont effroyables et, bien inférieurs 
à ceux des méthodes sanglantes. Mais 
étudions séparément les diverses méthodes 
de compression (Voy. fig. 29). 

La méthode de Reid est, là comme 
ailleurs, la plus mauvaise de toutes. Sur 
73 cas, elle n'a donné que 49,33 p. 100 
de succès et, parmi les insuccès, il y 
a 5 désastres : 1 malade est mort, mais 
on ne peut en accuser la méthode, 
qui avait été mal appliquée; 4 ont eu 
la gangrène ; 1 a guéri sans interven- 
tion, mais 3 autres ont dû être ampu- 
tés. Parmi ceux chez qui la méthode 
avait échoué, 21 ont été traités par la 
ligature; 2 de ceux-là ont eu de la gan- 
grène. Ces résultats sont tels que per- 
sonne, sans doute, ne sera tenté d'em- 
ployer cette méthode. 

La compression digitale n'a pas été plus efficace. Elle n'a donné 
que 49,15 p. 100 de succès et 4 désastres sur 59 cas : 1 fois un 
anévrisme s'est développé au siège de la compression qui n'avait 
duré que douze heures; 3 fois il y eut de la gangrène. Dans les 

Chirurgie. XI. 12 




Fig. 29. — Pièce destinée à 
montrer le rétablissement 
du cours du sang par la 
circulation collatérale in- 
directe à la suite d'un ané- 
vrisme de l'artère popli- 
tée guéri par l'application 
de la glace. — a, extré- 
mité supérieure de l'artère 
poplitée réduite à un cor- 
don fibreux; b, extrémité 
inférieure (Ribes, Bulletin 
delà. Faculté de médecine, 
t. V) (Musée Dupuytren, 
pièce n° 239). 



178 P. DELBËT ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

10 cas de compression indirecte relevés par Monod et Vanverts; il 
n'y a pas de désastres, mais le procédé parait d'une efficacité médiocre 
(4 guérisons, 2 améliorations, 4 échecs). 

Il est difficile d'apprécier la valeur delà flexion, car elle a été le 
plus souvent employée concurremment avec d'autres méthodes de 
compression. Toutefois elle n'a pas donné plus de 36 p. 100 de succès, 
et sur 49 cas il y a eu 2 ruptures du sac. Barwell (1) est arrivé à 
des résultats analogues. Et même les faits qu'il a pris dans les 
comptes rendus des hôpitaux anglais, comprenant des statistiques 
intégrales, sont encore plus mauvais. Sur 16 faits traités soit par la 
flexion seule, soit par la flexion combinée avec une variété de com- 
pression, il y a eu 7 succès, 6 insuccès, 2 amputations et 1 mort. 
Ces résultats ne sont pas encourageants; aussi, à moins de cir- 
constances bien exceptionnelles, il ne faut pas employer une mé- 
thode à la fois aussi inefficace et aussi dangereuse, alors que les 
interventions sanglantes sont si bénignes. D'ailleurs la flexion n'est 
plus guère utilisée. Monod et Vanverts n'en ont relevé que 4 cas : 
3 fois elle eut un résultat favorable qui peut être considéré comme 
une guérison ; 1 fois elle ne put être tolérée. 

On voit que les méthodes dites de douceur sont bien loin d'être 
douces au malade. Parmi elles, seule la compression digitale indi- 
recte peut être encore employée. Comme le dit M. Kirmisson, elle 
peut constituer une ressource chez les malades âgés et cachec- 
tiques. Encore, avant de l'employer, faut-il examiner soigneusement 
l'anévrisnie, puis le membre et enfin l'artère sur laquelle elle doit 
porter. Si l'anévrisme est enflammé ou menace de s'enflammer, il 
faut y renoncer; il faut y renoncer encore si la tumeur est très 
volumineuse, si ses parois sont minces. Du côté du membre, les 
moindres troubles de la motilité ou de la sensibilité contre-indiquent 
toute compression. Enfin, si l'artère fémorale présente la plus légère 
altération, il faut de même rejeter la compression qui pourrait déter- 
miner un second anévrisme. En somme, si la proscription n'est pas 
absolue, il ne sen faut pas de beaucoup. La compression n'est plus 
o-uère utilisée aujourd'hui que dans les cas où la circulation colla- 
térale semble peu développée; on la pratique, pendant les jours 
qui précèdent l'opération, pour favoriser la formation des voies de 
suppléance. 

Pour apprécier le résultat des méthodes sanglantes, qui sont 
aujourd'hui les vraies méthodes de douceur, nous nous servirons 
surtout de la seconde statistique publiée par l'un de nous, qui com- 
prend les faits de 1887 à 1894, et de la statistique de Monod et 
Vanverts, qui comprend les faits les plus récents. 

Dans la statistique publiée par l'un de nous en 1897, sur 48 ané- 

(1) Barwell, Encyclnp. internat, de c/u'r., Paris, t. III, p. 591. 



ANEVRISMES POPLITES. 179 

vrismes traités par la ligature, 42 ont guéri, soit 87,50 p. 100. Mais, 
sur ces 48 malades guéris, il en est 8 dont la guérison était bien 
imparfaite. Chez l'un, il reste une tumeur gênante; chez un second, 
il persiste des douleurs dans le genou et dans la jambe, treize mois 
après l'opération; chez le troisième, les douleurs sont telles que le 
chirurgien se décide à pratiquer l'extirpation secondaire (1). Chez un 
quatrième, il reste une tumeur du volume d'un citron avec des phéno- 
mènes de paralysie dans la jambe, des troubles trophiques, un mal 
perforant. Chez le cinquième, un anévrisme se développe au niveau 
de la ligature. Chez un sixième, il survient du sphacèle du dos du 
pied et du gros orteil. Chez un septième, les orteils se sphacèlent. 
Chez le huitième, il persiste encore, quatre mois après, des raideurs 
articulaires, et les orteils sont sur le point de se sphacéler. Qu'on 
ne l'oublie pas, tous ces cas, dont l'énumération précède, sont 
comptés dans les succès, parce qu'en effet les anévrismes ont guéri; 
mais on peut dire que les malades sont mal guéris. 

Voyons maintenant les cas tout à fait mauvais. Il y a d'abord 
2 échecs simples; la ligature s'est montrée impuissante. La pro- 
portion de ces échecs simples est la même dans les deux statistiques, 
un peu moins de o p. 100. On peut donc admettre que le nombre 
des cas dans lesquels la ligature échoue esta peu près de 4,5 p. 100. 
Sans être très considérable, cette proportion mérite qu'on en tienne 
compte. Mais il y a des cas plus mauvais. Aux 2 cas de gangrène 
des orteils dont j'ai déjà parlé, il faut ajouter 3 autres faits plus 
graves où la gangrène a nécessité des amputations. 

Dans la statistique de Monod et Vanverts, qui porte sur 37 cas 
(dont un de ligature en amont et en aval), les échecs sont au nombre 
de 5 (soit 16,4 p. 100). Dans l'un deux, ce fut plus qu'un échec : il 
y eut récidive rapide et rupture de l'anévrisme; l'extirpation donna 
un succès définitif (E. Vincent). Il y a 22 guérisons (59,0 p. 100) ; il 
est difficile d'en dire la valeur absolue, les observations étant souvent 
insuffisantes à cet égard ; cependant, sur 11 opérés revus dans un in- 
tervalle de temps variant de deux mois à trois ans, 8 fois la guérison 
était complète, 2 fois un peu douteuse, 1 fois manifestement incom- 
plète. On peut dire que les résultats de la ligature ne se sont pas 
améliorés; ils sont encore moins bons au point de vue de la gan- 
grène, puisque, sur les 37 cas, il y a 8 cas de gangrène (19.4 p. 100). 
Il y a 2 cas de mort par infection. 

En 1887, à 48 cas de ligature, l'un de nous n'avait à opposer que 
19 cas d'extirpation et 13 d'incision, soit 32 cas d'action directe sur 
le sac. Les proportions ont bien changé ; mais rappelons d'abord 
ces résultats anciens. 

Sur les 19 cas d'extirpation (1), il faut en éliminer un où la gan- 

(1 Cas de Chaput. 



180 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

grène, survenue après la ligature, avait débuté avant l'extirpation. 
Restent donc 18 faits, avec 1 cas de gangrène grave ayant nécessité 
l'amputation. Dans 2 cas, il y eut des plaques de sphacèle super- 
ficielles qui ont guéri spontanément. Tous les autres malades ont 
parfaitement et complètement guéri. Dans l'un de ces cas, les trou- 
bles trophiques antérieurs à l'opération ont complètement disparu ; 
dans un autre, des douleurs que la ligature n'avait pas amendées ont 
été définitivement supprimées. 

Sur les 13 cas d'incision, il y a également un fait à retrancher, où 
la gangrène avait débuté avant l'opération. Restent 12 cas. 11 ma- 
lades ont bien guéri, mais le douzième a eu une gangrène grave 
qui a nécessité l'amputation. On avait lié dans ces cas la poplitée en 
haut et le tronc tibio-péronier en bas. Dans ces conditions, la gan- 
grène est sinon inévitable, du moins fréquente; il ne faut pas 
mettre sur le compte de la méthode une gangrène qui tient à 
la lésion. 

La statistique de Monod et Yanverts comprend 100 cas d'extirpation 
sur un total de 151 cas : ces chiffres montrent bien que la conviction 
de la plupart des chirurgiens est faite. 

Sur ces 100 cas, 5 fois la gangrène avait précédé l'intervention, et 
dans l'un de ces cas la gangrène parut se limiter après l'extirpation 
du sac (Durand). Il reste donc 95 cas ; 88 furent suivis de gué- 
rison (92,6 p. 100); c'est un chiffre vraiment remarquable; il y eut 
seulement 6 gangrènes graves, 1 cas de troubles trophiques néces- 
sitant l'amputation (Weiss) et l mort. 

De plus les guérisons sont en général complètes, malgré des 
résections étendues comprenant quelquefois toute l'étendue de l'ar- 
tère (Ricard, Morestin). Dans un cas de Ferron, une paralysie anté- 
rieure du sciatique poplité externe disparut après l'extirpation. 

Monod et Yanverts font remarquer que dix fois la ligature infé- 
rieure dut porter sur le tronc tibio-péronier et la tibiale antérieure; 
une seule fois, la gangrène survint : ils en concluent que ces liga- 
tures n'ont pas l'extrême gravité qu'on leur prête encore souvent. 

La ligature ou la résection de la veine poplitée n'est pas non plus 
pour ces auteurs une éventualité bien grave ; notée dans 27 obser- 
vations, elle n'a coïncidé que deux fois avec une gangrène sérieuse. 
Il n'en est pas moins vrai qu'il faut s'attacher à respecter la veine 
autant qu'on le peut. Dans le cas de Riche, la ligature de la veine 
fut à peu près la seule cause à invoquer pour expliquer la gan- 
grène (1). 

Monod et Van verts n'ont cité dans leur rapport que i cas d'incision 
avec 3 guérisons et une gangrène qui se rapporte à un anévrisme 
enflammé (Alcedan). 

(1) Riche, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 190", t. XXXIII, p. 1095. 



ANÉVRISMES POPLITÉS. 181 

L'extirpation nous apparaît à l'heure actuelle, en Europe, comme 
la méthode de choix ; elle présente sur la ligature une incontestable 
supériorité. Elle s'impose dune manière particulière toutes les fois 
que le sac menace de s'enflammer, que sa minceur peut faire craindre 
sa rupture, et surtout lorsqu'il existe des troubles sensitifs ou mo- 
teurs. 

Mais c'est pour les anévrismes poplités que la méthode de Matas 
a été le plus employée en Amérique : 50 cas sur 85 dans la statis- 
tique de Matas en 1908; 94 sur 149 en 1910. 32 fois on a fait sim- 
plement l'oblitération de l'artère : il y eut 1 mort et 2 cas de 
gangrène ; mais la gangrène était déjà déclarée lorsqu'on fit l'opé- 
ration; les malades guérirent après l'amputation. Nous avons 
déjà dit que le seul avantage de cette méthode est sa facilité 
d'exécution ; mais la conservation du sac et son capitonnage nous 
paraissent avoir, surtout dans le creux poplité, de graves inconvé- 
nients et il faut bien dire que nous sommes peu renseignés sur la 
qualité de la guérison après l'opération de Matas. En tout cas, cette 
technique est tout à fait contre-indiquée, lorsqu'il existe des phé- 
nomènes de compression nerveuse. 

Matas (1) rapportait en 1908 8 cas d'anévrismes poplités sacci- 
formes traités par la restauration de l'artère et suivis de guérison. 
Quénu et Muret (2) ont ajouté 1 cas d'Abbe également suivi de 
guérison. La restauration de l'artère paraît donc une bonne opé- 
ration ; mais il n'est pas sûr qu'elle ait toujours atteint son but, la 
conservation de la perméabilité du vaisseau, et, d'autre part, il faut 
peut-être, comme pour le procédé d'oblitération, faire quelques 
réserves sur les inconvénients de la conservation du sac, à l'égard 
des nerfs en particulier. 

La reconstruction de l'artère avait été faite 10 fois dans le relevé 
de Matas. Quénu et Muret ont ajouté 4 observations nouvelles. 
Sur ces 14 cas, il y eut 3 récidives, 2 hémorragies secondaires, et, 
dans 4 cas, on a pu constater que l'artère s'était oblitérée, ce qui ne 
veut pas dire que, dans les autres, elle soit restée perméable : ces 
résultats sont donc fort peu encourageants. 

Ils se sont améliorés dans la dernière statistique, mais nous 
avons dit plus haut que, actuellement, Matas n'espère plus de 
la reconstruction de l'artère qu'une perméabilité temporaire per- 
mettant le rétablissement de la circulation collatérale. L'artère est 
destinée à s'oblitérer. Dans ces conditions, on s'expose aux embo- 
lies, et nous croyons qu'il est préférable d'oblitérer l'artère immé- 
diatement. 

(1) Matas, The statistics of Endoaneurysmorraphy (TheJourn. ofthe amer.med. 
Assoc, vol. LI, n° 20, p. 1667). 

(2) Quénu et Muret, Rev. de chir., 30» année, a» 2, fevr. 1910, p. 282. 



182 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

Mais d'autres tentatives ont été faites pour rétablir la perméa- 
bilité de l'artère. 

Quelques chirurgiens ont pu suturer les deux bouts artériels 
après résection du sac anévrismal. Quénu et Muret en rapportent 
5 observations. Sur l'une (Ziembicki), nous n'avons aucun ren- 
seignement; 3 se rapportent à des anévrismes artério-veineux : 
nous en parlerons plus loin. Une seule a trait à un anévrisme artériel : 
c'est celle d'Enderlen (1) ; la malade guérit, mais les battements qui 
n'étaient pas perceptibles à la tibiale postérieure, avant l'interven- 
tion, ne le devinrent pas après; on n'eut donc pas la preuve du 
rétablissement de la perméabilité de l'artère. 

L'un de nous a tenté (2), dans un cas, de faire une greffe artérielle 
avec un greffon pris sur un membre fraîchement amputé. Mais 
le malade porteur de l'anévrisme avait une artère calcifiée qui 
se déchirait sous les fils. La suture fut impossible. 

Enfin, rappelons que, pour un anévrisme poplité, Goyanès (3) fit 
une transplantation veineuse incomplète remplaçant l'artère par un 
segment de veine; il fit au-dessus de l'anévrisme une anastomose 
entre le bout supérieur de l'artère et le bout inférieur de la veine et 
une autre entre le bout supérieur de la veine et le bout inférieur de 
l'artère, il fit la même chose au-dessous : « De la sorte, le segment 
anévrismal devient un segment veineux, et un segment de veine 
poplitée fut interposé sur la trajet artériel. Le résultat fut bon. Mais 
Goyanès est sobre de détails sur la perméabilité vasculaire et sur 
les suites un peu éloignées de l'opération. » En tout cas, il a exposé 
son malade au danger d'embolies pulmonaires parties du sac qu'il 
eût été sans doute bien préférable d'extirper. 

Tous ces procédés, qui cherchent à rétablir la perméabilité de 
l'artère, ont une valeur inégale. Il est sans doute inutile de cher- 
cher toujours à refaire une artère perméable ; mais, dans des cas 
déterminés, lorque la circulation collatérale parait insuffisante, il 
faut chercher à atteindre ce but. On pourra ainsi éviter quelques 
cas de gangrène et même des troubles circulatoires d'impor- 
tance moindre. Dans certaines observations, il est noté que, à la 
suite de l'extirpation, les malades, bien que guéris, éprouvaient 
quelques sensations désagréables, de l'engourdissement après 
une marche rapide, une sensibilité particulière au froid, des 
crampes, des fourmillements ; parfois même il y avait une légère 
atrophie musculaire. Peut-être, à la suite de la suppression d'un 
segment du gros tronc artériel du membre, peut-il se produire, 
pendant quelque temps, de légers troubles, dus à l'insuffisance de 
l'irrigation sanguine, une sorte de claudication intermittente. 

(1) Enderlen, Deutsche med. Wochenschr., 1908, Bd. XXXIV, 1581. 

(2) Pierre Delbet, Bull, et Mém. de la Soc. de chic, 1907, t. XXXIII, p. 413. 

(3) Goyanès, El Siglo med., 1906, t. LUI, p. 546. 



ANÉVRISMES POPLITÉS. 183 

Cela légitime incontestablement les tentatives de rétablissement 
de la continuité artérielle : les greffes ne peuvent avoir que des 
applications restreintes (suppression d'un long segment d'artère, 
insuffisance notoire de la circulation collatérale), et c'est dans les cas 
où elles seraient le plus nécessaires qu'elles sont rendues inappli- 
cables par le mauvais état de la paroi vasculaire, comme dans le 
cas de l'un de nous. 

Les autres procédés, en dehors de la reconstruction à la Matas qui 
nous semble dangereuse, doivent être utilisés lorsque la circulation 
collatérale parait insuffisante, et ils ont conduit à pratiquer l'extir- 
pation avec une technique spéciale. 

Lorsqu'on pratique l'extirpation en bloc, la technique opératoire 
est simple (1). Tout chirurgien sait enlever une tumeur du creux 
poplité. Quand on a libéré les nerfs, s'ils sont adhérents, le mieux 
est de les récliner tous les deux, sciatique poplité interne, sciatique 
poplité externe en dehors. Tous les opérateurs ont fait ainsi, et c'est 
ce qu'il y a de plus commode. 

Rappelons que Kœhler a indiqué un excellent moyen pour 
reconnaître la veine. Quand celle-ci est très adhérente, comme elle 
est rarement oblitérée, il ne faut pas hésiter, au lieu de la sacrifier, 
à tailler en plein sac une lanière qu'on lui laisse adhérente. 

L'anévrisme mis à nu, il faut disséquer au ras du sac et chercher 
celui des deux bouts de l'artère qui est le plus accessible. Dès qu'on 
l'a trouvé, on la suit jusqu'à sa pénétration dans la tumeur. Là on 
le lie et on le sectionne. Il vaut mieux commencer par le bout 
inférieur pour se mettre à l'abri des embolies. 

On peut alors faire basculer la tumeur, et l'extirpation devient 
très facile. On lie également l'autre bout de l'artère près du sac. 
Par une extirpation bien faite, il est le plus souvent possible de 
ne réséquer qu'un très court segment d'artère, même avec de 
gros anévrismes. La suppression des collatérales est ainsi réduite 
au minimum, et les chances de gangrène sont d'autant diminuées. 
Assez rares sont les anévrismes fusi formes dans lesquels on est con- 
duit à réséquer un long segment d'artère. 

Toutes les fois qu'on veut rétablir la continuité artérielle, il ne 
faut pas faire d'emblée l'extirpation en bloc; il faut, après avoir 
isolé le sac sur une partie de son étendue, chercher à se rendre 
compte de sa forme et de ses connexions avec l'artère : il faut se défier 
en particulier du cas où, le sac s'étant développé en avant de l'artère, 
celle-ci se trouve repoussée en arrière au point culminant du sac, et ne 
pas inciser sur elle. Il faut en effet ouvrir le sac, le vider de ses 
caillots et se rendre compte de son mode de communication avec 
l'artère. On évitera aisément les embolies en faisant une ligature 

(1) Voy. Bull, et Mêm. de la Soc. de chir., 1905, t. XXXI, p. 323 : 1904, t. XXX. 
p. 181 ; 1900, t. XXVI, p. 409. 



184 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

temporaire du bout inférieur, d'ailleurs nécessaire si Ton n'emploie 
pas la bande d'Esmarch. Ainsi dans les cas d'anévrismes sacciformes 
à petite ouverlure, on pourra restaurer l'artère à la Matas ou faire 
une suture latérale en réséquant la plus grande partie du sac, ou 
faire une résection limitée, suivie de suture circulaire : cette 
dernière méthode est d'ailleurs applicable aux anévrismes fusi- 
formes et, d'une façon générale, à tous les cas où le segment 
d'artère supprimé ne dépasse pas 4 à 5 centimètres, le rapproche- 
ment étant possible grâce à la flexion du membre. 

Quand l'anévrisme est ouvert dans l'articulation, tous les auteurs 
admettent que l'amputation est la seule ressource. Avant d'en venir 
à cette extrémité, il faudrait tenter l'extirpation et vider la synoviale 
ouverte de tout le sang qu'elle contient. 

Autrefois, la rupture d'un anévrisme commandait l'amputation. 
On conseillait d'essayer la ligature et la « méthode ancienne », 
c'est-à-dire l'incision, mais l'amputation était à peu près la seule 
chance de salut. En 1897, l'un de nous conseillait d'inciser sur la 
tumeur, d'enlever les caillots avec les débris du sac, pensant qu'on 
éviterait ainsi peut-être quelques cas de gangrène. On peut affirmer 
qu'aujourd'hui l'incision, l'évacuation de l'hématome et l'extirpation 
du sac s'imposent. Pierre Barnsby(l) l'a bien montré dans sa thèse, et 
sa statistique est éloquente. Il a réuni 12 cas d'anévrismes poplités 
rompus : 5 ont été traités par la ligature de la fémorale; 2 se 
sont terminés par la mort causée une fois par la gangrène, l'autre 
fois un phlegmon diffus; 3 ont abouti à la guérison, mais l'un après 
incision secondaire, l'autre avec des douleurs persistantes; 2 ont été 
traités d'emblée par l'incision et ont guéri ; enfin 5 fois on a fait 
l'incision de l'hématome et l'extirpation de la poche; les 5 malades 
ont guéri ; un eut une gangrène du pied ayant débuté avant l'opéra- 
tion. La supériorité de l'action directe est évidente. 

ANÉVRISMES DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE. 

Nous étudierons seulement ici les anévrismes qui occupent la 
partie moyenne delà fémorale superficielle. L'un de nous a montré, 
en 1888, qu'il y avait avantage à rapprocher les anévrismes qui 
siègent sur la première partie de l'artère de ceux qui ont pour 
origine la fémorale commune. 

Dans ses deux statistiques, il a relevé 85 anévrismes de la 
fémorale superficielle. Ils sont donc quatre fois moins fréquents 
que les anévrismes poplités (358 cas). Beaucoup d'entre eux ont 
une origine traumatique. Mais il en est sans doute qui sont 
déterminés ou favorisés par des lésions préexistantes de l'artère, 

(1) Pierre Barnsby, Traitement des anévrismes artériels rompus des membres. 
Thèse de Paris, 1902-1903, n° 116. 



ANÉVRISMES DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE. 185 

artérite ou insuffisance congénitale de la tunique moyenne, car il 
n'est pas très rare de trouver plusieurs anévrismes échelonnés 
le long du tronc artériel du membre inférieur. George Lowe (1) en 
a vu trois chez un homme de vingt-sept ans : un inguino-fémoral, 
un fémoral et un poplité. Le même malade avait un quatrième ané- 
vrisme sur la poplitée, du côté opposé. Scarpa a vu également un 
malade qui avait quatre anévrismes disposés à peu près de la même 
façon. Nous avons déjà parlé du cas de Monro (Voy. fig. 7), où il 
y avait quatre anévrismes du même côté, un sur l'iliaque externe, 
deux sur la fémorale et le quatrième sur la poplitée. Nous étudierons 
dans un chapitre spécial ces cas d'anévrismes multiples. 

Les anévrismes qui se développent vers la pointe du triangle de 
Scarpa sont généralement globuleux; ceux qui siègent plus bas 
tendent à prendre une forme aplatie. 

La veine fémorale échappe assez facilement à la compression ; 
aussi l'œdème est-il bien plus rare que dans les anévrismes poplités. 
En fait de nerfs, seul le saphène interne est menacé. On observe 
quelquefois des phénomènes douloureux : fourmillements, élance- 
ments sur son trajet. Mais il ne saurait y avoir de paralysie motrice^ 
puisque ce nerf est purement sensitif. 

Ces anévrismes, comme tous les autres, augmentent progressive- 
ment de volume et tendent vers la rupture; mais leur marche est 
peut-être moins rapide que celle des anévrismes poplités, et on 
a observé quelques cas de guérison spontanée. Toutefois celle-ci est 
beaucoup trop rare pour qu'on puisse en tenir le moindre compte 
dans le pronostic. Encore que ces anévrismes soient moins graves 
que ceux du creux poplité, il n'en est pas moins vrai que la néces- 
sité de les traiter s'impose dès qu'ils sont reconnus. 

Mais les anévrismes de la cuisse ne siègent pas toujours sur la 
fémorale elle-même : ils peuvent avoir pour origine une de ses bran- 
ches. Ainsi, dans un cas de Canton (2), il s'était développé, à la suite 
d'une contusion, un anévrisme gros comme une noix sur une bran- 
che musculaire du couturier. Dans un autre fait de Letenneur, com- 
muniqué par Chassaignac à la Société de chirurgie en 1854, la 
tumeur avait probablement pour origine la grande musculaire. 

Israël a guéri par l'extirpation un anévrisme de la troisième 
perforante, et Rotter atraité par cette méthode un anévrisme trauma- 
tique de la fémorale profonde (3). 

Les anévrismes de la cuisse sont en général très faciles à diagnos- 
tiquer. Le seul point délicat, c'est de reconnaître ceux qui siègent 
sur les branches de la fémorale et non sur le tronc lui-même. Cela 

(1) George Lowe, Med. Times and Gaz., 1862, vol. II, p. 283. 
[2] Canton, The Lancet, 1848, vol. I, p. 258. 

(3) Israël, Berliner klin. Wochenschr., 1895, Bd. XXXII, p. 949. — Rotter, Cen- 
tralbl.f. Chir. 1906,, p. 783. 



186 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

est fort difficile, quand la tumeur est située sur le trajet de l'artère 
principale ; on doit cependant pouvoir y arriver, au moins dans un 
certain nombre de cas. Quelquefois on peut sentir la fémorale indépen- 
dante de la tumeur : dans le cas de Letenneur et Ghassaignac, on 
pouvait suivre par la palpation un cordon artériel pulsatile qui 
s'étendait de la fémorale à l'anévrisme. Enfin l'exploration du 
pouls des artères de la jambe fournit de précieux renseignements. 
Quand l'anévrisme siège sur une collatérale, on n'y trouve pas les 
modifications qui sont constantes lorsque la tumeur s'est développée 
aux dépens du tronc principal. 

TRAITEMENT. — Dans les deux statistiques publiées par l'un 
de nous en 1888 et en 1895, les résultats fournis par la compression 
dans le traitement des anévrismes fémoraux étaient tout différents : 
dans la première, 70 p. 100 de guérisons; dans la seconde, 6 guérisons 
sur 11 cas seulement. Peut-être fait-on aujourd'hui la compression 
avec moins d'application etde persévérance qu'autrefois: en tout cas, 
elleest souvent inefficace et d'ailleurs à peu près abandonnée, puisque 
Monod et Vanverts n'en ont relevé que 3 cas; 2 fois elle échoua. 

Il en est de même de la ligature, qui n'a jamais donné que des 
résultats médiocres; en 1888, l'un de nous avait trouvé, sur 
20 cas, 11 guérisons, et encore avec production d'un anévrisme au 
niveau de la ligature dans 2 cas; en 1895, sur 11 cas, dont 1 mis 
à part parce que enflammé, 6 guérisons. 

Dans la statistique de Monod et Vanverts, on trouve 1 cas de ligature 
de la fémorale commune suivi de gangrène nécessitant l'amputation; 
2 cas seulement de ligature de la fémorale superficielle suivis de 
guérison et 1 cas de ligature double en amont et en aval : le 
malade mourut trente-sept jours après l'opération, d'une affection 
cardiaque. Ces chiffres montrent bien que la ligature est presque 
complètement abandonnée, car on peut leur opposer 35 cas d'inter- 
vention directe sur le sac (Monod et Vanverts). 

C'est la méthode de choix. 

L'incision, en 1895, avait été pratiquée 9 fois et avait donné 
9 succès. Monod et Vanverts en ont relevé encore 5 cas récents, 
tous suivis de guérison. 

En 1895, l'un de nous ne connaissait que 9 cas d'extirpation, 
tous aussi suivis de succès. 

Sur les 30 faits relevés par Monod et Vanverts, il y a 26 guéri- 
sons, 2 gangrènes et 2 morts, l'une due à la rupture d'un ané- 
vrisme iiiaque concomitant, l'autre à un œdème aigu du poumon; 
elles ne sont donc pas imputables à la méthode. 

L'extirpation a présenté quelquefois des difficultés : Buchanan 
et Pereira Guimaraes ont blessé la fémorale profonde; plus souvent 
les difficultés tiennent soit à l'englobement des nerfs dans le 



ANÉVRISMES INGUINAUX. 187 

sac puisqu'on a même dû réséquer le uerf saphèue interne, soit aux 
lahVreTces avec la veine fémorale : celle-ci a été bée ou réséquée 
•Imil fois • une seule fois on observa de la gangrené. 

Lis en général, l'opération est faeile; il est presque toujours 
JL Me de ménager les nerfs et aussi la veine, so.t en la d,sséc,uan. 
complètement, soit en taillant une lanière à »«™M»-^ _ 
La guérison obtenue a toujours été complète; *""*£"*££? 
dotait de petites escarres superficielles au mveau du p.ed.ma.s cela 
n>ut Das de conséquences fâcheuses. 

U nous reste à mettre en parallèle avec les résultats obtenus par 
l'extirpation ceux que donnent les procédés de Matas. 

D us sa statistique de 1908, Matas cite 18 cas d'anévnsmes fémo- 
„„ fois on fit l'oblitération ; -2 fois lagangrenesnrv.nl et 
, fois amena la mort ; 6 fois on fit la restauration et 1 fo,s la recons- 
truction de l'artère ; les malades ont goéri, mats nous avons d t de a 
,;„'il convenait de faire des réserves sur la conservation de la per- 

méabilité artérielle (1). , antafîvM j p 

Nous ne pourrons que redire ici, à propos de ce, tentatives de 

rétablissement de la continuité artérielle, ce que nous en avons dit 

à nroDO* des anévrismes poplités. 

sZ ne parlerons pas non plus des indications opératoires dans 

les cas d'anévrismes multiples, nous réservant de leur consacrer un 

chapitre à part. 

ANÉVRISMES INGUINAUX. 
Nous rangeons sous cette dénomination les anévrismes de la 
fémorale commune et ceux de l'origine des fémorales -ondan.. 
Les anévri.mes qui siègent très haut sur la fémorale superficielle 
ou sur la fémorale profonde se rapprochent beaucoup des anévrismes 
de la fémorale commune au point de vue du traitement. En effet, lem 
siège très élevé rend impossible la ligature des fémorales secon- 
daires On pourrait, il est vrai, lier la fémorale commune, mais cette 
Nature est si mauvaise qu'ils ont presque tous été traités par la 
ligature de l'iliaque externe ; c'est en cela qu'ils se rapprochent des 
anévrismes inguinaux classiques. 

ÉTI0L0GIE - Ces anévrismes ne se rencontrent guère que chez 
l'homme. Dans les diverses statistiques, les femmes ne comptent 
nas pour plus de 3 p. 100. 

P Comme les autres anévrismes chirurgicaux, ils se développent 
surtout à l'âge de la force et des travaux : le maximum de fréquence 
est entre vingt-cinq et quarante ans. 

(41 D'aorès F Garoneb. en juillet 1910, sur 149 anévrismes traités par la mé- 
thode deMatas. il y avait 26 anévrismes fémoraux, mais il ne donne pas le deta.1 
des résultats. - gLd-bb, Gaz. des hô P ., 1910, p. 1599. 



188 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Les deux côtés sont à peu près également atteints : cependant on 
trouve une légère prédominance pour le côté droit, 83 cas à droite, 
71 à gauche et 4 bilatéraux. 

Les traumatismes jouent un grand rôle dans Tétiologie des ané- 
vrismes inguinaux. Ils sont signalés dans un grand nombre d'obser- 
vations. En dehors des traumatismes portant directement sur l'ar- 
tère, coups, blessures, luxation comme dans le cas de Middleton 
Goldsmith (1), on trouve souvent incriminés des efforts, efforts con- 
sidérables pour soulever ou remuer des fardeaux. Malgaigne y avait 
déjà insisté dans son Mémoire de 1846. Il est probable cependant que 
dans bien des cas ces traumatismes n'agissent qu'à la faveur d'une 
lésion préexistante de l'artère et souvent d'une lésion syphilitique. 

A côté des Iraumatismes, il faut faire intervenir parmi les circon- 
stances étiologiques les inflammations propagées à l'artère à la suite 
d'abcès ou de bubons. Certains de ces anévrismes rentrent donc 
dans la classe des anévrismes par érosion (Voy. p. 189). Malgaigne 
se demandait déjà si chez son malade le bubon qu'il avait eu anté- 
rieurement n'avait pas eu quelque influence sur la production de 
l'anévrisme, et il faisait remarquer que, dans les faits de Guattani, 
Salomon, Garvin, Bujalski, Déguise, des bubons avaient précédé 
l'anévrisme. M. Kirmisson (2) a justement insisté sur ces faits et en 
a relevé dans la statistique cinq du même genre. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les anévrismes inguinaux siègent 
le plus souvent sur la fémorale commune. Ceux de l'origine de la fémo- 
rale superficielle sont rares et ceux de la fémorale profonde excep- 
tionnels. Mais il faut noter que les anévrismes de cette région ne 
siègent pas forcément sur les gros troncs. Dans un cas de Bradley, 
l'anévrisme avait pour origine la circonflexe externe. On comprend 
que, dans ces cas, la ligature soit grandement exposée à échouer, 
puisque l'anévrisme se trouve justement sur le chemin des collaté- 
rales par où la circulation doit se rétablir. 

En général, les anévrismes du pli de l'aine se développent du côté 
de la cuisse, et dans les cas où la tumeur a une forme bilobée, l'un 
de ses lobes occupant la fosse iliaquejet l'autre le triangle de Scarpa, 
c'est que l'anévrisme prend naissance juste sous l'arcade de Fallope 
ou peut-être aux dépens de l'iliaque externe. 

Les anévrismes inguinaux acquièrent souvent un volume considé- 
rable. Us compriment la veine et peuvent altérer les tissus voisins. 
Dans un cas de James, il y avait de l'ostéite du pubis, et l'anévrisme 
avait à peine deux mois. Dans celui de Syme, outre l'ostéite, il y avait 
destruction de la partie antérieure de la capsule articulaire ; dans celui 

(1) Middleton Goldsmith, Louisville med. Journ., 1 er févr. 1860. 

(2) Kirmisson, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 11 juin 1884, p. 478. 



ANÉVRISMES INGUINAUX. 189 

de Langenbeck publié par Putiatzcki, le sac s'était rompu dans l'arti- 
culation de la hanche. Dans le cas de Middleton Goldsmith, déjà cité, 
le malade avait depuis deux mois une luxation non réduite du fémur. 
Il existait un vaste gonflement diffus dans lequel on ne sentait que 
de faibles pulsations. La ligature de l'iliaque primitive entraîna la 
mort en cinq jours. A l'autopsie, on trouve la tête du fémur dans un 
sac anévrysmal. 

SYMPTOMATOLOGIE. —Nous avons vu que les anévrismes ingui- 
naux reconnaissent souvent pour origine de violents efforts. Les 
malades racontent qu'au moment de cet effort ils ont ressenti une 
vive douleur dans la région de l'aine, douleur due sans doute à la 
rupture de l'artère. C'est quelques jours ou quelques mois après que 
la tumeur paraît. 

Puis elle augmente vite de volume, car la marche de ces anévrismes 
est presque toujours rapide. Quand la tumeur envoie un prolonge- 
ment sous l'arcade de Fallope, l'anévrisme mérite vraiment le nom 
d'ilio-inguinal ; en général, elle se développe du côté du triangle de 
Scarpa. Elle présente les caractères ordinaires des anévrismes. Mal- 
gaigne y a signalé le thrill, qui n'a d'ailleurs jamais l'intensité ni 
l'extension qu'il présente dans les anévrismes artério-veineux. 

La guérison spontanée est possible, mais très exceptionnelle. On 
cite toujours, depuis Malgaigne,les deux cas de M. A. Severin et celui 
d'Abernethy, où l'inflammation et le sphacèle du sac se sont terminés 
parla guérison. Mais ces complications se terminent bien plus sou- 
vent par la mort. Il en fut ainsi dans le cas de Guattani et dans ceux 
de Kamsden et de Cooper. 

Il arrive quelquefois que l'anévrisme cesse de battre tout en con- 
tinuant à augmenter de volume. La cessation des battements n'est 
donc pas, nous l'avons déjà dit, un gage assuré de guérison. 

La compression de la veine détermine souvent un œdème marqué : 
il n'est pas rare qu'il y ait dans toute la région un empâtement con- 
sidérable. La compression du génito-crural ou des branches du 
crural détermine des douleurs parfois vives. Les troubles fonction- 
nels sont toujours accentués : la tumeur gêne les mouvements de la 
cuisse, ceux de flexion et ceux d'extension complète. 

Les anévrismes inguinaux sont, avec les anévrismes poplités, parmi 
ceux qui déterminent le plus souvent la gangrène. Lorsque ce ter- 
rible accident ne survient pas, leur marche naturelle les conduit à la 
rupture. Nous avons cité un cas où celle-ci s'est produite dans l'arti- 
culation: mais en général elle se fait à l'extérieur et, comme partout, 
elle peut être précédée de phénomènes inflammatoires. 

DIAGNOSTIC. —Facile quand la tumeur bat et souffle, le diagnos- 
tic devient extrêmement difficile dès que ces phénomènes propres aux 



190 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

anévrisraes disparaissent. Dans le premier cas, on ne pourrait con- 
fondre ranévrisme qu'avec un ostéosarcome pulsatile de la branche 
pubienne, mais la circonscription de la tumeur, sa fusion avec 
l'os, son évolution, la présence de parcelles osseuses appréciables 
dans son épaisseur, la crépitation parcheminée, sont autant de signes 
qui permettent de reconnaître les sarcomes. 

Quand la tumeur cesse de battre tout en continuant à augmenter 
de volume, le diagnostic devient très difficile, si les antécédents ne 
sont pas précis. On peut prendre l'anévrisme soit pour un abcès 
froid, soit pour une hernie, soit même pour une tumeur solide de 
l'aine. Ces erreurs ont été faites plusieurs fois. Quand ranévrisme est 
enflammé, il est encore plus facile de croire qu'il s'agit d'un simple 
abcès. 

L'anévrisme reconnu, il faut s'efforcer de savoir où il a pris nais- 
sance. Lorsque la tumeur est volumineuse, on ne peut avoir que 
des présomptions en se guidant sur le maximum du souffle. Le 
malade pourrait fournir de précieux renseignements sur le siège 
exact du mal à son début; mais on sait combien les renseignements 
fournis par les malades sont vagues et sujets à caution. Il serait 
fort important de savoir si l'anévrisme a pour origine les troncs 
artériels principaux, ou s'il a pris naissance sur quelqu'une de leurs 
branches secondaires, mais cela est malaisé. Seule l'exploration du 
pouls au-dessous de la tumeur pourrait fournir des renseignements à 
ce sujet. Le pouls est modifié quand l'anévrisme siège sur le tronc 
principal ; il ne l'est pas quand il siège sur ses branches. 

TRAITEMENT. — Aujourd'hui la compression est complètement 
abandonnée dans le traitement des anévrismes inguinaux. Elle 
donnait des résultats déplorables. Sur 31 faits relevés par l'un de 
nous en 1893, il n'y a eu que 5 guérisons contre 26 échecs, et encore 
pour ceux-ci il y a 4 inflammations ou rupture du sac. 

Voyons les résultats de chacun des modes de compression pris 
isolément. La flexion, employée 5 fois, n'a pas donné un seul 
succès, mais elle a déterminé 3 inflammations ou ruptures du 
sac, dont 2 se sont terminées par la mort. On imaginerait difficile- 
ment une méthode plus inefficace et plus meurtrière. 

La méthode de Reid est inapplicable pour les anévrismes ingui- 
naux, puisqu'il est impossible de placer la seconde bande élastique 
au-dessus de la tumeur. On trouve cependant un certain nombre de 
faits publiés sous cette rubrique. En réalité, on a, dans ces cas, appli- 
qué la bande élastique au-dessous de la tumeur et fait de la compres- 
sion indirecte sur l'iliaque externe. Dans ces conditions, il est douteux 
que l'application périphérique de la bande ait aucun effet. En tout 
cas, ce n'est plus la méthode de Reid. Quoi qu'il en soit, sur 
7 cas où cette méthode bâtarde a été employée, il y a 2 guérisons 



ANEVRISMES INGUINAUX. 191 

(l'un des malades est mort huit jours après de la rupture d'un ané- 
vrisme de l'aorte) ; une récidive rapide, trois échecs simples et une 
rupture du sac. Ce n'est pas encourageant. 

Bailleurs ces méthodes de compression tombent aujourd'hui dans 
un juste oubli. La compression indirecte elle-même, soit mécanique, 
soit digitale, portant sur l'iliaque externe, est abandonnée à peu 
près complètement, puisque Monod et Vanvertsn'en citent qu'un seul 
cas, qui fut d'ailleurs un échec. Elle est moins dangereuse, mais non 
plus efficace. 

Il n'y a donc aucune méthode de compression qui vaille la peine 
d'être tentée pour les anévrismes inguinaux. 

L'un de nous avait rapporté, en 1895, 3 cas de la ligature de la 
fémorale commune : 2 des malades sont morts et le troisième n'a 
guéri qu'après avoir subi une ligature de l'iliaque externe. Monod 
et Vanverts, citant un nouveau cas suivi de guérison, font remarquer 
que cette ligature n'est peut-être pas toujours aussi u mauvaise » 
qu'on le pense ordinairement; il est incontestable qu'il n'y a pas 
à tenir compte aujourd'hui de la mortalité. Les morts ne sont pas 
imputables à l'opération en elle-même. 

Mais la proportion des cas de gangrène reste considérable, puisque 
Wolff l'estime à 25 p. 100. Monod et Vanverts inclinent sans doute à 
penser que cette proportion est trop grande, parce qu'ils ont relevé 
6 cas récents de ligature de la fémorale commune (1 pour anévrisme, 
5 pour plaies sans gangrène. 

C'est encore bien peu pour pouvoir porter un jugement définitif; 
d'autrepartjl'undenousa montré, — et cela ressort des statistiques,— 
que l'asepsie n'a pas eu d'influence sur la fréquence des gangrènes 
après les ligatures d'artères : pour nous, la ligature de la fémorale 
commune reste une ligature dangereuse. 

Mais, quand même elle ne serait pas en elle-même aussi mauvaise 
que sa réputation, elle resterait mauvaise dans le traitement des 
anévrismes inguinaux, parce que, si la circulation collatérale ne se 
rétablit pas. la gangrène survient, et, si elle se rétablit trop vite, elle 
peut provoquer des embolies ou la récidive. 

A l'heure actuelle, la ligature de l'iliaque externe est encore em- 
ployée presque autant que les procédés d'action directe. Mais on 
ne peut plus dire qu'elle soit la méthode de choix. Laissons de côté 
la question de mortalité : Kirmîsson l'avait estimée à 12, a p. 100. — 
D'après la statistique de l'un de nous, elle s'élevait à 16,90 p. 100. 
Mais aujourd'hui la mortalité, directement imputable à l'acte opé- 
ratoire lui-même, doit être à peu près nulle. Il faut étudier les résul- 
tats obtenus sur les anévrismes et sur la circulation du membre. 

Dans la statistique publiée par l'un de nous, en 1895, sur 
16 observations qui restent après élimination d'un cas inutilisable, 
il y a eu 3 cas de gangrène, soit 18,75 p. 100. Les 3 malades 



192 P. DÉLBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DÉS ARTÈRES. 

ont été amputés et 2 sont morts. A côté de ces cas graves, 
il faut signaler le cas de Latimer, où il survint une légère gangrène 
du pied. Enfin, dans un cas de Bryant, le péroné se nécrosa. Il est 
difficile de dire quel rapport il y a bien pu y avoir entre la ligature 
et cette nécrose. 

Dans la statistique de Monod et Vanverts, sont cités 11 anévrismes 
inguinaux traités par la ligature de l'iliaque externe : voici les 
résultats : 1 échec, 1 mort, 1 résultat inconnu, 8 guérisons dont 
2 discutables. Dans un cas, le malade fut perdu de vue le dix-neuvième 
jour et, dans l'autre, un léger souffle réapparut quinze jours après 
l'opération. Le cas de mort doit être éliminé; il s'agissait d'une 
femme de soixante-quatorze ans, en très mauvais état général. 
La ligature de l'iliaque externe parut la seule intervention possible. 

En rapprochant de cette série 7 cas de ligature de l'iliaque 
externe pour anévrismes iliaques, où la dilatation portait à la fois 
sur l'iliaque externe et la fémorale, Monod et Vanverts ne trouvent 
aucun cas de gangrène sur 18 ligatures. Rappelons que M. Kir- 
misson (1), en 1884, estimait à 6,6 p. 100 la fréquence de la gan- 
grène à la suite de la ligature de l'iliaque externe. Wolff (2) l'estime 
à 5,26 p. 100. Il est donc certain que la ligature de l'iliaque externe 
expose peu à la gangrène. 

A ce point de vue, elle est nettement supérieure à la ligature delà 
fémorale commune; mais il faut apprécier ses résultats au point de 
vue de l'anévrisme. Dans les statistiques de Monod et Vanverts, en 
mettant à part 1 cas de mort et 1 résultat inconnu, il reste 9 cas 
avec 1 échec et 8 guérisons, dont une bien discutable, puisqu'on 
note simplement une diminution des battements et, au bout de 
quinze jours, un léger souffle reparut (Gross). 

On peut, en effet, faire à la ligature de l'iliaque externe les mêmes 
objections qu'à celle de la fémorale profonde : si la circulation colla- 
térale ne se rétablit pas, il en résulte de la gangrène; si elle 
se rétablit trop vite, il faut craindre les embolies ou la récidive. 

Voyons les faits d'action directe sur le sac. La première statistique 
de l'un de nous, qui ne contient que des faits antérieurs à 1887 et 
par conséquent nullement comparables aux cas de ligature que nous 
venons de citer, renferme 3 cas d'incision du sac. 3 malades 
sont morts, mais il faut voir dans quelles circonstances. Chez l'un, le 
sac était ouvert dans l'articulation : en même temps que l'incision 
du sac, on lit la résection de la hanche. Dans l'autre cas, qui est 
de Desprès, le sac s'était enflammé après la ligature; on l'incise, il 
se produit une hémorragie; pour parer à cette dernière, on lie la 
fémorale profonde, et le malade meurt de pyohémie. C'est la ligature 



(1) Kirmisson, Bull, et Mèm. de la Soc. de chir., 1884, t. X, p. 478-501. 

(2) Wolff, Beitr. sur klin. Chir., 1908, Bd. LVI1I, p. 762-807. 



ANEVRISME3 INGUINAUX. 19a 

qui est responsable de l'inflammation, et le chirurgien de la pyohé- 
mie. La méthode de l'incision n'a rien à voir là-dedans. Chez le troi- 
sième malade, une hémorragie se produisit après l'incision du sac, 
et l'iliaque externe fut liée sans succès. Dans la seconde statistique, 
il n'y a que quatre cas d'action directe sur le sac, encore l'un d'eux 
est-il à éliminer, car la gangrène avait débuté avant l'opération. 
Restent trois malades, qui tous les trois ont parfaitement guéri. Il 
faut y ajouter le fait antérieur de Rose, qui est également un succès. 

Dans ce dernier, il s'agissait d'un anévrisme récidivé deux ans 
après la ligature de l'iliaque externe. La veine fut ouverte au cours 
de l'opération, ce qui n'a pas empêché le malade de très bien guérir. 
Dans le cas de Bazy, la fémorale profonde s'ouvrait dans le sac et 
dut être liée. Quénu, dans son beau cas (il avait extirpé au même 
malade, quinze jours avant, un anévrisme iliaque du volume d'une 
tête d'enfant), a lié la fémorale profonde et la veine fémorale. Son 
malade n'en a pas moins bien guéri. Knox lia l'iliaque externe en 
haut et la fémorale commune en bas. 

Monod et Vanverts ont trouvé cinq cas récents traités par l'incision 
du sac : elle a donné cinq guérisons. L'hémorragie reste le grand 
danger de cette opération, et ici plus qu'ailleurs, car souvent l'énorme 
fémorale profonde s'ouvre dans l'anévrisme: la compression ou la 
ligature temporaire de l'iliaque externe ne suffit pas toujours à pro- 
duire l'hémostase : il faut faire la ligature au-dessus et au-dessous: 
parfois on a été obligé de tamponner ou de laisser une pince à 
demeure. 

L'extirpation est bien plus satisfaisante, mais aussi plus difficile. 
Aux deux cas déjà anciens cités plus haut, Monod et Vanverts en 
ont ajouté dix récents, sur lesquels ils comptent une mort, huit gué- 
risons et un résultat inconnu. 

La mort fut provoquée par une gangrène compliquée d'érysipèle 
et rapidement envahissante von Eiselsberg). La guérison fut parfaite 
dans tous les autres cas ; une fois seulement, il persista un peu de 
faiblesse de la jambe (von Hackerj ; il faut noter que, dans un cas, on 
avait fait à deux reprises la ligature de l'iliaque externe (Pollard) et 
essayé sans succès de la compression digitale. 

L'extirpation d'un anévrisme inguinal est évidemment une opé- 
ration considérable qui exige de l'habileté et du sang-froid. L'hémo- 
stase préventive est difficile à réaliser. Monod et Vanverts conseillent 
de l'assurer par la compression ou la ligature de l'iliaque externe, 
et, si ces moyens étaient insuffisants, par la compression de l'iliaque 
primitive ou de l'aorte. Le procédé de Momburg pourrait, dans ces 
conditions, rendre des services, mais il peut être dangereux de l'em- 
ployer chez les sujets dont le système artériel n'est pas en très bon 
état. 

Les adhérences avec les organes voisins constituent une des prin- 
Chirurgie. XI. 13 



194 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

cipales difficultés de l'opération. Le sac est quelquefois difficile à 
détacher du nerf crural (Cestan). Plus souvent, c'est la veine qu'il est 
difficile de disséquer. La ligature de la veine n'a pas eu d'inconvénients 
chez les opérés de Ouénu, de Schwartz, de von Hacker. Pollard a 
fait une suture latérale : la blessure de la veine fémorale a beaucoup 
perdu de sa gravité; on pourra d'ailleurs l'éviter dans les cas où elle 
-est encore perméable entaillant au besoin une lanière dans le sac. 

La ligature de la fémorale profonde ne semble pas un obstacle à 
la guérison : à ce point de vue, d'ailleurs, l'extirpation ne présente 
aucune infériorité sur la ligature, car on ne lie la fémorale profonde 
que dans les cas où elle s'ouvre dans le sac et, par conséquent, la 
guérison après ligature ne pourrait se faire dans ces conditions sans 
que la fémorale profonde fut oblitérée. 

La guérison fut parfaite dans tous les cas, sauf dans un seul, où il 
persista un peu de faiblesse du membre. 

Les procédés de Matas ont été employés, d'après sa statistique, 
cinq fois pour des anévrismes inguinaux; quatre fois on fit l'obli- 
tération de l'artère ; dans le cas de Levi Old, il y eut une hémorragie 
qui nécessita la ligature secondaire de l'iliaque; la gangrène se 
produisit et entraîna la mort; un autre malade, guéri de l'opération, 
mourut au bout de quatre mois d'une maladie de cœur. Danna a 
fait une fois la reconstruction de l'artère ; il y eut une récidive rapide 
dont la rupture entraîna la mort. 

Donc si délicate, si difficile même que puisse être l'extirpation 
des anévrismes inguinaux, c'est la méthode de choix. On dit, on écrit 
quelquefois qu'une opération aussi « grave » ne saurait constituer la 
méthode de choix. 

Mais la gravité d'une opération ne se mesure ni à sa rapidité, ni à 
la longueur de l'incision, ni même à ses difficultés. 

Pour ce qui est des anévrismes, la meilleure opération, la plus 
bénigne, n'est pas celle qui se fait le plus vite, avec l'incision la 
plus courte, c'est celle qui guérit le plus sûrement, qui supprime le 
plus complètement les douleurs, qui évite le plus sûrement la gan- 
grène. Que l'on consulte les faits, et on verra que ce n'est pas la 
ligature qui donne ces résultats. II ne faut donc pas hésiter à pratiquer 
l'extirpation. 

ANÉVRISMES ILIAQUES. 

Ces anévrismes peuvent siéger soit sur l'iliaque externe, soit sur 
l'iliaque interne, soit sur l'iliaque primitive. Les deux dernières 
variétés sont tout à fait exceptionnelles, et la plupart de ces ané- 
vrismes ont pour origine l'iliaque externe. 

Les traumatismes sont souvent notés dans les circonstances étiolo- 
giques : c'est ce qui explique que ces anévrismes sont plus fréquents 



ANÉVRISMES ILIAQUES. 195 

dans le sexe masculin. Tantôt ce sont des traumatismes portant 
directement sur la région, tantôt des traumatismes indirects, tels que 
des chutes ayant déterminé de grands efforts. Les efforts sans trau- 
matisme proprement dits, efforts de toux, efforts pour soulever des 
fardeaux, etc., sont signalés aussi : nous avons déjà dit comment 
on peut comprendre l'action de ces traumatismes. 

Ces anévrismes pelviens présentent une physionomie clinique 
spéciale. Ils ont une marche rapide. Comme ils ne rencontrent du 
côté du péritoine aucune résistance sérieuse, ils atteignent vite un 
volume considérable. Malgré cette marche rapide, et précisément 
parce qu'ils ne rencontrent aucune résistance, ils passent parfois 
complètement inaperçus. Un malade de Hughes (1 , qui se consi- 
dérait comme très bien portant, fut pris de douleurs un vendredi; 
le dimanche suivant, deux jours après, il mourait. L'autopsie montra 
un anévrisme rompu de l'iliaque primitive. 

Le pronostic de ces anévrismes est extrêmement grave. Avec leur 
marche rapide, ils n'ont aucune tendance à guérir spontanément. Il 
n'est pas très rare qu'ils déterminent la gangrène du membre. La 
rupture survient vite, et lorsque le péritoine ne résiste pas, le sang 
fait issue dans la cavité séreuse, et la mort est rapide. Il semble que 
parfois la rupture se fasse en deux temps. Le sang s'infiltre d'abord 
dans le tissu cellulaire, puis la séreuse cède à son tour, et le sang 
fait irruption dans la cavité péritonéale. C'est sans doute ainsi que 
les choses se sont passées dans le cas de Hughes, préalablement 
cité, car on a trouvé du sang à la fois entre les lames du mésentère 
•et dans le péritoine. 

Le diagnostic des anévrismes iliaques est souvent difficile. Dans 
les premières phases de leur évolution, alors qu'ils ne déterminent 
aucun symptôme subjectif, ils passent inaperçus du malade lui- 
même, de sorte que le chirurgien n'est guère appelé à les examiner 
■que lorsqu'ils ont déjà un volume considérable, circonstance fâcheuse 
pour le traitement. Lorsqu'un anévrisme volumineux bat et souffle, 
rien n'est plus facile que de le reconnaître. Mais il n'est pas absolu- 
ment exceptionnel que les battements disparaissent dans des tumeurs 
volumineuses et qui cependant continuent à croître. Le diagnostic 
devient alors extrêmement difficile. Verneuil rapporte un cas qui 
donne une juste idée de ces difficultés. « Un homme d'une forte con- 
stitution, âgé de cinquante ans environ, fut reçu dans le service de 
Lisfranc, eu 1845. Le membre inférieur gauche était envahi par un 
œdème énorme, qui remontait presque jusqu'à l'ombilic ; le pli de 
l'aine et la fosse iliaque étaient occupés par une tumeur considérable, 
dure, immobile, qui fut prise pour un ostéosarcome du bassin. A la 
longue, le sommet se ramollit, et l'on pensa à un abcès ; l'ouverture 

(1) Hughes, The Dublin Hosp. Gazelle, vol. III, 1856, p. 8. 



196 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

donna issue à une énorme quantité de caillots fibrineux et de sang 
altéré. Le malade mourut épuisé par la suppuration et l'infection 
putride. A l'autopsie, on trouva un anévrisme de l'iliaque externe 
de dimension gigantesque et qui était oblitéré. L'examen le plus 
attentif pendant la vie n'avait pas révélé la nature du mal. » 

Bradford et Rivet ont pris et incisé pour un abcès un anévrisme 
de l'iliaque primitive. 

L'anévrisme reconnu, il faut encore déterminer sur quelle artère 
il a pris naissance, c'est fort difficile, quand la tumenr est volumi- 
neuse. Les probabilités sont toujours pour l'origine aux dépens de 
l'iliaque externe, puisque c'est l'artère qui est le plus souvent atteinte. 
Mais c'est bien peu d'une probabilité aussi vague quand il s'agit de 
prendre une détermination pour le traitement. C'est d'ailleurs cbose 
fort embarrassante que d'instituer la thérapeutique de ces ané- 
vrismes. 

Voyons d'abord ceux de l'iliaque externe ; d'après les deux 
statistiques de l'un de nous, deux malades ont été guéris par la 
compression. Chez l'un on avait fait la compression mécanique ; il 
y eut une escarre au niveau du tourniquet. Monod et Vanverts citent 
un nouveau cas d'anévrisme de l'iliaque externe guéri par la 
compression. Cependant, malgré le récent plaidoyer de Shepherd(l) 
en sa faveur, la compression est si difficile à appliquer dans ces 
cas que l'on ne peut en attendre de grands résultats. 

La ligature de l'iliaque externe est le plus souvent impossible. 
L'un de nous en avait cité un cas où il y eut de la gangrène, et il 
fallut amputer le membre. Cependant Monod et Vanverts citent 
sept cas d'anévrismes franchement iliaques, dans lesquels on a pu 
faire la ligature de l'iliaque externe. C'est une question de classifi- 
cation : les anévrismes ne respectent pas les limites anatomiques 
des artères, et leur désignation peut souvent prêter à discussion : 
Monod et Vanverts ont rangé dans les anévrismes iliaques des cas 
qui, pour nous, rentreraient plutôt dans les anévrismes inguinaux : 
l'impossibilité habituelle de lier l'iliaque externe est l'un des points 
qui différencient fondamentalement les anévrismes iliaques de ceux 
du pli de l'aine. D'ailleurs, sur ces sept cas, il y en a quatre où la dila- 
tation portait à la fois sur l'iliaque externe et la fémorale, et dans 
les trois autres le siège n'est pas exactement précisé. Quoi qu'il en 
soit, la mortalité de la ligature de l'iliaque externe, à l'heure actuelle, 
est très restreinte. Quant à la fréquence de la gangrène, elle est 
très diversement appréciée par les auteurs, ce qui vient évidemment 
du petit nombre de faits cités par chacun. D'après Monod et Vanverts, 
la ligature de l'iliaque externe aurait une réelle valeur curative, puis- 
qu'elle a procuré six guérisons sur sept cas. Une fois elle échoua, 

(1) Shephekd, Annales of Surgery, 1903, t. XXXVIII, p. 498. 



AXÉYRISMES ILIAQUES. 197 

l'anévrisme se reproduisit, et Kôrte dut lier l'aorte pour arrêter 
l'hémorragie après incision. 

La ligature de l'iliaque primitive est une opération très grave ; sa 
mortalité est considérable. C'est Valentin Mott qui fit le premier 
cette opération, le 15 mars 1827, pour un anévrisme de l'iliaque 
externe. Son malade a guéri. L'un de nous a réuni, en 1895, neuf cas 
de ligature de cette artère pratiquée depuis l'ère antiseptique. 
Cinq malades ont guéri, dont un après suppuration du sac. Dans 
un cas, il y eut de la gangrène, et il fallut amputer. Dans un autre, 
après une amélioration momentanée, l'amputation devint également 
nécessaire. Enfin deux malades sont morts. 

Sur les cinq cas relevés par Monod et Vanverts, il y eut un échec 
et deux morts, l'une par cause inconnue, l'autre consécutive à une 
gangrène qui nécessita l'amputation. 

° La mortalité reste grande après la ligature de l'iliaque primitive. 
Dans le relevé de Kûmmell (1), qui porte, il est vrai, sur des cas 
anciens, il va 22 morts sur 32 cas, soit 68,7 p. 100. Pour les cas 
récents, la proportion serait d'environ 28,5 p. 100. 

La gangrène est le gros danger de la ligature de l'iliaque primitive. 
Xambeu 2 a rapporté dix cas d'oblitération des artères iliaques pri- 
mitive et externe sans gangrène du membre; Latarjet et Chalier (3) 
ont toujours vu sur le cadavre, après ligature de l'iliaque primitive, 
les injections pénétrer dans le membre inférieur. Mais ces faits ne 
sont pas absolument comparables à ce qui se passe sur les vivants 
atteints d'anévrisme; d'ailleurs, en faisant abstraction des chiffres 
de Wolff. qui estime la fréquence de la gangrène à plus de la moitié 
des cas, les autres statistiques sont assez concordantes : la gangrène 
se produisant une fois sur cinq environ. 

On a été jusqu'à lier l'aorte : nous ne reviendrons pas ici sur cette 
opération désastreuse, dont nous avons parlé plus haut. Elle 
a été faite trois fois pour des anévrismes de l'iliaque externe 
(James, Murray, Tillaux). Elle s'est présentée cependant comme le 
seul moyen d'arrêter l'hémorragie (Kôrte). 

La guérison de l'anévrisme après ligature de l'iliaque primitive 
avait été obtenue 10 fois sur 32 cas dans le relevé ancien de Kûmmell, 
soit 31,2 p. 100. En joignant les statistiques récentes, elle aurait été 
obtenue dans 50 p. 100 des cas. 

Ouand la ligature de l'iliaque externe est impossible, on pourrait 
songer à emplover la méthode de Brasdor, c'est-à-dire à faire la 
ligature distale. D'après Arimond (4), Deschamps aurait fait cette 
opération pour un anévrisme inguinal ; le malade succomba. 

(1) Kûmmell, Arch. fur klin. Chir., 1884. Bd. XXX, p. 67. 

(2) Xamueu. Thèse de Lyon, 1908-1909. 

(3) Roque et Chalier. Presse méd., 1909. 

(4) Arimond, Inanuj . Dissert., Berlin, 1886. 



198 P. DELBETETP. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Actuellement, la méthode de Brasdor est complètement aban- 
donnée pour les anévrismes périphériques. 

La double ligature en amont et en aval a été faite deux fois avec 
succès. 

Mais il est permis d'espérer mieux de l'action directe. Tout le 
monde connaît le beau cas de Ouénu (1), quia extirpé avec un plein 
succès un anévrisme de l'iliaque externe du volume d'une tête 
d'enfant. Billroth a opéré par l'incision du sac et la double ligature 
un anévrisme de l'iliaque externe gauche d'origine traumatique. Le 
malade, âgé de vingt ans, avait reçu un coup de couteau deux 
ans avant. La tumeur avait le volume de trois poings ; ses deux tiers 
supérieurs étaient dans le bassin, son tiers inférieur débordait 
l'arcade de Fallope. Le 22 janvier 1892, l'aorte étant comprimée, 
Billroth incisa la tumeur et la débarrassa de ses caillots. Un jet de 
sang conduisit sur la plaie de l'artère, située à un doigt au-dessus de 
l'arcade crurale. On lia au-dessus, on lia au-dessous et on tam- 
ponna la cavité à la gaze iodoformée. Le sac s'est lentement éliminé, 
si bien que la guérison n'a été complète que le 5 mai. C'est un 
succès, mais incomparablement moins brillant que celui de Quénu. 

Monod et Vanverts ont réuni cinq cas d'incision du sac avec deux 
guérisons, deux morts et un échec (gangrène); une fois la mort sur- 
vint à la suite de ligature de l'aorte (Kôrte): l'autre est due à un acci- 
dent indépendant : éviscération spontanée au dixième jour. Dans le 
troisième cas, la gangrène nécessita l'amputation : on avait dû lier 
l'iliaque primitive. 

Ils citent aussi cinq cas d'extirpation; elle a procuré seulement 
deux guérisons (Dôllinger, Calvini) ; la mort a été causée une fois 
par pneumonie à la suite d'une gangrène du membre ayant nécessité 
l'amputation ; deux fois l'opération fut très longue et très pénible 
et compliquée, dans un cas, de l'incision d'un autre anévrisme. 

Dauriac (2) a pu faire l'extirpation et suturer ensuite les deux 
bouts de l'artère ; la mort survint le vingt-troisième jour, probable- 
ment par embolie pulmonaire. 

.Matas cite un cas d'anévrisme de l'iliaque externe traité par l'oblité- 
ration de l'artère ; le malade est mort aussi d'embolie pulmonaire. 

En somme, il est très difficile de formuler des conclusions fermes ; 
théoriquement, l'extirpation conserve sa supériorité; pratiquement, 
les résultats fournis par les méthodes directes semblent à peu près 
égaux pour le pourcentage des guérisons à ceux que donne la liga- 
ture ; or la guérison que procure l'extirpation est encore supérieure 
à celle que donne la ligature. 

La première partie de l'intervention, disent fort justement Monod 
et Vanverts, doit consister dans la ligature de l'artère en amont, c!e 

(1) Quénu, Bull. Acad. c'e méd., déc. 1894; Progrès mèd., JS94, p. 417. 

(2) Dauriac, observation inédite, citée par Monod et Vanverts. 



ANÉVRISMES MULTIPLES DU MEMBRE INFÉRIEUR. 199 
préférence par voie transpéritonéale, qui permet d'agir plus rapide- 
ment et de mieux découvrir la région opératoire. Ils ajoutent qu'il 
faut alors décider si l'on doit s'en tenir à la ligature ou si l'on a le 
droit de tenter une opération plus radicale; c'est précisément sur ce 
point que nous manquons d'éléments d'appréciation. Tout ce 
qu'on peut dire, c'est que, si l'extirpation semble devoir être trop 
difficile, s'il y a en particulier des adhérences intestinales qui la 
rendent dangereuse, il vaut mieux s'en tenir à l'incision: mais il 
serait peut-être avantageux de faire une oblitération à la Matas, qui 
permettrait la réunion immédiate. 

Quant aux anévrismes de l'iliaque primitive, ils sont encore plus 
dangereux. Voici les déplorables résultats enregistrés par Monod 
et Vanverts : 2 fois l'anévrisme fut pris pour un abcès et incisé; 
la mort survient par hémorragie 'Bradford, Rivet). Schimmelbuch, 
après ligature au-dessus et au-dessous, perdit son malade de 
pneumonie septique : il avait en outre un cancer du côlon : 3 fois 
la ligature de l'aorte fut suivie d'une terminaison fatale. On comprend 
qu'il soit encore impossible, à l'heure actuelle, de formuler une règle 
pour le traitement des anévrismes de l'iliaque primitive. 

ANÉVRRISMES MULTIPLES DU MEMBRE INFÉRIEUR. 

Il n'est pas excessivement rare que plusieurs anévrismes se déve- 
loppent simultanément ou successivement, mais de manière à 
coexister chez le même individu, du même côté, sur les grosses artères 
du membre inférieur: iliaque, fémorale commune, fémorale superfi- 
cielle, poplilée. 

Le développement de ces anévrismes multiples tient sans doute à 
une insuffisance congénitale de la paroi moyenne des artères ou à 
des lésions disséminées d'origine inflammatoire. Quoi qu'il en soit 
de ce dernier point, qui prêterait à de nombreuses discussions et 
pour lequel nous renvoyons au chapitre consacré à l'étiologie gé- 
nérale, ces anévrismes sont très intéressants au point de vue théra- 
peutique. La seule étude d'ensemble sur ce sujet est due à Sou- 
chon (1). Nous nous référerons aux faits qu'il a soigneusement 
réunis. 

On a observé sur le même membre deux, trois et même quatre 
anévrismes. 

Souchon a relevé deux cas d'anévrismes quadruples, l'un de 
Scarpa et l'autre de Monro. Dans ces deux eas, les anévrismes étaient 
disposés de la même façon, un sur l'iliaque externe, deux sur la 
fémorale superficielle et le quatrième sur la poplitée. Aucun de ces 
cas n'a été traité. 

Les anévrismes triples font un peu moins rares. Souchon en cite 

11) Souchon, The New York med. Joarn., 2 nov. 1895, p. 545. 



200 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

5 cas. L'un des anévrismes occupe soit l'iliaque externe, soit la fé- 
morale commune; le second, la fémorale superficielle, et le troisième, 
la poplitée ou la partie inférieure de la fémorale. Dans 1 cas, Pem- 
berton fit la ligature de l'iliaque externe, il y eut de la gangrène. 
Dans 2 cas, on pratiqua l'amputation de la cuisse, laissant ainsi 
l'anévrisme le plus élevé, sur lequel l'amputation pouvait agir à la 
manière d'une ligature par la méthode de Brasdor. Ces deux ané- 
vrismes ont en effet guéri, mais l'un d'eux seulement après compres- 
sion de l'iliaque externe. 

Laissons de côté ces cas exceptionnels pour arriver aux ané- 
vrismes doubles, qui ont un véritable intérêt pratique. 

Souchon les a classés de la manière suivante, d'après leur siège : 
1° anévrismes doubles de la fémorale superficielle (5 cas) ; 2° ané- 
vrisme de la fémorale superficielle et de la poplitée (6 cas) : 3° ané- 
vrismes de la fémorale commune et de la fémorale superficielle 
(2 cas) ; 4° anévrismes de la fémorale commune et de la poplitée 
(3 cas). On pourrait y ajouter les anévrismes siégeant simultanément 
sur l'iliaque externe et sur la fémorale ou la poplitée. Il y a en effet 
un cas de Brown (1) où l'anévrisme supérieur s'étendait au-dessus 
du ligament de Poupart. 

Quatre cas ont été traités par la compression. 2 malades ont 
guéri de leurs deux anévrismes. Chez un troisième malade, l'un des 
2 anévrismes seulement a guéri, et, chose très remarquable, c'est 
l'inférieur. Il siégeait sur la fémorale superficielle, tandis que le plus 
élevé occupait la fémorale commune. Il faut retenir ce fait, en 
apparence paradoxal, de la guérison de l'anévrisme inférieur avec 
persistance de l'anévrisme supérieur. Il est d'autant plus intéressant 
que les choses se sont passées de même dans un cas de ligature. 
Dans le quatrième cas, l'échec fut complet. Les deux anévrismes, 
dont l'un occupait la fémorale commune et l'autre la poplitée, ont 
augmenté sous l'influence de la compression. La poplitée s'est rompue 
et le malade est mort d'hémorragie. 

La ligature peut être appliquée de deux façons au traitement des 
anévrismes doubles siégeant sur le même tronc artériel. On 'peut 
placer le fil au-dessus de l'anévrisme supérieur, ou bien le mettre 
entre les deux anévrismes, traitant alors l'anévrisme inférieur par 
la méthode d'Anel ou de limiter et l'anévrisme supérieur par la 
méthode de Brasdor. 

La ligature intermédiaire aux deux anévrismes n'a été faite qu'une 
fois par Gaston. L'anévrisme inférieur, qui siégeait sur la poplitée, 
a guéri, mais l'anévrisme supérieur, qui s'était développé sur la 
fémorale superficielle, a augmenté de volume. 

Les ligatures faites au-dessus de l'anévrisme se répartissent delà 
manière suivante : 

(1) Brown, The Lancet, 1 er juillet 1894. 



ANÉVRISMES MULTIPLES DU MEMBRE INFÉRIEUR. 201 

Parmi les anévrismes du premier groupe (anévrismes doubles de la 
poplitée ou delà partie inférieure de la fémorale), 3 cas ont été traités 
par la ligature. 2 malades sont morts : le troisième a guéri. C'est le cas 
de Souchond, qui est des plus intéressant. Après la ligature de la fémo- 
rale, l'anévrisme supérieur continue à battre. La plaie suppure; une 
hémorragie secondaire survient, qu'un assistant arrête par une nou- 
velle ligature faite dans la plaie. Les battements cessent un instant 
dans l'anévrisme supérieur, mais pour reparaître bientôt. Nouvelle 
hémorragie. On agrandit la plaie, et on refait une ligature de chaque 
bout de l'artère. C'est alors seulement que les battements cessent 
définitivement dans l'anévrisme supérieur. Mais l'anévrisme infé- 
rieur restait volumineux et fluctuant. Deux mois après, Souchon se 
décide à l'inciser pour enlever les caillots. Seize jours après cette 
intervention, le malade fait un érysipèle qui détermine une arthrite 
purulente. Il fallut faire l'arlhrolomie du genou, qui s'est enfin ter- 
minée par la guérison. 

Un cas du second groupe (anévrismes simultanés de la fémorale 
superficielle et de la poplitée a été traité par la ligature. Il s'est 
produit de la gangrène et le malade est mort. 

Enfin 4 cas du quatrième groupe (anévrismes simultanés de 
la fémorale commune et de la poplitée) ont été traités par la ligature 
de l'iliaque externe. 2 malades ont bien guéri. Chez un autre les 
battements sont revenus dans les deux anévrismes. Enfin chez le 
quatrième il se produisit de la gangrène, et il faljut pratiquer l'am- 
putation. 

En somme, sur 8 cas d'anévrismes doubles simultanés traités par 
la ligature, 3 malades ont guéri, dont l'un après avoir subi des 
ligatures successives nécessitées par des hémorragies secondaires. 
3 sont morts, dont un à la suite de gangrène. Un autre malade, 
qui a eu également de la gangrène, a guéri après amputation. Dans 
un dernier cas, la ligature fut sans effet ; les deux anévrismes ont 
persisté. 

Ces résultats sont loin d'être bons, mais on ne peut guère espérer 
en obtenir de très satisfaisants pour des cas aussi graves. 

La compression et la ligature agissent plus efficacement sur l'ané- 
vrisme inférieur, le plus éloigné, que sur le supérieur. Il n'y a pas 
un seul cas où l'anévrisme supérieur ait guéri sans l'inférieur, tandis 
qu'il yen a deux où l'inférieur a guéri seul. Je ne parle pas ici du cas 
de Gaston où la ligature a été faite entre les deux anévrismes; mais 
du cas de Boughter, où la compression a guéri l'anévrisme de la 
fémorale superficielle sans guérir celui de la fémorale commune, et 
du cas de Souchon. Dans ce dernier, delà cité, les deux anévrismes 
siégeaient sur la fémorale superficielle. La ligature fut faite dans le 
triangle de Scarpa le 21 octobre. L'anévrisme supérieur continue à 
battre, et c'est seulement le 7 novembre, alors que des hémorragies 



202 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

secondaires eurent obligé à agrandir la plaie et à faire de nouvelles 
ligatures, que ses battements disparaissent. 

Cette impuissance relative de la ligature sur lanévrisme le plus 
élevé paraît commander le véritable traitement des anévrismes 
doubles. Il faut s'attaquer directement à l'anévrisme supérieur, 
le plus résistant, et l'extirper. 

ANÉVRISMES FESSIERS ET ISCHIATIQUES. 

Les anévrismes des artères iscbiatiques et fessières peuvent se 
développer soit sur la portion intrapelvienne de ces artères, c'est-à- 
dire dans le bassin, soit sur leur portion exlrapelvienne, c'est-à-dire 
dans la fesse. Les anévrismes inlrapelviens sont si rares qu'il n'y a 
pas à en parler. Au contraire les anévrismes exlra ou rêlro-pelviens 
ont une réelle importance et doivent être connus des chirurgiens. 
Il faut dire que certains anévrismes sont à la fois inlra et rétro- 
pelviens ; ils ont la forme d'une gourde dont une partie fait saillie 
dans le bassin et l'autre à la fesse, le point rétréci correspondant à 
l'échancrure sciatiquc. 

ETI0L0GIE. — Ces anévrismes sont beaucoup plus fréquents chez 
l'homme, dans la proportion de 31 pour 7, d'après Farabeuf. Cela 
tient à ce qu'ils ont le plus souvent une origine traumatique. Sur 
38 faits, Farabeuf en compte 43 consécutifs à des plaies et 12 consé- 
cutifs à des ruptures soit par fracture du bassin, soit par contusion 
sans fracture. D'après Farabeuf, les deux variétés de traumatisme 
n'atteignent pas les deux artères dans la même proportion. Lafessière 
est plus menacée par les instruments tranchants, l'ischiatique par 
les chutes sur le siège. Le côté gauche est plus fréquemment atteint 
que le droit (1). 

Beaucoup de ces anévrismes sont des anévrismes faux, c'est-à-dire 
des hématomes artériels plus ou moins enkystés. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Quelquefois, le sac est en 
forme de gourde avec une portion intrapelvienne ; mais en général 
la tumeur est globuleuse. Elle peut atteindre un volume très consi- 
dérable. Il n'est pas rare que la paroi se laisse distendre irrégulière- 
ment ou se tissure en certains points. Il se forme alors des poches 
secondaires, qui donnent à la masse une forme irrégulière. 

Il peut être intéressant de savoir que les anévrismes fessiers sont 
beaucoup plus fréquents que les ischiatiques. Sur 30 cas où le siège 
a pu être exactement déterminé, 21 avaient la fessière pour origine 
et 9 seulement l'ischiatique. 

1) L.-H. Fapabeif, art. « Anévrysmes des artères de la fesse », in Dictionnaire 
encyclopédique des sciences médicales. 



ANÉVRISMES FESSIERS ET ISCHIATIQUES. 203 

SYMPTOMATOLOGIE. — Parfois le début de ces anévrismes passe 
complètement inaperçu, et c'est par hasard que les malades en 
constatent l'existence. Ainsi, c'est en allant à la garde-robe que 
l'opéré de Mott s'était aperçu qu'il avait d'une tumeurpulsalile dans 
la fesse. Dans d'autres cas, la formation de la tumeur suit presque 
immédiatement le traumatisme. Mais d'ordinaire la première mani- 
festation des anévrismes rétro-pelviens consiste en phénomènes de 
compression nerveuse. Tantôt ce sont des fourmillements, de 1 en- 
gourdissement, une certaine gêne entraînant un peu de claudication, 
tantôt des douleurs irradiées le long du scialique et qui atteignent 
dans certains cas une acuité extrême. 

L'évolution est tout à fait irrégulière. Ces anévrismes, et ce 
sont surtout les faux anévrismes d'origine traumatique, évoluent 
avec une extrême rapidité, au point que quelques-uns ont ete pris 
pour des phlegmons. D'autres, au contraire, restent stationnâmes 
pendant des années. Mais ces deux cas extrêmes sont naturellemen 
des exceptions. En général l'évolution est assez rapide, et il n est 
pas rare qu'elle se fasse para-coups. La tumeur augmente brusque- 
ment de volume, puis reste un temps stationnais, pour s accroître 
de nouveau plus tard. Chacune de ces augmentations brusques 
correspond à une fissure de la poche. Abandonnés à eux-mêmes, 
ces anévrismes finissent par se rompre largement. Si la rupture se 
fait dans le tissu cellulaire, il se produit un vaste hématome qui 
envahit la fesse et la cuisse, compromettant la vitalité du membre. 
Si elle se fait à l'extérieur, l'hémorragie peut être si terrible qu elle 
se termine par la mort sans qu'on ait le temps d'intervenir. 

DIAGNOSTIC —Au début, lorsque le malade se plaint simplement 
de fourmillements, d'élancements, de douleurs, on passe fatalement 
à côté du diagnostic si l'on ne fait pas un examen local attentit La 
sciatique est là toute prête pour étiqueter ces erreurs, à côte de tant 

d'autres. . . ..,, 

Ouand on a constaté l'existence d'une tumeur qui bat et qui souffle, 
il s'agit de savoir si on a affaire à un anévrisme ou à un sarcome 
télangiectasique des os du bassin. L'erreur a été commise. Pour 
l'éviter, il faut étudier attentivement les connexions de la tumeur 
Les sarcomes ont une large base adhérente à l'os. Souvent on y sent 
des corpuscules ou des lamelles osseuses, qui donnent sous la pres- 
sion du doigt la sensation de crépitation parcheminée 

Ouand on a reconnu qu'il s'agit d'un anévrisme, il faut s efforcer 
de déterminer sur quelle artère il siège. Cela n'est point toujours 
facile. Sappev a donné deux signes pour reconnaître 1 anévrisme 
ischiatique et le distinguer de l'anévrisme fessier. - « 1- Il est 
situé plus bas quel'anévrismede la fessière,aumveaudelatubérosité 
de l'ischion • 2- il est doué d'une mobilité latérale que n a pas ce 



204 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

dernier. » Ces deux signes sont bons quand la tumeur est petite, 
mais ils disparaissent dès qu'elle atteint un certain volume. 

D'Antona (1) adonné récemment, comme signes de l'anévrisme 
ischiatique, le siège de la saillie par rapporta la ligne qui réunit le 
sommet du grand trochanter à l'épine iliaque postéro-inférieure ; 
le siège du souffle par rapport à la même ligne ; l'existence d< 
névralgies précoces dues au contact direct du nerf avec le nerf scia- 
tique ; l'existence d'un œdème dur, résultant d'une paralysie vaso- 
motrice ou d'une excitation vaso-dilatatrice. 

A vrai dire, il est impossible, dans bien des cas, d'affirmer avec cer- 
titude qu'un anévrisme de la fesse siège sur telle artère plutôt que 
sur telle autre. 

L'examen externe doit toujours être complété par le toucher 
vaginal ou rectal, très attentivement pratiqué. Il est capital de savoir 
si l'anévrisme a un prolongement intrapelvien, car ce seul fait 
augmente beaucoup la gravité et modifie complètementlesindications 
thérapeutiques. 

TRAITEMENT. — Il n'y a évidemment rien à attendre de la com- 
pression. La compression indirecte est à peu près inapplicable, 
puisqu'il faudrait agir ou sur l'aorte ou sur l'iliaque primitive. 

Quant à la compression directe, c'est toujours une mauvaise 
méthode, et elle est de plus rendue presque impossible par les 
douleurs qu'elle détermine dans le domaine du sciatique. La gal- 
vano-puncture, les injections de perchlorurede fer, ont eu un moment 
de vogue imméritée. 

Il ne reste que la ligature ou l'action directe sur le sac. 

La ligature immédiatement au-dessus du sac est le plus souvent 
impossible; d'abord on ignore souvent sur quelle artère s'est déve- 
loppé l'anévrisme. De plus, comme l'anévrisme siège d'ordinaire 
très près du point où l'artère sort du bassin, il est très difficile d'aller 
jeter une ligature au-dessus de la tumeur, lorsqu'on est gêné par 
son volume. Enfin on ne peut arriver sur le vaisseau qu'en dénudant 
et disséquant l'anévrisme, sinon en totalité, du moins en partie, 
aussi vaut-il mieux l'inciser. D'ailleurs, la ligature est très incertaine 
dans ses effets en raison des nombreuses anastomoses qui se font dans 
cette région. Ainsi, chez le malade de Sappey-Xélaton, l'anévrisme 
a persisté et fut guéri vingt ans plus tard par une injection de per- 
chlorure de fer. En outre, il ne faut pas oublier que les anévrismes 
sont au voisinage immédiat du nerf sciatique, qu'ils déterminent 
des douleurs et quelquefois de la paralysie de ce nerf et que, dans 
de telles conditions, la ligature ne garantit pas la guérison de la 
paralysie. 

(1) Antosa, Archives internat, de chir., 1903, I, 69. 



ANÉVRISMES FESSIERS ET ISCHIATIQUES. 205 

Le pronostic de la ligature de l'hypogastrique s'est singulièrement 
modifié depuis l'ère aseptique. Cette opération donnait autrefois des 
résultats déplorables. Sur 18 cas, antérieurs à 1880, réunis par Baudet 
et Kendirdjy,on comptait 9 morts, soit une mortalité de 50 p. 100(1); 
Monod et Vanverts ont rassemblé 17 cas récents avec 2 morts 
(11,7 p. 100), et encore Tune fut due à l'infection, l'autre se produisit 
par anurie chez un malade atteint de néphrite. La ligature de 
l'hypogastrique peut être considérée comme étant par elle-même 
dépourvue de dangers : c'est aujourd'hui une opération bénigne. 

Il reste à savoir quelle est sa valeur thérapeutique ; or, sur leurs 
17 cas, Monod et Vanverts ont trouvé 14 succès et 1 récidive. 
Cependant la conservation du sac dans cette région peut toujours 
faire craindre la persistance de troubles du côté du nerf sciatique ; 
mais il faut voir ce que donnent les autres méthodes. 

La ligature de l'iliaque primitive doit être absolument proscrite. 
D'après .Monod et Vanverts, elle n'a été faite qu'une seule fois ; il y 
eut une gangrène de la jambe et du pied qui nécessita l'amputation : 
il faut ajouter qu'on ne s'était décidé à y recourir qu'après échec de 
la ligature de l'hypogastrique. 

Voyons ce que donnent les méthodes directes; nous groupons les 
résultats obtenus par l'incision et par l'extirpation ; un grand nombre 
de ces anévrismes sont en effet des anévrismes traumatiques, qui 
n'ont pas de sac à proprement parler. 

En 1889, l'un de nous avait relevé 16 cas, dont 2 sont à éliminer. 
Il reste 14 observations avec 2 morts ; l'un des malades avait un 
énorme anévrisme diffus qui occupait toute la cuisse; l'autre est 
mort du tétanos. 

Monod et Vanverts ont rassemblé 17 cas, mais l'un d'eux est préci- 
sément celui que nous venons de citer (mort de tétanos): il reste donc 
16 cas avec 11 guérisons, 1 gangrène, 4 morts. 

De ces 4 morts, 2 sont dues à l'abondance de l'hémorragie opéra- 
toire, 1 à l'infection probable, 1 à la gangrène ; mais, dans ce cas, 
on avait dû lier l'iliaque primitive pour se rendre maître de l'hémor- 
ragie. 

Le cas de gangrène ne doit pas être retenu, car il est complexe, et 
le sphacèle du membre est dû à la ligature successive des trois artères 
iliaques. 

On peut ajouter un cas d'Albe, cité par Matas, traité par l'ané- 
vrismorraphie oblitérante et guéri. 

Sur les 11 guérisons, 4 ne se firent pas sans incident; l'une fut 
retardée par l'infection : une fois le malade conserva un peu de 
faiblesse du membre ; deux fois l'opération fut suivie de troubles 
paralytiques dus à la blessure du nerf sciatique au cours des ma- 
nœuvres d'extirpation de l'anévrisme. 

(1) Baudet et Kendirdjy, Gaz. des liôp., 1899, p. 349. 



206 P. DELBET ET P. MOCQUOT. —MALADIES DES ARTÈRES. 

Mais il faut ajouter, par contre, que le malade de x\icaise a guéri 
par l'incision du sac de son anévrisme et de sa paralysie. Il ne faut 
donc pas se laisser effrayer par ces résultats et rejeter les méthodes 
directes : il convient seulement de préciser la technique, puisque les 
morts sont dues surtout à l'hémorragie, et les accidents à la blessure 
du sciatique. 

Pour les anévrismes inlrapelviens, il faut, évidemment, lier 
Thypogastrique parce qu'on ne peut faire mieux. 

Pour les anévrismes extrapelviens, s'il est possible, ce qui est 
rare, de placer un fil sur l'artère au-dessus de l'anévrisme, l'opération 
est facile; le plus souvent, on ne le peut pas. 

Faut-il inciser la poche sans hémostase préalable : on l'a fait 
plusieurs fois avec succès, en faisant au besoin l'hémostase avec des 
pinces à demeure (Tillaux, Nicaise) ; mais, outre le danger de l'hémor- 
ragie, on s'expose à la blessure du nerf sciatique. 

Aussi Monod et Vanverts conseillent de faire l'hémostase préventive 
en comprimant, pinçant ou liant l'artère hypogastrique. Peut-être 
pourrait-on ici encore réaliser l'hémostase par le procédé de 
Momburg; dans ces conditions, l'action directe conserve toute sa 
supériorité; l'opération peut être plus méthodique et n'exposera pas 
sans doute à la blessure du sciatique, auquel on peut toujours laisser 
adhérente une lanière de sac, si on ne peut l'isoler. 

Avant de terminer ce chapitre, nous devons rappeler que, dans 
certaines anomalies, l'artère ischiatique, très augmentée de volume, 
remplace la fémorale et se continue directement avec la poplitée. 
Cette artère ischiatique anormale est devenue deux fois le siège 
d'anévrismes qui ont été décrits sous le nom d' anévrismes ischialico- 
poplilés. Il est donc indiqué, quand on se trouve en présence d'un 
anévrisme de la fesse, d'explorer la fémorale pour savoir si elle a son 
volume habituel. 

ANÉVRISMES HZ LA MAIN. 

La plupart des anévrismes de la main sont d'origine traumatique. 
Tantôt ils succèdent à des plaies, tantôt à des contusions, ou violentes 
ou répétées. Les plaies sont de beaucoup la cause la plus fréquente 
et même, si l'on en croit G. Martin (1), les blessures artérielles de cette 
région seraient souvent suivies d'anévrismes. Sur 72 blessures des 
vaisseaux de la paume de la main, 17 auraient entraîné des anévrismes. 
Cette proportion paraît exagérée ; car, en somme, les plaies des 
vaisseaux de la main sont très fréquentes, tandis que les anévrismes 
sont rares. Dans quelques cas, la tumeur succède presque immédia- 
tement à la plaie; il s'agit alors de ce qu'on appelait un anévrisme 

(1) Martin (G.), Plaies artérielles de la main, Thèse de Paris, 1S70. 



ANEVRISMES DE LA MAIN. 207 

faux primitif, c'est-à-dire d'un hématome enkysté. Dans d'autres 
c'est après la cicatrisation que l'anévrisme se développe. Les ané- 
vrismes produits par les contusions sont plus rares: ils existent 
néanmoins. Roux (J) a vu s'en développer un chez un individu qui 
s'était réduit lui-même une luxation du pouce. Les chocs répétés du 
manche du marteau ont eu le même résultat chez le malade de 
Pilcher et chez le forgeron de Duvernoy. 

Les anévrismes siègent soit sur l'arcade palmaire superficielle, 
soit sur l'arcade profonde, quelquefois même sur leurs branches 
et jusque sur les collatérales des doigts. Verneuil en a observé un 
sur la collatérale externe de l'index. 

Les anévrismes de la main attirant forcément l'attention dès leur 
début n'ont généralement pas un volume considérable quand les 
malades viennent réclamer un traitement. Guérineau, (îuattani, 
Roux en ont cependant rencontré qui avaient le volume d'un œuf ou 
d'une pomme. D'ordinaire les dimensions ne dépassent guère celles 
d'une petite noix. 

Mais une tumeur n'a pas besoin d'être grosse pour gêner notable- 
ment les fonctions de la main. Aussi les troubles fonctionnels sont- ils 
habituels. Certains anévrismes déterminent même des phénomènes 
de compression nerveuse fort pénibles. 

Le diagnostic est en général facile. L'origine traumatique le faci- 
lite encore, et très souvent on voit sur la tumeur la cicatrice de la 
plaie qui en a été l'origine. Cependant, là comme ailleurs, les ané- 
vrismes qui ne présentent ni battements, ni souffle donnent lieu à 
des erreurs. Tantôt l'anévrisme est pris pour un abcès comme dans 
les cas de Cuattani et de Roux. Tantôt il en impose pour une tumeur 
solide. Verneuil prit pour un fibrome un anévrisme de la collatérale 
externe de l'index. . . 

La thérapeutique des anévrismes de la main est simple. Il importe 
surtout de savoir quelles méthodes il faut éviter. Parmi les plus dan- 
gereuses est la méthode des injections coagulantes, qu'il faut absolu- 
ment proscrire à la main plus encore qu'ailleurs. Les anastomoses si 
nombreuses dans cette région exposent trop à la diffusion de la 
substance coagulante. Keen avait injecté la solution de Monvel. Toute 
la main se gangrena, il fallut désarticuler le poignet. La compression 
directe doit être également rejetée, car elle expose à la rupture du 
sac. C'est ce qui est arrivé dans un cas de Letenneur. 

La compression indirecte est peu efficace ; elle échoue dans plus 
de la moitié des cas, mais elle est inoffensive, elle donne parfois de 
très beaux succès et très rapides. Tout le monde cite le malade de 
Vecelli, qui fut guéri en une demi-heure. Pitha obtint en deux heures 
un succès complet par la compression alternative de l'humérale et 

(1) Roux, Gaz. méd. de Paris, 1837, p. 524. 



208 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

de la radiale. Comment doit-on faire la compression? La flexion 
forcée de l'avant-bras, qui n'a guère été employée, que je sache, 
serait excellente dans le cas où elle arrêterait les battements de 
l'anévrisme. M. Lannelongue a obtenu un beau succès en comprimant 
simultanément la radiale et la cubitale. On peut faire très simple- 
ment cette double compression avec le petit appareil de Xélaton. Si 
la compression de la radiale et de la cubitale n'arrête pas les batte- 
ments de l'anévrisme, ce qui peut fort bien arriver quand les inter- 
osseuses ou l'artère du nerf médian sont très développées, il faut 
comprimer l'humérale ou alternativement l'axillaire sur la tête de 
l'humérus et l'humérale au milieu du bras. 

Mais la compression laisse subsister le sac, ce qui peut avoir à 
la main de graves inconvénients ; elle doit être absolument rejetée 
lorsque l'anévrisme est sur le point de se rompre, et même, dans les 
cas habituels, elle ne peut vivre que des contre-indications des 
méthodes directes. 

Les ligatures à distance, que l'on recommandait naguère encore, 
doivent être absolument abandonnées. Ce qui est vrai des hémorragies 
de la main l'est également des anévrismes. La ligature indirecte est 
une méthode infidèle et dangereuse. 

Monod et Vanverts en ont rapporté 6 cas récents avec 1 échec, 
1 résultat inconnu et 4 guérisons; mais, dans un de ces cas, on 
dut pratiquer successivement 5 ligatures sur la radiale, la dernière 
sur l'arcade palmaire profonde, au niveau de la plaie artérielle : il 
eût été plus simple de commencer par là. 

Il faut agir directement sur la tumeur. Barwell rejetait absolument 
l'intervention directe, parce que « il existe trois faits où, à la suite 
dune opération de ce genre, la suppuration envahit la paume de la 
main, et le carpe fut atteint de carie ». Ce sont là des accidents 
terribles, mais qui ne doivent plus arriver aujourd'hui. Sur 7 cas 
relevés par l'un de nous, 7 fois la guérison s'est faite sans encombre. 
Monod et Vanverts ont rassemblé 13 cas récents, 4 incisions, 
9 extirpations, suivis de guérison. 11 faut préférer l'extirpation à 
l'incision, parce que cette dernière est défavorable à la réunion primi- 
tive, qu'elle expose aux hémorragies secondaires par les collatérales 
qui s'ouvrent presque toujours dans le sac, et que le noyau fibreux 
formé par ce dernier pourrait gêner le fonctionnement de la main. 

L'extirpation est certainement délicate; il faut ménager nerfs et 
tendons, mais il n'y a pas là de bien grandes difficultés pour un 
chirurgien exercé. On est toujours obligé de lier plusieurs artères. 
M. Pozzi, n'ayant pu, dans un cas, fixer un fil sur une artériole qui 
s'enfonçait dans l'espace interosseux, laissa dans la plaie une épingle 
destinée à maintenir le fil. 11 serait plus simple, en semblable occur- 
rence, de placer une pince à demeure. ' 



ANEVRISMES DE L'HUMORALE. 209 

ANÉVRISMES DE LAVANT-BRAS. 

La plupart de ces anévrismes sont d'origine traumatique et 
siègent dans la région du poignet, plus souvent surla cubitale (9 cas) 
que surla radiale (4 cas). Ils succèdent généralement à des plaies ; 
cependant, dans un cas de Wakley(l), il s'agissait d'une rupture. 
Deux mois avant, le malade, âgé de soixante-quinze ans, avait eu la 
main violemment retournée en arrière en tombant d'un chariot. Il y 
a quelques cas d'anévrismes spontanés, et contrairement aux autres, 
ceux-là siègent généralement sur la partie supérieure des vaisseaux. 

La diagnostic est presque toujours facile. Il importe cependant de 
signaler une cause d'erreur. On a vu certains de ces petits kystes, 
connus sous le nom de ganglions, envoyer des prolongements qui 
venaient s'insinuer en avant des artères et qui, soulevés par elles à 
chaque pulsation, ont pu en imposer pour des anévrismes. L'absence 
habituelle de réductibilité et de véritables mouvements d'expansion 
permettra d'éviter cette erreur pour peu qu'on ait l'attention éveillée. 

Les indications du traitement nous paraissent fort simples et nette- 
ment fournies par les faits. 

La compression a échoué quatre fois sur cinq, et probablement 
plus : il n'y a pas lieu de s'y arrêter. 

La ligature de la radiale, faite une fois, a donné un succès; celle 
de la cubitale, faite trois fois, a donné deux succès et un échec; elles 
n'ont d'autre défaut que leur inefficacité et la persistance du sac. 

La ligature de l'humérale a donné, sur cinq cas, trois hémorragies 
secondaires. Deux fois on a lié l'axillaire ; dans un cas, une hémor- 
ragie obligea à placer un second fil sur la sous-clavière, et cette 
seconde ligature amena la gangrène ; le malade dut être amputé ; 
dans l'autre cas, il eut aussi des hémorragies secondaires; la guérison 
fut obtenue ultérieurement par extirpation. 

Ces ligatures doivent être formellement rejetées. 

L'un de nous rapportait, en 1897, cinq cas d'incision ou d'extir- 
pation suivis de guérison; une fois, après l'incision, une hémorragie 
secondaire avait nécessité la ligature de l'humérale. 

Monod et Vanverts rapportent trois incisions et dix-sept extirpa- 
tions toutes suivies de guérison. 

L'extirpation doit être préférée : l'incision n'est de mise que dans 
lesanévrismes faux traumatiques, où le sac n'existe pourainsi dire pas. 

ANÉVRISMES DE L'HUMÉRALE. 

Lesanévrismes spontanés de cette artère sont très rares. La plu- 
part de ceux qu'on observe sont d'origine traumatique et occupent 
le pli du coude. C'est qu'en effet ils sont ou plutôt ils étaient consé- 
Chirurcie. XI. 14 



210 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

cutifs à des saignées maladroites. Dans les cas de Warner et de 
Delaconr, les anévrismes se sont développés au niveau de ligatures. 

Le cas de Warner est le plus curieux. Un premier anévrisme se 
développa dans un moignon d'amputation du bras. Une seconde 
ligature par la méthode de Hunter amena un second anévrisme; un 
troisième succéda à une troisième ligature. On se demande ce que 
ce petit jeu aurait duré si on ne s'était décidé à inciser ce troisième 
anévrisme et à lier l'axillaire. 

Les anévrismes de l'humérale atteignent rarement un grand 
volume. Ceux qui siègent dans le voisinage du coude, et ce sont les 
plus fréquents, ont tendance à remonter en se développant. Ce n'est 
pas l'orifice de communication avec l'artère qui se déplace ; mais le 
sac s'étend par en haut, sans doute sous l'influence des mouvements 
de flexion de lavant-bras qui le chassent dans ce sens. 

Les mouvements de l'articulation du coude sont rapidement gênés- 
par les anévrismes de cette région et particulièrement les mouve- 
ments d'extension. Il n'est pas rare que les nerfs soient comprimés, 
médian et terminaisons du brachial cutané interne. Cette compression 
se traduit par des fourmillements et des douleurs sur la face anté- 
rieure de l'avant-bras et dans la paume de la main. Quelquefois la 
compression des veines profondes amène la dilatation des superfi- 
cielles. 

Le diagnostic est en général très facile. L'un de nous a vu cepen- 
dant un cas où un abcès froid développé au-devant de l'artère, à la 
partie inférieure du bras, en imposait pour un anévrisme. La tumeur, 
du volume d'un œuf, était rénitente, presque dure par suite de sa 
tension. Elle était soulevée à chaque battement artériel, et il était 
difficile de distinguer ce soulèvement de véritables mouvements 
d'expansion. Ce qui augmentait encore la difficulté, c'est que la 
compression déterminée par la tumeur modifiait, au moins à de 
certains moments, le pouls de l'artère radiale. Sans doute la pulsa- 
tion n'était pas retardée, mais on sait combien ce retard est difficile 
à apprécier, et sur le tracé sphygmographique le soulèvement était 
moins marqué et plus arrondi que du côté sain. 

TRAITEMENT. — Rappelons à propos de la compression directe 
le cas classique de l'abbé Bourdelot : il réussit à se guérir par cette 
méthode d'un anévrisme du pli du coude qui avait le volume 
d'un œuf, mais il y mit un an. Tout le monde n'aurait pas 
sa patience. 

La compression indirecte ne saurait être employée que lorsqu'il est 
impossible de faire mieux, chose rare. Broca comptait douze succès 
sur quatorze cas. En 1889, l'un de nous, sur neuf cas, trouvait seu- 
lement deux guérisons. Depuis il n'en est plus question. 

La ligature de l'humérale est bénigne et assez efficace; en 1805. 



ANEVRISMES DE L'AISSELLE. 211 

cinq ligatures avec quatre succès sont notées dans la statistique de 
l'un de nous. Monod et Yanverts en ont cité deux cas suivis de gué- 
rison. 

La ligature de l'axillaire, dangereuse, est abandonnée. Rappelons- 
en deux cas déjà anciens suivis d'hémorragies secondaires ; un des 
malades guérit après ligature delà sous-clavière ; l'autre succomba 
après amputation du bras. 

En 1897, l'un de nous citait six incisions et quatre extirpations du 
sac, suivis de guérison. Monod et Yanverts ajoutent deux cas d'in- 
cision et dix-huit d'extirpation ; tous ont été suivis de succès. 

Comme pour les anévrismes de l'avant-bras, il faut réserver 
l'incision aux anévrismes traumatiques, sans sac distinct. L'extirpa- 
tion est la méthode de choix : elle est bénigne et facile : elle évite 
toute surprise en cas d'anomalie artérielle ; enfin elle permet souvent 
la guérison des troubles nerveux : Monod et Vanverts en citent 
trois cas. 

ANÉVRISMES DE L AISSELLE. 

Sous cette dénomination topographique, nous comprenons les 
anévrismes du creux de l'aisselle, mais non tous les anévrismes de 
l'artère axillaire. Ceux qui se développent sur la première portion 
de ce vaisseau, qui soulèvent et parfois détruisent la clavicule se 
rapprochent bien plus des anévrismes sous-claviers que des ané- 
vrismes de l'aisselle, surtout au point de vue du traitement. 

Les anévrismes de l'aisselle peuvent siéger sur l'extrémité supé- 
rieure de Thumérale, sur la seconde moitié de l'axillaire ou sur 
l'origine de quelqu'une de ses branches. En effet, ces anévrismes, 
surtout ceux qui ont une origine traumatique, ne siègent pas 
toujours sur le tronc principal. L'un de nous a cité ailleurs deux- 
observations, l'une de Després, l'autre de Mac Graw, où l'anévrisme 
diagnostiqué axillaire siégeait, dans le premier cas, sur le tronc 
commun des circonflexes, dans le second sur la sous-scapulaire. Il 
existe une observation antérieuredeRoux, où l'anévrisme siégeait sur 
la scapulaire commune. On comprend que, dans ces cas, la ligature de 
la sous-clavière ne puisse qu'aggraver le mal, puisque le sac se 
trouve sur le trajet des collatérales, qui doivent rétablir la circula- 
tion. C'est ce qui en fait l'intérêt. 

ETIOLOÔIE. — Les anévrismes de l'aisselle sont fréquemment 
d'origine traumatique. Ils succèdent soit à des plaies, soit à des 
luxations de l'épaule ou à des tentatives de réduction brutales. Ils 
peuvent ètredéterminés par des contusions chroniques. Bardeleben a 
signalé un cas où l'anévrisme paraissait reconnaître pour cause l'usage 
debéquilles. Dans quelquescas, le traumatisme estinsignifiant. Ainsi, 



212 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

chez un malade de Key, c'était un mouvement brusque, qui s'était 
accompagné d'une sensation douloureuse de craquement. Nous avons 
dit, au chapitre des ruptures, que des mouvements de ce genre 
suffisent dans certains cas à rompre Maxillaire ou rhumérale. On a 
vu aussi les anévrismes se développer dans des moignons d'ampu- 
tation. Dans un cas fort curieux, publié par Kœhler (1), l'anévrisme 
parait avoir été déterminé par un kyste hydatique de la gaine des 
vaisseaux. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les anévrismes de l'aisselle, lors- 
qu'ils ne sont pas traités de bonne heure, sont susceptibles d'acquérir 
un volume considérable. Ils compriment le plexus brachial dès les 
premiers temps de leur évolution. La situation des nerfs par rap- 
port à la tumeur n'est pas constante. Tantôt ils sont refoulés d'un 
côté, tantôt ils sont éparpillés autour d'elle. Mais, quelle que soit 
leur situation, ils sont souvent englobés dans les tissus d'inflamma- 
tion chronique qui se forment autour de l'anévrisme, si bien qu'ils 
semblent faire partie du sac. 

Quand la tumeur devient volumineuse, elle peut remonter sous 
les pectoraux jusqu'à la clavicule. Les premières côtes sont parfois 
altérées et si amincies par l'ostéite raréfiante qu'elles se fracturent. 
L'anévrisme peut alors se rompre dans le thorax. Il en fut ainsi 
dans les faits de Home et de Lawrence. 

Dans des cas plus rares, l'anévrisme se développe vers le bras. 
Donald Monro a rapporté une observation d'anévrisme de l'artère 
axillaire qui descendait jusqu'à la partie inférieure du bras. L'ar- 
tère axillaire était oblitérée juste au-dessous de l'orifice du sac. Ce 
fait singulier de l'oblitération de l'artère au-dessous de l'anévrisme a 
été également observé dans un cas de Pelletàn et dans un cas de 
Liston. 

SYMPTOMATOLOGIE.— Il y a un point capital dans l'histoire des 
anévrismes axillaires, c'est qu'ils sont douloureux. Leur situation au 
milieu du plexus branchial explique suffisamment ce fait. Les dou- 
leurs sont à peu près constantes, et elles sont souvent fort vives. 
Dans certains cas, elles attirent seules l'attention. Le malade de Ven- 
ning était entré à l'hôpital parce qu'il souffrait du bras droit. Il ne 
soupçonnait pas l'existence de la tumeur anévrismale. Tantôt les 
douleurs sont diffuses et occupent tout le membre, tantôt elles sont 
limitées à certaines régions et peut-être portent-elles alors plus sou- 
vent sur la zone du cubital. 

A ces douleurs s'ajoutent parfois des phénomènes de paralysie mo- 
trice. Nous ne parlons pas seulement de la gêne causée par la tumeur 

(1) Koehler, Berlin, klin. Wochenschr., 9 déc. 1889, p. 1077. 



ANEVRISMES DE L'AISSELLE. 213 

axillaire, mais de paralysies véritables dues à des lésions nerveuses. 
Ces paralysies, comme les douleurs, peuvent porter soit sur tout le 
plexus, soit seulement sur certaines de ses branches. En somme, 
la fréquence des troubles nerveux constitue l'un des caractères prin- 
cipaux des anévrismes de l'aisselle. 

La veine est, elle aussi, fréquemment et rapidement comprimée. 
Aux phénomènes de douleurs et de paralysie vient alors s'ajouter 
un œdème qui atteint parfois des proportions considérables. 

Quand la tumeur prend naissance dans le fond du canal axillaire, 
elle tend à se développer vers le haut et soulève la paroi antérieure 
de Faisselle. Elle est plus masquée et plus difficile à reconnaître dans 
ses premières phases. Ce sont les anévrismes de ce siège qui érodent 
les côtes et refoulent la clavicule. Au contraire, les anévrismes qui 
siègent sur la partie inférieure de Faxillaire sont immédiatement 
apparents et faciles à percevoir. Ils ne menacent point les côtes, mais, 
étant situés dans une région où le tisssu cellulaire est lâche, ils ont une 
marche plus rapide et atteignent plus vite un volume considérable. 

On cite quelques cas de guérison spontanée. Dans un cas de Hodg- 
son, elle fut précédée de phénomènes inflammotoires très menaçants. 
On a vu aussi des anévrismes axillaires rester huit (Dupuytren), dix 
(Turner)et même seize ans(Syme), à peu prèsstationnaires. Mais ce 
sont là de rarissimes exceptions, sur lesquelles il ne faut pas compter. 
La règle, c'est que ces anévrismes s'accroissent jusqu'à ce qu'ils se 
rompent. La rupture peut se faire soit dans le tissu cellulaire de 
l'aisselle ou du bras, soit dans le thorax, soit à l'extérieur. Il est donc 
formellement indiqué de traiter énergiquement un anévrisme axil- 
laire dès qu'il est reconnu. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic comprend deux phases : 1° recon- 
naître l'existence de Fanévrisme ; "2° reconnaître son siège. 

Le premier point est d'ordinaire facile. Cependant les erreurs sont 
possibles. Les plus habiles cliniciens en ont fait qui sont restées 
célèbres. 

On peut prendre un abcès ganglionnaire pour un anévrisme, ou 
bien, erreur plus grave, prendre un anévrisme pour un abcès. Fer- 
rand, Dupuytren lui-même ont incisé des anévrismes, croyant avoir 
affaire à des phlegmons. 

Earle a pris pour un anévrisme une tumeur du plexus brachial. 
C'est une cause d'erreur à laquelle on est moins exposé, ces 
tumeurs étant fort rares. Plus dangereux sont les sarcomes télan- 
gieclasiqucs de l'extrémité supérieure de l'humérus. Bceckel, Mcol 
' ont pris deux cas de ce genre pour des anévrismes. Nous avons 
déjà retrouvé plusieurs foisces diverses causes d'erreur, et ce sonttou- 
jours les mêmes signes qui doivent permettre de les éviter. Les sar- 
comes télanyiectasiques se développant dans Fos le déforment en 



214 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

généra! dans son ensemble. Ils soulèvent le deltoïde, tuméfient la 
partie externe de l'épaule, ce que ne font pas les anévrismes. Ils 
sont d'abord solides et ne deviennent pulsatiles qu'ensuite. Les ané- 
vrismes, au contraire, ont en général des battements d'autant plus 
marqués qu'ils sont moins volumineux. Dans les sarcomes, on sent 
des lamelles osseuses, qui souvent donnent la sensation de crépita- 
tion parcheminée. Ils font corps avec l'os, ce qui n'arrive guère pour 
les anévrismes. 

L'anévrisme reconnu, il reste à préciser son siège, c'est-à-dire à 
déterminer s'il s'est développé sur l'artère principale ou sur quel- 
qu'une de ses branches. La chose peut être embarrassante quand la 
tumeur occupe franchement le creux de l'aisselle, et c'est le cas que 
nous supposons. Seul le pouls peut alors fournir des renseignements. 
Quand, chez un malade porteur d'un anévrisme de l'aisselle, le pouls 
n'est ni retardé ni modifié dans son intensité, c'est que l'anévrisme 
siège sur une collatérale. Il y a de fortes présomptions pour qu'il en 
soit de même si le pouls est complètement supprimé. Cela tend à 
prouver, en effet, que la tumeur développée sur une branche com- 
prime le tronc principal. Ce signe n'est cependant pas sûr, car nous 
avons vu que l'artère est quelquefois oblitérée au-dessous de l'ané- 
vrisme. Enfin, ainsi que l'a signalé Perrin, le pouls dans les artères de 
l'avant-bras peut-être intermittent. « Cette intermittence, dit-il, me fit 
penser que la blessure avait pour siège une artère collatérale et que 
répanchement produisait la compression de l'artère principale et 
suspendait ses battements (1). » Mais, dans certains cas, la com- 
pression peut n'être que partielle. Alors le pouls radial est seulement 
affaibli, et le diagnostic devient presque impossible, car il est singu- 
lièrement difficile de reconnaître, sans appareil enregistreur, le léger 
retard de la pulsation qui ne se produit que si l'anévrisme siège 
sur le tronc principal. 

TRAITEMENT. —La méthode de Valsalva a, dit-on, donné deux suc- 
cès, l'un à Pelletan, l'autre à[Sabatier. Il s'agissait sans doute d'ané- 
vrismes bien enclins à la guérison. 

C'est pour un anévrisme axillaire que Desault eut pour la pre- 
mière fois l'idée d'employer la compression indirecte. L'histoire vaut 
la peine d'être contée : c'est une des plus tristes qui se puissent ima- 
giner. Desault avait fait faire, pour comprimer la sous-clavière, un 
appareil assez compliqué. Le malade, terrorisé par cet appareil, s'en- 
fuit de l'Hôtel-Dieu et se réfugia à la Charité. Il y trouva Ferrand, 
qui, prenant l'anévrisme pour un abcès, y enfonça hardiment le 
bistouri. En quelques minutes, le pauvre diable était mort. 

Dans la première statistique de l'un de nous sont réunis dix 



(1) Perrin, Bull, et mém. de l;i Soc. de chir., 13 févr. 1878, p. 122. 



ANÉVRISMES DE L'AISSELLE. 215 

cas d'anévrismes de l'aisselle traités par la compression indirecte; 
quatre ont guéri, et encore dans un cas la guérison a-t-elle été un 
véritable désastre, car le bras s'est paralysé. Il est très difficile, 
même impossible, de comprimer efficacement la sous-clavière. Le 
compresseur de Bourgery, si bien construit qu'il soit, ne permet pas 
d'atteindre sûrement le but Dans la statistique de Monod etVanverts 
-sont rapportés trois cas de compression indirecte qui ont abouti à 
trois échecs. Il ne faut donc pas compter sur la compression indirecte 
pour guérir les anévrismes axillaires. 

La plupart des anévrismes de l'aisselle ont été traités parla ligature. 
Il faut séparer complètement les cas où l'anévrisme ne remontant 
pas haut laisse l'axillaire accessible au-dessous de la clavicule et 
ceux où le fil ne peut être placé que sur la sous-clavière. 

Dans les deux statistiques de l'un de nous, sont cités cinq cas de 
ligature de l'axillaire. Les cinq malades ont guéri. Dans l'un de ces cas 
cependant, il fallut lier secondairement la sous-clavière pour parer à 
une hémorragie. Monod et Vanverts n'ont pas trouvé d'observation 
récente de ligature de l'axillaire. et ils s'expliquent les succès faciles 
et la rareté des observations actuelles en disant que cette ligature 
n'est possible qu'avec une petite tumeur; aujourd'hui on préfère 
l'extirper. 

Ligature de la sous-clavière. — Dans la première statistique 
de l'un de nous, se trouvent 25 cas de ligature de la sous-clavière 
en dehors des scalènes ; 10 se sont terminés par la guérison 
-1 malades ont guéri dans de mauvaises conditions (persistance de 
l'anévrisme, paralysie, amputation) ; 11 sont moii-. 

Dans sa deuxième statistique, sur 13 cas, il ya3 morts, dont 2 sont 
indépendants de l'affection ; les 10 autres ont guéri, mais souvent 
•d'une façon imparfaite douleurs, impotence . 

Monod et Vanverts ajoutent 7 nouveaux cas : la guérison est notée 
•comme excellente, mais les malades ont été rapidement perdus de 
vue; 3 malades ont guéri en conservant des douleurs et une impo- 
tence relative ; 2 fois la ligature fut suivie d'échec, et on dut recourir 
secondairement à l'extirpation; dans un de ces faits, il y avait eu 
de la gangrène du pouce, une infiltration dure du bras et de vives 
douleurs. 

En résumé, si les accidents mortels et septiques ont disparu à la 
suite de la ligature de la sous-clavière, les guérisons qu'elle procure 
n'en sont pas moins médiocres; les accidents d'origine nerveuse, les 
troubles de la sensibilité, les paralysies persistent souvent, ce qui 
n'est pas pour nous surprendre, car nous avons vu combien sont 
■fréquentes les adhérences des nerfs au sac. 

Ligalure en aval. — Monod et Vanverts ont cité un cas de 
ligature en aval chez un vieillard épuisé, diabétique et goutteux ; il 
y eut une amélioration notable. 



216 P. DELÈET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Méthodes directes. — Syme est le premier qui ait osé aborder direc- 
tement un anévrisme axillaire. Il découvrit d'abord la sous-clavière 
pour permettre à un aide de la comprimer directement sur la pre- 
mière côte ; puis il ouvrit largement le sac, le vida de ses caillots (il 
y en avait 7 livres), lia le bout périphérique de Maxillaire qui 
saignait, et, ayant coupé le petit pectoral, saisit et lia le bout central. 
Le malade était complètement guéri six semaines après. Son second 
cas fut aussi heureux. 

Syme fut conduit par ses succès à préconiser l'incision du sac 
pour les anévrismes inguinaux, carotidiens et axillaires. Cette pro- 
position a été sévèrement jugée. Le Fort la rejette absolument. 
Barwell dit : « La proposition faite par Syme ne saurait être sou- 
tenue sérieusement. » Et Richet déclare à son tour : « L'ouverture 
du sac par la méthode ancienne pour en enlever les caillots est un 
procédé qui ne compte pas un seul succès (1). » 

En 1889, l'un de nous a soutenu, au contraire, que l'action directe 
sur le sac est la méthode de choix. A cette époque, il avait trouvé 
12 observations d'incision du sac avec 10 guérisons et 2 morts, qui 
ne sont pas imputables à la méthode : en 1895, il ajoute trois 
extirpations et une incision de sac avec des résultats parfaits. 

Dans la statistique de Monod et Yanverts, on trouve 14 cas d'ex- 
tirpation et 3 seulement d'incision : tous ont été suivis de guérison. 
Dans un cas seulement (Stich) l'incision d'un anévrisme traumatique 
fut suivie d'infection et d'hémorragie ; il fallut lier la sous-clavière 
et Maxillaire pour arrêter l'écoulement du sang; le sac fut extirpé en 
partie, le malade guérit, mais avec persistance de troubles nerveux. 

Nous pouvons ajouter à ces faits une observation de Michel où 
l'extirpation fut suivie de succès : le malade présentait une anesthésie 
complète de l'avant-bras ; la molilité de la main était presque entiè- 
rement abolie. Revu au bout d'un an, il pouvait se servir de sa main ; 
l'amélioration fonctionnelle était très considérable. 

Il n'est plus besoin, à l'heure actuelle, d'insister longuement sur 
les arguments qui militent en faveur de l'action directe sur le sac ; la 
cause est gagnée. 

Rappelons cependant que ces arguments sont tirés de deux circon- 
stances assez particulières à la région. 

La première, c'est que les phénomènes de paralysie sont fréquents, 
qu'ils ne disparaissent pas toujours et que même ils apparaissent 
quelquefois après la ligature. Dans le cas d'Arnison, le sac suppure 
après l'opération, et la paralysie débute alors. Dans celui de Sidney- 
Jones, la paralysie était apparue avant la ligature. Il est dit que le 
malade a recouvré une certaine mobilité des doigts; ce n'est pas là 
une guérison. Les malades de Cowell, de Bartlett sont restés avec 

(1) Richet, Gaz. des hôp., 2 sept. 1S79. 



ANÉVUISMES DE L'AISSELLE. 217 

un bras partiellement impotent. Celui de Godlee a conservé des 
douleurs. De tous les cas, le plus intéressant est celui de Mac Mur- 
phy. La tumeur remplissait l'aisselle; le bras, lavant-bras et la 
main étaient paralysés. Le chirurgien lia la sous-clavière dans la 
troisième portion. Six mois après la tumeur est encore volumineuse; 
la paralysie amendée mais non guérie. C'est alors que Mac Murphy 
se décide à inciser le sac pour triompher de cette paralysie, et le 
succès couronne son entreprise. Le malade guérit et la paralysie 
aussi. Dans un cas de Gross, les troubles nerveux disparurent aussi 
rapidement après l'extirpation. 

La seconde raison qui doit faire préférer l'action directe sur le 
sac, c'est que celui-ci siège parfois non sur le tronc principal, mais 
sur ses branches. Dans ce cas, la ligature ne peut qu'aggraver le 
mal, puisque l'anévrisme se trouve sur les collatérales, qui vont se 
dilater pour rétablir la circulation. On a bien indiqué certains signes, 
qui pourraient permettre de reconnaître que l'anévrisme ne siège 
pas sur le tronc principal. Mais ces signes, que nous avons étudiés 
précédemment, sont très incertains, et le diagnostic est, en somme, 
souvent impossible. 

Le fait se voit surtout dans les anévrismes traumatiques. Ainsi 
Saïgo a extirpé avec succès un anévrisme de la sous-scapulaire pour 
lequel il avait fait en vain, trois semaines auparavant, la ligature de 
l'artère sous-clavière. 

Les méthodes opératoires nouvelles dont le but est la conservation 
de l'artère ont reçu quelques applications en ce qui concerne l'axil- 
laire. 

Dans un anévrisme traumatique consécutif à une plaie par coup 
de couteau, Jaboulay (1) est intervenu quinze jours environ après la 
blessure; il fit une ligature temporaire sur Taxillaire, incisa le sac 
et constata sur l'artère une plaie nette, longue de deux centimètres à 
peu près, large de deux millimètres; il en fit la suture; deux jours 
après, les troubles de la sensibilité avaient en partie disparu; le pouls 
radial, qui était supprimé, avait reparu. 

Lexer(2) a fait une tentative plus complexe : après la rupture d'un 
anévrisme vrai de l'axillaire, il réséqua les parties malades et trans- 
planta entre les deux bouts de l'artère trop éloignés pour être suturés 
un fragment de veine saphène. L'opéré étant mort de delirium 
tremens cinq jours plus tard, on trouva le fragment veineux 
perméable : mais de petits thrombus s'étaient formés dans l'artère 
au point où la pince, pour l'hémostase provisoire, était restée 
quarante-cinq minutes en place. 

Enfin Matas (3) rapporte un cas de Anson B. Ingells, où l'on fit une 

(1) Jauoulay, Prov. méd., 11 juin 1910, n° 24. p. 258. 

(2) Lexeb, Arch. fur klin. Chir.. 19u7, Bd. LXXXIII, p. 458. 

(3) Matas, The Journal of amer. med. Assoc vol. LI, n° 20, p. 1667. 



-218 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

anévrismorraphie reconstructrice ; le malade guérit ; mais il ne 
donne pas de détails: on ne sait pas si la perméabilité de l'artère fut 
conservée. 

L'étude des résultats montre donc à l'évidence la supériorité des 
méthodes directes. La gangrène ne s'observe guère après l'extirpa- 
tion des anévrismes de l'axillaire. Sur les quatorze cas cités par 
Monod et Yanverts, il n'y a pas un seul cas de gangrène. 

Quant au choix"de l'intervention, il semble que l'incision convienne 
surtout aux anévrismes traumatiques récents, à poche mal constituée; 
elle permet d'abord de reconnaître le siège exact de la lésion, de 
lier l'artère en deux points aussi rapprochés que possible, et quel- 
quefois d'en faire la suture (Jaboulay ). L'extirpation n'est de mise 
que pour les anévrismes anciens à poche épaisse. 

Dans les anévrismes spontanés, en raison des inconvénients que 
peut avoir la conservation du sac, on doit donner la préférence à 
l'extirpation. L'opération est souvent rendue difficile par les adhé- 
rences du sac à la veine axillaire et aux nerfs du plexus ; il faut dissé- 
quer la tumeur comme un kyste, en pinçant les 'vaisseaux à 
mesure qu'on les rencontre. 

La conservation de la veine axillaire ne semble pas avoir une 
bien grande importance ; dans les cas anciens déjà de Roux et de 
Bardeleben, la section de la veine n'a nullement troublé la guérison. 
Gross et Arcoleo ont de même réséqué un segment de veine sans 
inconvénient. Il vaut mieux cependant la conserver si on le peut. 
Michel a été obligé de laisser une partie du sac adhérente à la veine 
*t aux nerfs. 

On peut toujours, dans les anévrismes spontanés, ouvrir le sac 
pour reconnaître la perte de substance de l'artère et en sacrifier le 
moins possible. 

Quant aux tentatives qui ont pour but de rétablir la perméabilité 
de l'artère, elles sont évidemment fort intéressantes, mais elles ne 
semblent pas très nécessaires, puisque la suppression d'une grande 
partie de l'axillaire ne semble pas avoir de grands inconvénients. 

ANÉVRISMES DE LA SOUS-CLAVIÈRE. 

Les anévrismes de la sous-clavière se développent avec une fré- 
quence très inégale dans les différentes parties du vaisseau, et leur 
siège leur imprime des caractères très distincts au point de vue 
clinique et thérapeutique. 

Il faut tout d'abord mettre à part les anévrismes de la première 
portion de la sous-clavière : ils sont très rares; à droite, la dilatation 
anévrismale empiète souvent sur la terminaison du tronc brachio- 
céphalique, et quelques auteurs, à l'exempledeGuinard, font rentrer 
ces anévrismes dans le groupe des anévrismes de la base du cou, qui 



ANÉVRISMES DE LA SOUS-CLAVIÈRE. 219 

se ressemblent surtout parce qu'ils né sont justiciables que de la 
ligature en aval suivant la méthode de Brasdor. 

Les anévrismes de la première portion de la sous-clavière gauche 
sont tout à fait exceptionnels. 

Ceux qui occupent la deuxième portion de la sous-clavière s'éten- 
dent habituellement aussi sur la troisième portion : ils sont à la fois 
extra et intrascaléniques : mais ce qui les caractérise au point de 
vue chirurgical, c'est que la ligature en amont doit porter sur la 
première portion de la sous-clavière. 

Enfin les anévrismes de la troisième portion, extrascaléniques, 
sont les plus fréquents: il arrive souvent que la dilatation occupe à 
la fois la terminaison de la sous-clavière et l'origine de Taxillaire ; 
l'anévrisme siège sous la clavicule. C'est à cette variété qu'on a 
donné le nom d'anévrisme sous-clavi-axillaire ; il y a tout intérêt à 
les rapprocher des anévrismes de la troisième portion de la sous- 
clavière, car ils prêtent aux mêmes considérations thérapeutiques. 

ÉTIOLOGIE. —Ces anévrismes sont incomparablement plus fré- 
quents chez l'homme que chez la femme, dans la proportion de 
30 sur 32, ce qui prouve que les efforts jouent un grand rôle 
dans leur production. Ils siègent du cô é droit dans la proportion 
de 66 p. 100. Cette prédominance est sans doute en rapport avec 
les mouvements plus violents et plus étendus du bras droit. 

Si les efforts jouent un grand rôle dans la pathogénie de ces 
anévrismes, il est rare que des traumatismes directs interviennent. 
Les anévrismes dits spontanés sont sk fois plus fréquents que les 
traumatiques. Il en est cependant un certain nombre qui sont consé- 
cutifs à des plaies par des instruments tranchants ou par des armes 
à feu. Twynam (1) a observé un anévrisme déterminé par une frac- 
ture de la clavicule. 

La seule cause qui soit particulière à cette région, et elle est d'ail- 
leurs exceptionnelle, c'est la présence d'une côte cervicale surnu- 
méraire. Cette cause parait avoir agi dans les trois cas de Baum, de 
Poland et d'Adams. L'artère soulevée par cette côte anormale et 
ainsi plus exposée aux traumatismes s'altère et cède plus facilement. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'anévrisme de la première por- 
tion de la sous-clavière est souvent un anévrisme fusiforme allongé 
dans le sens transversal ; il occupe la partie la plus interne du 
creux sus-claviculaire et repousse en avant la clavicule et le sterno- 
mastoïdien ; il comprime souvent les nerfs qui entrent en rapport, 
à ce niveau avec la clavicule : phrénique, sympathique, pneumogas- 
trique et récurrent. 

(1) Twikam, The Uncel, 21 juin 1890, t. VI. p. 1352. 



220 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Les anévrismes de la troisième portion de la sous-clavière se 
développent dans le creux sus-claviculaire. Il n'est pas rare qu'ils 
se prolongent sur Maxillaire en passant au-dessous de la clavicule. 
Ainsi, dans un cas récemment opéré par Pierre Duval (l),ranévrisme 
sacciforme de la sous-clavière s'accompagnait d'une dilatation fusi- 
forme de toute Maxillaire. 

Ces anévrismes, ordinairement de volume moyen et de forme 
globuleuse, sont cependant susceptibles d'atteindre des dimensions 
énormes. Ils deviennent alors très irréguliers, envoyant des prolon- 
gements sous la clavicule, sous l'omoplate, dans le creux axillaire, 
sous le sterno-mastoïdien. Dans le cas rapporté par Boucher ("2), 
l'omoplate était soulevée et la clavicule luxée dans ses deux arti- 
culations. Le Fort cite un cas de Velpeau plus étonnant encore. La 
tumeur, qui avait envahi toute l'aisselle et le sommet de la poitrine, 
s'élevait jusqu'à l'angle de la mâchoire, débordant en arrière les 
apophyses transverses des vertèbres cervicales. 

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les anévrismes de la première portion 
de la sous-clavière présentent les symptômes communs aux ané- 
vrismes delà base du cou. Ils forment une tumeur pulsatile, expau- 
sive et soufflante, ordinairement allongée clans le sens transversal et 
siégeant derrière le sterno-cléido-mastoïdien. Ils déterminent souvenl 
des troubles dysphagiques et dyspnéiques, gênent la circulation 
veineuse de la tête et du cou. Du côté droit, où on les observe presque 
exclusivement, ils entraînent souvent une paralysie récurrentielle. 
Le souffle qu'on y perçoit se propage dans la direction de la sous- 
clavière. Le pouls radial est habituellement affaibli et retardé. 

Les symptômes des anévrismes de la deuxième et de la troisième 
portion de la sous-clavière ressemblent beaucoup, sauf le siège de la 
tumeur, à ceux des anévrismes de l'axillaire. Les phénomènes de 
compression sont les mêmes. Ils portent sur les mêmes nerfs et 
déterminent les mêmes phénomènes de paralysie du côté du membre 
supérieur. 

La veine sous-clavière est fréquemment comprimée aussi, et le 
bras s'œdémalie. Mais en outre la circulation est souvent gênée 
dans les veines du cou, et toute la région sus-clâviculaire présente 
une tuméfaction qui peut devenir considérable. Cette tuméfaction 
est particulière à cette variété d'anévrismes, et il n'est pas rare qu'elle 
soit telle que toute intervention chirurgicale devienne impossible ou 
au moins très difficile. 

La guérison spontanée a été observée dans un certain nombre de 
cas. Poinsot en rapporte huit observations. Dans un cas d'Olivier (3), 

(1) Pierre Duval. Bull, et Mèm. de la Soc. de chir., 1910, t. XXXVI, p. 420. 

(2) Boucher, Journ. de inéd. de Yandermonde, 1791, vol. XIV. 

(3) Olivier, Sern. méd., 1890, p. 407. 



ANEVRISMES DE LA SOUS-CLAVIÈRE. 221 

un volumineux anévrisme, qui avait été trailé quelque temps avant 
par la galvano-puncture, s'enflamma et se rompit à .l'extérieur. Le 
sac, qui était gros comme une tète d'enfant, s'élimina en totalité sans 
hémorragie et le malade guérit. En général la marche est progressive 
et tend vers la rupture, qui se fait le plus souvent à l'extérieur, 
quelquefois dans la plèvre ou dans les bronches. 

Le pronostic est donc dune extrême gravité. Poinsot a relevé 
onze observations où la durée du mal était indiquée depuis les pre- 
miers ymptômes jusqu'à la mort. Il s'agit de cas non traités. La sur- 
vie a été dans un cas de huit ans, dans un autre de deux ans et huit 
mois. Les neuf autres malades ont succombé dans un laps de temps 
variant de cinq mois à deux ans. 

DIAGNOSTIC. — Pour les anévrismes qui siègent sur la première 
portion de la sous-clavière droite, le point délicat du diagnostic est 
de savoir si la dilatation intéresse seulement la sous-clavière ou si 
elle empiète aussi sur la terminaison du tronc brachio-céphalique 
et l'origine de la carotide. La distinction entre ces anévrismes de la 
base du cou est d'autant plus difficile que les anévrismes de la 
première portion de la sous-clavière compriment parfois la carotide 
et troublent la circulation de ce vaisseau; elle repose surtout sur 
l'exploration minutieuse du pouls. Quelques chirurgiens la regardent 
comme impossible et opposent à tous ces anévrismes la même action 
thérapeutique : nous verrons, à propos des anévrismes du tronc 
brachio-céphalique, quels sont les éléments de ce diagnostic. 

Il n'y a pas lieu d'insister sur le diagnostic des anévrismes de la 
première portion de la sous-clavière gauche : ils sont tout à fait 
exceptionnels; il faudrait s'attacher aies distinguer de ceux qui 
siègent sur l'origine de la carotide, tout aussi rares, et de ceux de la 
crosse de l'aorte. 

Pour les anévrismes de la deuxième et de la troisième portion, le 
diagnostic est en général facile. Les erreurs ne sont pas très fréquentes 
dans cette région. Cependant une tumeur quelconque, soulevée par 
les battements de l'artère, abcès froid, adénite, lipome, peut être 
prise pour un anévrisme. Ce sont toujours les mêmes signes qui 
permettent d'éviter l'erreur. Il faut bien distinguer les simples 
battements des mouvements d'expansion et s'en référer aux modi- 
fications du pouls. Dans d'autres cas, un anévrisme qui a cessé de 
battre et de souffler peut être confondu avec une tumeur solide. Un 
anévrisme enflammé peut être pris pour un simple phlegmon. Mais 
il n'y a rien là de particulier à la région. 

Ce qui est plus important, c'est que certains anévrismes trauma- 
tiques du creux sus-claviculaire peuvent être dus à une lésion non 
de la sous-clavière, mais d'une de ses branches ; c'est encore l'étude 
attentive du pouls qui peut permettre ce diagnostic ; mais il n'est 



222 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

souvent fait qu'au moment de l'opération, et l'on conçoit quelle est 
son importance. 

TRAITEMENT. — Il n'est peut-être pas d'anévrismes dont le 
pronostic ait été aussi radicalement modifié par l'introduction des 
méthodes nouvelles de traitement, par le retour à l'action directe du 
sac, et les quelques années qui ont passé n'ont fait que donner plus 
de force aux prémisses posées par Savariaud (1) dans son article. « Le 
traitement chirurgical des anévrismes de l'artère sous-clavière a fait 
d'énormes progrès ; il donne les résultats les plus encourageants, et, 
dans certaines conditions, la mortalité de l'opération ne dépasse pas 
celle des grandes opérations abdominales, qui sont l'orgueil de la 
chirurgie moderne. Or, comme l'anévrisme de la sous-clavière, aban- 
donné à lui-même, constitue une affection à peu près sûrement 
mortelle, la conclusion à tirer est que le traitement chirurgical doit 
être essayé toutes les fois que l'anévrisme a résisté à un essai loyal 
des méthodes médicales. » Nous pouvons même aller plus loin et 
dire que, dans un grand nombre de cas, le traitement chirurgical est 
véritablement le traitement de choix. 

Nous ne citerons que pour mémoire les essais le plus souvent 
infructueux et quelquefois dangereux de traitement non sanglant. 

Les injections de perchlorure de fer doivent être proscrites là 
comme ailleurs. Dans le cas de Richard, elles ont amené une rupture 
du sac, et le malade est mort d'hémorragie. 

D'après Wyeth, la méthode de Valsalva aurait donné 7 guérisons 
sur 14 cas, la compression directe 4 sur 5 et le massage 3 sur 6. On 
ne peut pas compter sur de pareils résultats, et il faut proscrire 
absolument le massage, qui expose aux embolies. 

L'électro-poncture ne paraît guère plusrecommandable. Abeille (2) 
a guéri son malade ; celui d'Oliver a fini par guérir aussi après une 
série d'accidents redoutables. Savariaud rapporte cinq observations : 
dans deux cas la mort survint rapidement ; dans les autres faits, on 
accuse une guérison ou au moins une amélioration. Savariaud cite 
encore le cas d'un malade de Schmidt qui fut opéré pour parer à une 
perforation imminente due à une plaque de sphacèle provoquée par 
l'électrolyse. La méthode peut donc être nuisible si elle n'est pas 
employée avec des précautions suffisantes. 

L'introduction de corps étrangers ne mérite pas plus de confiance. 
Robert Abbé (3) introduit d'abord 100 pieds de catgut : les battements 
diminuent: neuf jours après, il introduit 150 pieds de fil d'acier fin 
par lequel on fait passer un courant de 5 milliampères. L'anévrisme 
s'ouvre dans la trachée et le malade meurt. 

(1) Savariaud, Rev. de chir., 1906, t. XXXIV. 

(2) Abeille, Arch. gén. de méd., t. XX, 18 19, p. 491. 

(3) Robert Abbé, Sied. .Vetrs, 9 avril 1887. 



ANEVRISMES DE LA SOUS-CLAVIÈRE. 223 

Vraiment, on ne peut pas recommander non plus la destruction 
de la tumeur par la pâte de Canquoin, bien qu'elle ait réussi dans un 
cas entre les mains de Bonnet (de Lyon). 

La compression indirecte proximale est généralement impossible. 
Elle a cependant donné un succès à Bergmann dans un cas d'anévris- 
me traumatique. On a essayé la compression distale. Barlow compri- 
mait le bras et l'avant-bras pendant qu'un sac de glace était appliqué 
sur la tumeur. L'anévrisme a guéri au bout de trente-huit jours, 
mais en laissant une impotence partielle du membre supérieur (1). 

Savariaud rapporte quatre cas d'anévrismes de la sous-clavière 
traités par les injections de sérum gélatine (2). Deux cas ont été pré- 
sentés par Lancereaux comme guéris, mais l'un dut être opéré 
quelques mois après par Gérard Marchant ; dans le cas de Pitres et 
Laubie, le résultat ne fut pas bon. Dans le cas observé par Savariaud, 
il y eut diminution des douleurs, mais non des troubles moteurs, 
et l'anévrisme dut être extirpé. 

Voyons en détail les résultats obtenus par les méthodes vraiment 
chirurgicales : la ligature et l'action directe sur le sac. 

Il faut tout d'abord mettre à part les anévrismes qui siègent sur 
la première portion de la sous-clavière et qui, jusqu'ici, n'ont guère 
été traités queparla ligature périphérique, par la méthode de Brasdor. 

1° Ligatures. — La ligature périphérique a été faite soit par néces- 
sité, le chirurgien s'apercevant, au cours de l'opération, que la liga- 
ture en amont est impossible, soit de parti pris, parce que le diagnos- 
tic de l'extension au tronc brachio-céphalique avait été fait avant 
l'opération : ces cas rentrent dans le groupe des anévrismes de la 
base du cou. 

En 1897, l'un de nous avait relevé du côté droit une ligature de la 
sous-clavière et de la carotide suivie de succès (Monod). Souchon T 
sur cinq ligatures de l'axillaire, avait trouvé cinq morts ; à gauche, 
une ligature de la sous-clavière suivie de guérison douteuse, et 
une ligature de l'axillaire suivie d'échec. 

Savariaud, sur cinq ligatures de la sous-clavière ou de l'axillaire 
seule, compte cinq guérisons opératoires, mais deux fois l'anévrisme 
avait persisté, quatre fois on fit simultanément la ligature de la sous- 
clavière et de la carotide : le résultat fut bon. Ces faits se rapprochent 
des anévrismes du tronc brachio-céphalique. Théoriquement, dit 
Savariaud, il faut lier la sous-clavière ou l'axillaire quand le tronc 
brachio-céphalique est indemne, lier en plus la carotide quand ce 
tronc est dilaté. 

Dans le cas de Brewer et Peck (3), la dilatation s'étendait peut- 

(1) Abeille, Arch. gén. deméd., t. XX, 1 8 i 9 , p. 491. — Olivier, Sem. mëd., 1890, 
p. 407. — Robert Abbé, Med. .Veux, 9 avril 1887. 

(2) Savariaud, Rev. de chir., 1906, t. XXXIV, p. 1. 

(3) Brewer et Peck, Ann. of Surgery, 1906, t. XLIII. p. 922. 



224 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

être au tronc brachio-céphalique ; on fit dans un premier temps 
la ligature de la carotide primitive et, quelque temps après, la ligature 
de la sous-clavière, le malade guérit; l'anévrisme diminua de volume. 

Les résultats fournis par la ligature en amont par la méthode 
d'Auel sont, d'après les statistiques, assez différents suivant le point 
de l'artère où a porté la ligature. Ces opérations donnaient autrefois 
des résultats lamentables ; la mortalité était vraiment effrayante : 
nous n'en voulons pour preuve que les chiffres donnés par 
Souchon (1). Actuellement, la mortalité est devenue bien moindre, 
mais il faut étudier les résultats obtenus sur l'anévrisme. 

Ligature de la troisième portion de la sous-clavière. — Elle est le plus 
souvent impraticable lorsque l'anévrisme remonte franchement au- 
dessus de la clavicule ; cette opération s'adresse surtout aux 
anévrismes sous-clavi-axillaires. 

Souchon avait trouvé les résultats suivants : 

_, ... , -, (Anévrismes traumatiques : 3 cas, 2 guérisons, 1 mort. 
Du cote droit. \ . . . , , • • ,„ * 

/ Anévrismes spontanés : 11 cas, 1 guérison, 10 morts. 

. , . (Anévrismes traumatiques 12 e ou 3 e p.) : 17 cas, 15 guér., 1 mort. 

Du cote gauche, j Anévrismes spontanés : 15 cas, 12 guérisons, 3 morts. 

Savariaud en relève neuf cas avec une seule mort par embolie, et il 
ajoute que les résultats éloignés semblent bons, pas de récidive, pas 
de gangrène ; pour lui, la ligature en dehors des scalènes est une 
très bonne opération ; l'absence de collatérales explique l'absence de 
récidives. 

Monod et Yanverts ajoutent un cas suivi de guérison. 

Ligature de la deuxième portion de la sous-clavière. — Lorsque la 
tumeur remonte trop haut, on peut, en entamant le scalène antérieur, 
placer le fil sur la deuxième portion. 

Dans le relevé de Souchon, voici les résultats donnés par cette 
opération : adroite pour anévrisme traumatique : 3 cas, 3 morts; 
pour anévrismes spontanés : 2 cas, 2 morts; à gauche. 1 cas, 1 mort. 

Savariaud a trouvé 4 cas avec 4 guérisons ; 2 concernaient des 
anévrismes traumatiques ; dans un cas danévrisme spontané, l'ané- 
vrisme fut à peine amendé, et le chirurgien vit se développer sous 
ses yeux un anévrisme de l'aorte. 

Monod et Yanverts ont relevé un cas suivi de guérison. 

Il résulte de ces chiffres que le pronostic de la ligature centrale 
(deuxième ou troisième portion) s'est considérablement amélioré : 
pour les anévrismes extra-scaléniques, au point de vue de la mortalité, 
c'est une bonne opération. 

Ligature de la première portion de la sous-clavière. — Le pro- 
nostic est tout différent lorsque la tumeur s'étend en dedans 

ii Souchon, Operative treatment of anevrysma of the subclavière artery L\nn. 
of Surgery., nov. et déc. 1895). 



ANÉVRISMES DE LA SOUS CLAVIÈRE. 225 

des scalènes : la ligature doit être reportée sur la première portion, 
au milieu des collatérales. 

Dans la statistique de Souchon, les résultats étaient lamentables 
en englobant les auévrismes des deux côtés : 11 cas. 11 morts. 

Savariaud a relevé 9 cas avec 4 guérisons, 3 échecs et 2 morts. 
L'opération, dit-il, est difficile ; elle est dangereuse parce qu'elle 
expose aux hémorragies secondaires 2 cas ; elle expose aux récidives 
< 3 cas . La qualité de la guérison semble assez bonne, mais elle est 
rarement obtenue. 

Les conclusions de Monod et Vanverts sont absolument analogues, 
quoique un peu moins défavorables : sur 8 cas, ils ont trouvé 
2 échecs pour lesquels on fit ultérieurement la ligature en aval et 
C) "uérisons ; mais dans 3 de ces cas on avait déjà lié soit l'inno- 
minée, soit la carolide primitive. 

Quoi qu'il en soit, la ligature de la première portion donne des 
résultats très inférieurs à la ligature de la deuxième et de la troisième 
portion : il faut attribuer ce fait, d'une part, à la difficulté de l'opéra- 
tion : d'autre part, à la présence des collatérales. 

Ligature du tronc innorniné seul ou avec la carotide et la verté- 
brale. — Les résultats fournis par ces opérations d'après la statis- 
tique de Souchon sont déplorables. 

Pour les auévrismes traumatiques, 3 cas avec 2 morts; pour les 
anévrismes spontanés, 18 cas : 1 seule guérison. 
Le pronostic est aujourd'hui moins sombre. 

Savariaud. sur 11 cas, a compté 6 morts, 3 guérisons et une 
survie insignifiante de cent quatre jours ; — sur -3 cas, Monod et Van- 
verts ont trouvé 2 échecs et 1 guérison. 

Ils font remarquer que cette opération est à peu près abandonnée ; 
on peut dire qu'elle devrait l'être complètement. 

« La ligature du tronc brachio-céphalique, seule ou associée à celle 
de la carotide, ou de la vertébrale, ou de la sous-clavière, est une 
opération grave, très grave même, tant du fait de l'hémorragie 
secondaire, redoutable à cause de la proximité du cœur et du voisi- 
nage des collatérales, qu'à cause des troubles centraux engendrés 
par ces ligatures. 

La ligature en amont et en aval compte pour 2 cas dans le relevé 
de Savariaud, 1 guérison et 1 récidive : 3 succès sur 3 cas dans le 
relevé de Monod et Vanverts ; elle a été faite habituellement en 
deux temps, la ligature en aval étant faite après échec reconnu de la 
ligature en amont. 

D'après ces statistiques, il est facile de dresser le bilan actuel du 
traitement des anévrismes sous-claviers par la ligature. 

D'une façon générale, le pronostic de la ligature s'est considéra- 
blement amélioré, et nous sommes loin des résultats de la slatislique 
de Souchon. 

Chirurgie. XI. !•' 



226 P. DELBET ET P. MOCQUOT.— MALADIES DES ARTÈRES. 

La ligature en amont, lorsqu'elle porte sur la troisième portion ou 
sur la deuxième portion de la sous-clavière, c'est-à-dire lorsque Ton 
a affaire à des anévrismes sous-clavi-axillaires ou à des anévrismes 
franchement extrascaléniques, donne des résultats relativement 
favorables, c'est-à-dire que les malades guérissent, mais avec tous les 
inconvénients qu'entraîne la conservation du sac. 

Par contre, lorsqu'on est oblige» de faire la ligature en amont sur 
la première portion de la sous-clavière ou sur le tronc brachio- 
céphalique, les résultats sont mauvais. 

Cependant la mortalité de ces ligatures aconsidérablementdiminué. 
Savariaud, sur 9 cas de ligature de la première portion de la sous- 
clavière, trouvait 2 morts: parmi les 8 faits plus récents relevés par 
Monod et Vanverts, il n'y a plus de cas mortels. 

Il en est de même pour le tronc brachio-céphalique : 6 morts sur 
11 cas dans la statistique de Savariaud ; 3 cas sans mort dans celle de 
Monod et Vanverts. Il ne faut donc pas s'exagérer le danger de ces 
ligatures en raison de la gravité des hémorragies secondaires et de 
la proximité du cœur. Mais elles sont quand même mauvaises pour 
le traitement des anévrismes: le nombre des échecs est considérable, 
et le fait n'est pas surprenant si l'on songe au nombre et au volume 
des collatérales de la sous-clavière. 

De plus, Monod et Vanverts font remarquer avec juste raison que 
la guérison obtenue par la ligature en amont ou en aval n'a pas 
toujours été parfaite ; il est peu de régions en effet où, en raison des 
rapports intimes de la poche avec les nerfs du plexus brachial, la 
conservation du sac ait plus d'inconvénients, et de fait, dans plusieurs 
observations, on note la persistance des troubles sensitifs ou moteurs, 
de paralysies, de douleurs, de troubles trophiques. La guérison 
obtenue par la ligature n'est pas toujours de bonne qualité. 

Méthodes directes. — En regard (\e< résultats fournis par les 
différentes ligatures, il faut mettre ceux que donnent les interven- 
tions portant directement sur le sac, incision, extirpation, anévris- 
morraphie. 

A priori, il semble, en raison de l'absence de collatérales dans la 
troisième portion de la sous-clavière, que les anévrismes extra- 
scaléniques doivent se prêter admirablement à l'extirpation. 

D'autre part, nous avons vu que la conservation du sac n'est pas 
sans présenter des inconvénients en raison de ses rapports souvent 
étroits avec le plexus brachial. 

a. Incision. — Dans la statistique de Souchon, il y a 6 cas traités 
par l'incision : 4 concernent des anévrismes traumatiques, des héma- 
tomes artériels; il y a 2 morts; 2 sont des anévrismes spontanés ; 
il y eut 1 guérison, 1 morl. 

Savariaud a relevé deux cas d'incision du sac, tous 2 suivis de 
guérison ; il s'agissait d'anévrismes traumatiques : l'un des ces cas 



AXEVRISMES DE LA SOUS-GLAVIERE. 227 

est déjà noir par Souehon Miles) : l'autre appartient à Taylor. 

Monod et Vanverts ontajouté un casmalheureux. celui de Hovs iett : 
la mort se produisit pendant l'opération causée par une hémorragie 
venant de l'axillaire non liée; il semble donc qu'il y ait eu une faute 
de technique et que cette mort ne soit pas imputable à la méthode. 

L'un de nous (1) a eu tout récemment l'occasion de traiter par 
l'incision unanévrisme traumatique de la sous-clavière gauche. Après 
ligature temporaire du bout central placée sur l'origine même de 
la sous-clavière et soulèvement du bout périphérique, le sac tut 
incisé, deux pinces placées sur la plaie artérielle, qui fut obstruée 
par une ligature; le malade guérit. Il avait une paralysie à peu près 
complète du bras gauche, qui régressa peu à peu. 

Pierre Duval a eu l'occasion d'intervenir pour un cas analogue ; 
l'observation a été rapportée par Schwartz (2) à la Sociélé de 
■.hirurgie; ne sachant au juste quelle artère avait été blessée, il 
plaça, après la résection de la clavicule et de la moitié du manubrium, 
un fil d'attente sous la carotide et un autre sous la sous-clavière : 
puis il incisa la poche et fit la ligature des deux bouts. Le malade 
succomba quelques heures après probablement à une embolie partie 
de la carotide, dont les tuniques avaient été lésées par le fil trop 
brusquement tendu. 

b. Extirpation. — Savariaud, en 190<>, n'avait pu relever que f> cas 
d'anévrismes de la sous-clavière traités par l'extirpation. 11 ajoutait 
un septième cas personnel, suivi de guérison et, en 1909. il disait que 
son malade avait fini par guérir complètement de ses troubles 
trophiques et en particulier de sa griffe médio-cubitale. A sa mort, 
survenue plusieurs années après l'opération, on a vu que l'oblitération 
de l'artère ne dépassait pas sensiblement le niveau des deux ligatures '.\ . 

Il remarquait que jusque-là 1906 celte méthode n'avait guère été 
employée comme procédé de choix. Schopfavaitextirpé unanévrisme. 
croyant avoir affaire à une tumeur solide ; deux fois on ne fit l'extir- 
pation qu'après échec de la ligature. Enfin Savariaud ne fit 
l'extirpation que parce qu'elle lui parut facile. 

11 soupçonne que la difficulté présumée de l'opération est la 
cause pour laquelle elle n'a pas été plus souvent tentée. 

Cependant il ne semble pas, dit-il. à la la lecture des observations, 
que les difficultés fussent bien considérables ; dans un cas cependant 
Tuffier a dû y renoncer (4). 

Monod et Vanverts rapportent 4 nouveaux cas avec 4 succès; 
Pearse iôi a extirpé aussi un anévrisme de la sous-clavière droite, 

(1; Pierre Delfset, Bail, et Ment. Soc. de ehir., 1910, t. XXXVI, p. 1114. 

(2) Schwart/.. Bull, el Mëm.Soc. clechir.. 1010, t. XXXVI, p. 1138. 

(3) Sayariack, XXII" Congr. franc, de cliir., Paris, 1009. 

(4) Tuffier, Bull, et Mém.Soc. dechir.. 1900. t. XXXV, p. 1145. 

(5) Pearse, Journ. Missouri Stals med. Assoc, Saint-Louis, nuv. 1907: Ana- 
lyse Journ. o/'t/ie amer. med. Assoc, 100*. vol. L, n° 1. p. 73. 



228 P. DELBET ET P. MOCQUOT.— MALADIES DES ARTERES. 

son malade a guéri ; enfin Pierre Duval a extirpé avec succès un 
anévrisme sous-clavi-axillaire ; la sous-clavière fut liée dans sa 
deuxième portion, sur le bord interne du scalène et, comme la 
dilatation, se prolongeait en bas, la ligature inférieure fut placée sur 
l'axillaire, à hauteur du bord inférieur du grand pectoral: le malade 
guérit (1). 

En somme, sur 13 cas d'extirpation, nous ne relevons qu'un seul 
fait malheureux, celui de Moynihan : il y eut érysipèle, suppuration 
et hémorragie secondaire le cinquante-neuvième jour ; on dut lier 
le tronc brachio-céphalique et la carotide; l'hémorragie s'arrêta r 
mais l'opéré mourut une heure après. 

L'autopsie montra que l'hémorragie provenait de la rupture d'un 
nouvel anévrisme développé en amont de la ligature. Cette mort 
n'est donc pas imputable à la méthode. 

Savariaud disait déjà qu'il est regrettable que l'on n'ait pas 
employé plus souvent de parti pris l'extirpation; elle ne lui parait 
pas beaucoup plus difficile que la ligature et, en tout cas, elle lui est 
supérieure, puisqu'elle met sûrement à l'abri delà récidive. 

Il semble bien en effet que, actuellement, l'extirpation doit être 
considérée comme la méthode de choix; nous aurons à en discuter 
plus loin les indications et la technique. 

c. Anévrismorraphie. — Matas rapporte 3 cas d'anévrismes de 
la sous-clavière traités par l'anévrismorraphie oblitérante. Une fois- 
pour un anévrisme de la sous-clavière on fit une opération atypique 
•Martin et Parham) ; dans les 2 autres cas, il s'agissait d'anévrismes 
sous-clavi-axillaires. Les 3 malades ont guéri, mais Matas ne donne 
pas de détails sur leur état fonctionnel. 

Étudions maintenant de plus près les conditions et la technique 
des interventions directes sur le sac. 

La plupart de ces interventions ont été faites jusqu'ici pour des 
anévrismes extrascaléniques oudesanévrismessous clavi-axillaires. 
c'est-à-dire dans des cas où la ligature en amont a pu porter sur la 
troisième et la deuxième portion de la sous-clavière. 

Les difficultés augmentent beaucoup lorsque la dilatation empiète 
sur les segments internes de la sous-clavière : cependant, avec une 
bonne technique, on peut aller lier la sous-clavière en dedans des- 
scalènes et même du côté gauche, dans le médiastin. 

Un grand nombre de chirurgiens ont sectionné la clavicule à sa 
partie moyenne pour aborder des anévrismes sous-clavi-axillaires : 
c'est l'opération qui a été conseillée par Madelung (2) en 1895; la 
section de la clavicule, associée ou non à la section des muscles 
pectoraux, donne un bonjour sur le sommet de l'aisselle. 

(1) Pierre Duval, Bull, et Mém. Soc. de dur., 1910, t. XXXVI, p. 420. 

(2) Madelung, BeitrUr/e sur Idin. chir., 189ô, Bd. XIV, p. 229. 



ANEVRISMÈS DE LA SOUS-CLAVIERE. 229 

Quelques chirurgiens ont t'ait, clans le même but, la résection tem- 
poraire ou définitive. 

Pierre Duval, dans un cas d'anévrisme sous-clavi-axillaire pour 
lequel il avait déjà réséqué le segment interne de la clavicule, a eu 
recours à un autre artifice; il a incisé dans le sillon delto-pectoral, 
lie et coupé l'axillaire, puis il a attiré peu à peu le sac en tirant 
prudemment sur la sjus-clavière et en liant à mesure toutes les 
•collatérales. 

La résection du ^egment interne la clavicule facilite considé- 
rablement l'accès sur le segment préscalénique de la sous-clavière 
gauche et sur toute la première portion de la sous-clavière droite. 
Pierre Duval 1) a réglé la technique de la ligature de la sous-chn ière 
ilans cette région après résection temporaire de la clavicule et l'a 
mise en exécution sur le malade dont nous avons parlé plus 
.haut. 

Mais il a montré, de plus. qu'en joignantà la résection de la clavicule 
celle d'une partie du manubrium sternal et du premier cartilage 
costal, après refoulement du dôme pleural, on peut atteindre la sous- 
clavière gauche presque à son origine. Ces résections avaient été 
■déjà recommandées par Bardenheuer en 1886, employées par Howlelt 
à droite et par Kammerer à gauche. L'un de nous a eu L'occasion 
d'appliquer cette technique pour un anévrisme traumatique à la sous- 
■clavière gauche, et il a pu passer un fil à l'origine même de la 
sous-clavière sur l'aorte, pour réaliser l'hémostase par inflexion de 
l'artère 2 . 

Ces perfectionnements de la technique opératoire permettent 
-d'intervenir directement dans tous les casd'anévrismes sous-claviers 
et peut-être aussi dans certains cas d'anévrismes du tronc brachio- 
•céphalique. L'opération est certainement considérable, mais elle est 
précise et bien réglée, et on peut affirmer que ses dangers sont bien 
inférieurs à ceux de la maladie abandonnée à elle-même. 

La conduite à tenir vis-à-vis du sac anévrismal lui-même est ici 
•ce qu'elle est pour tous les gros troncs artériels. 

Il faut mettre à part les anévrismes traumatiques, c'est-à-dire les 
hématomes artériels : ce que nous avons dit de leur traitement en 
général s'applique aux hématomes de la sous-clavière. Il faut réserver 
l'extirpation aux cas où le sac est petit, bien limité, solide, c'est-à-dire 
ancien. 

Mais, le plus souvent, il s'agit d'hématomes récents, volumineux, 
qu'il vaut mieux inciser. 

Il faut réaliser l'hémostase primitive par la ligature temporaire 
desdeux bouts : c'est le point difficile de l'opération, d'autant plus que, 
•en raison des collatérales, l'hémostase est toujours fort imparfaite. 

(1) Pierre Dlval. Bev. de chir., 1010, t. XXX. 2. p. 1094. 
<2 Pierre Dei.pet. Inc. rit. 



230 P. DELBET ET P. MOCQUOT.— MALADIES DES ARTÈRES. 

L'incision du sac permet de ne sacrifier du vaisseau que la longueur 
juste suffisante: elle permettra peut-être, dans quelques cas, de 
réparer le vaisseau par une suture. 

Dans les anévrismes spontanés, l'intervention se présente d'une 
façon différente. L'idéal serait, en utilisant la technique de Matas, 
de rétablir la continuité du vaisseau. Lilienthal a essayé, mais il a 
dû renoncer à cause de l'hémorragie et faire la ligature. Dans les 
trois cas d'anévrismorraphie rapportés par Matas, on a dû faire l'ané- 
vrismorraphie oblitérante. 

Or la conservation du >ac dans celle régionne paraît pas exempte 
d'inconvénients, et elle nous semble absolument à rejeter 
lorsqu'il existe des troubles nerveux, des paralysies du membre 
supérieur. 

L'incision du sac pourrait être avantageuse dans les anévrismes 
sacciformes lorsque l'orifice de communication avec l'artère est 
petit . parce qu'on pourrait ainsi ne sacrifier qu'une très petitelongueur 
du vaisseau ou même faire une suture. 

L'extirpation répond donc à la majorité des indications pour les 
anévrismes spontanés, d'autant pins qu'on peut supprimer une grande 
étendue de l'artère sous-clavière sans avoir à redouter la gangrène. 

Dans certains cas, elle est facile: ainsi, dans le cas de Savariami. 
« l'extirpation fut des plus facile: il n'y avait aucune adhérence avec 
la veine, qui ne fut même pas aperçue. Les adhérences existaient 
seulement avec les nerfs, qui étaient plus ou moins englobés et para- 
lysés; néanmoins leur dissection ne fut pas autrement pénible. » 

Il n'en est pas toujours ainsi : la veine a été blessée un certain 
nombre de fois. Halstedt en a réséqué <ï centimètres. Allingham l'a 
blessée et fit une ligature. Duval l'a blessée également et fit une 
suture latérale. 

Mais les difficultés existent surtout du côté des nerfs el elles sont 
parfois si considérables que Tuffier. dans un cas, a dû abandonner 
l'extirpation et faire la ligature. 

ANÉVRISMES DE LA VERTÉBRALE 

Le> anévrismes de la vertébrale sont presque toujours des ané- 
vrismes traumatiques, c'est-à-dire des anévrismes faux, des héma- 
tomes artériels. Le diagnostic est difficile : on les prend souvent 
pour des anévrismes de la carotide, et on ne les reconnaît pas toujours 
pendant l'opération. 

Monod et Vanverts citent -2 cas d'anévrismes vrais de la verté- 
brale. Stubbs porta le diagnostic d'anévrisme de la carotide interne 
et lia la carotide primitive : son malade mourut. Mikulicz fil lé 
diagnostic, lia la vertébrale et guérit son malade. 

11 n'est pas toujours possible de lier l'artère au-dessous de la 



ANEVRISMES DE LA TÊTE ET DE LA FACE. 231 

poche. Quelques chirurgiens ont d'emblée incisé le sac et oblitéré 
ensuite les orifices artériels. Abalos, pour un anévrisme faux trauma- 
tique datant de deux mois, fit l'incision franche du sac, reconnut 
avec le doigt les deux orifices d'entrée et de sortie, mit une pince 
sur chacun des bouts de l'artère et fit un tamponnement. Son malade 
guérit. 

ANÉVRISMES DE LA TÊTE ET DE LA FACE. 

Ces anévrismes sont rares et n'ont pas grande importance. Ils 
siègent le plus souvent sur l'occipitale ou la temporale. Ceux de la 
maxillaire interne sont habituellement d'origine traumatique. Mais 
on en a rencontré sur toutes les autres artères de ces régions : la 
faciale, la coronaire labiale, les diverses branches de la temporale- 
On a décrit des anévrismes des artères palatines, les uns spontanés, 
les autres traumatiques. Nous avons déjà cité celui qui a été déter- 
miné par la plaque d'un dentier. Ruyz et Heyfelder ont décrit chacun 
un anévrisme de l'artère dentaire inférieure. Les deux tumeurs 
avaient déterminé de l'ostéite raréfiante, perforé l'os et étaient 
venues faire saillie à la face externe du rebord alvéolaire, où elles 
donnaient lieu à de> hémorragies fréquentes. La malade de Ruyz, 
jeune fille de treize à quatorze ans, est même morte d'hémorragie. 
Le malade d'Heyfelder a été guéri par des cautérisations au fer rouge, 
mais il est mort peu de temps après du choléra, ce qui a permis de 
vérifier l'exactitude du diagnostic. 

Celui-ci est presque toujours facile. 0. Weber signale cependant 
la possibilité de confondre un ganglion soulevé par l'artère faciale 
avec un anévrisme. 

Pour ces petits anévrismes, presque tous les traitements sont bons. 
Lorsqu'ils reposent sur la paroi osseuse du crâne, on peut essayer 
d'abord la compression périphérique circulaire, faite avec un anneau 
de caoutchouc. Poinsot a guéri un anévrisme traumatique de l'occi- 
pitale parce procédé. On pourrait, à la rigueur, y joindre les injections 
coagulantes. La possibilité d'isoler le sac de la circulation par la 
compression périphérique circulaire met à l'abri de leurs dangers. 
Mais le traitement de choix est l'extirpation lorsqu'elle est possible. 
C'est la conclusion à laquelle est arrivé Kappis (1) pour les ané- 
vrismes de l'artère occipitale. 

Elle s'applique aux anévrismes de la temporale, d'après Monod et 
Vanverts, qui ont réuni huit cas récents ainsi traités et guéris. 

Pour les anévrismes de la maxillaire interne, on pourrai hésiter, 
en raison de leur profondeur, à pratiquer l'extirpation ; mais il s'agit 

(1) Kai*pis, Die Aneurysmen der Arteria occipitalis (Beitr. zur kl in. Chir., 
1903. t. XL. p. 673-692}. 



232 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

presque toujours dUiém atomes artériels dont l'extirpation est impos- 
sible; il faudrait se borner à l'incision el à la ligature. 



ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE INTERNE. 

Les anévrismes de la carotide interne se présentent sous deux 
aspects tout à fait différents, suivant qu'ils siègent dans la cavité 
crânienne ou en dehors d'elle. 

I. Anévrismes intraeraniens. — Les anévrismes intracraniens 
delà carotide interne sont en somme fort mal connus, et leur histoire 
se rattache à celle de l'exophtalmos pulsatile. 

Ils siègent sur les côtés de la selle turcique, au niveau du sinus 
caverneux. C'est là aussi que se rencontrent les anévrismes artério- 
veineux qui font communiquer la carotide avec le sinus caverneux. 
Les anévrismes que nous étudions ici, bien qu'ayant le même siège, 
en diffèrent cependant en ce qu'ils ne communiquent pas avec le sinus. 

Leur volume ne dépasse guère celui d'un œuf de pigeon, mais cela 
suffit pour qu'ils fassent saillie dans la fosse cérébrale, refoulent le 
cerveau Cl compriment les nerfs qui traversent l'intérieur ou la paroi 
du sinus caverneux. 

Le début est souvent brusque. Masqué par les symptômes conco- 
mitants de commotion ou de contusion cérébrale dans les cas trauma- 
liques, il devient très net dans les formes spontanées, où il est quel- 
quefois marqué par une sensation de craquement accompagnée d'une 
douleur plus ou moins vive. Presque aussitôt parait un symptôme 
subjectif très particulier et très pénible. Les malades perçoivent eux- 
mêmes le bruit de souffle dont l'anévrisme est le siège. Ce bruit 
persistant, qu'ils comparent à celui d'une scie ou d'un jet de vapeur, 
trouble leur repos, les empêche de dormir et devient pour eux une 
véritable torture. Lorsqu'on applique un stéthoscope ou mieux 
directement l'oreille au niveau de la fosse temporale ou de la région 
frontale, on perçoit facilement ce souffle, qui a les mêmes caractères 
que dans les autres anévrismes artériels. 

Les phénomènes de compression nerveuse ne sont pas rares. Ils se 
traduisent par la paralysie ou la parésie des nerfs moteurs de la pau- 
pière supérieure ou du globe de l'oeil, ptosis, strabisme, tous phéno- 
mènes sur lesquels nous n'avons pas à insister, car ils se présentent 
toujours avec le même aspect, quelle que soit la cause de la com- 
pression des nerfs. Les zones innervées par l'ophtalmique sont quel- 
quefois anesthésiées. Les troubles de la circulation encéphalique 
produisent parfois de la céphalalgie, des alourdissements, des ver- 
tiges. 

Ces anévrismes sont très graves. J. Hutchinson, \Y. E. Humble 
ont observé des cas de guérison spontanée. Celle-ci se produit parfois 



ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE INTERNE. 233 

li.'s vite, presque d'un seul coup. On dirait qu'un caillot oblitère 
soudain l'orifice de communication de l'artère avec le sac 
Le diagnostic est en général facile. La présence du souffle, qu on 
perçoit aisément, permet de reconnaître l'existence del'anévrisme. 
On peut se demander s'il s'agit d'un anévrisme artériel ou d'un ane- 
vrisme artério-veineux. car on éprouve parfois un certain embarras 
sur la nature du souffle. 11 n'est pas, en effet, toujours facile de 
savoir si le souffle est intermittent, ce qui indique un anévrisme 
artériel, ou s'il est continu, à renforcement, ce qui est le signe de 
lanévrisme artério-veimeux. L'état de l'œil peut servir à préciser le 
diagnostic. L'exophtalmie manque dans l'anévrisme artériel : elle est 
la règle avec l'anévrisme artério-veineux. En outre, dans ce dernier 
cas, la veine angulaire est ordinairement dilatée, et on peut même y 
percevoir le thrill. 

Quand le traitement par l'immobilité absolue et l'iodure de potas- 
sium a échoué, on peut tenter la compression de la carotide primi- 
tive. Si celle-ci ne donne pas de résultats, on en est réduit à lier celle 
artère. 

IL Anévrismes extraeraniens de la carotide interne. — 
Ces anévrismes. rares, ont été, dans ces dernières années, l'objet de 
plusieurs travaux et bien étudiés en particulier par Werner (1). 

Werner en distingue trois variétés écologiques : des anévrismes 
Iraumatiques, anévrismes qui sont rares; des anévrismes faux par 
érosion au contact d'un processus inflammatoire, qui résultent non 
pas d'une usure des couches superficielles des parois de l'artère avec 
distension des tuniques profondes, mais d'une perforation complète : 
enfin des anévrismes vrais, qui relèvent le plus souvent de la syphilis 
ou de l'artériosclérose. Ces anévrismes, comme ceux de la carotide 
primitive, s'observent également chez la femme et chez l'homme. 

Lestraumalismesatleignentsurlout la partie inférieure de l'artère; 
les processus inflammatoires, la partie supérieure; les anévrismes 
vrais peuvent surgir en tous les points, mais leur siège de prédi- 
lection est la partie initiale de la carotide interne. 

Les anévrismes delà partie supérieure de la carotide interne sont 
bridés en arrière par la colonne vertébrale, en dehors par l'apophyse 
-tyloïde et les muscles styliens ; ils s'étendent en dedans vers le 
pharynx et en avant repoussent le pilier postérieur du voile, l'amyg- 
dale, puis le pilier antérieur. 

Les anévrismes bas situés proéminent moins en dedans, parce 
qu'ils sont moins bridés en dehors et viennent faire saillie entre la 
branche montante de la mâchoire et l'apophyse mastoïde. 

Les anévrismes tout à fait inférieurs proéminent exclusivement eu 
dehors et pas du tout en dedans. 

(11 WEnNEi;. Deutsche ZeUsehr. f. Chir.. 1002, BJ. LXVII, p. 591. 



234 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Le volume de ces anévrismes n'est habituellement pas très consi- 
dérable, c'est celui d'une noix verte, d'un œuf. Cependant, danslecas 
de von Bruns rapporté par Blauel (1 ), la tumeur était énorme, attei- 
gnant le volume d'une tète d'enfant : c'était, il est vrai, un anévrisme 
rompu. 

Les anévrismes de la carotide interne ont donné lieu à maintes 
erreurs de diagnostic, et quelques-unes, ont été fatales aux malades, 
car on prend ces tumeurs pour des abcès rétro-pharyngiens ou amyg- 
daliens. Wulfl'se préparait à inciser la tuméfaction du pharynx quand 
une rupture soudaine de la poche vint lui montrer son erreur; Fab- 
bro (de Lisbonne) rapporte un cas où la ponction entraîna la mort. 
Chassaignac avait été plus heureux : ayant ainsi donné un coup de 
bistouri dans un anévrisme, il eut le temps de lier la carotide primi- 
tive et guérit son malade. Mais Dubreuil, croyant avoir affaire à une 
tumeur du voile du palais, fit une tentative d'extirpation qui se 
termina par la mort. 

Ces anévrismes de la carotide interne proéminant dans le pharynx 
entraînent des troubles de la déglutition et de la parole. Ils com- 
priment parfois les nerfs voisins; sympathique, hypoglosse, pneumo- 
gastrique, plexus cervical; cependant, d'après Werner, ces troubles 
ne sont pas souvent signalés; Blauel les a observés chez une femme 
qui présentait un anévrisme rompu. On a observé aussi des bourdon- 
nements d'oreilles, des douleurs de tète, des vertiges et môme la 
perle de l'odorat d'un côté (Werner). 

Blauel a observé, dans le cas qu'il rapporte, des phénomènes 
asphyxiques qu'il attribue à l'œdème de la glotte. Mais la mort 
survient le plus souvent par rupture del'anévrisme dans le pharynx. 
Le diagnostic de ces anévrismes se pose dans deux conditions 
différentes : ou bien on a affaire à un anévrisme qui bat et qui 
souffle; il s'agit de savoir quelle est son origine; ou bien l'ané- 
vrisme ne bat plus : c'est une tumeur plus ou moins dure que l'on 
peut confondre avec les abcès ou les tumeurs de la région latérale du 
pharynx. Le tout est de penser à la possibilité d'un anévrisme, car 
ni le mode d'évolution, ni les phénomènes inflammatoires, ni la sen- 
sibilité, ni la consistance ne peuvent être des signes différentiels. 

Il faut savoir que l'on peut quelquefois percevoir les pulsations en 
explorant la tumeur entre deux doigts placés l'un dans le pharynx, 
l'autre dans le creux parotidien. Syme avait recommandé aussi l'au- 
scultation de la région parotidienne et, d'après Werner, le souffle 
perçu à ce niveau est un des symptômes les plus constants ; mais 
on l'entend dans tous les anévrismes de la région. 

La ponction exploratrice pourrait rendre des services, mais c'est 
un moyen bien dangereux. 

(1) C. Blauel, Beitrage zur filin. Chir., 1903, XXXiX, p. 620. 



ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE INTERNE. 235 

Lorsque l'anévrisme bat et souffle, il faut déterminer son siège. 

Laissons de côté les anévrismes de la palatine dont on cite 2 cas), 
ceux de la maxillaire interne, qu'on n'a jamais vus filer en arrière. 
Pratiquement, il tant savoir à laquelle des trois carotides appartient 
l'anévrisme, et cela est important. Il y a bien cependant encore les 
anévrismes de la vertébrale. Werner prétend qu'on peut les recon- 
naître aisément parce que la compression de la carotide ne fait pas 
cesser leurs battements. 

Blauel a discuté de près ce diagnostic. Dans le cas qu'il a observé, 
il ne pouvait être question de la carotide primitive, la limite 
inférieure de l'anévrisme atteignant à peine le niveau de la bifurca- 
tion. Pour distinguer les anévrismes de la carotide interne de ceux 
de l'externe, on ne peut se baser sur la forme et la situation de 
l'anévrisme, ni sur la tuméfaction de la paroi latérale du pharynx. 
Cependant la tuméfaction de la paroi postérieure du pharynx doit 
faire penser à un anévrisme de la carotide interne. Dans le cas de 
Blauel, on a fait le diagnostic, vérifié par l'intervention, en se 
basant sur l'absence de modification du pouls dans les artères 
faciale et temporale. 

La ligature de la carotide primitive est le mode de traitement qui 
a été le plus employé. Autrefois, c'était une opération extrêmement 
meurtrière, et les cas anciens cités par l'un de nous, dus à Syme. 
Mettauer, Blemey, Prewette, Godfrey. s'étaient tous terminés par la 
mort. Mais il faut en appeler de ce pronostic si grave : enjoignant 
les statistiques de Werner et de Monod et Vanverts, nous arrivons 
à un total de 9 cas; 6 ont guéri, dont un après suppuration du sac et 
incision iWulff): dans le cas de Prosser, il y eut une amélioration 
momentanée, puis reprise des battements et du souffle; dans un cas 
d'Albert cité par Partsch, il y eut une amélioration caractérisée par 
la diminution de la tumeur et des douleurs. Enfin, chez le malade de 
von Bruns, dont l'histoire est rapportée par Blauel, la ligature de la 
carotide primitive amena la disparition des pulsations et une légère 
diminution de la tumeur, qui dut être extirpée quelques semaines 
plus tard. 

Wyeth a guéri un malade en faisant à la fois la ligature de la 
carotide primitive, de la carotide externe et de la thyroïdienne 
supérieure. 

Les méthodes directes n'ont pas été appliquées bien des fois ; le plus 
souvent l'anévrisme n'a été incisé que par erreur, et l'on a lié aussi 
vite qu'on a pu la carotide primitive. 

D'après Werner, Aslley Cooper a fait une fois l'opération d'An- 
thyllus ; le malade, un portefaix, fut revu en bon état treize ans après 
l'intervention. Chassaignac, ayant incisé un anévrisme et croyant à 
un abcès, eut le temps de faire la ligature de la carotide primitive et 
guérit son malade. Dubreuil fut moins heureux : dans les mêmes 



236 P. DELBET ET P. MOCQUOT.— MALADIES DES ARTÈRES. 

circonstances, il lit en outre les ligatures des deux carotides secon- 
daires et de la thyroïdienne ; son malade eut une hémiplégie et 
succomba. Werner cite encore un cas où l'incision d'un anévrisme 
faite par erreur entraîna la mort par hémorragie. Tout cela ne peut 
être mis au passif des méthodes directes. 

11 nous reste à citer deux cas d'extirpation dus à Helferich et à 
von Bruns. Dans le premier, on croyait à une tumeur solide: mais, 
dès le début de la dissection, la paroi de la poche se rompit ; après 
avoir arrêté l'hémorragie par tamponnement et placé une canule 
dans la trachée, on fit la ligature de la carotide primitive, puis on 
enleva le sac et on fit la ligature périphérique de la carotide interne 
à la base du crâne. Le malade guérit. 

La malade de von Bruns, après des accidents menaçants qui 
nécessitèrent une trachéotomie, subit la ligature de la carotide pri- 
mitive : un mois après la tumeur provoquait encore des troubles; 
von Bruns extirpa partiellement la paroi de la poche et fit un tam- 
ponnement ; il n'eut pas besoin de lier la carotide interne oblitérée 
par des caillots ; il obtint une guérison. 

Citons encore, comme action directe sur l'anévrisme, l'observation 
de Mac Mullen et Mac Stanton (1) : ces auteurs ont essayé de faire une 
restauration de l'artère à la Matas; deux jours après, survint une 
hémiplégie, puis se manifestèrent des phénomènes d'infection, et la 
mort survint par hémorragie secondaire le vingtième jour. 

Il est bien difficile, sur un si petit nombre de faits, de poser des 
conclusions fermes. La ligature de la carotide primitive a donné 
d'assez bons résultats: elle est d'autant plus indiquée, disent Monod 
et Van verts, qu'il n'est pas toujours aisé de diagnostiquer d'une 
façon précise le siège de l'anévrisme et que la ligature de la carotide 
interne est généralement impossible. Werner défend cependant la 
ligature de la carotide interne : on n'aurait pas à redouter les acci- 
dents cérébraux parce que, en général, lacirculation est déjà diminuée 
du fait de l'anévrisme. On ménage ainsi les branches de la carotide 
externe et en particulier la méningée moyenne. Enfin on n'est pas 
toujours sûr du siège de l'anévrisme, et il n'est pas indifférent de lier 
la carotide primitive pour un anévrisme de la carotide externe. 
Werner conseille de mettre d'abord, en cas de danger, un fil d'attente 
sur la carotide primitive, puis de chercher la carotide interne ; c'est 
difficile, dit-il, mais il faut le tenter. Lorsque l'anévrisme est bas 
situé, on peut, soit, comme le conseillent Monod et Yanverls, lier 
d'abord la carotide primitive et, si les battements ne disparaissent 
pas, lier ensuite la carotide externe et la thyroïdienne supérieure, 
soit imiter la conduite de W'yeh et lier les trois artères dans un 
même temps. 

Mi Mac Mii.i.i:n et Mac Stantot», Ann. of Surgery. janv. 19]0. p. 72. 



ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE EXTERNE. 237 

Mai? il faut ajouter que peut-être, dans un certain nombre de cas. 
ces anévrismes bas situés seront justiciables de l'action directe. L'in- 
cision ou l'extirpation des anévrismes haut situés semblent vraimenl 
difficiles : on pourrait les pratiquer, comme l'a fait von Bruns, secon- 
dairement, lorsque la tumeur ne disparaît pas après la ligature. Ce- 
opérations présentent deux dangers : l'hémorragie et la blessure des 
nerfs. Les anévrismes bas situés sont plus accessibles et le cas de 
Helferich encouragera peut-être les chirurgiens à recourir plus 
volontiers aux méthodes directes, lorsque leur application semble 
possible. 

ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE EXTERNE. 

Les anévrismes de la carotide externe sont un peu moins rare- 
que ceux de la carotide interne. Ils ne présentent aucune par- 
ticularité clinique digne d'être signalée. La tumeur, généralement de 
petit volume, fait saillie dans la région du cou, où elle est facilement 
perceptible. 

Tout l'intérêt réside dans la question de traitement, et celui-ci est 
fort délicat. 

Monod et Vanverts n'ont trou\é qu'une observation récente d'ané- 
vrisme opéré de la carotide externe: c'est celle de PolaU. qui fit la 
ligature delà carotide primitive ; son malade guérit. 

Moure a guéri un malade parla compression digitale. Ce succès 
encouragea tenter cette méthode de traitement. Maison ne peut lui 
accorder grande confiance, car les anastomoses sont nombreuses et 
la compression de la carotide primitive difficile. 

En réunissant aux cas déjà cités par l'un de nous le cas récent de 
Polak, nous arrivons au total de douze ligatures de la carotide 
primitive: malades ont guéri. :i ont succombé, dont un à une 
embolie de l'artère sylvienne. Chez :i malades l'anévrisme a per- 
sisté. L'un a été guéri par l'extirpation, l'autre par l'incision du sac. 
La carotide externe a été liée une fois seule. L'anévrisme a réci- 
divé: des hémorragies secondaires ont obligea lier successivement 
les deux carotides primitives, et le malade est mort de pyohémie. 

Nuvoli, pour un cas d'anévrismetraumalique du volume d'une noix, 
siégeant dans la région parotidienne, a lié dans la même séance, neuf 
jours après l'accident, la carotide externe, la lh\ roïdienne supérieure, 
la linguale, la faciale, l'occipitale et la temporale. La guérison a 
couronné cette orgie de ligatures. 

Ces faits montrent que la ligature de la carotide primitive n'est pas 
une bonne méthode de traitement des anévrismes de la carotide 
externe. La ligature de la carotide externe ne paraît pas plus sûre, 
et elle est impossible quand l'anévrisme est situé, ce qui n'est pas 
rare, sur l'origine du vaisseau. Aussi, pour tous les anévrismes qui 



238 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

siègent dans la région accessible de l'artère, c'est-à-dire au-dessous 
de la parotide, l'extirpation nous paraît être la méthode de choix. 
Elle est certainement délicate, mais pas plus difficile que l'extirpa- 
tion de ces ganglions qu'on opère tous les jours. 

Quant aux anévrismes intraparotidiens, ce serait une folie que de 
vouloir les extirper. Mais que faire? Faudrait-il suivre l'exemple de 
Nuvoli et lier non seulement la carotide externe, mais la thyroïdienne, 
la linguale, la faciale, l'occipitale et la temporale? Ce serait peut-être 
beaucoup. Il suffirait sans doute de lier la carotide externe au-dessus 
de la faciale, puis la temporale et l'occipitale. 

ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 

ÉTIOLOGIE. — Les anévrismes de cette artère sont bien plus fré- 
quents que ceux de ses branches. Ils sont à peu près aussi fréquents 
que ceux du tronc brachio-céphalique et de la sous-clavière. 

On dit parfois que ces anévrismes se développent aussi souvent 
chez la femme que chez l'homme. Cela n'est point exact, car, 
dans la statistique de Pilz (1), on trouve 50 hommes pour 
•28 femmes. Cequi est vrai, c'est qu'ils sont proportionnellement bien 
plus fréquents chez la femme que les autres anévrismes. Les 
anévrismes des autres artères se rencontrent en effet huit fois plus 
souvent chez l'homme que chez la femme ; tandis que ceux de la caro- 
tide se développent chez des femmes dans un tiers des cas. Il y ;i là 
un fait remarquable dont l'explication n'a pas été donnée. Peut-être 
faut-il la chercher dans les modifications qui se produisent dans le 
corps thyroïde pendant la grossesse et la compression qu'il exerce 
sur la carotide pendant les efforts de l'accouchement (Guyon). 
Cbifoiiau(2) objecte que, si cela était vrai, les anévrismes devraient 
siéger très bas au-dessous de la glande, tandis que le lieu d'élection 
c'est le segment supérieur et la bifurcation de l'artère. 

Les traumatismes jouent un grand rôle dans la genèse des ané- 
vrismes de la carotide. 

11 v a des anévrismes faux traumatiques qui succèdent à une plaie 
par coup de couteau ou par balle. Des anévrismes vrais peuvent se 
développer aussi à la suite de traumatismes. Le malade de Dela- 
genière avait reçu un coup de coude sur le cou ; Fayer a observé 
un anévrisme de la carotide gauche chez un jeune nègre de dix- 
huit ans qui, quatre mois auparavant avait eu le cou tordu. 

Des efforts violents peuvent, dans quelques cas, être incriminés ; 
ainsi dans le cas rapporté par .Martin, un matelot, en sifflant forte- 
ment dans son sifflet de maître d'équipage, sentit quelque chose se 
rompre dans son cou et présenta bientôt une tumeur pulsatile et 

(1) Pilz, .4rc/i. fur klin. Chir.. Bd. IX, 1857, p. 257. 

(2) Chifolial. 7 /lèse, de Paris, 1903-1904. 



r ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 239 

douloureuse. On a incriminé aussi des tentatives de pendaison ou 
de strangulation. Ces faits prouvent que ces anévrismes comme 
les autres ont souvent pour origine des ruptures de la tuai que 
moyenne. Ces ruptures sont-elles préparées par des lésions sponta- 
nées de l'artère? Très souvent sans doute, d'autant plus que les ané- 
vrismes de la carotide primitive s'observent assez fréquemment 
chez des sujets jeunes. 

Ainsi les anévrismes spontanés sont déterminés par des artérites 
infectieuses ou toxiques, par la syphilis très fréquemment. L'artério- 
sclérose est rarement en cause : la lésion est purement locale: l'arté- 
riosclérose donne plutôt des dilatations fusiformes, étendues 
souvent à la carotide et au tronc brachio-céphalique. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les anévrismes peuvent se 
développer sur tous les points du trajet de la carotide primitive, 
mais ils ont deux sièges d'élection, les deux parties extrêmes de 
l'artère, son origine et sa terminaison. Hodgson tient pour plus 
fréquents ceux de la terminaison. Robert ceux de l'origine. Cela 
importe peu: ce qui est important, c'est que les anévrismes de ces 
deux sièges extrêmes sont fondamentalement différents les uns de< 
autres, surtout pour ce qui concerne le traitement. Il faut donc, à 
ce point de vue, en décrire deux types. 

L'anévrisme traumatique peut siéger sur toute l'étendue de la 
position cervicale du vaisseau depuis la deuxième vertèbre dorsale 
jusqu'à la troisième vertèbre cervicale. 

D'après les statistiques, la carotide droite est plus souvent atteinte 
quelagauche. maiscelan'est vrai que des anévrismes de lapartie infé- 
rieure, et encore est-ce bien vrai ? Va-t-on pas pris des anévrismes 
du tronc brachio-céphalique pour des anévrismes earotidiens ? 

L'anévrisme de la partie inférieure de la carotide gauche doit être 
très rare. Chifoliau n'enapas trouvé d'observations vérifiées par l'au- 
topsie. Delens et Fort on fait avec succès la ligature de la carotide 
gauche par la méthode de Brasdor pour des tumeurs anévrismales 
faisant saillie derrière l'extrémité interne de la clavicule: on peul 
se demander si, dans ces faits, il ne s'agissait pas d'anévrismes de la 
crosse de l'aorte propagés à la carotide. 

Monod et Vanverts citent cependant une observation de Gallaudet 
où il s'agissait, bien d'un anévrisme de la portion thoracique de la 
carotide : on put lier l'artère en amont, à un quart de pouce de son 
origine. 

Les anévrismes de la carotide primitive sont en général de volume 
moyen. On en a vu cependant qui s'étendaient de la clavicule au 
maxillaire. 

Ils sont habituellement sacciformes et se développent sur le côté 
externe et antérieur de l'artère. Cependant, dans l'observation de 



240 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Delore, Panévrisme s'était développé en arrière et en dedans de 
l'artère ; celle-ci avait été portée en dehors et au niveau du pôle 
intérieur de la tumeur; elle battait juste sous la peau. 

La forme des anévrismes carotidiens est d'abord assez régulière, 
ovoïde, à grosse extrémité supérieure, en l'orme de poire Karewski : 
plus tard elle devient bosselée et irrégulière. Leur grand axe est 
oblique en haut et en arrière, parallèle à la direction du vaisseau. Ils 
se développent d'ordinaire de bas en haut,^t le cas de Syme, où la 
tumeur développée de haut en bas s'engageait sous la clavicule, est 
une unique exception. Également exceptionnel le cas de Décès où la 
tumeur dépassait la ligne médiane, envahissant le côté opposé. 

Ce qu'il y a de plus intéressant dans les anévrismes carotidiens, ce 
sont les rapports qu'ils contractent avec les organes voisins, aussi 
importants que nombreux. 

Les premiers organes atteints sont les nerfs de la gaine vasculaire 
et la jugulaire interne; celle-ci est repoussée à la face interne du 
sac ; elle est aplatie, mais habituellement perméable, quelquefois 
cependant thrombosée. 

Le pneumogastrique est aussi sur la (ace externe du sac en cer- 
tains points fusionné avec la paroi de l'anévrisme et faisant même 
>aillie dans sa cavité. 

Le grand sympathique reste sur la face postérieure de la tumeur, 
quelquefois englobé dans le sac. 

Plus tard la tumeur atteint lés nerfs laryngés, l'hypoglosse, le glosso- 
pharyngien; en dehors, le plexus brachial et le plexus cervical. 

En arrière, il y a adhérence avec les muscles préverlébraux ; 
mais le squelette reste indemne. 

Le sac adhère aux muscles sous-hyoïdiens, qui renforcent sa paroi ; 
le sterno-masloïdien, repoussé en dehors, se laisse assez aisément 
séparer. 

Le larynx et la trachée sont d'abord déviés, puis comprimés et 
quelquefois même perforés. On a vu les anévrismes carotidiens, 
comme les anévrismes du tronc brachio-céphalique, se rompre 
dans la trachée en déterminant des hémorragies mortelles. 

L'œsophage est quelquefois si aplati qu'il devient imperméable. 

SYMPT0MAT0L0GIE. — Nous ne dirons rien des symptômes 
communs à tous les anévrismes, battements, expansion, souffle, 
retard et diminution du pouls dans les branches qui naissent du tronc 
en aval de la tumeur. 

La compression de la jugulaire interne entraîne une dilatation 
souvent considérable de la jugulaire externe du côté correspondant 
et des deux jugulaires du côté opposé. 

Les symptômes décompression sont, avec les phénomènes nerveux 
ou cérébraux, les plus importants. 



ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 241 

La déviation de la trachée n'entraîne aucun trouble fonctionnel. 
Mais il n'en est pas de même de son aplatissement. Celui-ci amène 
de la dyspnée. La respiration et surtout l'inspiration deviennent 
sifflantes. Il y a parfois de véritables accès de suffocation, des crises 
d'asphyxie. Maison peut se demander si la compression du récurrent 
ne joue pas alors un rôle plus considérable que l'aplatissement de 
la trachée. Toujours est-il que John Bell, A. Cooper, Duncan ont 
vu des accidents d'asphyxie menaçants et même mortels. Ce 
dernier crut devoir pratiquer la trachéotomie avant de faire la liga- 
ture. 

Les accidents de compression œsophagienne, la dysphagie, sont 
plus rares et moins graves. 

Les troubles nerveux sont fréquents. La compression du plexus 
brachial, du plexus cervical entraine des phénomènes de paralysie 
faciles à prévoir. Celle du récurrent amène des troubles de la pho- 
nation ou de la respiration, toux, sécheresse de la gorge, crise- de 
dyspnée. Celle du pneumogastrique et du nerf diaphragmatique 
passe plus facilement inaperçue. Plus graves sont les troubles de la 
circulation cérébrale. 

Certains malades ont, dès le début, des élancements douloureux 
dans la tète, une sensation de battements qui trouble leur sommeil. 
A. Cooper a observé l'hyperesthésie du cuir chevelu. Puis survien- 
nent des éblouissements, de l'anxiété, des vertiges, surtout quand 
les malades penchent la tête en avant. 

On observe aussi des troubles de la vision et quelquefois même 
une cécité complète. Enfin on a vu, dans certains cas, du délire, des 
convulsions, de l'hémiplégie, du coma, tous phénomènes qui sont 
bien plus fréquents après la ligature de la carotide. Nous les étu- 
dierons à propos du traitement. Signalons seulement ici qu'ils 
peuvent être déterminés, en dehors de toute thérapeutique, par 
l'anévrisme lui-même. 

Battements, expansion et souffle peuvent manquer soit à cause de 
l'épaisseur de la paroi anévrismale, soit par suite de l'abondance des 
caillots, de la forme du sac ou del'élroitesse du collet. Lesanévrismes 
privés de battements sont en clinique très embarrassants. La tumeur 
earotidienne est mobile sur les plans profonds et présente même de 
petitsmouvemenlsdanslesensvertical. Elle nesuit pas lesmouvements 
du larynx et de la trachée pendant la déglutition. Le toucher pharyn- 
gien renseigne sur les connexions de la tumeur et montre l'amygdale 
et la paroi latérale du pharynx repoussée vers la ligne médiane. Il 
faut toujours étudier l'état des cordes vocales par l'examen laryngo 
scopique. 

Laplupartdes anévrismes carotidiens,anévrismes traumatiques ei 
anévrismes syphilitiques, ont une marche assez rapide. Un délai de 
cinq semaines, de quelques mois, d'un an, rarement plus, s'est écoulé 

Chirurgie. XI. 16 



212 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

entre la date d'apparition des symptômes et le moment où le malade 
s'est confié au chirurgien. 

Les anévrismes fusiformes dus à l'athérome ont une marche plus 
lente On en signale qui sont restés des années et jusqu'à quinze ans 
[iioquc ^lationnaires. On peut se demander s'il ne s'agissait pas, 
dans ces cas, d'erreur de diagnostic. Barwell a fait remarquer qu'on 
observe assez souvent, surtout chez la femme, une dilatation de la 
portion terminale de la carotide primitive. Celte dilatation circonlé- 
rentielle. qui a la plus grande tendance à rester stationnaire sans 
déterminer aucun phénomène de compression, ne doit pas être prise 
pour un anévrisme véritable, et c'est précisément son état station- 
naire qui sert à l'en distinguer. 

La guérison spontanée est tout à fait exceptionnelle. La règle est 
qu'un anévrisme carotidien abandonné à lui-même entraîne la mort. 
Celle-ci est déterminée tantôtpar des phénomènes d'asphyxie, tantôt 
par des accidents cérébraux, tantôt par la rupture de la poche, qui 
peut se faire soit à l'extérieur, soit à l'intérieur, dans la trachée, 
dans 1 (esophage et même dans la cavité pleurale. 

La rupture est quelquefois consécutive à la suppuration de la poche 
spontanée ou déterminée par la suppuration d'un ganglion voisin. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des anévrismes carotidiens, en 
général très facile, devient parfois si difficile que les plus habiles 
s'y trompent. 

Il faut d'abord reconnaître l'anévrisme. puis déterminer son siège. 
Il n'y a de difficultés sur ce dernier point que pour les anévrismes 
de la portion inférieure. 

Des ganglions hypertrophiés soulevés à chaque battement de 
l'artère peuvent en imposer pour un anévrisme. Chose curieuse, les 
ganglions tuberculeux, qui sont si fréquents dans cette région, ne 
sont presque jamais soulevés par l'artère, tandis qu'il n'est pas très 
exceptionnel que les ganglions néoplasiques le soient. L'un de nous 
a eu occasion de voir un paquet de ganglions secondaires à un épi- 
thélioma du pharynx si bien soulevés par les pulsations de l'artère 
qu'il était fort difficile de les distinguer d'un anévrisme. Mais, dans 
ces cas, le souffle manque, les pulsations ne sont pas modifiées en 
aval de la tumeur. Celle-ci présente des battements et non pas 
l'expansion, qui seule a de la valeur. De plus, il faut chercher, 
comme le conseille Le Port, à déplacer la tumeur, à l'éloigner de la 
situation qu'elle occupe. Si on constate que ses battements dispa- 
raissent quand on la sépare de l'artère, le diagnostic est fait. 

< 'erlains goitres, très vasculaires. présentent un souffle et des bat I e- 
ments si intenses qu'ils éveillent forcément l'idée d'un anévrisme. 
Breschët et Dupuytren restèrent longtemps dans l'incertitude au 
sujet d'une tumeur de ce genre. L'un de nous a opéré un goitre où 



ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 243 

le souffle, les battements et l'expansion étaient tels que Ton avait 
peine à se persuader qu'il n'y avait pas d'anévrisme. Si la tumeur 
n'avait pas suivi nettement les mouvements du larynx, il n'aurait 
pas fait le diagnostic. C'est en effet le signe capital. Les goitres 
suivent les mouvements du larynx. 

Robert a beaucoup insisté sur la difficulté qu'il peut y avoir à 
reconnaître certains kystes du corps thyroïde soulevés par l'artère. 
On sait que, quand on ponctionne ces tumeurs, leur contenu une fois 
vidé, il s'écoule parfois du sang pur par le trocart. une hémorragie 
se faisant parla face interne. Malgré cela, il ne semble pas que ce 
diagnostic suit bien difficile. La forme régulièrement ronde de ces 
tumeurs, leur consistance rénitente. l'absence de toute réducti- 
bilité et de mouvements d'expansion permettent de les distinguer 
des anévrismes. 

Les tumeurs de la glande carotidienne étudiées par Reclus et 
Ghevassu sont pulsatiles en raison de leur situation dans la fourche 
carotidienne, mais ne présentent pa- d'expansion. 

Quant aux néoplasmes malins télangiectasiques. ils sont singu- 
lièrement rares dans la région. Il est classique de citer le fameux 
cas où Lisfranc fit la ligature de la carotide primitive ayant pris un 
cancer pour un anévrisme. Mais ce cas n'a rien à voir ici, car la 
tumeur occupait la région parotidienne. 

Nous venons d'énumérer la série des erreurs qui consistent à prendre 
pour anévrisme ce qui n'en est pas, mais il y en a une plus grave. 
c'est de méconnaître un anévrisme qui existe, et surtout de le 
prendre pour un abcès. Scarpa raconte qu'un charlatan enfonça 
ainsi son bistouri dans un anévrisme et tua le malade. Liston a été 
accusé de la même erreur, mais il a démontré que, dans son cas. il 
s'agissait d'un abcès ayant ulcéré la carotide. Nous avons déjà cité 
ce fait dans le chapitre des ulcérations des artères. 

Hamilton a vu un anévrisme carotidien chez un sujet syphilitique, 
qui portait en même temps de grosses tumeurs ganglionnaires. On 
comprend que. dans les cas où coexistent des lésions multiples, le 
diagnostic puisse présenter d'énormes difficultés. 

L'anévrisme reconnu, il faut déterminer son origine. C'est avec 
les anévrismes du tronc brachio-céphalique, de la sous-clavière ou 
même de la crosse de l'aorte que les anévrismes carotidiens peu vent être 
confondus lorsqu'ils siègent bas. Il y a des signes qui permettent de 
faire le diagnostic. Le siège et la forme de la tumeur ne sont pas 
identiques dans ces différents cas. 

La tumeur de l'anévrisme carotidien inférieur est allongée dans 
le sens vertical; son grand axe correspond à l'interstice des deux 
chefs du sterno-mastoïdien. L'anévrisme du tronc brachio-cépha- 
lique fait saillie plus en dedans, au niveau de la fossette sus-sternale : 
celui de la sous-clavière plus en dehors, dans le creux sus-claviculaire. 



244 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Dans ces deux derniers cas, le souffle se propage du côté de l'ais- 
selle, tandis qu'au contraire, dans les anévrismes carotidiens, il se 
propage uniquement du coté du cou. De même le pouls n'est modifié 
que dans les artères de la tète, lorsque l'anévrisme siège sur la caro- 
tide; il l'est en même temps dans la radiale si l'anévrisme est porté 
sur le tronc brachio-eéphalique, et uniquement dans cette dernière 
tumeur s'est développée sur la sous-clavière. 

Parmi tous ces signes, les plus importants sont les modifications 
du pouls. Mais, comme l'a bien montré F. Franck, de ces modifica- 
tions une seule aune valeur absolue, le retard de la pulsation, car 
son affaiblissement peut être dû à la compression exercée sur 
l'artère par un anévrisme né d'une artère voisine. Ce retard ne peut 
guère être bien nettement constaté que par l'exploration sphyg- 
mographique. 

TRAITEMENT. — J.-L. Petit, Dupuylren, Hecker ont guéri chacun 
un malade par la méthode de Valsalva. Ciniselli a constaté, au bout 
de trente-trois ans, la guérison d'un malade de Solizzoli. Cet homme 
avait eu le courage de rester onze mois au lit, ne mangeant par jour 
qu'un petit pain dans un peu de bouillon. A la fin du traitement, il 
était d'une maigreur effrayante. L'anévrisme dont il a guéri au prix 
de ces tourments n'avait jamais été plus gros qu'une noisette- 
Un traitement si long, si pénible, et d'un résultat si incertain, n'est 
vraiment pas à conseiller. 

Il est bon de donner un traitement spécifique aux malades syphi- 
litiques ; on ne peut en espérer la guérison de l'anévrisme, mais une 
modification de l'état général et local favorable à l'opération. 

Parmi les traitements chirurgicaux, il en est qui doivent cire 
absolument proscrits. La malaxation est un excellent moyen de tuer 
les malades. Elle détache des caillots qui vont emboliser les artères 
cérébrales. Fritz (1 a rassemblé un certain nombre de faits où les 
choses se sont ainsi passées. Les injections coagulantes ne valent pas 
mieux, ni la galvano-panclure . Elle n'a pas empêché de mourir le 
malade de Hamilton; elle a tué ceux de Ciniselli et de Keate. 

La compression directe a été peu employée, et il n'y a pas lieu de 
le regretter. Verduc l'avait tentée. Ciniselli passe pour avoir guéri 
un malade par ce procédé; mais, comme le fait remarquer Le Fort, 
on peut avoir des doutes sur l'exactitude du diagnostic dans ce cas. 

La compression indirecte mécanique est à peu près irréalisable. Ou 
bien la pelote des instruments plus ou moins compliqués qui ont été 
inventés dans ce but n'agit pas sur l'artère, ou bien elle comprime le 
pneumogastrique en même temps que le vaisseau et ne peut être 
supportée. 

(1) Frit/, Gaz. hebd., 1837, p. OU. 



ANEVRISMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 245 

La compression digitale est bien supérieure. Faite d'avant en 
arrière avec le tubercule de Chassaignac pour point d'appui, elle 
est souvent mal supportée, comme la compression mécanique, et pour 
li même raison. Mais on peut employer le procédé de Rouge (de 
Lausanne), qui consiste à pincer la carotide entre le pouce et l'index, 
placés l'un en dedans, l'autre en dehors du sterno-mastoïdien. Dans 
sa statistique de 1880, l'un de nous a relevé cinq cas d'anévrisme 
de la carotide traités par la compression indirecte : trois ont guéri. 
Les deux autres malades sont restés avec leur anévrisme sans subir 
d'autre traitement. Si cette proportion de trois guérisons sur cinq 
cas et sans accident était exacte, la compression indirecte serait de 
beaucoup la meilleure méthode de traitement des anévrismes caro- 
lidiens. Mais Barwell a raison de le faire remarquer, il est absolu- 
ment impossible de connaître le nombre des cas dans lesquels la 
méthode a été employée sans succès, et par suite de déterminer sa 
valeur. 

La compression indirecte n'est plus guère employée que comme 
moyen préventif pour préparer la ligature et favoriser le dévelop- 
pement delà circulation collatérale .dans ces conditions, elle doit être 
courte et fréquemment renouvelée. 

Arrivons aux procédés vraiment chirurgicaux: ce sont, d'une part, 
la ligature, d'autre part, les méthodes directes, l'incision et l'extir- 
pation. Toutesces méthodes exposent à des dangers particuliers dus 
aux conséquences de l'interruption du courant sanguin dans la 
carotide. Nous avons déjà longuement décrit les accidents cérébraux 
et oculaires consécutifs à la ligature de la carotide (Voy. Plaies des 
carotides). Nous nous contenterons donc d'indiquer les conditions 
particulières de leur production en ce qui concerne le traitement 
des anévrismes carotidiens. 

11 faut dire tout d'abord que les accidents cérébraux (hémiplégie, 
coma; peuvent se produire en dehors de toute tentative thérapeu- 
tique : ils sont dus alors à une embolie partie du sac et peuvent 
entraîner la mort. 

D'une façon générale, les accidents cérébraux sont moins fréquents 
à la suite de laligature pour anévrismes qu'après la ligature pour 
hémorragie. La mortalité de la ligature pour plaies est, d'après Sié- 
grist, de 50,6 p. 100; d'après de Fourmeslraux. de 54 p. 100, tandis 
que, pour les anévrismes, la mortalité est de 3(3,8 p. 100 d'après 
Siégrist, de 13,5 p. 100 d'après de Fourmestraux;dans la statistique 
de Chifoliau, elle tombe à 8 p. 100. Enfin, sur 11 cas récents relevés 
par Monod et Vanverts. il n'y a pas de mort. 

Les accidents immédiats peuvent être dus soit à l'anémie céré- 
brale résultant de l'insuffisance de la circulation collatérale, soit à 
une embolie partie du sac sous l'influence des maneuvres exercées 
sur lui 



246 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

On sait que, d'après Guinard, on ne doit jamais observer 
d'accidents immédiats, pourvu que la carotide du côté opposé soit 
normale et que les voies anastomotiques soient saines. Or. lorsqu'on 
pratique l'extirpation des anévrismes carotidiens supérieurs, les 
plus fréquents et les plus accessibles, on sacrifie presque toujours la 
fourche carotidienne et on supprime par conséquent le courant de 
retour venu delà carotide externe. Cette triple ligature a été faite 
sans accident chez les opérés de Herczel. Walsham, Delore, 
Mariantchik, Tuffier. Le malade de Lardennois présenta une hémi- 
plégie le troisième jour et mourut le cinquième. Ce n'est donc 
pas un accident immédiat, et on ne peut accuser la résection de la 
fourche carotidienne ; l'accident était certainement dû à une throm- 
bose ou à une embolie. 

Dans un cas opéré par Veliaminoff et rapporté par Dalgat, on dut 
aussi lier les trois carotides ; dès le pansement, on s'aperçut que le 
malade était frappé d'hémiplégie droite ; il resta dans le coma, 
mourut en ving-quatre heures, et à l'autopsie on ne trouva que de 
l'œdème cérébral et pie-mérien. Il paraît bien que, dans ce cas. la 
mort puisse être attribuée à l'anémie cérébrale. C'est le seul. 

Il ne semble donc pas que, en ce qui concerne l'extirpation des 
anévrismes carotidiens, la suppression de la voie de retour repré- 
sentée par la carotide externe ait une importance considérable. Delore 
pense que cette voie de retour n'est pas nécessaire chez les sujets aux 
artères saines et qu'elle n'est pas suffisante chez les malades atteints 
d'athérome, puisque chez eux la simple ligature détermine des 
accidents. L'état des artères, et particulièrement des artères céré- 
brales, est donc l'élément principal du pronostic. 

On a reproché aux méthodes directes d'exposer aux embolies : les 
manœuvres qu'elles nécessitent sur le sac peuvent mettre en liberté 
un caillot qui sera chassé dans la carotide interne, car il n'est pas 
toujours facile de placer dès le début les ligatures distales : c'est 
la difficulté principale des méthodes directes. Cependant il semble 
bien que ce danger soit réellement évitable. Dans les cas traités par 
incision, il n'y a qu'un seul fait où l'on puisse penser à une embolie 
ainsi produite. C'est celui de Matlakowski, dont le malade guérit, 
maisavecune paralysie partielle du membre inférieur. Il estprobable 
qu'un petit caillot s'était détaché pendant l'opération pour aller 
einboliser une branche de la sylvienne. 

Dans les cas traités par extirpation, il n'y a pas de faits ana- 
logues. 

Les accidents tardifs reconnaissent deux causes: la thrombose et 
l'embolie. Nous n'insistons pas sur la thrombose, qui est d'ordre 
septique et qui doit pouvoir être évitée. Mais il faut attacher une 
grande importance aux embolies : sous l'influence de la ligature 
centrale, le courant sanguin est arrêté dans le sac ; il se forme une 



AXEYRISMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 247 

grosse masse de caillots mous : mais la circulation collatérale 
s'établit, et le jet de sang, souvent considérable, venu de la carotide 
externe dissocie ces caillots et peut en entraîner dans la carotide interne. 

Cet accident n'est pas exceptionnel, et Poncet en a signalé un 
exemple en 1892. Nous retrouvons une fois de plus ici les 
dangers communs à toutes les ligatures centrales. Si la circulation 
collatérale ne se rétablit pas très vite, il peut y avoir des accidents 
d'auémie cérébrale ; si elle se rétablit un peu trop vite, elle peut 
provoquer des embolies : si elle se rétablit immédiatement, la liga- 
ture échoue. 

Au point de vue desembolies secondaires parties du sac, les méthodes 
directes sont incontestablement supérieures à la ligature, puisqu'elles 
en suppriment la possibilité. 

lui résumé, voici comment s'établit le parallèle entre la ligature et 
et les méthodes directes au point de vue des accidents consécutifs 
à la suppression de la carotide primitive. 

Parmi les accidents immédiats, ceux qui relèvent de l'insuffisance 
de la circulation collatérale ne semblent pas devoir être plus fréquents 
avec les méthodes directes, malgré la suppression de la fourche 
caiol idienne ; d'autre part, la conservation du sac qui comprime nerfs 
et vaisseaux détermine une gène circulatoire considérable. Les 
méthodes directes exposent peut-être aux embolies parties du sac 
pendant les manœuvres d'isolement. 

En ce qui concerne les accidents tardifs, les plus fréquents, 
laissons de côté la thrombose, d'ordre septique. qui doit pouvoir être 
évitée. L'embolie ne se voit qu'après la ligature; elle est supprimée 
par les méthodes directes. 

Éludions maintenant de plusprèsles résultats obtenus parchaçune 
des différentes méthodes, et tout d'abord par la ligature. 

La mortalité a diminué progressivement, ainsi que nous l'avons 
rappelé plus haut : sur 25 cas rassemblés par Chifoliau, il n'y a que 
2 morts, et sur les 12 cas récents réunis par Monod et Vanverls, 11 en 
éliminant un résultat inconnu, il n'y en a aucune. 

Les accidents cérébraux étaient notés dans le relevé de Le Fort : 
78 fois sur 370 cas, '21 p. 100: — d'après Chifoliau, sur 20 ligatures 
faites depuis 1875, une seule fois les accidents cérébraux ont pu 
être rattachés à l'opération. Monod et Vanverts, sur 12 cas récents, 
ont trouvé 2 fois seulement des troubles cérébraux, qui d'ailleurs 
furent très légers et disparurent en quelques jours. 

Tout récemment, Hemmer a apporté un cas d'hémiplégie consé- 
cutive à la ligature de la carotide primitive pour anévrisme. 

Quel est le résultat de la ligature sur l'anévrisme? 

Sur les 25 cas réunis par Chifoliau, '21 sont considérés comme 
des guérisons; une seule fois le volume de la tumeur est resté sta- 
tionnaire ; dans tous les autres, elle s'est affaissée progressivement. 



248 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Ordinairement la dyspnée, les accès de suffocation ne reparaissent 
plus, mais il persiste parfois quelques troubles laryngés. 

Sur 12 cas, Monod et Vanverls notent 7 succès; mais il n'est pas 
certain, disent-ils, qu'il s'agisse là de guérisons complètes el 
définitives. 

Ainsi que le fait remarquer Chifoliau, le sac anévrismal, après la 
ligature, est encore une menace pour le malade parce qu'il peut sup- 
purer; c'est là un accident fréquent. Sur les 25 cas qu'il a réunis, 
i fois la suppuration du sac a été observée, et elle peut déterminer 
■de graves hémorragies secondaires. 

Le Fort l'avait notée dans un dixième des cas, ce qui est énorme. 
Il n'est pas toujours aisé de savoir d'où vient l'infection; dans un 
grand nombre de cas, elle a pour origine la plaie de ligature; mai:- 
elle survient parfois longtemps, six semaines, deux mois et demi, 
cinq mois même après l'opération; son origine est alors incertaine, 
peut-être y a-t-il des microbes dans la paroi du sac. Le fait est en 
tout cas fort important, car il montre que l'asepsie opératoire ne 
fera pas disparaître la suppuration du sac, et de fait la fréquence de 
cet accident est à peu près la même dans la statistique de Chifoliau 
et dans celle de Le Fort. 

La conservation du sac a encore d'autres inconvénients plus graves 
en cette région que partout ailleurs. Il comprime les vaisseaux et 
provoque une gêne circulatoire réelle. Il enserre les nerfs, et de fait 
les malades après la ligature restent exposés aux troubles laryngés 
et pulmonaires, à l'aphonie, à la dyspnée, aux accès de suffocation 
dus à la lésion du pneumogastrique et des nerfs laryngés. 

Il est curieux que, sur cette artère qui n'a pas de branches collaté- 
rales, la ligature, dans les cas où le malade guérit, ne soit pas tou- 
jours efficace. Il arrive quelquefois en effet que l'anévrisme récidive. 
D'ailleurs les choses se passent de même sur la fémorale superfi- 
cielle. Dans la statistique de Le Fort, on trouve 2 cas de récidive. 
Comme cette statistique contient 47 observations, on a coutume de 
dire que la proportion des récidives est de 2 sur 47, ce qui serait fort 
peu de chose. Mais cela n'est pas exact. Sur les 47 malades dont Le 
Fort a rassemblé les observations, 21 sont morts. Il ne restait donc 
que 26 survivants en état d'avoir des récidives. La proportion de 
2 récidives sur 26, près de 8 p. 100, n'est pas négligeable. 

Sur les 25 cas relevés par Chifoliau, 1 fois le volume de la 
tumeur est resté stationnaire. Monod et Vanverts ont relevé un cas 
d'échec certain de la ligature en amont : c'est celui de Saïgo : mais 
la ligature avait porté sur l'innommée, et l'anévrisme dut être secon- 
dairement extirpé. 

En résumé, possibilité d'accidents cérébraux graves, parfois mor- 
tels par les embolies dues au retour trop rapide du sang dans le 
sac, guérison incertaine, puisque la proportion des récidives est 



ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 2i9 

importante et de qualité médiocre à cause de la persistance de troubles 
circulatoires et nerveux : tel est le bilan de la ligature en amont. 

La ligature en aval ne s'adresse pas aux mêmes anévrismes; elle 
n'a été faite que lorsque la lig-ature en amont était impossible, pour 
des anévrismes de la partie initiale des carotides, siégeant à la base 
du cou. C'est une opération de nécessité, un pis aller, qu'on em- 
ploie quand on ne peut pas faire mieux. Elle a donné des résultats 
assez satisfaisants. L'un de nous en a réuni autrefois trois cas où 
la guérison fut complète. Dans un cas de Delens cité par Chifoliau, 
les symptômes fonctionnels furent améliorés, mais la tumeur, deux 
mois et demi après l'opération, avait notablement augmenté de 
volume. Monod et Vanverts en ont rassemblé trois cas: celui de Stoncr 
est un échec complet: celui de Crawford Benton. compté comme 
résultat douteux, est bien près d'être un échec, puisque, six mois 
après, les battements ont reparu à la suite d'un traumatisme: le 
troisième cas suivi de guérison est celui de Rochard, qui fit la double 
ligature de la carotide et de la sous-clavière. 

La ligature en aval est donc une bonne ressource lorsque l'extir- 
pation ou la ligature en amont sont impossibles: mais si du côté 
gauche, ou d'ailleurs, les anévrismes bas situés sont extrêmement 
rares, on peut se contenter de la ligature de la carotide, du côté 
droit, où ils sont plus fréquents, il faut, comme le conseille Guinard, 
faire la double ligature de la carotide et de la sous-clavière. 

Vincision du sac a été employée pour la première fois à la fin du 
xvii'- siècle par Morel. Son malade est mort d'hémorragie sur la table 
d'opération. 

En 18-29, Sisco fit avec succès la ligature et l'incision. Syme incisa 
le sac d'un volumineux anévrisme traumatique, sans faire de liga- 
ture préalable. Plongeant le doigt dans la poche pour arrêter 
• l'hémorragie, il débrida, coupa le sterno-mastoïdien qui le gênait, 
lia les deux bouts et guérit son malade. Frothingham et Saltzmann 
ont fait la ligature avant l'incision avec plein succès. Frothingham 
a même lié la veine jugulaire sans qu'il en résulte rien de fâcheux. 

Dans le fait de Matlakowski, il s'agissait d'un anévrisme diffus 
consécutif à une injection de chlorure de zinc dans un ganglion. La 
tumeur, énorme, s'étendait de la clavicule à l'angle de la mâchoire. 
Ce chirurgien incisa la tumeur, fit la ligature de la carotide primi- 
tive, de la carotide externe, de l'interne et de deux autres vaisseaux. 
Le malade a guéri, mais avec une paralysie partielle du membre 
inférieur. Il est probable qu'un petit caillot s'était détaché pendant 
l'opération pour aller emboliser une branche de la sylvienne. 

Annandale. en présence d'un anévrisme diffus de la carotide 
gauche consécutif à la ligature de la carotide pour un sarcome de 
la face, suivit la technique de Syme. Son malade guérit. 

Chifoliau cite un autre cas également suivi de guérison. 



250 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Monoil et Vanverls rapportent deux nouveaux faits : l'un de Gal- 
laudet concerne un anévrisme de la portion thoracique de la carotide 
gauche; le sac fut incisé après ligature de la carotide, au-dessus et 
au-dessous; mais il se produisit une hémorragie veineuse formi- 
dable, qui amena la mort sur la table d'opération; l'autre, de Marian- 
chik, concerne un anévrisme traumatique. On fit la simple ligature, 
puis l'incision : le malade guérit. 

Dans un anévrisme traumatique de la carotide gauche par coup 
de couteau, Yeliaminoff suivit la technique de Syme; il intervint le 
vingt-septième jour, pratiqua l'ouverture du sac; l'hémorragie fut 
arrêtée par compression digitale ; l'artère fut pincée en haut et en 
bas, puis sectionnée et liée à ses deux extrémités; le sac largement 
ouvert fut vidé et tamponné ; le malade guérit. 

L'incision nous apparaît donc comme une excellente méthode, 
puisque, sur 11 cas, il n'y a que "2 morts, mais lune se rapporte 
à un fait très ancien, l'autre à un cas très difficile (anévrisme de la 
portion thoracique de la carotide gauche). Les autres malades ont 
guéri; un seul eut une paralysie partielle du membre inférieur, -ans 
doute par embolie de la sylvienne. 

L'opération de Syme, l'incision première du sac, est un procédé de 
nécessité dans les anévrismes diffus; mais elle présente un gros 
danger, l'hémorragie immédiate. Toutes les fois que la chose est 
possible, il faut lier l'artère au-dessus et au-dessous du sac. 

En 1897, l'un de nous rapportait seulement deux cas traités par 
V extirpation. Dans le l'ail d'Inouye, on avait enlevé toute la poche, 
et le résultat fut parfait ; dans celui de Karewski, l'opération fut très 
pénible; le sac adhérait au grand hypoglosse, et on dut se borner à 
une extirpation incomplète. Le malade était guéri au bout de dix- 
sept jours. 

Monod et Vanverts, en réunissant tous les faits récents, arrivent 
à un total de douze cas : dix fois la guérison fut obtenue presque tou- 
jours complète; seul un des opérés de Pacheco-Mendes conserva le 
myosis et la raucité de la voix, qui existaient avant l'opération. 

Sur ces douze cas, deux fois l'extirpation fut suivie de mort. Dans 
l'observation de Tuffier, le malade a succombé vingt-cinq jours après 
l'extirpation à une broncho-pneumonie bilatérale: il y avait en outre 
un foyer de gangrène localisé au lobe moyen du poumon droit, 
coté opéré. Il semble que ces accidents relèvent de la section du 
pneumogastriqne et, à ce propos, Chifoliau rappelle que Riegner a 
vu mourir d'une broncho-pneumonie double un de ses malades 
opéré pour une tumeur de la glande intercarotidienne et chez les- 
quel le pneumogastrique et le sympathique avaient été coupés. 

Dans l'observation de Lardennois, le troisième jour le malade 
eut un ictus et resta hémiplégique, presque comateux; il succomba 
le cinquième jour. Il nous paraît probable que ces accidents cérébraux 



ANÉVRISMES DE LA CAROTIDE PRIMITIVE. 2S1 

tardifs, ayant débuté le troisième jour, sont dus à une thrombose et 
non à la résection de la fourche carotidienne. 

Nous pouvons ajouter une treizième observation due à Dallât : 
il s'agissait d'un anévrisme traumatique de la carotide situé immé- 
diatement au-dessous de l'angle gauche de la mâchoire inférieure. 
L'opération fut pratiquée par VeliaminotT un an après la blessure. 
L'artère carotide fut liée et sectionnée entre deux ligatures. Le 
sac qui embrassait la bifurcation de la carotide fut disséqué et les. 
deux artères carotides interne et externe liées. Dès le pansement, on 
s'aperçut que le malade était frappé d'hémiplégie droite: il resta 
dans le coma et mourut en vingt-quatre heures : à l'autopsie, on ne 
trouve que de l'œdème cérébral et pie-mérien. Il semble donc que, 
dans ce cas, la mort soit réellement due à l'insuffisance de la circu- 
lation collatérale et que l'on puisse incriminer la résection de la 
fourche carotidienne. 

L'extirpation d'un anévrisme carotidien est toujours une opéra- 
tion grave, mais elle a l'avantage d'assurer, quand le malade survit, 
une guérison vraiment définitive. « L'ablation d'un sac anévrismal 
au cou peut présenter de telles difficultés qu'il faille ou y renoncer 
d'emblée si l'anévrisme est trop bas situé pour qu'il soit possible 
de lier l'artère en amont: ou se contenter d'une extirpation par- 
tielle, si l'ablation totale, en raison des connexion^ de la poche 
avec les vaisseaux et nerfs voisins, est reconnue impraticable. » 

La ligature ou la résection de la jugulaire, lorsqu'elle est trop 
adhérente, ne semble pas avoir d'inconvénients. Monod et Vanverts 
en ont relevé cinq cas sans accidents. D'ailleurs quelques chirurgiens 
ont conseillé de pratiquer la ligature de la jugulaire pour éviter 
les accidents d'anémie cérébrale. 

Le gros écueil de l'extirpation, c'est la lésion des nerfs. Chifoliau 
pense que c'est là l'origine principale des accidents. Il faut s'attacher 
à ménager les nerfs grand hypoglosse, sympathique, laryngé supérieur 
et surtout pneumogastrique. Souvent on peut les isoler du sac par 
une dissection attentive, lorsque la chose paraît impossible: il faut 
laisser une bandelette du sac adhérente le long du nerf. 

Le danger de l'embolie détachée pendant les manœuvres de dissec- 
tion ne semble pas aussi grand qu'on pourrait le penser. Il n'y en a 
pas d'exemple dans les observations connues d'extirpation. Il est 
bon cependant de chercher à faire le plus tôt possible la ligature 
distale de l'artère. Mais ce conseil, disent Monod et Vanverts. 
excellent en théorie, peut rarement être suivi, le pôle supérieur de 
la tumeur atteignant souvent les carotides secondaires, et se cachant 
derrière l'angle de la mâchoire. Dans ces cas Delore conseille d'inciser 
le sac. et d'aveugler avec une pince l'orifice de la carotide interne. 

Nous ne connaissons pas de cas où l'on ait appliqué les procédés 
de Matas pour un anévrisme de la carotide primitive. 



252 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

En résumj, les interventions directes sont dos opérations graves 
el difficiles, mais elles ont l'énorme avantage de donner une guérison 
vraiment définitive. Peut-être, si on ajoutait à la mortalité opératoire 
de la ligature les morts qui sont dues ultérieurement à l'évolution 
de l'anévrisme après son échec, la mortalité globale dépasserait-elle 
1 i mortalité opératoire de- méthodes directes. Il semble donc que, 
malgré leurs difficultés et leurs dangers, les méthodes directes soient 
les méthodes de choix pour le traitement desanévrismescarolidiens 
supérieurs. Leurs indications peuvent d'ailleurs être plus étendues 
p >ur la carotide gauche; car une résection du sternum et de la 
clavicule permet d'aller aborder la portion thoracique de cette artère 
it de la lier au voisinage de l'aorte. , 

Faut-il préférer l'extirpation à l'incision? II est évident qu'elle 
donne un résultat immédiat plus satisfaisant, mais elle peut, dans un 
certain nombre de cas, présenter de telles difficultés que Ton soit 
obligé d'y renoncer : c'est une chose à laquelle on se résignera avec 
d'autant plus de facilité que l'incision nous apparaît comme une 
excellente opération. Peut-être serait-il avantageux aussi, lorsque la 
chose est possible, d'ouvrir le sac avant de placer les ligatures 
définitives : ainsi on ne sacrifierait que la longueur d'artère juste 
nécessaire, et l'on pourrait, dans certains anévrismes traumatiques, 
faire une suture artérielle en conservant la perméabilité. 

ANÉVRISMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 

Les anévrismes du tronc brachio-céphalique sont assez fréquents. 
Les observations publiées, jadis rares, sont devenues fréquentes depuis 
qu'on a fait des tentatives pour les traiter chirurgicalement.Wallher(l) 
a pu en réunir 141. 

Monod et Vanverts en ont rassemblé 77 publiées depuis 18Si ; ils 
s'agit, il est vrai, d'anévrismes de la base du cou ; mais le plus grand 
nombre sont des anévrismes du tronc brachio-céphalique. 

Ils s'observent en général vers l'âge de cinquante ans, plus souvent 
«liez l'homme que chez la femme (5 femmes pour 50 hommes, d'après 
Le Fort; 20 femmes pour 27 hommes, d'après Imbert et Pons) (2). 

Leurs causes habituelles sont la syphilis et l'artériosclérose ; 
l'athérome donne souvent des dilatations fusiformes qui intéressent 
en même temps la crosse de l'aorte. On a cité quelques cas d'origine 
traumatique. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le tronc brachio-céphalique 
étant très court, les anévrismes qui se développent sur lui empiètent 



i ! i Wai.tiiek, Traite- de chirurgie de Diplay et Reclus, t. V, p. 743. 
('!) Imueiit et Pons, Arch. prnv. de chir., 1907, t. XVI. p. 44f> et 335. 



AXÉYRISMES DU IRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 253 

souvent sur les vaisseaux dont il vient et auxquels il donne naissance. 
\ussi Le Fort les a-t-il classés en quatre variétés. 

1» L'anévrisme peut être limité à la partie moyenne de l'artère. 
C'est une forme exceptionnelle : 

2° Parfois l'anévrisme occupe tout le tronc de l'innommée, mais 
sans déborder sur les autres vaisseaux. C'est une disposition rare. 
Holmes la croit cependant assez fréquente ; 

3° La troisième variété est certainement plus fréquente. Dans celle- 
ci la tumeur, se développant sur la partie terminale de l'innominée, 
empiète soit sur la carotide, soit sur la sous-clavière, soit sur les deux 
simultanément; 

4» Enfin, dan- la forme la plus habituelle, L'anévrisme est en quelque 
sorte à cheval sur la crosse de l'aorte et sur le tronc brachio-cépha- 
lique (Voy. fig. 30 . 




FiB . ; 30 _ Anévrisme de ïiimominee, intéressant laoïte et la carotide gauche. - 
\ aorte- 2. paroi du sac rabattue en bas; 3. caillot slraliue tapissant 1 aponé- 
vrisme; -1. carotide dro.te; ô. sous-clavière droite: 6. carotide gauche; -, sous- 
clavière gauche. 

Ona observé quelques cas de dilatation circonférencielle de l'artère, 
c'e^t-à-dire d'anévrisme fusiforme; mais, en général, la tumeur est 
sacciforme, ce qui ne l'empêche pas d'être susceptible d'acquérir 
un volums considérable. Certains anévrismes de 1 innommée 
sont parmi les plus gros qu'on connaisse. lis envahissent le cou. 
le thorax. Celui qu'a observé Hampeis s'étendait du larynx a 
l'épigaslrique. 



254 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

La forme de ces grosses tumeurs devient tout à fait irrégulière. 
Elles l'ont saillie au-dessus de la fourchette sternale, où elles 
présentent un étranglement. Elles envoient des prolongements 
diverticulaires dans tous les sens, sous la clavicule, le long de la 
trachée, en dehors jusqu'au trapèze, en bas dans le médiastin, 
refoulant et comprimant les organes voisins. 

L'aorte et les gros troncs veineux de la base du cou, veine cave 
supérieure, troncs innommés, jugulaire interne, sont des premiers 
comprimés. Il n'est môme pas très exceptionnel que ces vaisseaux 
veineux soient oblitérés. Dans le cas de Watrin, le canal thoracique 
l'était lui-même sur une étendue de 8 centimètres. 

Les vaisseaux artériels n'échappent pas non plus à la compression. 
Gomme les veines, ils sont parfois oblitérés. C'est tantôt la carotide, 
tantôt la sous-clavière, tantôt les deux troncs. On a même vu, ce qui 
est plus difficile à comprendre, les vaisseaux du côté gauche, carotide 
et sous-clavière, devenir imperméables, et nous rappelons que 
Guinard attribue les accidents cérébraux déterminés par la ligature 
de la carotide à l'oblitération de la carotide opposée. 

Dans ces conditions, c'est par l'anévrisme seul que passe le sang 
destin< ; à la nutrition de la tête et des membres supérieurs. 

Un fait curieux, c'est que l'oblitération de la carotide et de la sous- 
clavière droites semble pouvoir agir à la manière des ligatures par la 
méthode de Brasdor et déterminer la guérison de l'anévrisme. Dans 
deux autopsies de malades porteurs d'anévrismes guéris, on a trouvé 
les deux vaisseaux oblitérés, et on a attribué la guéri son à l'oblitération. 
Mais c'est peut-être le contraire qui était la vérité. En tout cas l'obii- 
tération n'a pas toujours cet etï'et favorable, car, dans plusieurs cas 
signalés par Budd, Heath, Dubreuil, on a trouvé à l'autopsie une 
oblitération ^complète des deux vaisseaux chez des malades morts 
subitement de leur anévrisme. 

Les phénomènes de compression ne se bornent pas aux organes 
vasculaires; les nerfs, les viscères, les os sont souvent atteints. 

Parmi les nerfs, le récurrent est le plus souvent et des premiers 
lésés. Dans un cas de Guinard, il passait dans une gorge profonde, 
comprise entre deux prolongements delà tumeur. Le plexus brachial, 
le phrénique, le pneumogastrique, le grand sympathique sont aussi 
atteints. Dans certains cas, on dirait que la paroi de l'anévrisme 
s'use à leur frottement, et les troncs nerveux finissent par flotter 
presque librement dans la cavité. 

Le cœur est déplacé. La trachée, l'œsophage sont comprimés, re- 
foulés, ulcérés et perforés parfois ; l'anévrisme peut se rompre dans 
leur intérieur. 

Les lésions osseuses atteignent des degrés presque inimaginables. 
Le sternum est perforé, les vertèbres érodées, les côtes, les clavicules 
luxées, usées, fracturées. On cite partout le cas deBoinet où lester- 



AXÉVRISMES DU TRONC BFîACHIO-CÉPHALIQUE. 255 

num, [extrémité interne de la clavicule, les trois premières cotes, la 
seconde et la troisième vertèbre dorsale étaient érodées et en partit' 
détruites, (iuinard a rapporté un fait où flottaient, dans la cavité de 
l'anévrisme. la clavicule et trois eûtes fracturées. On comprend à 
peine qu'un anévrisme puisse devenir si puissamment destructeur. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Dans la grande majorité des cas, les ané- 
vrismes du tronc brachio-céphalique se manifestent d'abord par des 
phénomènes de compression. Ces! de la raucité de la voix, une.toux 
quinteuse, eoqueluchoïde, un peu de dysphaçj'ie, de dyspnée. On re- 
connaît là les symptômes ordinaires des tumeurs du médiastin. Ils 
n'indiquent nullement qu'il s'agit d'un anévrisme plutôt que d'autre 
chose, mais l'attention étant éveillée, la percussion et l'auscultation 
fournissent des renseignements plus précis, même quand l'anévrisme 
est encore intrathoracique. 

La percussion révèle une zone de matité dan- le premier espace 
intercostal et sous la moitié droite du sternum. L'auscultation fait 
percevoir un bruit de souffle. Ce sou file e-t. dans la majorité des cas, 
identique à celui que l'on rencontre dan- les autres anévrismes arté- 
riel-; il est simple, intermittent, synchrone à la systole cardiaque. 
Mais, quelquefois, il est accompagné d'un frottement rugueux, ou 
d'une sorte de sifflement qui se prolonge vers le- vai<>eaux du cou. 
Parfois même, au lieu d'un souffle simple, on perçoit un souffle 
doulde ou plutôt un double bruit analogue aux bruits du cœur. On a 
beaucoup discuté pour savoir si ce doulde bruit prenait naissance 
dan- le sac. ou s'il n'était que la propagation des bruits du cœur. 
Nous ne pouvons insister sur celte question purement théorique. Eli 
même temps que ce double bruit, on pourrait même percevoir, au 
dire de Gendrin, deux chocs correspondant l'un à la systole, l'autre 
à la diastole. 

Dans une période plus avancée, l'anévrisme augmentant progressi- 
vement de volume, émerge du thorax et devient accessible à l'examen 
direct. Il déborde le sternum en haut, fait saillie à la base du cou. 
où l'on peut le palper et percevoir les battements et l'expansion. En 
déprimant le creux sus-sternal avec le doigt recourbé en crochet, 
on peut même sentir la tumeur avant qu'elle ait atteint un volume 
considérable. 

Avant ou après que l'anévrisme a débordé le sternum en haut, il 
existe parfois une voussure appréciable au niveau de l'extrémité 
supérieure de cet os et du premier cartilage costal. Cette voussure 
s'accuse de plus en plus, le sternum s'amincit, se perfore, et la tumeur 
vient battre sous la peau. Nous avons dit, en parlant de l'anatomie 
pathologique, que les désordres peuvent être poussés bien plus 
loin. La clavicule est alors luxée, quelquefois fracturée, les côtes 
détruites, les vertèbres érodées. 



256 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

A mesure que la tumeur grossit, les phénomènes de compression 
s'accentuent. La compression du récurrent amène les troubles de 
phonation que Ton connaît. Celle du pneumogastrique détermine 
parfois des lésions graves du côté du poumon, congestion hyposta- 
tique, bronchopneumonie, comme dans le cas de Talamon. Ces 
graves accidents ont été attribués à la compression de la trachée. 
Celle-ci peut jouer un rôle, mais l'irritation du pneumogastrique ou 
la suppression de ses fonctions sont bien plus nocives, ainsi que le 
prouve l'expérimentation sur les animaux. 

Le plexus brachial est également atteint, et ses lésions se mani- 
festent par des douleurs, des parésies ou des paralysies du membre 
supérieur. 

Tantôt tous ces nerfs, plexus brachial, récurrent, pneumogastrique, 
phrénique, sont simultanément lésés. Tantôt l"un d'eux est atteint 
uniquement ou d'une façon prédominante, de sorte qu'on pourrait 
décrire, au point de vue des symptômes, des types multiples d'ané- 
vrismes du tronc brachio-céphalique. Il est inutile de s'attarder à 
cette description que chacun peut aisément imaginer. 

Les compressions ou les oblitérations vasculaires amènent des 
troubles variés. L'arrêt du sang dans la veine sous-clavière entraine 
l'œdème du bras droit. La compression de la veine cave détermine un 
œdème bleu de tout le segment supérieur du corps. L'oblitération des 
artères passe d'ordinaire inaperçue. Mais il est important de la cher- 
cher, car nous verrons qu'elle peut contre-indiquer certaines inter- 
ventions chirurgicales. Il faut donc attentivement tàter le pouls radial 
et le pouls temporal chez les malades atteints d'anévrismes du 
tronc brachio-céphalique. La suppression du pouls radial indique que 
la sous-clavière est oblitérée; celle du pouls temporal, que la carotide 
primitive n'est plus perméable. 

La compression de l'œsophage, de la trachée, amène des troubles de 
déglutition et de respiration qui peuvent aller jusqu'à l'inanition et 
l'asphyxie. 

La marche des anévrismes du tronc brachio-céphalique est progres- 
sive et généralement assez rapide. L'état stationnaire est exceptionnel, 
la guéiïson spontanée, bien plus rare encore. 

La mort peut ètreamenée de bien des manièresdifférentes. Tantôt 
c'est l'inanition par compression del'œsophage qui ladétermine ; tan- 
tôt c'est l'asphyxie par compression de la trachée ; tantôt des compli- 
lationspulmonairesdans la pathogéniedesquelles la compression du 
pneumogastrique joue un rôle capital. Si le malade échappe à ces 
accidents, la tumeur finit par se rompre, et cette rupture, qui déter- 
mineunehémorragie mortelle, se faitsoit dans la trachée, soit dans les 
bronches, soit dans la plèvre, soit dans l'œsophage, soit à l'extérieur. 

DIAGNOSTIC. — Reconnaître l'existence d'un anévrisme dans la 



ANEVRISMES DU TRONC BRACHIO-CEPHALIQUE. 257 

partie supérieure du thorax est chose facile, mais cela ne suffit pas ; 
il faut encore déterminer l'origine de la tumeur, et c'est là que les 
difficultés commencent. On peut confondre, en effet, un anévrisme 
de l'innominée avec un anévrisme de la partie inférieure de la caro- 
tide, de l'origine de la sous-clavière ou de la crosse de l'aorte. 

Guinard déclare même que la différenciation de ces divers ané- 
vrismes est impossible en clinique. Il n'attache que peu d'importance, 
au point de vue du diagnostic topographique, et aux différences des 
pouls radiaux, et aux souffles à l'auscultation, et au siège apparent 
des tumeurs, et aux données fournies par le sphygmographe. La 
radioscopie ou la radiographie ne permettent pas, à son avis, d'éviter 
l'erreur, ainsi que le montre une observation récente de M. Tan- 
ton (1). De plus, la dilatation ne siège pas toujours sur une seule 
artère, elle peut intéresser à la fois le tronc brachio-céphalique et 
l'aorte, ou le tronc et ses branches de bifurcation. 

Guinard a constaté que, d'après les autopsies, une fois sur deux, il 
y a une erreur de diagnostic. Aussi englobe-t-il tous ces anévrismes 
sous la dénomination d'anévrismes de la base du cou, justiciables du 
même traitement. 

Sans doute il y a des cas où le diagnostic clinique est difficile ou 
même impossible, mais, à notre avis, ce n'est pas une raison suffi- 
sante pour ne pas chercher à apporter sur ce point plusdeprécision, 
et il y a des symptômes qui ont une réelle valeur différentielle. 

La forme et le siège de la tumeur ont une certaine importance 
tant que le volume n'est pas démesuré. 

L'anévrismecarotidien inférieur est situé entre les deux faisceaux 
du sterno-cléido-mastoïdien, et son grand axe est vertical. L'ané- 
vrisme sous-clavier, plus externe, occupe le creux sus-claviculaire 
en dehors du sterno-mastoïdien et est allongé dans le sens transver- 
sal. L'anévrisme du tronc brachio-céphalique, plus interne, fait 
saillie en dedans du sterno-mastoïdien dans la fossette sus-sternale. 

Il faut encore étudier dans quel sens se propage le bruit de souffle. 
En règle, la propagation se fait dans le sens de l'artère atteinte, du 
côté du cou dans les anévrismes carotidiens, du côté de l'aisselle 
dans les anévrismes sous-claviers, à la fois des deux côtés dans les 
anévrismes du tronc brachio-céphalique. 

L'exploration du pouls a une grande importance. Mais ses carac- 
tères sont souvent très difficiles ou même impossibles à percevoir 
par l'exploration digitale : il faut recourir aux tracés sphygmogra- 
phiques. 

La diminution d'amplitude du pouls indique en général que 
l'anévrisme siège sur l'artère qu'on explore ou sur celle qui lui 
donne naissance. Malheureusement ce signe, qui est facile à perce- 

(1) Tantox, Rapp. de Guinard, Bull. Soc. de ehir., 1910, p. 751. 

Chirurgie. XI. 17 



258 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

voir, manque dans certains cas, et M. Franck dit même que la dimi- 
nution peut être remplacée par une amplitude exagérée. 

De plus et particulièrement dans la région qui nous occupe, la 
diminution de l'amplitude du pouls peut être uniquement due à des 
phénomènes de compression. Aussi ne faut-il lui accorder qu'une 
valeur très relative. 

Il n'en est pas de même du retard du début de la pulsation. C'est, 
dit François Franck, un phénomène constant qui n'est pas suscep- 
tible d'être modifié par des influences étrangères à l'anévrisme. Il a 
donc une grande valeur, mais il est difficile à percevoir et ne peut 
être révélé avec certitude que par l'exploration sphygmographique. 
Ce retard du début de la pulsation existe à la fois sur la radiale et 
sur la carotide, dans les anévrismes du tronc brachio-céphalique : 
sur la radiale seule, dans les anévrismes sous-claviers ; sur la tem- 
porale seule, dans les anévrismes carotidiens. 

Ce symptôme a beaucoup moins de valeur pour le diagnostic des 
anévrismes de l'aorte ; cependant Broca a pu discerner par l'emploi 
du sphymographe un anévrisme du tronc innommé d'un anévrisme 
de l'aorte. 

Le mode de propagation du souffle, les phénomènes douloureux 
et paralytiques du côté du bras droit, les modifications du murmure 
respiratoire dans le poumon droit, sont des nuances d'appréciation 
délicate. Les secousses trachéales étudiées en France par Barié et 
Martin-Durr, connues en Italie sous le nom de signe d'Ollivier, 
fournissent un nouvel élément de diagnostic en faveur de l'anévrisme 
de la crosse de l'aorte. 

Enfin la radioscopie et la radiographie peuvent donner quelques 
éléments d'appréciation, bien que, dans le cas de Tanton, elles aient 
fourni des indications fausses. 

Le diagnostic est particulièrement difficile dans les cas où les 
ectasiesdu tronc innominé empiètent sur la crosse aortique. D'ail- 
leurs pratiquement il n'a pas une grande importance, puisqu'on tend 
à appliquer le même traitement aux anévrismes innominés et à 
ceux de la portion ascendantede la crosse. 

TRAITEMENT. — Le seul traitement médical qui mérite d'être 
employé est le traitement antisyphilitique, toutes les fois que l'on a 
des raisons de croire à l'origine syphilitique de l'anévrisme. On ne 
doit pas espérer de lui la guérison, mais il favorise et prépare L'in- 
tervention chirurgicale. 

Nous laissons de côté lestraitements antiques comme les injections 
coagulantes dans le sac, l'introduction de corps étrangers, etc. Ce 
sont des faits qui appartiennent à l'histoire de la médecine. La gal- 
vano-puncture a donné des désastres. 

Un certain nombre de chirurgiens accordent quelque confiance à 



ANÉVRISMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 259 

la méthode de Lancereaux : cependant plusieurs malades traités par 
la ligature avaient subi auparavant, sans en tirer grand bénéfice, des 
injections de sérum gélatine. 

Les traitements opératoires vraiment chirurgicaux présentent plus 
d'intérêt. 

La méthode clAnel, c'est-à-dire la ligature du tronc brachio- 
céphalique lui-même au-dessus de la tumeur, est le plus souvent 
impossible. Elle a été tentée dans quelques cas où Tanévrisme occu- 
pait la partie terminale de l'artère et l'origine de la sous-clavière. Le 
Fort en cite trois cas suivis de mort. Monod et Vanverts ont réuni 
cinq cas avec une amélioration passagère et quatre morts. Il faut 
ajouter le cas très ancien de Valentin Mott, dont l'opéré mourut 
d'hémorragie le vingt-sixième jour. Autrefois la ligature de l'inno- 
mmée était presque toujours mortelle : Le Fort en a cité 13 cas avec 
13 morts. Poinsot 19 cas avec 15 morts. Sheen (1) a récemment 
publié une statistique de 37 cas avec 8 guérisons (78 p. 100) et sur 
16 cas postérieurs à 1871, il y a encore 9 morts (5(3 p. 100). Burns (2) 
a cité un cas opéré par lui avec succès. 

Mais nous avons dit qu'il est à peu près impossible de savoir 
cliiiiquement si 1 a né vrisme atteint ou non la crosse de l'aorte, de 
sorte qu'on ne peut savoir qu'au cours de l'opération si la ligature 
par la méthode d'Anel est applicable. 

Imbertet Pons ont fait à cette méthode une objection plus grave : 
ils ont établi, par l'étude des observations, que la ligature du tronc 
innominé ne supprime que fort incomplètement la circulation 
dans le territoire de ses branches de bifurcation. Si la carotide 
s'oblitère rapidement, il n'en est pas de même de la sous-clavière : 
celle-ci est évidemment alimentée surtout par deux de ses 
branches, la vertébrale et la thyroïdienne inférieure, dont les larges 
et nombreuses anastomoses rétablissent trop rapidement la circu- 
lation ; il est donc vraisemblable que, pour un anévrisme, la ligature 
ne serait satisfaisante qu'à la condition de porter non seulement sur 
le tronc brachio-céphalique, mais encore sur la vertébrale et la 
thyroïdienne inférieure du même côté. 

Faute de mieux, on a eu recours à la méthode de Brasdor. Mais 
celle-ci se complique lorsqu'il s'agit d'anévrisme du tronc brachio- 
céphalique. Ilest en effet impossible de lier l'artère elle-même au-des- 
sous de la tumeur; il fautdonc lier -es branches, c'est-à-dire la caro- 
tide et la sous-clavière. On peut lier chacune d'elles séparément ; on 
peut lesliertoutes les deux, soitsuccessivement, soit simultanément ; 
enfin on peut les lier plus ou moins loin de leur origine. De là une 
foule de procédés divers, qu'il faut étudier séparément. 

(1) Sheen, Ann. of Surgery, 1905, vol. XLII, p. 132 et 802. 

(2) W. Burns. Journ. of the americ. meil. Issue, 1908, vol. LI. p. 1671. 



260 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Voyons d'abord la ligature isolée des branches du tronc brachio- 
céphalique. 

1° Ligature de la carotide. — Poivet (1) rapporte 24 obser- 
vations qui ont donné 9 morts opératoires (36,36 p. 100) et 
seulement 1 guérison. Dans les autres cas, le résultat de l'inter- 
vention a été nul, ou bien il ne s'est produit qu'une légère amélio- 
ration. 

Dans la statistique de Wallher, l'analyse des faits est poussée 
plus loin. Elle comprend 25 observations. Six fois l'anévrisme inté- 
ressait simultanément le tronc brachio-céphalique et l'aorte. Les 
six opérés sont morts rapidement. Dans 13 cas, l'innominée était 
seule intéressée ; quatre malades sont morts de l'opération avec des 
hémorragies ou des accidents cérébraux. Deux ont été temporaire- 
ment améliorés. Les autres sont morts de leur anévrisme sans tirer 
bénéfice de l'opération, et encore y a-t-il deux cas où la cause de la 
mort n'est pas clairement indiquée. Enfin dans six cas où l'anévrisme 
avait envahi la bifurcation de l'artère, les résultats ont été à la fois 
bien plus mauvais et bien meilleurs; bien plus mauvais, puisque 
quatre malades sont morts : bien meilleurs, puisque les deux ma- 
lades qui ont survécu ont guéri de leur anévrisme. 

Cette méthode est d'ailleurs complètement abandonnée, puisque 
Imbert et Pons ne l'ont trouvée appliquéequ'une seule fois dans ces 
vingt dernières années ; les résultats qu'elle donne justifient cet 
oubli ; l'un des rares cas de guérison, celui d'Evans, qui figure dans 
toutes les statistiques, ne doit pas lui être attribué, car une oblitéra- 
tion de la sous-clavière s'était produite. 

2° Ligature de la sous-clavière ou de Vaxillaire. — Poivet en 
a réuni quatre cas. Un malade est mort, trois ont été améliorés et 
ont survécu de deux mois à deux ans. 

Cette méthode est également abandonnée. Il semble, disent 
Imbert et Pons, que la condition de succès des ligatures isolées, 
quel que soit leur siège, carotide, sous-clavière et axillaire, soit 
l'oblitération du tronc laissé libre, et de fait un grand nombre des 
faits de ligature successive doivent être considérés comme des 
écheesdela méthode des ligatures isolées; dans ces conditions, il est 
vraiment préférable de faire les ligatures en un seul temps. 

Ligatures successives. — C'est la méthode de Fearn : ce chi- 
rurgien avait lié la carotide primitive à un de ses malades le 
30 août 1836; la guérison paraissait assurée, mais une récidive se 
produisit qui obligea à lier la sous-clavière en dehors des scalènes; 
le patient semblait complètement guéri de son anévrisme lorsqu'il 
mourut de pleurésie quatre mois après l'opération. 

Il en est de même de la plupart des observations de ligatures suc- 
cessives; ce sont des échecs de la ligature de la carotide qui a presque 

(1) Poivet, 77ic ; se de Parts, 1892-1893. 



ANÉVRISMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 261 

toujours été liée la première. Le seul cas cité par Poivet, où l'on ail 
commencé par l'axillaire, s'est terminé par la mort. 

Sur 10 cas de ligatures successives, Poivet relève 1 mort opéra- 
toire, 5 survies de deux mois à un an, 2 dépassant deux ans, '2 de 
durée inconnue. Imbert et Pons ont ajouté deux autres faits : une 
mort opératoire et une survie de onze mois. Enfin Monod et Vanverts 
ont retrouvé 3 cas récents ; 1 fois la mort survint par épuisement 
peu après; 2 fois il y eut amélioration ; l'un des malades mourut au 
bout de trois ans de rupture de son anévrisme. 

Dans toutes ces statistiques, il y a un trompe-l'œil, car les malades 
qui ont subi la ligature de la sous-clavière avaient guéri déjà de la 
ligature de la carotide, de sorte que tous les accidents de cette der- 
nière opération se trouvent supprimés dans cette statistique. 

Il faut remarquer enfin que le chirurgien se trouve dans des 
conditions défavorables, puisque la circulation collatérale sup- 
pléant la première brandie liée est déjà entièrement rétablie : le 
cours du sang - est moins relenti que lors de ligatures simultanées. 

Lujalures simultaners. — On attribue généralement à Diday le 
mérite d'avoir proposé cette opération en 1842 : d'après Imbert et 
Pons, Diday avait posé le principe de la ligature nécessaire des deux 
artères, mais il conseille de les faire successivement, et il cite un cas 
de ligature simultanée qui appartient à Liston pour un anévrisme 
sous-clavier. L'opération fut réalisée pour anévrisme de l'innommée 
par Rossien 1814. 

Recommandée en France par M. Le Dentu et par M. (juinard, elle 
est, à l'heure actuelle, de beaucoup la plus fréquemment employée ; 
mais les résultats qu'elle donne sont très dilleremment appréciés 1 . 

Imbert et Pons ont classé ainsi les cas : morts opératoire-, 
guérisons opératoires avec insuccès thérapeutique, guérisons opé- 
ratoires avec succès thérapeutique, guérisons opératoires avec 
amélioration plus ou moins durable. Ils ajoutent que cette catégorie 
peut passer pour artificielle : les cas qu'elle renferme seraient tenus 
ailleurs pour des insuccès ; mais il faut tenir compte que ces succès 
relatifs n'en donnent pas moins une prolongation de l'existence, cl 
d'autre part les ressources thérapeutiques sont si aléatoires qu'un 
résultat même minime mérite d'être signalé. 

Voici les résultats de la statistique d Imbert et Pons. Sur 5G cas 
d'anévrismes de l'innommée recueillis depuis 1866,45 ont été traités 
par la double ligature simultanée (4 fois le fil a été placé sur l'axil- 
laire : 2 guérisons thérapeutiques et 2 insuccès, dont l mort opéra- 
toire . 

(Il Le Demi-, Bull. Soc. chir.. 1891 : Bull. d'Acad. de.méd., 1893; Bull. d'Acad. 
de méd., 1900, p. 132. — Acosta Urtiz, Thèse de Paris, 1891. — Blac^ue, Thèse 
de Paris, 1895. — Lanessus, Thèse de Paris, 1S97. — Larrieu, Thèse de Paris, 
1S9T. — A. Guixard, Bail. yen. de thérap., 1S94; Ann. des mal. de l'oreille, 1S96. 



262 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES- 

Sur ces 45 cas, il faut en éliminer 9 dont le résultat éloigné est 
inconnu mais il y ena4dont on connaît le résultatopératoire. 

Sur les 40 résullals opératoires connus il y a 6 morls (3 hémor- 
ragies, 2 hémiplégies, 1 asphyxie au huitième jour, soit une 
mortalité de 15 p. 100, (Poinsot donnait 22 p. 100 Imhert et 
Pons font remarquer que les accidents infectieux doivent encore 
être incriminés, ce qui permet d'espérer la diminution de la mor- 
talité. 

Il n'y a, sur les 36 cas, que 8 guérisons complètes, soit 22 p. 100. 
Poinsot comptait 17 p. 100. Il y a un petit progrès dû fans doute à 
la suppression de l'infection. 11 est vrai que dans quelques cas la 
période d'observation a été un peucourte "trois mois(Mynter),unmois . 
Meriwether)]. De plus Imbertet Pons ne comptent pas comme seuls 
guéris les malades chez lesquels tout symptôme physique et fonc- 
tionnel a disparu ; si l'on choisissait un critérium aussi absolu, il n'y 
aurait que 3 guérisons sur les 45 cas; il leur parait légitime de 
considérer comme guéris les malades qui ont conservé « une tumeur 
diminuée de volume, dure et surtout privée de battements ». Sans 
doute on peut alors craindre une récidive, mais « un anévrisme guéri 
peut se présenter avec ces caractères ». 

Il y a 11 améliorations, soit 30 p. 100 : cette catégorie renferme 
en majorité des faits qui n'ont pas été observés assez longtemps. 

Enfin Imbertet Pons comptent 11 insuccès, quelques-uns précédés 
d'améliorations très passagères (deux à six mois 1 ). S ont abouti 
effectivement à la mort; les 3 autres malades n'ont pas été suivis 
jusque-là, en somme 30 p. 100 d'insuccès. 

Ils en concluent que nous ne sommes pas en droit d'escompter un 
résultat favorable dans plus d'un quart des cas; mais, par contre, il 
est bien certain que la mortalité opératoire, déjà réduite, diminuera 
encore par la disparition probable des décès par hémorragie secon- 
daire, et de fait, sur 12 opérés dans les dix dernières années, il n'y a 
eu qu'une mort opératoire (hémiplégie). 

Monod et Vanverts ont rassemblé 21 nouveaux cas : il y en a 4 
qui concernent des ectasies de la crosse de l'aorte que les auteurs 
étudient avec les anévrismes innommés sous le nom d'anévrismes de 
la base du cou. Parmi les 17 autres, 2 sont déjà cités par Imbert et 
Pons. 

Sur ces cas il va 3 morts opératoires (asphyxie le cinquième 
jour, hémorragie, coma, 12 améliorations durables constatées au 
bout d'un temps variant de cinq semaines à deux ans: un certain 
nombre seraient considérés par Imbertet Pons comme des guérisons 
(tumeur diminuée, dure, sans battements); un des malades a été 
suivi jusqu'à sa mort, survenue deux ans après l'opération. 

Deux améliorations ont été très passagères; dans un cas, après 
disparition momentanée des douleurs, la mort survint au bout 



ANÉVRISMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 263 

de trois mois et dans l'autre après quelques mois ; enfin, dans 4 cas, 
il y eut un échec complet. 

Nous pouvons ajoutera ces faits 4 observations ; 2 appartiennent à 
da Costa (de Philadelphie) (1); l'un des malades eut une grande 
amélioration ; on put le considérer comme guéri pendant deux ans; 
au bout de ce temps, un nouvel anévrisme se produisit sur la carotide 
primitive droite; la mort survint un an après; l'autre, une femme, fut 
revue deux ans et demi après bien portante ; l'anévrisme semblait 
guéri. Dans le cas de Tanton (2), il y eut une légère amélioration 
fonctionnelle, mais pas de modifications physiques. Au bout d'un mois, 
la tumeur augmente de volume et le malade meurt brusquement de 
syncope trois mois et quelques jours après l'opération. Enfin, dans le 
cas de Terrier (3), cité par Guinard, il y eut une amélioration consi- 
dérable; trois mois après, la tumeur était dure et ne présentait pas 
de mouvements expansifs. 

M. Guinard a fait 10 fois l'opération pour des anévrismes inno- 
mmés avec des résultats favorables, et ilconclulson travail en disant : 
pour les anévrismes de l'innommée et de l'origine de ses branches, 
les statistiques récentes donnent 100 p. 100 de guérisons. 

Guinard est peut-être un peu optimiste. Monod etVanvertsnefont 
mention que d'améliorations duiables, et, à notre avis, ils ont abso- 
lument raison. 11 est très vrai qu'un anévrisme guéri peut se présenter 
avec les caractères que lui assignent Imbert et Pons: «tumeur diminuée 
de volume, dure et sans battements », mais il est incontestable que 
dans ces conditions une récidive peut se produire : il ne faut pas être 
moins difficile pour le tronc innominé que pour les autres artères, et, 
dans les autres régions, on ne peut pas considérer un anévrisme comme 
guéri lorsqu'il existe encore une tumeur même dure et sans bat- 
tements. La double ligature périphérique, appliquée aux anévrismes 
innommés, donne quelques guérisons et des améliorations durables 
qui ne sont pas négligeables, étant donnés la bénignité relative de 
l'opération et l'extrême gravité de l'affection. 

A l'heure actuelle, en effet, le choix du procédé opératoire n'est 
pas difficile : il faut faire la double ligature simultanée. Holmes et 
Le Fort préféraient la méthode de Fearn, c'est-à-dire la double liga- 
ture successive, parce que la guérison peut être obtenue par la seule 
ligature de la carotide primitive et que les deux ligatures simultanées 
sont trop graves pour qu'on ne laisse pas au malade la chance de 
guérir avec une seule. 

Or nous avons vu que la ligature de la carotide primitive seule ne 
donne de guérisons que dans les cas où la sous-clavière est obli- 

(1) La Costa, Suryery Gynecoloyy and Ohslelrics, juin 1910. 
(•2l Tanton, Rapport de Guinard, in Bull, et Mém. Soc. de chir., 22 juin 1910, 
t. XXXVI, n" 22, p. 751. 

(3) Terrier, cité par Guinard, Rev. de chir., t. XXIX, n° 10, févr. 1909, p. 229. 



264 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

térée. D'autre part, la gravité de l'opération est devenue presque nulle 
depuis que le danger des hémorragies secondaires a disparu. Dans 
les observations récentes, il n'en est pas une où la mort puisse être 
attribuée à la ligature de la sous-clavière. 

Enfin il est vraisemblable que la ligature successive est moins effi- 
cace que la ligature simultanée. En effet, après la ligature de la caro- 
tide, les collatérales de la sous-clavière se dilatent, et lorsqu'on lie 
plus tard cette artère dans sa troisième portion, le cours du sang est 
relativement peu diminué dans l'anévrisme, précisément en raison 
de la dilatation des collatérales qui naissent en amont de la ligature. 

La double ligature, d'après M. Guinard, ne doit jamais produire 
d'accidents cérébraux immédiats quand le système carotidiendu côté 
opposé à la ligature est libre et que les anastomoses intercarotidiennes 
sont intactes. Quant aux hémiplégies tardives et aux hémorragies 
secondaires dues à l'infection, on ne doit plus les observer aujour- 
d'hui. 

Nous avons étudié cette question à propos des anévrismes de la 
carotide primitive. 

L'opérateur doit commencer par la ligature de la carotide plus 
facile et dont on protège aisément la ligne d'incision pendant qu'on 
lie la sous-clavière. Mais cette conduite présente un avantage plus 
précieux et, d'après Guinard, c'est pour n'avoir pas suivi cette règle 
que Riche(l) a eu un cas de mort presque immédiate à la suite de cette 
opération. « Il a commencé par lier l'axillaire avant de lier la caro- 
tide; or on peut penser qu'au moment de cette ligature il y a, dans 
la poche, un déséquilibre immédiat et brusque, un changement de 
statique, un remous, qui peut chasser dans la carotide primitive une 
embolie fatale. » Si on commence par la carotide, l'embolie peut se 
produire, mais chassée dans le membre supérieur, elle a moins 
d'inconvénients. 

Quand la tumeur s'épanouit au-dessus de la clavicule et envahit 
plus ou moins le cou et le creux sus-claviculaire, il peut y avoir 
quelque difficulté à trouver le vaisseau. D'après M. Guinard, ces 
poches anévrismales sont très tolérantes, se laissent récliner et per- 
mettent les manœuvres les plus larges sans se rompre. 

La crainte que l'artère malade, au voisinage de l'anévrisme, ne se 
rompe-,sous la striction du fil est vaine. Pour des raisons que l'un de 
nous a déjà longuement exposées, il n'y a aucune raison pour que 
l'artère soit malade au voisinage de la tumeur; le fait a été vérifié par 
l'expérience, et Guinard y a bien insisté, il a pu placer ses fils presque 
au contact de la tumeur anévrismale. 

Y a-t-il des contre-indications à cette intervention? Assurément. 
Ce sont les grosses insuffisances aortiques que l'on rencontre par- 
fois chez les porteurs des anévrismes en question et les altérations de 

(1) Riche, Rapport de Lejars, Bull, et Mém. Soc. de chir., 1907, p. 1095. 



ANÉVKISMES DE L'AORTE. 265 

la carotide gauche. Guinard a montré que, dans les cas où l'une des 
deux carotides est oblitérée, la ligature de l'autre expose davantage 
aux accidents cérébraux. Il faut donc explorer très attentivement le 
pouls de la temporale et de la carotide gauches pour s'assurer que 
cette artère n'est pas oblitérée. Il faut explorer également le pouls 
radial du côté droit, car, si celui-ci a disparu, c'est que la sous- 
clavière est imperméable, et la ligature de cette artère serait complè- 
tement inutile. Monod et Vanverts ajoutent qu'il ne faut pas inter- 
venir pendant la période menstruelle. 

Faut-il faire toujours la double ligature simultanée ? Poivet admet, 
avec Barwell, qu"on est autorisé à ne lier qu'un seul vaisseau lorsque 
l'anévrisme occupe l'origine de ce vaisseau et que la compression 
d'une seule artère, carotide ou sous-clavière. fait notablement 
diminuer la tumeur. Il semble aujourd'hui préférable de pratiquer 
dans tous les cas la double ligature. 

En quel point exact doit-on placer les fils? Pour la carotide, tout 
le monde s'accorde à reconnaître qu'il faut la lier à la partie moyenne 
du cou. Mais, pour la sous-clavière, l'accord n'est pas fait. On a géné- 
ralement lié l'artère dans sa troisième portion. Guinard est d'avis 
qu'il faut lier aussi près que possible de la tumeur, et dans un cas il 
a placé le fil sur la première portion, avant la naissance des branches 
collatérales. Il est vraisemblable que l'action sur l'anévrisme sera 
d'autant plus efficace que la ligature sera placée plus près de lui. 
Mais, en mettant le fil en dedans des collatérales, on s'expose à deux 
dangers, les hémorragies secondaires et la gangrène du membre. Les 
hémorragies secondaires ne sont plus à craindre aujourd'hui ; d'ail- 
leurs, l'artère n'est pas malade au voisinage de la tumeur. Mais la 
difficulté de l'établissement de la circulation collatérale et le danger 
de gangrène sont très réels. Dans le cas de Guinard, le bras est resté 
parétique avec une grosse atrophie musculaire, accidents qui ne sont 
pas signalés dans l'observation avant la ligature. Bien que Guinard 
nous dise qu'il s'agit sans doute d'une amyotrophie réflexe, d'origine 
articulaire, le malade ayant eu des rhumatismes, on peut se demander 
si l'insuffisance de la circulation n'y est pas pour quelque chose. De 
même, dans le cas de Monod, il persista une certaine impotence du 
membre supérieur. Le malade de Gérard Marchant présentait une 
atrophie légère du bras droit. Il est donc encore permis d'hésiter sur 
le point où il convient de lier la sous-clavière. 

ANÉVRISMES DE L'AORTE. 

Nous ne décrirons pas en détail cesanévrismes, qu'il est de tradition 
d'étudier dans les traités de médecine : mais nous rappellerons seu- 
lement les tentatives chirurgicales dont ils ont été l'objet. 

Les anévrismes de l'aorte abdominale ont été traités par la 



266 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

compression indirecte appliquée au-dessous delà tumeur; son moindre 
défaut est d'être inefficace, mais elle est aussi dangereuse; Pringle (1) 
en a rapporté cinq cas : quatre fois la mort survint par gangrène de 
l'intestin ou rupture delà poche. 

On a essayé aussi l'introduction de corps étrangers dans le sac, les 
injections de sérum gélatine. 

Hunner (2) et Matas (3) ont recommandé l'électrolyse, mais pour 
les seuls anévrismes bas situés, car l'oblitération des branches de la 
mésentérique supérieure peut entraîner la gangrène de l'intestin. 
Mais plus bas les embolies pourront filer dans les membres inférieurs. 
On a tenté aussi la ligature de l'aorte en amont de la tumeur : l'opé- 
lion a toujours entraîné la mort ; le malade de Rehn a survécu qua- 
rante-cinq jours ; ce n'est pas encourageant. 

Plus intéressantes, mais non plus encourageantes, sont les deux 
tentatives rapportées par Matas (4) dans sa statistique : Monro et 
Lozano ont essayé de faire une endo-anévrismorraphie oblitérante 
pour des anévrismes de l'aorte abdominale ; les malades sont morts 
l'un de shock, l'autre d'hémorragie pendant l'opération. 

Les anévrismes de la partie terminale delà crosse et ceux de l'aorte 
ihoracique sont vraiment, à l'heure actuelle, au-dessus des ressources 
de la chirurgie. Dans un cas de ce genre, Guinard (5) a lié l'aorte Iho- 
racique ;trèsrapidementla circulation s'est rétablie dans les membres 
inférieurs, mais, quelques heures après, le malade présentait une 
hypersécrétion sudorale extraordinaire limitée àlamoitié supérieure 
du corps et contrastant singulièrement avec la sécheresse de la 
moitié inférieure. Il succomba le surlendemain aune anurie totale, 
« due à l'abaissement de la tension sanguine dans les artères rénales ». 
Les plus chirurgicaux des anévrismes de l'aorte sont les anévrismes 
de la portion ascendante et de la première partie de la portion hori- 
zontale de la crosse (Voy. lig. 'M ). Nous laissons de côté les ten- 
tatives souvent désastreuses d'introduction de corps étrangers avec 
ou sans courant électrique. 

On a appliqué à ces anévrismes la ligature par la méthode de 
Brasdor, portant soit sur la carotide primitive et la sous-clavière 
droite, soit plus rarement sur le tronc brachio-céphalique ou sur la 
carotide gauche. D'après Guinard, la méthode de Brasdor est physio- 
logiquement impraticable pour les anévrismes qui occupent la portion 
horizontale de la crosse aortique ou l'aorte thoracique. 

Blacque (6) a réuni dans sa thèse 6 cas où la double ligature de 



(1) Pringle, Medij. chir. Transactions, 1887, vol. LXX, p. 272. 

(2) Hunner John s Ilopkins Hospital Bull, 1909, vol. XI, p. 263. 
(8) Matas. Amer, med., 1901. 

(4) Matas. Journ. oflhe Amer. med. Assoc, vol. LI, 20, 1C67, 1908. 

(5) Guinard, Rev. de chir., 1909, XXIX, vol. I, p. 229. 

(6) Blacql-e, Thèse de Paris, 27 mars 1895, n" 206. 



ANÉVRISMES DE L'AORTE. 267 

la carotide et de la sous-clavière droites a été faite. Voici les résultats 

qu'elle a donnés. , 

Dans le cas de Barwell (1879), il y eut quinze mois de survie et a 
l'autopsie l'anévrisme fut trouvé rempli de caillots solides. - 
le cas de Lediard 
(1880), il se produisit 
une légère améliora- 
tion qui persista quel- 
ques mois, de cinq à 
six. — Dans le cas de 
Wyeth, l'améliorai ion 
persistait dix semaines 
après. Mais à celte 
époque la tumeur avait 
recommencé à grossir, 
car elle étail plus 
grosse que cinq jours 
après l'opération. — 
DanslceasdeLangley 
Brown, le malade vi- 
vait encore vingt-sept 
moisaprès l'opération. V 
Dans le cas de Well, 
il y eut une très gran- 
de amélioration cons- 
tatée quatre mois et 
demi après l'interven- 
tion. Les douleurs 
avaient disparu, et on Fig 31 _ Ancvrisme de la crosse de l'aorte. — 
ne pouvait percevoir A, orifice aortique: B, sinus aorlique ; CC, poche 
1- ». c^nfflp «„•-, anévrismale : DD. caillot fibrineux lamelliforme 
un léger souffle qu a- .^ ^ ^ ^.^ pour permeltre de bien voir sa 

près les exercices pé- disposition stratifiée: E, orifice conduisant de la 
nibles. Dans le cas , poche anévrismale dans l'aorte ; F, aorte. 

de Guinard, il s'agis- 
sait d'un anévrisme énorme sur le point de se rompre. La survie 
fut d'un mois. M. Le Dentu (1) a détaché de la statistique de 
Winslow sur les anévrismes du tronc brachio-céphahque 13 cas 
d anévrismes de l'aorte seule. De ces 13 malades, 4 sont morts du 
cinquième au cinquante et unième jour après l'opération ; 4 ont eu 
une survie de onze mois à quatre ans ; 5 ont pu être considères 
comme entièrement guéris. 

Ces quelques cas sont incontestablement encourageants. 

Guinard a fait plusieurs fois la double ligature pour des ané- 
vrismes de la crosse; un de ses malades, un an après l'opération, 

(1) Le Dentu, loc. cit., p. 5"1. 




268 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

n'avait plus ni cornage ni accès de suffocation; la malade dont l'his- 
toire est rapportée dans la thèse de Blacque ne survécut qu'un mois, 
mais on évita la rupture et la mort par hémorragie foudroyante. Un 
autre malade, au bout de onze mois, étaitdans unétattrès satisfaisant ; 
tous les phénomènes de compression avaient disparu; il ne restait 
qu'un peu de dyspnée quand le malade montait un escalier ou se 
livrait à un effort quelconque. 

MonodetYanverts ont rapporté plusieurs de ces cas dans le groupe 
des anévrismes de la base du cou. Ils ont rapporté encore un cas de 
Jameson où l'amélioration fut passagère; la mort survint trois mois 
après l'opération. Le malade de Potter ne tira pas de bénéfice de 
l'opération, malgré une ligature secondaire de l'axillaire. 

Tout récemment Cunéo(l) a communiqué à la Société de chirurgie 
l'histoire d'un malade qui était en bon état cinq ans après avoir subi 
la ligature du tronc brachio-céphaliquepour un anévrismedela crosse 
de l'aorte. 

Tous ces cas sont encourageants et montrent que la double 
ligature des artères droites peut améliorer les anévrismes de la pre- 
mière partie de la crosse aortique. 

Barwell cite treize cas où l'on a lié la carotide gauche pour un ané- 
vrisme de la crosse de l'aorte; dans les premiers cas, le chirurgien 
avait supposé qu'il s'agissait d'un anévrisme de la carotide (Montgo- 
mery, O'Slaugnessy, Rigen, Tilanus). Mais, sous l'influence du 
mémoire de Cockle (1869), l'opération a été pratiquée depuis dans 
l'intention d'améliorer les anévrismes aortiques (Heath, Holmes, 
Barwell, Pirogoff, Kùster, Ashhurst). Quatre de ces faits où le dia- 
gnostic était erroné et cinq opérations faites sur un diagnostic précis 
se terminèrent favorablement; les quatre autres sont des insuccès. 
Dans un cas de Rose et Carless (2), chez une femme de quarante 
ans, on pratiqua d'abord la ligature de la carotide primitive gauche : 
la dyspnéeetlesbaltementsdiminuèrent; quatre-vingts joursaprès, on 
fit la ligature de la sous-clavière; six mois plus tard, il y avait encore 
quelques battements; la malade put reprendre son travail pendant 
trois ans. Elle mourut subitement par rupture de son anévrisme 
dans la plèvre; l'anévrisme occupait la portion transverse de la crosse 
de l'aorte, l'origine de la carotide primitive et de la sous-clavière 
gauche. 

Barwell a cherché à préciser le mode d'action de ces ligatures et 
leurs indications ; il a montré, d'après la situation et la direction des 
trois orifices artériels de la crosse de l'aorte, comment chacun d'eux 
dérivait une portion déterminée de l'ondée sanguine, et il a tenté de 
fixer les indications des ligatures droites et gauches. Il semble que 
les ligatures droites soient réellement plus efficaces ; il faut savoir 

(1) 13. Cukéo, Bull. Soc. de chir., 1911, n° 5, p. 265, t. XXXVII. 

(2) Cité par Momdd et Vanverts. 



ANÉVRISMES DE L'ARTÈRE HÉPATIQUE. 269 

qu'elles peuvent donner des améliorations, quelquefois très durables, 
et comme l'opéra tion ne présente pas une très grande gravité, il faut 
la pratiquer pour lesanévrismes de la première partie de la crosse 
aortique. 

On s'est demandé s'il ne serait pas possible de faire mieux. Tuffier 
a essayé d'enlever un anévrisme sacciforme de l'aorte; il voulait après 
avoir lié le pédicule, faire au-dessus une suture à la Lembert. Il ne 
put que faire une ligature et n'enleva pas le sac ; la malade succomba 
à une hémorragie dans le courant du treizième jour, et Tuffier 
attribue cette hémorragie à la gangrène du sac. A la Société de 
chirurgie, on a longuement discuté le point où avait été placé le fil. 
Poirier a pensé démontrer qu'il avait été serré non sur le pédicule, 
mais à la partie moyenne du sac. En l'absence de pièce, la chose est 
éternellement discutable. Mais le fil eùt-il été placé sur le pédicule 
que l'hémorragie ne s'en serait pas moins produite ; il aurait fallu 
une suture. 

D'ailleurs la tentative de Villar a eu le même résultat que celle de 
Tuffier; lui aussi plaça une ligature au catgut sur le pédicule, au ras 
delà paroi vraie de l'aorte. Mais, au bout de quelques jours, le fil de 
catgut céda et le malade succomba. 

Ces observations montrent qu'il n'est pas impossible d'aborder 
chirurgicalement un anévrisme delà crosse de l'aorte: mais il est 
bien certain que les anévrismes de ce siège qui pourraient devenir 
justiciables d'une intervention chirurgicale sont infiniment rares. Ce 
n'est pas de ce côté que les nouvelles conquêtes de la chirurgie arté- 
rielle donneront une belle moisson. 

ANÉVRISMES DES ARTÈRES VISCÉRALES. 

Les anévrismes se développent bien plus rarement sur les artères 
viscérales que sur les artères des membres : il en faut sans doute 
chercher la raison dans leur situation profonde, qui les met à l'abri 
des traumatismes extérieurs, et dans leurs rapports avec des organes 
mous, peu mobiles, tandis que les artères des membres peuvent être 
à tout instant violentées par les contractions musculaires et les mou- 
vements étendus. 

Nous résumerons brièvement les principales données étiologiques 
et cliniques que l'on possède sur cette question et les considérations 
thérapeutiques auxquelles donnent lieu les principaux anévrismes 
des artères viscérales. 

ANÉVRISMES DE L'ARTÈRE HÉPATIQUE. 

Les anévrismes de l'artère hépatique sont très rares. Depuis 
l'observation de Saint-Vincent, qui date de 1810, les cas publiés sont 



270 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

au nombre d'une quarantaine. Monod et Vanverts ont ajouté une 
observation aux 41 que Villandre a réunis dans sa thèse (1). 

L'anévrisme de Tarière hépatique se développe surtout chez des 
hommes et à un âge peu avancé, puisque le plus grand nombre des 
cas ont été observés chez des sujets de moins de vingt-cinq ans. Lan- 
cereaux comparait les lésions de l'artère hépatique aux lésions des 
artères cérébrales, incriminait la syphilis, et secondairement le palu- 
disme, l'alcoolisme, la tuberculose. L'athérome n'a été signalé que 
trois fois chez des vieillards. D'après Villandre, la principale cause des 
anévrismes de l'artère hépatique est l'arlérile consécutive aux 
maladies infectieuses, à la fièvre typhoïde le plus souvent, à la pneu- 
monie, à l'ostéomyélite aiguë dans d'autres cas. Les lésions inflam- 
matoires intéressant les trois tuniques artérielles ont été constatées au 
microscope par Schupfer dans le cas d'Alessandri. Danscertainscas, 
on a pu incriminer des traumatismes, ou même l'action de calculs 
biliaires comprimant l'artère hépatique. 

" Les anévrismes se développent surtout dans la partie de l'artère 
hépatique qui se trouve dans le bord libre du petit épiploon, au 
voisinage de la naissance des principales collatérales; ils sont plus 
rares sur le tronc de l'artère hépatique. On en a vu qui siégeaient sur 
ses branches et en particulier sur la branche droite. 

Le sac anévrismal est tantôt allongé et régulier, tantôt inégal et 
bosselé. Son volume est très variable ; on en a vu de très petits, gros 
comme une noisette (Sestié) ou une cerise (Vecelli), et de très volu- 
mineux, atteignant le volume d'une tète de fœtus (Wallmann,Tuffier)i 

Le plus souvent les parois du sac sont extrêmement minces, parce 
que l'évolution est rapide. Il est rare que l'on observe de vieux ané- 
vrismes à parois épaissies, doublées de caillots et infiltrées de plaques 
calcaires comme dans le cas de Tuffier. Ledieu a vu cependant le 
sac complètement rempli par des caillots. 

L'anévrisme de l'artère hépatique comprime rapidement les organes 
voisins, même lorsqu'il est de petit volume. Ces phénomènes de com- 
pression s'exercent surtout sur les voies biliaires, plus tard sur le 
duodénum et même le pancréas. Les filets nerveux du pédicule 
hépatique sont englobés dans les parois du sac : d'après Villandre, 
la veine porte échappe en général à la compression. 

Ces anévrismes évoluent rapidement vers la rupture, qui se fait le 
plus souvent dans le péritoine ou dans les voies biliaires. On a vu un 
anévrisme se rompre dans la veine porte et un autre dans le duo- 
dénum. 

On a cité trois casd'anévrismes inlrahépatiques : l'un, observé par 
Pearson Irvvine, s'était développé dans la paroi d'un abcès, comme 
les anévrismes de Rasmussen dans les cavernes pulmonaires. 

(1) Villandre. Anévrismes de l'artère hépatique [Arch. gèn. dechir., 1009. t. III, 
p. 31 et 111, et ThèseduParis, 1910-1911). 



AXEVRISMES DE L'ARTERE HEPATIQUE. 271 

Les anévrismes de l'artère hépatique ne se traduisent guère que par 
des signes fonctionnels. 

Le plus constant est la douleur spontanée survenant par crises ; 
elle devient intolérable, et indique alors la rupture de Panévrisme : 
elle est souvent intermittente, et ses aggravations coïncident avec 
l'apparition des deux autres symptômes, l'hémorragie et l'ictère. 

Les hémorragies se manifestent rarement par des hématémèses. 
Plus souvent ce sont des hémorragies qui se font dans les voies 
biliaires et s'écoulent dans l'intestin; le sang est expulsé quelquefois 
encore liquide ou en partie coagulé, d'autres fois sous forme de 
mekena. 

Ces hémorragies sont récidivantes et peuvent durer fortlongtemps, 
quelques semaines: elles seraient dues à la rupture de l'anévrisme 
dans les voies biliaires. 

L'ictère est moins constant que la douleur et les hémorragies. 

L'anévrisme, habituellement petit et caché sous le foie, ne traduit 
son existence par aucun signe extérieur. Sainton et Tuffier ont 
observé cependant une tumeur considérable, perceptible au palper, 
arrondie, ferme, faisant corps avec le foie, mobile avec lui. La 
matité hépatique est augmentée. On n'a jamais recherché les signes 
stéthoscopiques spéciaux aux anévrismes. 

Les anévrismes de l'artère hépatique apparaissent presque toujours 
à la suite d'une maladie infectieuse et évoluent rapidement : ils se 
rompentsoitdans le péritoine, entraînant la mort en quelques heures, 
soit dans les voies biliaires ou l'intestin; la rupture se fait alors en 
plusieurs temps : il se produit des hémorragies répétées auxquelles 
le malade finit par succomber. Il y a cependant des cas ou l'évolution 
a été plus lente, et même certains anévrismes tout à fait latents n'ont 
été que des trouvailles d'autopsie. 

Le diagnostic n'a été fait sur le vivant avant l'opération qu'une 
seule fois par Kehr : le plus souvent l'anévrisme n'a été reconnu 
qu'après la laparotomie. 

Villandre rapporte sept tentatives opératoires pour des anévrismes 
de l'artère hépatique. Mais, dans le cas de Mikulicz, on ne fil rien 
contre l'anévrisme, qui ne fut reconnu qu'à l'autopsie. 

Riedel incisa la tumeur sans avoir reconnu sa nature et arrêta 
l'hémorragie par tamponnement: Heller. ayant eu une forte hémor- 
ragie après avoir incisé les voies biliaires, s'est aussi borné à tam- 
ponner: Habs s'est contenté de faire une ponction exploratrice dans 
l'anévrisme après avoir cherché à cathétériser les voies biliaires. 

Alessandri, ayant incisé la vésicule biliaire et évacué les caillots 
qu'elleconlenait, vit se produire une forte hémorragie artérielle, qu'il 
arrêta par tamponnement. 

Seuls Kehr et Tuffier ont vraiment tenté de traiter l'anévrisme : 
Kehr a pu enlever la poche et faire une double ligature de l'artère 



272 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

hépatique; son malade a guéri malgré une nécrose du bord du 
foie due peut-être à l'hépatopexie. Tuffier ayant lié l'artère à son 
entrée dans le sac ne put enlever complètement la poche adhérente 
en arrière au pancréas, au cholédoque et à la veine porte ; il en 
réséqua une partie : son malade survécut quatre jours. 

Ces deux cas et surtout celui de Kehr permettent de penser que 
la ligature de l'artère hépatique peut être faite sans entraîner la 
nécrose du foie et la mort. Ledieu a observé sur un cadavre un vieil 
anévrisme de l'artère hépatique qui avait entraîné l'oblitération com- 
plète du vaisseau. Cependant les expériences des physiologistes 
CohnheimetLitten, puis Duffourt et Doyon et surtout Ehrhardt, ont 
montré que la ligature de l'artère hépatique entraînait la nécrose 
partielle ou totale du foie. 

La contradiction s'explique si l'on admet, comme le fait remarquer 
Villandre, que, dans les cas d'anévrismes de l'artère hépatique, la 
circulation collatérale a pu déjà s'établir. Ainsi s'explique le succès 
de Kehr, qui semble légitimer l'intervention chirurgicale. 

Les conséquences variables de la ligature sont probablement aussi 
en rapport avec son siège. Lorsque la ligature estfaile avant l'émer- 
gence des principales collatérales, celles-ci peuvent ramener le sang 
dans la portion terminale de l'artère et assurer ainsi la vitalité du 
foie. La ligature haute au voisinage de l'artère cystique serait plus 
dangereuse. Kehr a cependant pratiqué une fois cette ligature pour 
une hémorragie de l'artère cystique ; le malade a guéri après avoir 
présenté une nécrose limitée du foie ; l'existence si fréquente d'une 
artère hépatique accessoire venue de la coronaire stomachique peut 
expliquer l'innocuité de cette ligature. 

Tuffier (1) et Villandre admettent que la ligature de l'artère hépa- 
tique avec extirpation du sac est le traitement de choix : elle n'est 
contre-indiquée que dans les anévrismes très récents dans lesquels 
la circulation collatérale n'a pas encore eu le temps de s'établir; on 
serait alors autorisé à tenter la suture bout à bout ou l'anévrismor- 
raphie. 

ANÉVRISMES DES ARTÈRES MÉSENTÉRIQUES. 

Les anévrismes des artères mésentériques, bien étudiés par Galla- 
vardin (2), sont le plus souvent d'origine embolique. Depuis le cas 
de Lecadre, qui date de 1830, Gallavardin en avait trouvé 23; 16 seu- 
lement étaient rapportés avec des détails suffisants ; 5 relevaient 
d'une étiologie indéterminée, 2 semblaient dus à la syphilis, 9 étaient 
consécutifs à une endocardite infectieuse, et, le plus souvent, 
coexistaient avec d'autres embolies rénales, spléniques, cérébrales. 

(1) Tuffier, Presse méd., 3 mars 1909, p. 153. 

(2) Gallavardin, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1901, n» 82, p. 973. 



ANÉVRISMES DES ARTÈRES MÉSENTÉRIQUES. 273 

Ils siègent presque toujours sur la mésentérique supérieure. Galla- 
vardin n'en a trouvé que deux sur la mésentérique inférieure. Habi- 
tuellement, ils se trouvent au niveau de la portion supérieure de la 
mésentérique supérieure, au moment où elle pénètre dans le mésen- 
tère et donne ses premières branches ; l'anévrisme peut d'ailleurs 
siéger sur une de celles-ci : Jacobson a vu deux poches séparées par 
un intervalle de 2 à 3 centimètres. 

Le volume de ces anévrismesest habituellement peu considérable: 
un œuf de poule, une pomme, quelquefois plus : tantôt on trouve 
une poche régulière, tantôt une cavité mal limitée, un véritable 
hématome diffus. La rupture se fait le plus souvent dans l'épaisseur 
du mésentère ou dans le péritoine, plus rarement dans les organes 
voisins, par exemple dans le duodénum. 

Pendant sa période d'évolution, l'anévrisme ne se manifeste sou- 
vent que par des symptômes assez vagues, des douleurs, des sym- 
ptômes de compresssion des organes voisins. Dans le cas de Wilson, 
l'anévrisme comprimait le cholédoque, d'où l'ictère ; le malade de 
Burney Yeo est mort d'urémie par compression du pédicule rénal. 
Cependant, dans quelques cas, on a pu sentir, au voisinage de l'om- 
bilic, une tumeur plus ou moins volumineuse et même dans les cas 
observés par Chauffard (1), parBaccelli (2), par Rehn (3), cette tumeur 
était pulsatile et présentait un souffle systolique. 

Dans les anévrismes emboliques, la mort est souvent due à l'endo- 
cardite elle-même ou à d'autres embolies. Mais l'anévrisme se rompt 
au bout de peu de temps, et cette rupture entraîne une mort rapide 
avec des symptômes abdominaux et péritonéaux; lorsque la rupture 
se fait dans l'intestin, elle se traduit par des hémorragies intes- 
tinales multiples, abondantes et répétées, comme dans le cas de 
Chauffard. 

Le diagnostic n'a été fait que deux fois par Chauffard et par 
Baccelli ; l'existence d'une tumeur pulsatile et soufflante permet de 
faire le diagnostic d'anévrisme ; dans le cas de Chauffard, le maxi- 
mum des battements siégeait à gauche de la ligne médiane, ce qui 
fit envisager et accepter la possibilité d'un anévrisme de l'artère 
mésentérique supérieure. Baccelli avait éliminé l'anévrisme aorlique 
en raison du synchronisme du pouls des artères radiales et fémo- 
rales ; l'absence de douleurs par compression du plexus ceeliaque, 
le siège de la tumeur par rapport à l'estomac avaient fait rejeter 
l'hypothèse d'un anévrisme du tronc cseliaque. 

On n'a fait jusqu'ici que deux tentatives opératoires pour des ané- 
vrismes de la mésentérique supérieure. Dans le cas de Baccelli, une 



(1) Chauffard, Soc. méd. des hôp., 1864. 

(2) Baccelli, in Zeri, Policlinico, 1904, t. XI, Sezione medica, p. 301. 
(3 ; Rehn, in Stern, Beitr. zur klin. Chir., 1908, t. LVII, p. 315. 

Chirurgie. XI. 18 



274 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

laparotomie faite par Montenovesi permit de reconnaître l'exacti- 
tude du diagnostic, mais la tumeur sessile était inopérable. 

Rehn intervint sans avoir fait le diagnostic ; il reconnut l'ané- 
vrisme, l'incisa, fit la double ligature de Tarière et tamponna la 
cavité avec une mèche de gaze. Le malade, qui était atteint d'infection 
streptococcique, guérit, mais, trois semaines après, il faisait une 
embolie de l'artère numérale et, au bout de cinq semaines, on 
constatait une nouvelle tumeur pulsalile dans la partie supérieure 
gauche de l'abdomen. Rehn intervint de nouveau, mais la poche se 
déchira au cours de l'intervention ; une hémorragie considérable se 
produisit : elle fut arrêtée par la ligature d'un gros vaisseau que l'on 
prit pour l'aorte. Le malade succomba un quart d'heure après. A 
l'autopsie, on trouva un anévrisme rompu de la mésentérique supé- 
rieure, des lésions d'endocardite, des infarctus multiples de la rate 
et des reins, un anévrisme en formation sur l'artère numérale gauche 
à la suite d'une embolie. Le premier anévrisme était parfaitement 
guéri. 

Le pronostic de ces anévrismes est singulièrement aggravé par 
les conditions dans lesquelles ils se produisent et par la multiplicité 
des lésions. 

L'observation de Rehn montre cependant que l'on peut enlever un 
anévrisme de la mésentérique supérieure. L'oblitération soudaine de 
l'artère par une embolie produit la gangrène de l'intestin; mais Vir- 
chow, Tiedemann ont montré que des oblitérations lentes peuvent 
se produire sans amener la gangrène, et on peut penser que, dans 
les cas d'anévrismes, les branches collatérales ont eu le temps de se 
développer. 

ANÉVRISMES DES ARTÈRES RÉNALES. 

Les anévrismes des artères rénales sont d'une extrême rareté, 
puisque le relevé le plus récent, celui de Skillern (1), n'en contient 
que 27 cas. On les a divisés en anévrismes spontanés et anévrismes 
traumatiques. 

Les anévrismes spontanés n'ont été le plus souvent que des trou- 
vailles d'autopsie. Ce sont d'ordinaire de petites dilatations siégeant 
sur lelroncou les branches de division de l'artère rénale atteinte de 
lésions athéromateuses; on a trouvé aussi des anévrismes emboliques 
survenus au cours d'une endocardite ulcéreuse (Rarnard). Ils ont 
presque toujours été méconnus : une fois, des hématuries avaient 
pu faire penser à une lésion du rein ; quatre fois, on avait trouvé 
une tuméfaction dans le tlanc. Les malades sont morts le plus sou- 
vent d'insuffisance rénale du fait des lésions concomitantes du rein, 

(1) Penn Gaskf.ll Skillern, Joum. of Lhe amer. med. Assoc, t. XLVI, 1900, 
p. 137. 



ANÉVRISMES DES AUTRES ARTÈRES VISCÉRALES. 275 
rarement par hémorragie du fait de leur anévrisme ; un seul a été 
opéré, celui de Keen (1) ; il guérit. 

Souvent aussi les anévrismes traumatiques n'ont été trouvés qu'à 
l'autopsie. Ces anévrismes faux paraissent avoir quelquefois une 
évolution très lente, puisque, dans le cas de Skillern, le malade 
ne fut opéré que quatorze ans après le traumatisme. La tuméfaction, 
l'hématurie à répétition sont les signes habituels. Une fois, Nebel a 
fait le diagnostic grâce à l'existence d'une tuméfaction pulsatile. 

L'indication opératoire a été fournie par la tuméfaction et les 
hématuries, bien que le diagnostic exact n'ait pas été posé le plus 
souvent. Il semble préférable d'aborder le rein par la voie transpéri- 
lonéale, qui donne un accès plus facile sur les vaisseaux. Skillern a 
opéré cependant par la voie lombaire. Après ligature de l'artère 
rénale, on fait l'ablation du rein, habituellement très altéré. Les 
résultats sont encourageants, puisque, suri malades opérés pour 
anévrismes traumatiques, 3 ont guéri, et Keen a opéré avec succès un 
anévrisme spontané. 

ANÉVRISMES DES AUTRES ARTÈRES VISCÉRALES. 

Les anévrismes de l'artère splénique ont été étudiés parWmckler. 
à propos d'un cas de splénectomie pour grosse rate dans lequel l'exa- 
men de la pièce permit de reconnaître l'existence d'une dilatation 
de l'artère dans l'épaisseur de la rate avec en trois points de véri- 
tables sacs anévrismaux communiquant entre eux. Winckler n'a 
trouvé que cinq autres cas, dont un opéré. 

Les anévrismes di Tarière utérine ne méritent qu'une mention. 
Monod et Vanverls en ont trouvé cinq cas. Mundé fit le diagnostic ; 
on percevait, au fond du vagin, des battements intenses et un véri- 
table frémissement cataire. Il pratiqua la ligature de l'hypogas- 
trique. qui amena une diminution sensible de la tumeur. Reymond, 
opérant pour des métrorragïes attribuées à un cancer de l'utérus, 
trouva un anévrisme gros comme le pouce, qu'il put extirper. Enfin 
Vogelsanger a rapporté trois cas d'anévrismes rompus chez des 
femmes récemment accouchées et ayant entraîné la mort. 

Vignolo a, pour un anévrisme de l'artère vaginale, pratiqué la 
ligature de l'hypogastrique et fait ensuite l'extirpation partielle de 
la poche. 

Enfin Miller rapporte que, chez un homme de soixante ans, opéré 
in extremis pour une affection prise pour une hernie étranglée et qui 
mourut le soir même, on trouva, à l'autopsie, qu'il s'agissait d'un 
anévrisme de Varlère spermatique à son passage dans l'anneau 
inguinal. 



(Il Keen. Philadelphie med.Journ., 1900, t. Il, p. 



1038. 



276 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

ANÉVRISMES ARTÊRIO-VEINEUX 

I. — ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX EIV GÉNÉRAL. 

L'anévrisme artério-veineux est essentiellement caractérisé par 
une communication permanente entre une artère et une veine. La 
poche vasculaire, le sac, qui constitue le fait capital des anévrismes 
artériels, peut ici manquer complètement. Ces deux affections, ané- 
vrismes artériels et anévrismes artério-veineux, malgré la simili- 
tude des noms, sont donc profondément différentes. 

L'anévrisme artério-veineux, bien qu'il ait dû être fréquent aux 
temps où sévissait la saignée, est resté complètement inconnu jus- 
qu'à William Hunter. C'est à tort qu'on en a attribué la découverte 
à Sennert. Cet auteur a décrit, dans une observation, des symptômes 
qui permettent d'affirmer qu'il a eu affaire à un anévrisme artério- 
veineux; mais il ne s'en est pas douté et a cru qu'il s'agissait d'un 
anévrisme ordinaire. Ce qu'il y a de plus remarquable dans la 
découverte de William Hunter, c'est qu'il a établi l'existence de 
cette affection sans aucune autopsie, simplement par l'analyse 
sagace des symptômes. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On peut distinguer deux types 
d'anévrismes artério-veineux, suivant qu'il existe un sac ou qu'il 
n'en existe pas. 

Dans la forme la plus simple, il n'y a aucune espèce de sac. 
L'artère et la veine sont accolées au niveau de l'orifice qui les fait 
communiquer. C'est une simple fistule artério-veineuse. Cette forme 
est connue sous le nom de varice anévrismale, le mot varice indi- 
quant que la veine est augmentée de volume. Bérard l'appelait ané- 
vrisme artério-veineux simple et Broca phlébarlèrie simple. Cette 
forme est rare à l'état de pureté : Barwell n'en compte que cinq cas 
sur soixante faits. Et cela s'explique aisément, car les anévrismes 
artério-veineux anciens finissent presque toujours par avoir un sac 
qui se forme mécaniquement, aux dépens de la veine. 

Dans les autres formes, il existe un sac : on leur donne en général 
le nom à" anévrismes variqueux enkystés. La situation variable de 
ce sac, ses rapports avec les vaisseaux, conduisent à distinguer plu- 
sieurs variétés. 

1° Tantôt le sac est situé entre l'artère et la veine, c'est Y ané- 
vrisme variqueux enkysté intermédiaire (Voy. fig. 32, 33 et 34) ; 

2° et 3° Tantôt l'artère et la veine étant directement accolées, le 
sac est situé du côté opposé à la communication, soit sur l'artère, soit 
sur la veine. Lorsque le sac est situé sur l'artère, on dit que l'ané- 
vrisme variqueux est enkysté artériel (Voy. fig. 35). Cette forme est 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX. 



277 



très exceptionnelle. Rodrigues en a publié un cas qui siégeait sur les 
vaisseauxfémoraux. On l'appelle quelquefois anévrisme de Rodrigues. 
Guinard (1) en a opéré un du même siège. La disposition est plus 
fréquente où le sac siège sur la veine: on dit alors que l'anévrisme 
est enkysté veineux (Voy. fîg. 36). 





Fig. 32. Fig. 33. 

Ces figures représentent un anévrisme artério- veineux; elles ont été commu- 
niquées à Vidal par Lenoir, qui les avait fait dessiner d'après nature. — La 
ligure 32 représente la tumeur vue par sa partie antérieure. — <i est le sommet 
de l'anévrisme et correspond à la blessure. — La figure 33 représente le même 
anévrisme vu de profil et de grandeur naturelle. — a est le sac formé entre 
l'artère et la veine ; — b est la dilatation de la veine médiane basilique vis-à-vis 
la tumeur; — c, l'artère brachiale; — ee, la veine. 

A côté de ces variétés habituelles, il en est quelques-unes qui sont 
plus exceptionnelles. Ainsi il peut y avoir deux sacs, l'un intermé- 
diaire et l'autre veineux. Il en était ainsi dans un cas de Broca. 

Park a décrit un fait où l'artère numérale communiquait à la fois 
avec la veine humérale et avec la veine médiane basilique. La veine 
humérale, perforée de part en part, était interposée entre l'artère et 
la veine médiane basilique sur laquelle s'était développé un sac assez 
volumineux (Voy. fig. 37). 

Dans un cas de Larrey, le bout périphérique de la veine était obli- 
téré. Les deux bouts centraux de l'artère et de la veine poplitée, 
ainsi que le bout périphérique de l'artère, s'ouvraient dans une même 
cavité. M. Terrier a observé une disposition analogue dans un petit 
anévrisme artério-veineux du cuir chevelu. Deux bouts artériels, 
mais un seul bout veineux, s'ouvraient dans la petite poche. 



(1) Guc-ard, Bull, de la, Soc. de chir., J902, p. 1125. 



278 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Enfin il arrive quelquefois que, l'artère et la veine étant complète- 
ment sectionnés par le traumatisme, les quatre bouts vasculaires 
séparés s'ouvrent indépendamment dans le même sac. On a vu aussi 
un anévrisme artério-veineux se former entre les extrémités de deux 
vaisseaux sectionnés dans un moignon d'amputation. 

L'histologie pathologique du sac des ané- 
vrismes artério-veineux a été peu étudiée. 






Fig. 35. — <i, artère; — r, 
veine; — s, sac développé 
au-devant de l'artère. 



Fig. 36. — a , artère; — 
v, veine; — s, sac déve- 
loppé au-devant de la 
veine. 



Fig. 34. — Anévrisme 
artério-veineux fauxcon 
sécutif, d'après nature. 
— AA, artère numérale; 
BB, veine; — C, sac ané- 

vrismal développé entre l'artère et la veine ; — DD, stylet introduit de l'artèn 
dans la veine, à travers le sac, pour montrer la communication entre les deux 
vaisseaux (pièce n° 24s du musée Dupuytren, déposée par le P r Laugier). 

Mais il est bien certain que sa constitution diffère suivant les 
cas. Presque toujours il s'agît d'un anévrisme faux, ce qui 




Fig. 37. — Anévrisme de Park. — a. artère numérale; — b, veine médiane; — 
c, petit anévrisme formé par l'une des veines humérales profondes ; — d, com- 
munication entre l'anévrisme précédent et l'artère huméralc: — f, sac anévris- 
mal formé par la veine médiane basilique ; il communique avec le petit anévrisme 
profond c. . 

veut dire que le sac s'est formé non par la dilatation d'un des 
vaisseaux préexistants, mais par le refoulement et le tassement du 
tissu conjonctif. Dans le cas de M. Terrier, qui a été étudié histolo- 



ANEVRISMES ARTERIO-VEIXEUX. 279 

iniquement par M. Malassez, on voit qu'en certains points la paroi 
esl purement conjonctive. Celte membrane conjonctive se revêt de 
• ■el Iules endolhéliales, sans doute nées par prolifération de celles de 
l'artère et de la veine mises en communication. Dans des cas rare-, le 
sac est formé par la dilatation d'une cicatrice veineuse ou artérielle, 
et on peut retrouver dans sa paroi les débris des (déments des 
tuniques artérielles ou veineuses. Dans les anévrismes arlério-vei- 
neux spontanés, qui sont d'ailleurs rares, il s'agit d'un soc d'ané- 
vrisme artériel secondairement ouvert dans une veine. 

Il n'y a presque jamais de caillots durs, fibrino-globulaires dans 
les anévrismes arlério-veineux. C'est là un point capital, par lequel 
ils di lièrent fondamentalement des anévrismes artériels. Celte dif- 
férence entraîne des conséquences diverses et très opposées. C'est, 
d'une part, que l'anévrisme a rtério- veineux a moins de tendance à 
prendre de grandes proportions et, d'autre pari, qu'il n'en a aucune 
à guérir spontanément. En ell'et, les caillots qui se déposent dans le 
sac sont, suivant les cas, une cause d'augmentation ou de guërison. 
En diminuant sa capacité ils augmentent la pression dans son inté- 
rieur. Mais, comme leur résistance n'est pas toujours égale à l'aug- 
mentation de pression, ils cèdent etl'anévrisme grossit. Au contraire, 
lorsque les caillots résistent, ils peuvent finir par remplir le sac : 
c'est ainsi que les anévrismes artériels guérissent quelquefois. 
L'absence de caillots explique donc que les anévrismes arlério-vei- 
neux ne guérissent jamais spontanément. 

Mais pourquoi le sang ne se coagule-t-il pas dans les anévrismes 
arlério-veineux ? Broca avait émis, sans l'adopter complètement 
d'ailleurs, l'hypothèse que l'absence de cnillots devait être attribuée 
à ce que les anévrismes artério-veineux contiennent du sang veineux. 
Celle hypothèse est inadmissible, pour celle raison très simple que les 
anévrismes artério-veineux ne contiennent pas de sang veineux : 
nous le verrons en étudiant la physiologie pathologique. Broca avait 
fini par attribuer l'absence de caillots à la petitesse habituelle du 
sac. Cetle raison ne vaut pas mieux que la précédente, car, s'il esl 
vrai que les petits anévrismes artériels contiennent moins de caillots 
que les gros, il est certain que ce sont ceux qui s'oblitèrent le plus 
facilement sous l'influence de la compression. Or nous verrons que 
les anévrismes artério-veineux résistent obstinément à cette méthode 
thérapeutique. La vraie raison de l'absence habituelle de caillots est 
double. C'est d'abord l'extrême facilité de la circulation qui empêche 
toute stagnation dans les anévrismes artério-veineux et puis l'inté- 
grité relative des parois. Dès que le sac est recouvert d'endothélium, 
le sang circulant rapidement sur un tapis endothélial n'a et ne peut 
avoir aucune tendance à se coaguler. 

Le point le plus important de l'anatomie pathologique des ané- 
vrismes arlério-veineux n'est pas dans lesac, mais du côté des artères 



280 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

et des veines mises anormalement en communication directe. Ces 
vaisseaux présentent des modifications profondes, qui font l'intérêt 
principal de cette variété d'anévrisme. 

Ainsi que Ta remarqué \Y. Hunter, l'artère au-dessus de l'orifice 
de communication devient plus volumineuse qu'à l'état normal. Non 
seulement son calibre augmente, mais sa longueur aussi, ce qui la 
rend flexueuse. Au-dessous de l'anévrisme, les mêmes modification 
se produisent, mais elles sont moins considérables. Ces modifications 
ne sontpas constantes, et Bramann a peut-être raison de dire qu'elles 
sont exceptionnelles (1). Cependant on les a observées en dehors des 
anévrismes cirsoïdes, et nous verrons, d'ailleurs, que, dans ces 
derniers, elles reconnaissent exactement la même cause, c'est-à-dire 
la diminution de pression dans le vaisseau. Hogdson l'attribue à ce 
que la quantité de sang qui traverse l'artère est augmentée, la résis- 
tance étant moindre, et la compare à la dilatation qui se produit au 
voisinage des tumeurs. Celte comparaison est assez juste. Maislefait 
capital est, sans doute, l'abaissement de pression. La paroi artérielle 
n'ayant plus à lutter contre la tension du sang s'atrophie comme tout 
organe qui ne fonctionne plus. Cette atrophie va au delà du but; elle 
amène une telle diminution de résistance de la paroi que celle-ci 
n'est plus capable de résister à la pression, même abaissée. Bramann 
pense que la dilatation du bout central de l'artère peut être déter- 
minée par l'oblitération du bout périphérique de la veine (2). Il est 
certain que, lorsque cette oblitération survient, elle peut amener une 
élévation de pression à laquelle l'artère affaiblie n'est plus capable de 
résister. Mais elle est exceptionnelle. 

Les modifications qui se produisent du côté des veines sont plus 
remarquables et plus constantes. Celles-ci se dilatent et s'allongent 
en même temps que leur paroi s'hypertrophie. C'est surtout la 
musculature qui augmente, ce qui a fait dire que les veines s'artéria- 
lisenl. L'allongement se traduit par l'apparition de nombreuses 
sinuosités. La rapidité de la dilatation veineuse et sondegré dépendent 
de la largeur de l'orifice de communication. Très rapide danscerlains 
cas, elle peut se faireattendre des mois etdes années, lorsque l'orifice 
de communication est étroit. Comme l'a remarqué Bramann, elle est 
généralement plus considérable dans les varices anévrismales que 
dans les anévrismes variqueux, sans doute parce que, dans ces 
derniers, une partie de l'impulsion artérielle s'épuise sur les parois 
du sac. La résistance des tissus voisins à également une influence 
considérable sur la dilatation veineuse. Dans un cas de Burckhardt, 
la communication entre les vaisseaux temporaux siégeait dans la 
parotide. La dilatation ne se produisit qu'au dehors de l'aponévrose 

(1) Voy. Delbet (P.), Pronostic et traitement des anévrismes artério-veineux, 
p. 200 et suiv. 

(2) Bramann, Arch. fùrklin. Chir. von Langenbeck, Bel. XXXIII, 1 er fasc. 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX. 281 

de cette glande. En général, elle se fait d'abord vers la périphérie, dans 
le sens du courant artériel, et s'arrête un certain temps aux premières 
valvules. Rokitansky a signalé une hypertrophie de ces dernières qui 
n'ajamaisété bienobservée. Toujours est-ilqu'ellesfinisentpar céder; 
la dilatation fait alors une nouvelle étape, et ainsi de suite jusqu'à 
ce qu'elle ait atteint la veine tout entière et même ses affluents. Le 
bout central de la veine se dilate également, et il esl possible que la 
dilatation s'étende jusqu'au cœur droit. 

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Comment se fait la circulation 
dans un anévrisme artério-veineux? Breschet avait cru qu'au 
moment de la systole cardiaque le sang passait dans les veines, puis 
qu'entre chaque pulsation le sang veineux revenait de la veine dans 
l'artère et se mêlait au sang artériel. Il y aurait eu ainsi un double 
courant se faisant alternativement dans un sens et dans l'autre. 
Il y a longtemps que cette théorie insoutenable a été abandonnée. 
Le sang passe directement et continuellement de l'artère dans la 
veine, et par suite la pression s'élève considérablement dans cette 
dernière. 

Bramann a mesuré directement la pression dans une veine dilatée. 
Chez un malade qui avait un anévrisme axillaire, il a introduit un 
manomètre de Ludwig dans une anastomose entre la basilique et la 
céphalique. Puis, après avoir interrompu le sommeil chloroformique 
qui abaisse la tension vasculaire, il a constaté que la pression était 
de 56 à 64 millimètres de mercure dans le bout central, et de 87 à 
90 dans le bout périphérique, tandis que la pression normale dans 
la veine brachiale est d'environ 9 millimètres de mercure. La pression 
dans les veines au voisinage d'un anévrisme artério-veineuxest donc 
presque décuplée. On se demande comment une pareille élévation 
de pression ne retentit pas plus souvent sur le cœur. Il serait très 
intéressant de rechercher ce que devient la tension dans tout le 
système veineux. Il est très probable, en effet, qu'elle s'élève dans le 
cœur droit et, par suite, dans toutes les veines qui s'y abouchent. Mais 
ce point demanderait des recherches expérimentales, qui n'ont point 
encore été faites. 

Ces troubles de la circulation veineuse entraînent du gonflement 
œdémateux, des modifications de température. Mais, comme ce sont 
là aussi des symptômes importants, nous en parlerons dans le para- 
graphe qui sera consacré à ces derniers. 

Von Oppel, à propos d'une observation déjà souvent citée et que 
nous résumerons plus loin, a insisté sur ces conséquences de la 
communication artério-veineuse au pointde vue delà circulation dans 
les vaisseaux périphériques. Le sang artériel tend à s'échapper par 
les veines, où la pression, quoique anormalement élevée, est toujours 
moindre, au lieudepasserpar le bout périphérique de l'artère, où la 



282 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

pression est plus forte. II est drainé par les veines ; l'irrigation du 
territoire artériel est diminuée. 

Il est probable que, dans les régions où s'exerce sur les veines 
l'aspiration thoracique, l'appel du sang de l'artère dans la veine se 
fait encore plus énergiquement ; il se produit un véritable court 
circuit circulatoire, et ce fait a, au point de vue thérapeutique, des 
conséquences fort importantes sur lesquelles nous reviendrons plus 
loin. 

ËTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. - L'immense majorité des ané- 
vrismes art ério- veineux est d'origine traumatique. C'est à peine 
s il y en a G p. 100 qui se développent d'une manière spontanée. 

Les anévrismes artério-veineux spontanés sont d'ailleurs très par- 
ticuliers. Ils siègent toujours sur de gros vaisseaux, particulièrement 
sur l'aorte et sur les veines caves. On en a rencontré aussi sur Les 
vaisseaux poplités et sur les vaisseaux fémoraux ; entre la carotide et 
la veine jugulaire ou le sinus caverneux. Rizzoli signale un cas 
d'anévrisme artério-veineux entre une branche de l'occipitale et le 
sinus transverse. Il est probable, comme le dit Bramann, qu'il 
s'agissait d'un anévrisme cirsoïde ayant perforé le crâne. Mais 
l'anévrisme cirsoïde et l'anévrisme artério-veineux sont deux affec- 
tions très voisines. 

Les anévrismes artério-veineux spontanés se développent toujours 
de la même façon. C'est un anévrisme artériel, généralement 
ancien e,t volumineux, qui adhère à une veine, la perfore et s'ouvre 
dans son intérieur. C'est un mode de rupture des anévrismes, la 
Qstulisation d'un anévrisme artériel dans une veine. 

Les anévrismes artério-veineux traumatiques peuvent se déve- 
lopper dans toutes les régions du corps, puisque presque partout les 
artères sont accompagnées de veines. Dans la statistique de l'un de 
nous, qui comprend 251 cas, 96 sont des anévrismes du pli du coude ; 
les plus fréquents sont ensuite ceux des vaisseaux fémoraux, mais 
ils viennent bien loin derrière : il n'y en a que 'M cas. 

Ces proportions relatives ont bien changé ; dans la statistique <!<■ 
Monodet Vanverts (1), les plus fréquents sont les anévrismes artério- 

(1) Monod et Vanveiits, Rapport au XXi; c Congrès français de chirurgie, 
Paris, 1909 (Rev. Je chir., 1910, II, p. 7i>'J). 

^ Nous avons emprunté à ce travail toutes les données statistiques récentes. 
Cependant nous n'avons pas adopté la distinction de Monod et Vanverls enlre les 
anévrismes artério-veineux et les hématomes artério-veineux; la distinction entre 
les deux est subtile. 

Pour Monod et Vanverts, c'est surtout une distinction thérapeutique : « Dans 
1 anévrisme vrai, la guérison est obtenue par oblitération ou par extirpation du 
sac. Dans l'hématome, il importe surtout, d'arrêter l'écoulement sanguin qui se 
fait ou qui pourra encore se faire par l'artère intéressée, plaie ou rupture, soit en 
liant Cflle-ci en amont ou dans le loyer même de la blessure, soit en suturant 
la brèche vasculaire. » 

La question se réduit en somme à savoir à quel moment une plaie artério- 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX. 283 

veineux de la cuisse (23 à la racine de la cuisse. 35 sur la fémorale 
superficielle, 3 sur la fémorale profonde et ceux du creux poplité (35 ; 
puis viennent ceux de la jambe (14); ceux de l'humérale ne comptent 
que pour 14 cas ; 8 siégeaient au pli du coude; pas un n'était dû à une 
saignée. . 

Bramann compte 108 cas consécutifs à des piqûres, 29 déterminés 
par des coups de feu, 5 par des contusions, un qui a été produit 
par un abcès et un qui s'est développé dans un moignon d'amputation. 
On trouve encore dans sa statistique quatre cas congénitaux, qui 
devaient être des anévrismes cirsoïdes consécutifs à des angiomes. 
Boling a rapporté un cas d'anévrisme poplité qui fut déterminé par 
une exoslose. 

Dansla statistique deMonod et Vanverts, sur 122 cas, oùl'étiologic 
est indiquée, il n'y a que 2 anévrismes artério-veineux spontanés. 
Parmi les autres, 8 ont succédé à une contusion, 8 à une piqûre, 33 à 
des plaies par instruments tranchants, à des coups de couteau le 
plus souvent et la grande majorité. 71. à des plaies par armes à feu. 
Les plaies par piqûre tenaient autrefois une place prépondérante 
parce que la grnnde cause des anévrismes artério-veineux, c'étaient 
les saignées maladroites qui intéressaient l'artère avec la veine. Dans 
la statistique de l'un de nous qui comprend 251 cas, 96 sont des ané- 
vrismes du pli du coude. Actuellement, la saignée est moins souvent 
pratiquée, et. la proportion des anévrismes artério-veineux par 
piqûre a considérablement diminué. 

Ce sont les plaies par armes à feu, les plaies par balles qui sont 
aujourd'hui la grande cause des anévrismes artério-veineux; les 
chirurgiens militaires qui ont suivi les guerres récentes en ont rap- 
porté de nombreux exemples. Nous avons d'ailleurs déjà insisté sur 
l'extrême fréquence des plaies vasculaires dans les dernières guerres 
et leur évolution particulière tenant aux faibles dimensions des plaies 
produites parles balles de petit calibre. 

Enfin un assez grand nombre d'anévrismes artério-veineux sont 
produits par des instruments tranchants, par des coups de couteau, 
le plus souvent. 

Quel que soit l'agent vulnérant qui a blessé les vaisseaux, l'ané- 
vrisme artério-veineux peut s'établir immédiatement ; les vaisseaux 
sont disposés de telle sorte que le sang passe aisément de l'artère 
dansla veine : il y passe d'autant plus facilement qu'il y est en quel- 
que sorte appelé par la pression plus faible. 11 s'établit une fistule 
artério-veineuse. 

veineuse devient un anévrisme artério-veineux. Or l'anévrisme artério-veineux est 
constitué à partir du moment où le sanjr passe de l'artère dans la veine, ce qu on 
reconnaît par les signes spéciaux : souffle continu à renforcement, thrill. Dès que 
es si-nes existent, il faut dire, sans s'attacher au temps écoulé depuis le Irauina- 
tisme!" à l'existence d'un hématome ou d'un sac, qu il y a un anévrisme artério- 
veineux. 



284 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Dans d'autres cas, fréquents à la suite des plaies par balles, il se 
fait unépanchement sanguin plus ou moins considérable, un héma- 
tome, et c'est au bout de quelques jours ou quelques semaines que 
Ton constate les signes de l'anévrisme. La communication persiste 
en raison de la différence de pression entre l'artère et la veine ; le 
sang a plus de tendance à passer dans la veine que dans le bout 
périphérique de l'artère ; il y a toujours alors un sac faux intermé- 
diaire aux deux vaisseaux. Dans certains cas même, où l'artère était 
perforée de part en part, on a vu s'établir d'un côté une fistuleartério- 
veineuse et, de l'autre, un sac anévrismal. 

Enfin il arrive aussi, après des piqûres, et surtout après des plaies 
par des armes à feu, que rien n'indique d'abord la blessure des vais- 
seaux. Ou bien il s'agit de plaies incomplètes, ou bien il s'agit de 
contusions, et c'est seulement lorsque l'escarre se détache que la 
communication s'établit entre l'artère et la veine. 

C'est sans doute parle même mécanisme qu'agissentles contusions 
sans plaies. .Mais en général les contusions produisent plutôt des 
anévrismes cirsoïdes, et les cas d'anévrismes artério-veineux cités 
comme ayant une origine traumatique n'étaient peut-être que des 
anévrismes cirsoïdes, d'autant plus qu'ils siégeaient tous à la tête ou 
à la main. Nous retrouvons toujours le même côtoiement de ces 
deuxformes voisines. Magnusa signalé un anévrisme artério-veineux 
de la rétine, qui reconnaissait une contusion pour cause. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Aumomentdu traumatisme, il se produit 
une hémorragie plus ou moins considérable ; mais dans bien des cas 
rien n'indique qu'il y a à la fois blessure d'une artère et d'une veine. 
Tantôt les signes de l'anévrisme se manifestent vite, tantôt la petite 
plaie guérit sans que rien ne révèle ni au médecin, ni au malade, 
qu'il existe un anévrisme artério-veineux. C'est seulement quelques 
jours, quelques mois après, que certains phénomènes anormaux 
attirent l'attention. Un malade observé par l'un de nous avait vu 
les veines de sa jambe se dilater quinze jours après avoir reçu une 
balle dans le creux poplité; mais il croyait encore avoir de simples 
varices quand il se présenta, neuf ans après, dans le service du 
P r Trélat. 

Le premier symptôme que l'on constate dans les cas bien observés, 
le plus constant, le plus sûr, est un bruit particulier accompagné de 
vibrations qu'on peut percevoir avec la main. C'est ce signe que 
Hunter, qui en a montré le premier toute l'importance, a appelé le 
Ihnll ; c'est le frémissement vibratoire des auteurs français, le 
schwirrendes Geraùsch des Allemands. 

Ce signe se compose donc d'une double sensation, l'une tactile, 
l'autre auditive. La main appliquée sur la tumeur perçoit un frémis- 
sement analogue à celui des vitres d'une maison ébranlée par le pas- 



ANÉVRISMÊS ARTERIO-VEIXEUX. 285 

sage d'un fardier pesant. Ce frémissement est continu, mais présente 
un renforcement rythmé, synchrone à la systole cardiaque. L'oreille, 
avec ou sans stéthoscope, perçoit un souffle fort qui présente les 
mêmes caractères ; il est continu, à renforcement systolique. Ce 
souffle, strident, a été comparé au bruit du vent, au bourdonnement 
de l'abeille, au ronflement d'une toupie. Cet ensemble est si caracté- 
ristique qu'on ne peut vraiment le méconnaître. 

Le souffle et le frémissement, faibles et localisés au début, ne 
tardent pas à croître en étendue et en intensité. Leur maximum reste 
toujours au niveau même de l'orifice de communication, mais ils se 
propagent le long des veines, et cette propagation lointaine est très 
caractéristique. Elle se fait à la fois dans la direction centripète et 
dans la direction centrifuge : elle est plus accentuée dans cette 
dernière. 

Lorsque l'anévrisme siège au membre supérieur, le frémissement 
et le souffle peuvent être perçus dans toutes les veines de ce membre. 
A la cuisse, le souffle est d'ordinaire très fort, mais il ne se propage 
généralement pas, dit Bramann, au-dessus du ligament de Poupart, 
ni au-dessous du genou. L'un de nous a cependant constaté, dans un 
casd'anévrismedu creux poplité, que le thrill se prolongeait en bas 
jusqu'au pied, en haut jusque dans les vaisseaux iliaques. Dans les 
anévrismes du cou et de la tête, le souffle est perçu par le malade 
et devient pour lui une véritable torture. 

A partir de l'anévrisme, le frémissement et le souffle vont en dimi- 
nuant à mesure qu'on s'éloigne. Vers les limites où il va disparaître, 
il change de caractère. Le bruit continu s'éteint ; on ne perçoit plus 
que son renforcemement systolique, de sorte qu'il paraît intermittent. 

Breschet pensait qu'il y avait là deux bruits : le plus fort dû au pas- 
sage du sang de l'artère dans la veine, le plus doux produit par le 
retour du sang de la veine dans l'artère. Mais nous avons vu que le 
retour du sang ne se produit pas. Chassaignac assignait à ce bruit 
une origine électro-chimique ; c'est la même idée qu'ont soutenue 
Schottin et Seegen en l'attribuant à un développement d'électricité 
engendré par la rencontre des sangs artériels et veineux. On a long- 
temps cru, avec Scarpa et Broca, que le bruit était dû à la vibration 
des parois artérielles ou de l'orifice de communication. On admet 
aujourd'hui avec Chauveau que tous les bruits vasculaires sont dus aux 
vibrations du liquide lui-même, que ce sont des bruits liquidiens. 

Parallèlement au thrill se manifeste un autre symptôme d'une 
grande importance, c'est le pouls veineux systolique. Les veines 
battent comme des artères. Pour les vaisseaux profonds, il est diffi- 
cile de distinguer la pulsation de la veine de celle de l'artère, mais 
rien n'est plus simple pour les veines superficielles. Ebenau, qui a 
étudié au sphygmographe les caractères de ce pouls, l'avait trouvé 
anacrote avec un large plateau. Bramann n'a rien constaté de tel. 



285 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Ses tracés donnent au contraire une ligne d'ascension presque verti- 
cale, une pointe très aiguë et une ligne de descente inclinée avec 
deux petites secousses. 

En même temps que les veines deviennent pulsatiles, elles se di- 
latent. Cette dilatation, qui saute aux yeux pour les veines superfi- 
cielles, est un phénomène constant et par suite très important. Nous 
avons déjà dit que certains malades, ne remarquant aucun autre 
symptôme, se croient atteints de simples varices. 

Les pulsations sont très fortes dans le bout central de l'artère, qui 
peut être dilatée. Elles sont au contraire très faibles, et parfois même 
impossibles à percevoir, dans le bout périphérique. 

Dans les anévrismes variqueux, il existe une tumeur perceptible. 
Celle-ci est pulsatile et présente des mouvements d'expansion géné- 
ralement faibles. Elle est molle et facilement réductible, ce qui tient 
à l'absence de caillots. C'est à son niveau que le frémissement vibra- 
toire présente son maximum d'intensité. 

Tous les symptômes que nous avons décrits jusqu'ici sont facile- 
ment modifiés par la compression de l'artère atteinte. La compres- 
sion exercée au-dessus de l'anévrisme les fait disparaître ; exercée 
au-dessous, elle augmente les battements. Dans certains cas, il est 
possible, en comprimant avec un seul doigt ou avec le manche d'un 
crayon le point qui correspond à l'orifice artério-veineux, d'oblitérer 
celui-ci. On fait alors disparaître tous les symptômes. Vanzetti, Ver- 
neuil avaient signalé ce fait : Terrier (1) a montré tout le parti qu'on 
peut en tirer au point de vue du diagnostic. 

L'élévation de la pression dans les veines gêne inévitablement le 
retour du sang qui vient des capillaires. Il en résulte un certain degré 
d'asphyxie locale. Le tissu cellulaire s'infiltre, et il se produit un 
gonflement œdémateux plus ou moins considérable. Celui-ci est 
beaucoup plus accentué au membre inférieur qu'au supérieur. Il 
devient cependant manifeste sur ce dernier lorsque le bras est pen- 
dant. Mais, dans les cas récents, il suffit de maintenir le bras élevé 
un certain temps pour le faire disparaître. Dans les cas anciens, le 
membre peut prendre un aspect éléphantiasique. 

Quand l'anévrisme siège dans la région de la tête, il survient par- 
fois des étourdissements, surtout lorsque le malade prend la position 
horizontale. 

Ces troubles circulatoires amènent souvent des modifications ther- 
miques. Les malades se plaignent d'ordinaire de sensations de froid. 
Mais celte sensation subjective correspond-elle à un abaissement réel 
de la température ? Broca avait pensé que la stase et l'état congestif 
qui en résulte devaient amener une élévation thermique. Bramann 
déclare qu'il y au contraire un abaissement, et que celui-ci est dû 

(lj Terrier, Rev. de chir., 1800, p. 47. 



ANÉVRISMES ARTERIO-VEIXEUX. 287 

à la perle de calorique par rayonnement qu'entraîne la dilatation des 
vaisseaux cutanés. Dans les cas de Bardeleben et de Knaak, on a 
constaté une différence de 6 à 8° en moins pour la main du côté ma- 
lade. Dans le cas de Bramann, la différence était dans le même sens 
et variait de 4 à <>>. Elle devenait plus considérable quand le bras 
restait pendant; elle diminuait après les efforts musculaires et dis- 
paraissait presque, quand on suspendait le bras verticalement pendant 
quelques heures, preuve, dit Bramann, que l'abaissement de tempé- 
rature est bien dû à la stase. Toutefois cet abaissement de tempéra- 
ture n'est pas constant. Chez le malade dont l'un de nous a publié 
l'observation dans sa thèse (1), et qui avait un anévrisme poplité, la 
température du membre malade était plus élevée de 3 à 4° que celle 
du membre sain: ce qui semblerait donner raison à Broca. Mais il 
est probable que Broca, qui admettait une élévation de température, 
et Bramann, qui affirme qu'il y a toujours abaissement, n'ont com- 
plètement raison ni l'un ni l'autre. C'est la régulation thermique qui 
est troublée dans les membres atteints d'anévrismes artério-veineux. 
La température s'abaisse ou s'élève suivant que les causes de déper- 
dition de chaleur sont augmentées ou diminuées. Chez le malade 
cité plus haut, les mensurations ont été faites pendant qu'il était au 
lit, et c'est sans doute pour cela qu'on a constaté une élévation 
considérable. C'est sans doute aussi à cause de cette insuffisance de 
la régulation que le membre atteint est bien plus sensible au froid. 

MARCHE ET PRONOSTIC. — Les anévrismes artério-veineux sont 
généralement regardés comme bénins. Si on les compare aux ané- 
vrismes artériels, on est tenté de les considérer comme tels, car ils 
ont incontestablement une marche beaucoup plus lente. Mais c'est 
là une bénignité toute relative. Pour être moins graves que les ané- 
vrismes artériels, il ne s'ensuit pas qu'ils soient indifférents. 

En 1889, l'un de nous a essayé de déterminer, par l'analyse de 
t Jules les observations publiées, la marche habituelle des anévrismes 
artério-veineux (1\ 

Il est admis que la varice anévrismale comporte un pronostic plus 
favorable que l'anévrisme variqueux. Ceci n'est pas absolument 
démontré. Si les chances de rupture sont moindres, les troubles de 
la circulation veineuse sont tout aussi considérables : d'ailleurs la 
varice anévrismale pure est la forme la plus rare. 

Au sujet de l'évolution des anévrismes artério-veineux. un premier 
point important a été établi par Broca : c'est qu'ils ne guérissent 
jamais spontanément. Le cas de Nolt a été maintes fois cité comme 
un exemple de guérison spontanée : qu'il nous suffise de dire que ce 

(1) Pierre Delbet, Pronostic et traitement des anévrismes artério-veineux 
externes, Thèse dz Paris, 1~-S9. 



288 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

cas ne peut, en aucune façon, être invoqué comme preuve de guérison 
spontanée des anévrismes artério- veineux, puisqu'il s'agissait d'un 
anévrisme artériel. 

Nélaton a signalé le premier la possibilité de la transformation 
spontanée des anévrismes variqueux en anévrismes artériels. Mais, 
dans les deux cas qu'il a cités, il s'agissait d'anévrismes extrêmement 
récents, ou plutôt de deux plaies vasculaires dont l'une, la plaie 
veineuse, s'est cicatrisée. Dans les cas de Gripat, un anévrisme 
artério-veineux de l'humérale,qui datait de quarante-deux ans, s'est 
transformé en anévrisme artériel. Cette transformation, loin d'être 
favorable, a déterminé la rupture du sac. 

Pluyette (1) a apporté à la Société de chirurgie un cas de guérison 
spontanée d'un anévrisme artério-veineux de l'artère et de la veine 
sous-clavière droites, et il admet que la guérison s'est produite 
grâce à une artérite oblitérante. Mais cette observation est bien dis- 
cutable. Guinard a fait remarquer fort justement qu'une artérite 
étendue du poignet à la région sous-claviculaire, comme semble 
1 admettre Pluyette, se serait probablement accompagnée de gangrène. 
En tout cas, ce serait un processus tout à fait exceptionnel, et on peut 
dire qu'il n'y a pas d'anévrisme artério-veineux dûment constaté 
ayant marché spontanément vers la guérison. 

Mais, si les anévrismes artério-veineux ne guérissent pas spontané- 
ment, il en est qui se comportent comme des anévrismes artériels, 
augmentent de volume et se rompent. L'un de nous a relevé huit cas 
où la rupture s'est produite et dix-huit où la marche rapide de la 
tumeur la faisait redouter. Ces cas à marche rapide se rencontrent 
aussi bien au membre supérieur qu'au membre inférieur, et l'on 
ignore encore par quelle disposition anatomique ils diffèrent des 
autres. La tendance à l'accroissement peut se manifester sans raison 
apparente à une époque quelconque de l'existence des anévrismes. 
A côté de ceux qui arrivent à la rupture en quelques semaines, il en 
est d'autres qui se mettent à augmenter et peuvent se rompre après 
être restés stationnaires pendant quinze, seize et même trente- 
trois ans (cas de Rokitansky). 

La gangrène est un accident très rare dans les anévrismes artério- 
veineux. Nous n'en connaissons que trois cas : celui de Gripat, l'ané- 
vrisme existait depuis quarante ans; la gangrène se limita à l'extré- 
mité des trois doigts du milieu ; celui de Fischer, où elle se manifesta 
sous forme de plaques ; celui de von Eiselberg, où un anévrisme 
poplité avait amené la gangrène d'un orteil. 

A côté de ces accidents terribles, rupture et gangrène, les troubles 
que les anévrismes artério-veineux entraînent, soit dans le fonction- 
nement, soit dans la nutrition des membres, méritent d'être étudiés. 

(1) Pluyette, Rapport de Guinard (Bull, et Mém. Soc. de chir., 1906, p. 2"9). 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX. 289 

Quand ces anévrismes débutent pendant la période de croissance, 

ils peuvent entraîner des troubles profonds dans le développement des 

membres. Dans le cas de Cordonnier, l'anévrisme qui occupait la 
racine de la cuisse s'était formé à la suite d'une plaie pénétrante 
quand le malade avait quatorze ans. Dix-huit ans plus tard, le 
membre atteint avait en longueur 3 centimètres de plus que le 
membre sain, et la circonférence de la cuisse malade surpassait 
l'autre de 15 centimètres. 

Au membre inférieur, les troubles trophiques et fonctionnels sont 
la règle, en dehors même des circonstances exceptionnelles dont 
nous venons de parler. Ils ont été observés dans tous_ les cas qu'on 
a suivis assez longtemps. 

Les muscles s'atrophient : le membre se place en attitude vicieuse 
quand la tumeur est voisine d'une articulation. Le gonflement œdé- 
mateux prend des proportions éléphantiasiques. Il se forme des ulcères 
rebelles, qui deviennent le siège d'hémorragies répétées. Certains 
malades ont des douleurs névralgiques très vives. Dans deux cas, 
les accidents ont été assez graves pour nécessiter l'amputation. 

Au membre supérieur, les troubles sont moins constants, mais ils 
se produisent aussi. Encore faut-il remarquer que, dans les cas les 
plus favorables, les fonctions du membre sont plus ou moins gênées. 
Comme le dit Bramann, l'intégrité fonctionnelle du bras paraît 
n'avoir existé dans aucun cas. 

N'y a-t-il pas lieu de se demander si, outre ces accidents locaux, 
les modifications de pression déterminées par la présence d'un ané- 
vrisme artério-veineux sur une artère volumineuse ne sont pas 
capables d'entraîner des altérations ou des troubles fonctionnels 
d'organes éloignés ? Le malade de M. Polaillon devint épileptique 
aprè°s la formation d'un anévrisme artério-veineux de la racine de la 
cuisse, et M. Polaillon n'a pas hésité à attribuer l'épilepsie aux modi- 
fications circulatoires. « La preuve, dit-il, que le trouble circulatoire 
était bien la cause des troubles nerveux, c'est qu'en empêchant le 
passage facile du sang artériel dans le sang veineux, c'est-à-dire en 
ramenant la circulation à ses conditions normales parla compression 
permanente de l'anévrisme, on supprimait les vertiges et les attaques 

d'épilepsie (.1). » 

En somme, les anévrismes artério-veineux ne sont presque jamais 
compatibles avec l'intégrité fonctionnelle du membre sur lequel ils 
siègent. Ils entraînent constamment au membre inférieur, fréquem- 
ment au membre supérieur, des troubles fonctionnels ou trophiques 
tels qu'ils constituent une véritable infirmité. Ils peuvent se rompre. 
Le pronostic est donc sérieux, et il doit toujours être réservé, car 
l'ancienneté du mal n'est pas un gage de sécurité. 

(1) Polaillon, Bull, et mém. de la Soc. de dur., 28 mai 1888, p. 439. 
Chirurgie. XI. 19 



290 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des anévrismes artério-veineux est 
facile. Il faut seulement, dans certains cas, savoir les chercher, car 
il est des malades qui ne soupçonnent pas leur existence et se plaignent 
seulement d'accidents secondaires. Ainsi celui qui a été opéré par 
Trélat s'était présenté à l'un de nous se plaignant uniquement de 
varices. Mais il suffisait de voir et de palper ses veines pour recon- 
naître le pouls veineux et le thrill. 

Ces symptômes sont caractéristiques. Ils ne ressemblent en rien à 
ceux des anévrismes artériels, ou des tumeurs télangiectasiques. Aussi 
est-il vraiment inutile d'insister sur les signes différentiels ; ils sautent 
aux yeux. Si, dans quelques cas très rares, le diagnostic peut être 
hésitant, c'est que ces signes manquent; il ne servirait donc à rien 
de les répéter. 

Seuls les anévrismes cirsoïdes ressemblent beaucoup aux ané- 
vrismes artério-veineux. Ces deux affections sont très voisines. Dans 
les anévrismes cirsoïdes, existent également le souffle continu à 
renforcement et le frémissement vibratoire, mais ils sont très doux,, 
très faibles, quelquefois à peine appréciables. Au voisinage de 
l'anévrisme cirsoïde, toutes les branches artérielles sont dilatées et 
flexueuses. Dans l'anévrisme artério-veineux, il n'y a que l'artère 
atteinte qui soit ectasiée. La compression totale de cette artère 
suffit à faire disparaître tous les symptômes des anévrismes artério- 
veineux. Jamais la compression d'une seule artère, à moins que 
ce soit le vaisseau principal du membre, n'a un tel effet dans les 
anévrismes cirsoïdes. Enfin Terrier a insisté sur ce signe, précieux 
quand il existe, qu'en comprimant un point très localisé corres- 
pondant à l'orifice de communication de l'artère avec la veine on 
fait disparaître souffle et thrill, résultat qu'on n'obtient jamais par une 
compression aussi circonscrite dans les anévrismes cirsoïdes (1). 11 
faut ajouter que ces anévrismes cirsoïdes se rencontrent presque 
exclusivement à la tète et aux extrémités. C'est d'ailleurs dans un 
anévrisme du cuir chevelu que Terrier a constaté le signe que nous 
venons d'indiquer. 

TRAITEMENT. — Plus encore que pour les anévrismes artériels, 
les chirurgiens ont depuis une vingtaine d'années abandonné pour 
les anévrismes artério-veineux les méthodes indirectes et les opé- 
rations à distance en faveur de l'action directe sur la tumeur. Le but 
poursuivi était d'abord de détruire plus sûrement le sac anévrismal 
et de supprimer la communication artério-veineuse ; maintenant on 
vise plus haut, et l'on cherche, toutes les fois que la chose est possible 
et utile, à réparer les lésions et à rétablir la perméabilité des vais- 
seaux atteints. 

(1) Terrier, flet\ de chir., 1890. 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX. 291 

On a appliqué aux anévrismes artério-veineux les mêmes méthodes 
de traitement qu'aux anévrismes artériels, mais elles n*ont pas donné 
les mêmes résultats. Les méthodes indirectes, qui tendent à produire 
la coagulation du sang dans le sac, se sont montrées tout à fait 
impuissantes. Cette différence de résultats s'explique aisément, 
puisque la physiologie pathologique de ces deux espèces d'ané- 
vrismes est complètement différente. 

Nous ne parlons que pour mémoire de vieux procédés aujourd'hui 
définitivement et justement abandonnés : telles les injections coagu- 
lantes et la galvano-puncture, méthodes souvent inefficaces et de plus 
dangereuses. 

Nous étudierons tout d'abord les méthodes que l'on pourrait 
appeler anciennes : compression ou ligatures à distance, puis les 
méthodes qui agissent directement sur les vaisseaux au voisinage 
immédiat de la tumeur ou sur la tumeur elle-même dans le but de la 
supprimer, enfin les méthodes plus modernes qui, tout en supprimant 
le sac lorsqu'il existe, cherchent à rétablir la perméabilité des 
vaisseaux. 

Compression. — Les anévrismes artério-veineux résistent, bien 
plus que les anévrismes artériels, à la compression. Le sang ne s'y 
coagule pas volontiers. Dans la statistique de l'un de nous, la 
proportion des guérisons dues à la compression est à peine de 
32 p. 100. 

Et cette proportion déjà bien faible est certainement trop élevée. 
Car la compression, sous une quelconque de ses formes, a sans doute 
été essayée dans presque tous les cas; mais il n'en est pas fait 
mention dans toutes les observations. 

Monod et Vanverts, qui ont relevé 174 cas postérieurs à 1889 d'ané- 
vrismes artério-veineux traités chirurgicalement, n'ont trouvé qu'une 
dizaine de cas de compression et un seul cas de succès. 

La compression totale du membre, onmélhodede Theden. ne semble 
pas avoir amené une seule guérison. 

Barwell déclare que la méthode de Reid serait la meilleure à 
employer contre les anévrismes artério-veineux. C'est là une affir- 
mation a priori. Dans le seul cas où elle a été employée, elle a 
échoué. Pour les anévrismes artériels, cette méthode n'est ni plus 
rapide dans son action, ni plus efficace que la compression digitale. 
Comme elle est compliquée, qu'elle nécessite l'emploi du chloroforme, 
il faut l'abandonner. 

La flexion a toujours échoué. 

La compression indirecte, qui est la meilleure pour les anévrismes 
artériels, est presque complètement impuissante pour les anévrismes 
artério-veineux : elle n'a amené que deux guérisons. 

La seule méthode qui ait donné des succès est la compression 
directe, associée ou non à la compression indirecte. Dans un cas de 



292 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

Guattani, elle aurait eu pour résultat de faire disparaître la tumeur, 
et de transformer l'anévrisme variqueux en varice anévrismale. Mais 
dans les autres cas, ou bien l'anévrisme a guéri, ou bien il s'est trans- 
formé en anévrisme artériel. Scarpaaeule premier l'idée de chercher 
à obtenir, parla compression directe, l'oblitération de l'orifice de com- 
munication. Brown, Nélaton, Vanzetti ont exploité la même idée. 
Vanzetti a recommandé d'associer la compression indirecte à la com- 
pression directe, et cette méthode porte son nom. Il avait remarqué, 
dans un cas d'anévrisme du pli du coude, qu'en appuyant très légè- 
rement avec le bout du doigt, sur la veine basilique, juste au point 
où existait la cicatrice de la saignée, il suspendait le frémissement 
vibratoire et interrompait complètement la communication entre la 
v^ine et le sac anévrismal. « Je conclus de là, dit-il, qu'il était en 
mon pouvoir de changer, instantanément et à volonté, cet anévrisme 
compliqué en un anévrisme simple, non variqueux, par conséquent 
susceptible de guérir plus rapidement. » La transformation de l'ané- 
vrisme artério-veineux en anévrisme artériel ne paraît pas un 
but qu'on doive poursuivre, car, s'il est possible que cet anévrisme 
artériel guérisse facilement, cela n'est pas certain, et, s'il ne guérit 
pas, il comporte un pronostic plus grave que l'anévrisme artério- 
veineux. Il faut se proposer comme objectif de guérir tout simplement 
l'anévrisme artério-veineux, et non de le transformer en anévrisme 
artériel. 

La compression directe associéeàla compression indirecte consti- 
tue le meilleur mode de compression qu'on puisse employer contre 
les anévrismes artério-veineux, bien que son efficacité soit très 
relative. 

Tous les anévrismes artério-veineux qui ont été guéris par la com- 
pression siégeaient au pli du coude, tous, sauf deux qui avaient pour 
origine les vaisseaux fémoraux. Dans les autres régions, la com- 
pression n'a jamais rien donné. En outre, la majorité des anévrismes 
qui ont guéri étaient récents. Les anévrismes artério-veineux 
résistent d'autant plus à la compression qu'ils sont plus anciens. 
Quand un anévrisme a plus de deux ou trois mois, il ne faut 
pas s'attarder à des tentatives de compression à la fois inutiles et 
pénibles. 

Si la compression agit mieux sur les anévrismes récents, il ne 
s'ensuit pas qu'elle les guérisse tous. Le plus souvent elle échoue et 
elle a peut-être même, dans certains cas, déterminé l'accroissement 
de la tumeur. En somme la meilleure des méthodes de compression 
est elle-même, si peu efficace que l'on s'explique le discrédit dans 
lequel elle est tombée en- face des excellents résultats que donnent 
les méthodes opératoires. 

Ligature de l'arlère à distance. — La ligature par les méthodes 
d'Anel et de Hunter, appliquée au traitement des anévrismes arté- 



ANBVRISMES ARTERIO-VEINEUX. 293 

rio-veineux, n'a jamais donné que des résultats déplorables. Pour les 
faits anciens réunis par l'un de nous en 1889, voici les résultats : 
•22.5p. lOOde guérison, 45.45 p. 100 d'échecs ou récidives, 20,45 p. 100 
de gangrène: 11,37 p. 100 d'hémorragies secondaires. 

Pour les faits récents, rassembléspar Monod etVanverls, les résul- 
tats ne sont guère meilleurs : sur 18 cas, ils ont trouvé 7 guérisons 
ou améliorations 38,8 p. 100 , 2 échecs (11 p. 100 , 5 gangrènes 
(27,7 p. 100 et 4 morts 22.2 p. 100 . dont unedue à la gangrène. 

Nous verrons plus loin comment on peut expliquer ces résultats 
déplorables : en tout cas, la ligature de l'artère en amont comme 
traitement des anévrismes artério-veineux doit être irrévocablement 
condamnée. Il ne faut faire à cette règle qu'une exception pour 
l'anévrisme artério-veineux de la carotide interne et du sinus caver- 
neux que Monod et Vanverts n'ont pas compris dans leur statis- 
tique et pour lequel la ligature de la carotide primitive a donné des 
résultats appréciables. 

Ligatures des vaisseaux au voisinage du sac et action directe sur le 
sac. — Nous groupons dans ce même chapitre un certain nombre 
de procédés de valeur très inégale, parce que de leur rapprochement 
nous pourrons tirer des conclusions importantes. 

Les opérations faites sur les vaisseaux au voisinage du sac sont 
nombreuses. 

Stromeyer avait imaginé de lier la veine seule. Monmonnier, au 
lieu de faire une ligature, a glissé des épingles sous la veine médiane 
basilique et l'a comprimée au moyen d'un fil tourné en huit autour 
des deux bouts des épingles. Cette méthode ne mérite qu'une simple 
mention. 

La ligature des deux bouts de l'artère est la méthode, à laquelle 
Broca avait donné la préférence; elle ne la mérite certainementpas. 
Monod et Vanverts ont trouvé 6 cas récents dans lesquels on a appli- 
qué cette méthode : il y eut 3 guérisons, 1 amélioration, 1 échec 
et. 1 gangrène. 

Dupuylren pensait que l'on pouvait se contenter de lier les deux 
bouts de la veine et le bout central de l'artère. 

Nous arrivons à la quadruple ligature: dans les faits récents recueil- 
lis par Monod et Vanverts, il y a 15 cas de quadruple ligature : elle 
a donné 9 guérisons et 3 gangrènes (20 p. 100). 

Restent enfin les méthodes d'action directe sur le sac : on ajoute à 
la ligature des vaisseaux afférents et efférents l'incision ou l'extir- 
pation du sac pour le détruire. Ces deux méthodes sont de beau- 
coup les plus employées à l'heure actuelle, et elles présentent sur 
les autres une supériorité manifeste. Sur les 117 cas réunis 
par Monod et Vanverts, il n'y a que 2 cas de gangrène 1,7 p. 100 , et 
110 fois on a obtenu la guérison. 
Il semble tout d'abord que ces trois dernières méthodes : quadruple 



294 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

ligature, incision ou extirpation, supprimant physiologiquement 
la même étendue d'artère et de veine, doivent être égales devant la 
gangrène. Les faits montrent qu'il n'en est rien : la gangrène est 
infiniment moins fréquente à la suite de l'incision et de l'extirpation. 

L'explication de ce fait nous a été donnée par von Oppel grâce à une 
observation qui montre d'une façon saisissante l'insuffisance des 
ligatures. C'est une véritable expérience faite sur le vivant, heureu- 
sement terminée sans dommage pour le malade. Elle fournit un 
appui capital aux arguments que l'un de nous a fait valoir dès 1889 
en faveur de l'extirpation du sac. 

C'était un soldat de trente-trois ans, qui, à la suite d'un coup de 
feu reçue Moukden, présenta tous les signes d'un anévrisme artério- 
veineux siégeant à la partie inférieure de l'aisselle gauche. Avant 
l'opération, l'étude de la pression artérielle par le procédé de Korot- 
kowmontra qu'elle était au niveau des doigts de 110 millimètres à 
droite, 95 à gauche: du côté malade, pendant la compression de 
l'axillaire, la pression tomba à 40 millimètres, pendant la compres- 
sion de la sous-clavière à 25 millimètres : on en conclut que la circu- 
lation collatérale était suffisante. 

Le 5 mai 1905, à onze heures du matin, von Oppel fait la ligature 
de l'artère axillaire au-dessus de la tumeur, et, comme la veine axil- 
laire dilatée recevait là deux veines brachiales, il en lie une pour 
ralentir le cours du sang veineux. 

La pression artérielle tombe à 0, le membre pâlit, des douleurs 
intolérables et tous les signes précurseurs de la gangrène appa- 
raissent. 

Korotkow explique ces phénomènes par le passage du sang arté- 
riel venu des collatérales dans les veines en raison de la différence 
de pression. 

A trois heures et demie du soir, nouvelle opération : on lie la 
veine axillaire au-dessus de l'anévrisme ; la pression reste à 0. 
L'artère communiquait non pas avec celte veine, mais avec une 
autre plus profonde ; lorsqu'on comprime cette dernière, le membre 
redevient rouge, la pression remonte à 40; dès qu'on lâche, elle 
retombe à 0. Cette veine est liée et coupée . 

Mais l'élévation de pression qui s'ensuit ne se maintient pas ; de 
nouveau reparaissent, les signes précurseurs de, la gangrène. 

A huit heures et demie du soir, on opère une troisième fois, pen- 
sant que des voies veineuses collatérales dilatées drainent encore le 
sang artériel. Cette foison dissèque le sac et on l'extirpe; au moment 
où on l'ouvre, il en sort un, faible jet de sang artériel ; c'est la preuve 
que du tronc artériel périphérique le sang passait dans le sac ané- 
vrismal pour retourner au cœur par les. veines, et en effet plusieurs 
petites veines se détachaient encore du sac. 

Aussitôt après les ligatures, la pression dans les doigts remonte 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX. 295 

A 20 millimètres ; le membre devient rouge, hyperémique, comme 
après l'application de la bande d'Esmarch. et le malade guérit très 
simplement sans gangrène. 

Cette intéressante observation a conduit von Oppel a des déduc- 
tions importantes; il a montré que les veines jouent un rôle capital 
dans la genèse de la gangrène ; en raison de la différence de pression 
qui existe à leur intérieur, elles drainent en quelque sorte le sang 
artériel venu par les collatérales après ligature du tronc principal ; 
au^i il faut faire en sorte que la fonction des voies artérielles colla- 
térales ne soit pas troublée, et une opération n'est satisfaisante qu a 
la condition de séparer complètement le courant artériel du courant 
veineux. Toute intervention qui ne remplit pas celte condition doit 
être tenue pour dangereuse. . 

Aussi von Oppel est conduit à rejeter formellement a priori les 
ligatures à distance à la manière d'Anel ou de Hunier. 

La ligature de l'artère au-dessus et au-dessous du sac peut être 
suffisante, mais, dans beaucoup de cas, elle ne vaut pas mieux que 
la ligature de Tarière en amont, parce que des collatérales partent 
du segment lié. 

La quadruple ligature même peut être dangereuse si des collaté- 
rales artérielles et veineuses s'ouvrent dans les segments isoles par 
la ligature. Von Oppel arrive à cette conclusion que 1 extirpalion du 
sac oul'incision, si l'extirpation est impossible, avec ligature de tous 
les 'vaisseaux afférents et efférenls sont les méthodes de choix. 

L'étude des statistiques donne raison à von Oppel : les résultats 
obtenus par l'incision ou l'extirpation sont, au point de vue de la fré- 
quence delà gangrène, manifestement supérieurs à ceuxque donnent 
les autres méthodes, même la quadruple ligature. 

Il y a lieu cependant de penser que le drainage du sang artériel 
par les veines ne se fait sans doute pas partout avec la même puis- 
sance, et, dans certaines régions, comme l'aisselle et labase du cou ou 
.exerce fortement l'aspiration thoracique, la dérivation doit être 
bien plus énergique et bien plus complète que là où la vis a tergo 
est presque le seul aèrent de la circulation veineuse. 

Une dernière remarque doit être faite à propos de l'observation de 
von Oppel: la ligature de l'artère en amont a fait tomber, la pres- 
sion à 0, alors que, avant l'opération, la compression de cette même 
artère faisait tomber la pression à 40 millimètres. Mais la compres- 
sion s'exerçait à la fois sur l'artère et les veines, créant ainsi des 
conditions analogues àcelles de la deuxième opération. Cefait enlevé 
beaucoup de valeur au procédé de Korotkow, car il est bien difficile 
de localiser la pression juste sur Tarière et aussi d'évaluer la qualité 
de la circulation collatérale et les chances réelles de gangrené. 

La quadruple ligature a d'autres inconvénients : non seulement elle 
expose davantage à la gangrène, mais elle laisse larécidivepossible; 



296 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

de plus la tumeur conservée peut entraîner des troubles. L'obser- 
vation de Reinhold est particulièrement intéressante à ce sujet. Il 
s'agit d'un anévrisme poplité traité et guéri par la quadruple liga- 
ture. Les signes de l'anévrisme disparurent, mais la tumeur resta. 
Il se forma aux dépens du sac un kyste que Roserfut obligé d'extirper 
dix ans après. Enfin, bien que les lésions nerveuses soient plus rares 
dans les anévrismes artério-veineux que dans les anévrismes arté- 
riels, elles peuvent cependant se produire, et la destruction du sac 
est le meilleur moyen de les éviter ou de les guérir. 

Entre l'extirpation et l'incision, le choix est facile : l'incision ne 
doit être faite que dans les cas où l'extirpation paraît trop difficile 
ou impossible ; elle expose aux hémorragies par les collatérales qui 
s'ouvrent dans le sac; elle rend difficile la réunion par première 
intention. 

On a tenté aussi d'appliquer la méthode de Matas, la suture par 
l'intérieur du sac, auxanévrismesartério-veineux: Gessner a pratiqué 
une fois cette opération. 

Opérations conservatrices. — La mise en pratique de la 
suture vasculaire a permis, dans un certain nombre de cas, de 
conserver la perméabilité des vaisseaux. Les procédés qui conduisent 
à ce résultat sont au nombre de trois : la ligature du canal de com- 
munication, la suture latérale des orifices, la suture bout à bout 
après résection. 

J. Lidell a donné le conseil de lier le canal de communication qui 
unit l'artère à la veine. C'est une opération idéale, mais les cas où on 
peut l'employer sont rares : une fois, dans une phlébartérie du creux 
poplité, Cranwell(l) a pu placeruneligature aux deux extrémités du 
canal qui faisait communiquer l'artère et la veine. 

Dans un anévrisme poplité, von Eiselsberg fit la même opération : 
mais, trois semaines après, il eut une récidive, et il dut pratiquer 
l'extirpation. 

Les sutures ont permis de conserver tantôt un seul des deux 
vaisseaux, la veine ou l'artère, tandis que l'autre était lié ou 
réséqué, tantôt les deux. 

Sans entrer dans le détail des faits, que nous rapporterons à pro- 
pos de chaque anévrisme en particulier, rappelons que Monod et 
Vanverts ont rassemblé 15 de ces tentatives; il faut y ajouter le cas 
plus ancien, mais fort démonstratif, de Zœge von Manteuffel (2)1 
Quelques-uns de ces faits ont traita des plaies récentes; 5 fois on a 
conservé seulement la veine (2 fois grâce aune simple ligature laté- 
rale, 3 fois par une suture latérale;: l'artère a été liée ou réséquée : 



(1) Cranweli., Rev. de chir.. 1906, II, p. 817. — Von Eiselsderg, in O. von Friscii, 
Arch. f. klin Chir., 1906, Bd. LXXIX. 

(2) Zuege vo> Manteuffel, Berliner klin. Wochenschr. , 1395, n» 36. 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX. 297 

6 fois on a conservé seulement l'artère, 5 fois grâce à une suture 
latérale, 1 fois par une suture bout àbout après résection. 

Enfin 5 fois on a pu conserver les deux vaisseaux en faisant 
3 fois la suture latérale deFartère et de la veine, 1 fois la suturebout 
à bout des deux vaisseaux après résection, 1 fois lasuture bout à bout 
de l'artère et la suture latérale de la veine. 

Dans tous ces cas, laguérisona été constamment obtenue; une seule 
fois, Matas, qui avait lié l'artère sous-clavière en conservant la veine 
sous-clavière, eut une gangrène du pouce etde l'auriculaire, puis une 
nécrose du cubitus ; les doigts et le poignet restèrent enraidis et 
insensibles. 

Il n'est pas certain que, dans tous ces cas, la perméabilité des 
vaisseaux ait été obtenue et conservée ; dans un cas d'Olivier, il se 
développa un peu d'infection, et l'artère se thrombosa. Dans six cas 
le réapparition instantanée ou rapide du pouls permit de penser que 
le sang passait bien dans l'artère suturée. 

Il est donc acquis que, dans certains anévrismes artério-veineux, 
la suture latérale des vaisseauxou la suturebout à bout après résection 
sont possibles. Elles ne sont pas toujours applicables ; car, dans un 
grand nombre de cas, la dissection et l'extirpation du sac laissent des 
plaies vasculaires trop étendues et trop irrégulières pour qu'on 
puisse penser à une réparation. 

Il est vrai que l'on verra de moins en moins de ces vieux ané- 
vrismes artério-veineux pourvus de sacs intermédiaires ou veineux 
qui rendent le traitement malaisé. On en verra de moins en moins 
parce qu'on les diagnostiquera plus tôt et qu'on fera des opérations 
plus précoces. Alors on trouvera desimpies fistules artério-veineuses, 
et il sera facile de suturer les deux orifices. 

Lorsque la perte de substance résultant de la dissection et de 
l'extirpation du sac est trop considérable pour permettre le rappro- 
chement des deux bouts, la seule ressource qui reste est la greffe 
vasculaire artérielle ou veineuse. Nous avons dit déjà, à propos des 
anévrismes artériels, dans quelles conditions on pourrait la 
pratiquer. 

Il faut bien ajouter que souvent ces tentatives de rétablissement 
de la perméabilité artérielle sont inutiles, car les vaisseaux dont la 
ligature expose à la gangrène ne sont pas très nombreux, bien que la 
nécessité de lier à la fois l'artère et la veine soit aux membres une 
condition mauvaise. La suture et la greffe ne sont indiquées que pour 
les vaisseaux dont la ligature est dangereuse, lorsque la circulation 
collatérale parait insuffisante. Xous étudierons ce point en détail à 
propos des anévrismes artério-veineux de chaque artère. 



298 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

II. - ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEBX EN PARTICULIER. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DU PIED ET DE LA JAMBE. 

Les anévrismes artério-veineux du pied sont très rares. En 1895, 
l'un de nous n'en avait trouvé que deux cas. Dans l'un de Johnson, rap- 
porté par Samuel Cooper, sans détails suffisants, l'anévrisme, déve- 
loppé spontanément, siégeait sur la malléolaire interne. Le malade 
a été amputé. Dans le cas de Rhode, il s'agissait d'une plaie vascu- 
laire, plutôt que d'un anévrisme réellement constitué. On pourrait 
ajouter le cas de Cadge, où l'anévrisme se développa dans un moi- 
gnon de désarticulation tibio-tarsienne. 

Les anévrismes de la jambe sont un peu moins rares. 

On les a observés dans des moignons : l'un de nous en avait cité 
trois cas dont un avait été traité et guéri par la ligature de la fémorale. 

Plus intéressants sont les anévrismes qui se développent sur un 
membre complet. Ils sont dus habituellement à des plaies par instru- 
ments tranchants ou par balles. GrossetSencerten ont observé un qui 
était consécutif à une fracture de jambe. Ils siègent plus souvent 
sur les vaisseaux tibiaux postérieurs; sur 14 observations relevées par 
Monodet Vanverts, 7 fois l'anévrysme intéressait les vaisseaux tibiaux 
postérieurs, 4 fois les vaisseaux tibiaux antérieurs, 2 fois la péronière, 
1 fois les vaisseaux tibiaux postérieurs et la veine tibiale antérieure. 

Parmi les cas anciens déjà cités par l'un de nous, l'un avait été 
traité sans succès par la galvano-puncture ; Physik avait fait une 
ligature de la fémorale qui a amené la gangrène etlamort. Nicolaysen 
avait guéri son malade en faisant la ligature de l'artère et de la 
veine tibiale postérieure et celle de l'artère péronière. Annandale et 
Mavdl ont incisé le sac, et leurs malades ont guéri. 

Dans les quatorze cas récents, on a fait l'extirpation : une seule fois, 
la plaie fut infectée; des hémorragies secondaires se produisirent qui 
forcèrent à lier la poplitée, puis la fémorale à l'anneau ; l'avant-piedse 
gangrena, et on dut faire une amputation médio-tarsienne ; le malade 
guérit cependant. Les treize autres cas ont été treize succès. Schwartz 
eut des difficultés assez grandes en raison du siège de l'anévrisme 
sur la partie supérieure de la tibiale antérieure; il dut lier en masse 
artère et veine, sans chercher à les isoler, mais la ligature supérieure 
glissa, et il eut beaucoup de peine à mettre une pince à demeure 
sur l'artère qui s'était rétractée dans le creux poplité, et il émettait 
lavis qu'il y aurait peut-être avantage, dans un cas semblable, à lier 
d'abord l'artère dans le creux poplité, en arrière du ligament interos- 
seux, puis ensuite à revenir en avant pour la lier au-dessous de la 
communication anormale (1). 

Le malade d'Annequin présentait des douleurs qui irradiaient le 

(1) Schwaktz (Ed.), Bull, et Mêm. de lu Soc. de chir., 190], p. 820. 



ANÉVRISMES ARTERIO-YEINEUX DU CREUX POPLITE. 299 

long du nerf tibial postérieur et qui ont guéri par l'extirpation. 
Il semble donc inutile de discuter longuement le mode de trai- 
tement à employer pour les anévrismes artério-veineux de la jambe. 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DU CREUX POPLITÉ. 

L'un de nous, en 1889, avait réuni vingt-deux cas d'anévrismes 
artério-veineux du creux poplité. Deux seulement étaient d'origine 
spontanée, c'est-à-dire qu'ils étaient dus à la rupture d'un anévrisme 
artériel dans la veine. Un, celui de Boling, avait été déterminé par 
exoslose; tous les autres étaient d'origine trauma tique. 

Monod et Vanverts ont rassemblé trente-cinq cas récents. Tous ceux 
dont l'étiologie est précisée sont d'origine traumatique et la plupart 
dus à des plaies par balles ou par coups de couteau ; une fois l'ané- 
vrisme une apparut à la suite d'une chute sur le genou (Hannecart). 

Tandis que les anévrismes artériels du creux poplité siègent tou- 
jours sur l'artère poplitée, les anévrismes artério-veineux se dévelop- 
pent quelquefois sur des vaisseaux tout à fait secondaires. Dans le cas 
de Moore, c'étaient les vaisseaux du nerfsciatique qui étaient atteints, 
et dans le cas d'Esmarch les vaisseaux articulaires. La formation 
des anévrismes artério-veineux étant soumise au hasard des trau- 
matismes, ces faits, en apparence singuliers, s'expliquent aisément. 

Les anévrismes poplités atteignent souvent un volume considé- 
rable. Dans le cas de Porter, dans celui d'Annandale, la tumeur 
avait le volume d'une tète d'enfant. 

Bramann déclare que, dans les anévrismes artério-veineux fémo- 
raux et poplités, la dilatation veineuse n'est jamais considérable, et 
que les pulsations restent toujours limitées au tronc veineux atteint. 
Il s'appuie pour soutenir cette opinion sur les recherches anato- 
miques de W. Braune et sur la disposition des valvules dans les 
veines de la jambe. Les recherches de Braune sont sans doute plei- 
nes d'intérêt ; mais on n'en peut rien conclure pour les anévrismes 
artério-veineux, puisque les valvules sont forcées. D'ailleurs l'opinion 
de Bramann est toute théorique et ne concorde pas avec les faits. 
Dans le cas de Beinhold, toutes les veines étaient dilatées et le thrill 
se percevait jusqu'au talon. Dans le cas observé par l'un de nous, 
il en était de même. Les veines superficielles étaient extrêmement 
dilatées. Les battements, le thrill et le souffle se prolongeaient dans 
toutes les veines de la jambe ; on les percevait facilement dans la 
saphène interne au-devant de la malléole, et en haut on entendait 
le souffle jusque dans les vaisseaux iliaques. 

Dans les anévrismes artério-veineux du creux poplité, les troubles 
trophiques sont la règle. Ils consistent surtout en ulcères qui se com- 
portent absolument comme les ulcères dits variqueux. En outre, le 
membre œdémateux prend des proportions parfois éléphantiasiques. 



300 P. DEL B ET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Dans quelques cas, il y a des douleurs vives. Dans le fait de 
Régnier, elles étaient très violentes et dues à la compression du 
sciatique poplité interne. On peut se demander si ces douleurs ne 
sont pas déterminées parfois par la dilatation des veinules des nerfs, 
suivant le mécanisme indiqué par Quénu pour les varices. 

Pour peu que l'anévrisme soit volumineux, les fonctions du 
genou sont troublées. L'extension complète devient impossible. La 
capsule articulaire peut même être détruite. Il en était ainsi dans le 
cas de Scriba. 

En somme, les anévrismes artério-veineux du creux poplité 
entraînent une impotence fonctionnelle plus ou moins grande. Ils 
déterminent tôt ou tard des troubles trophiques et quelquefois des 
douleurs intolérables. Ils peuvent devenir très volumineux. Us con- 
stituent donc une affection sérieuse, qui réclame impérieusement 
un traitement énergique. 

Le diagnostic ne présente pas de difficultés. S'il arrive qu'un 
malade se croie uniquement atteint de varices, comme dans le cas 
observé par l'un de nous, il suffit d'examiner le membre pour éviter 
toute erreur. Ces veines très volumineuses, mais régulièrement 
hypertrophiées, qui battent et qui frémissent ne ressemblent en 
rien à des varices. 

Quant à déterminer si l'anévrisme siège sur les vaisseaux poplités 
ou sur quelqu'une de leurs branches, c'est à peu près impossible. 

TRAITEMENT. — La compression a été employée sous toutes ses 
formes, mais n'a jamais donné un seul succès. 

Elle est d'ailleurs abandonnée comme méthode curative, puisque, 
dans la statistique de Monod et Vanverts, elle n'a été tentée qu'une 
fois sans succès. Mais elle peut rendre de grands services comme 
préparation à l'opération. L'enveloppement du membre par un 
bandage compressif, joint au repos horizontal, modifie très avanta- 
geusement la nutrition du membre. Il favorise la guérison des 
ulcères et diminue l'œdème, fait disparaître l'empâtement, permet 
de faire un diagnostic plus précis de la lésion et facilite l'action 
opératoire. 

En 1895, l'un de nous avait relevé quatre cas traités par la ligature 
à distance. Le résultat pour l'un était inconnu. Des trois autres 
malades un seul avait guéri ; le second a vu son anévrisme récidiver; 
le troisième eut de la gangrène et dut être amputé sept jours après la 
ligature. C'est la condamnation de la ligature à distance. 

Monod et Vanverts ont cité un cas où la guérison fut obtenue par 
la ligature de l'artère en amont, de la veine en amont et en aval ; 
dans un autre cas, où il existait déjà de la gangrène d'un 
orteil, von Eiselsberg lia l'artère et la veine fémorale et fit une 
désarticulation de Chopart ; mais, la gangrène continuant à s'étendre, 



ANEVRISMES ARTERIO-VEIXEUX DU CREUX POPLITÉ. 301 

il dut, cinq jours après, amputer la cuisse : son malade guérit. 

Lucas Championnièrea fait une fois la double ligature artérielle ; 
son malade a guéri : le volume de la tumeur ne dépassait pas celui 
d'un œuf. 

Reinhold avait fait la quadruple ligature. Le malade a guéri, 
mais il se forma, aux dépens du sac, un kyste qu'on dut extirper plus 
tard ; par la même méthode, Valat a obtenu aussi une guérison ; le 
sac trop mince n'avait pu être disséqué. 

Mais toutes ces méthodes doivent être abandonnées pour les inter- 
ventions directes sur le sac. 

Xélaton, Annandale, Verneuil ont fait autrefois l'incision du sac ; 
le malade de Nélaton est mort d'hémorragie secondaire, les deux 
autres ont guéri, mais celui de Verneuil avait des troubles trophiques. 
Monod et Van verts rapportent trois nouveaux cas ; deux ont été 
suivis de guérison : une fois il y eut quelques petites plaques de 
gangrène. 

L'extirpation est actuellement de beaucoup la méthode la plus 
employée, et elle mérite cette faveur ; aux quatre cas anciens cités par 
l'un de nous, Monod et Vanverts en ajoutent vingt-quatre ; un seul 
malade estmort deux jours après l'intervention ; un seul eut une gan- 
grène étendue : von Eiselsberg a eu un résultat mauvais ; quelques 
plaques superficielles de gangrène apparurent; elles guérirent, mais 
le membre resta lourd et impotent. Tous les autres malades 
ont guéri : cinq seulement ont conservé, à la suite de l'opération, 
des troubles fonctionnels (atrophie musculaire, parésie ou paralysie, 
œdème). 

L'extirpation est donc une bonne méthode: elle n'est pas parfaite, 
puisqu'elle supprime un segment d'artère et de veine ; elle peut être 
suivie de gangrène et, de plus, parmi les maladesqui guérissent, quel- 
que-uns conservent des troubles fonctionnels peut-être attribuables 
en partie à la gène circulatoire. Ces faits légitiment incontestablement 
les tentatives de rétablissement de la perméabilité artérielle pour les 
vaisseaux poplités. Actuellement on a fait six fois des opérations con- 
servatrices pour des anévrismes artério-veineux du creux poplité. 

Cranwell put lier le canal de communication vers l'artère et vers 
la veine et le coupa : son malade guérit ; Sabadini put placer une 
ligature latérale sur l'artère et la veine et extirper le sac ; les faits 
sont rares où l'on peut pratiquer de telles opérations. 

Les sutures vasculaires peuvent avoir des applications plus nom- 
breuses. Wiesingera fait la suture latérale des deux orifices artériels 
et veineux ; l'artère resta probablement perméable, car le pouls 
pédieux fut toujours perçu. 

Garré fit la ligature et la résection de la veine sur une longueur 
de 4 centimètres : puis il réséqua 1 centimètre de l'artère poplitée 
et put faire une suture circulaire grâce à une légère flexion 



302 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

du genou. Le malade guérit sans incidents: cinq moins après, les bat- 
tements étaient perceptibles au niveau de la pédieuse et de la tibiale 
postérieure. 

Lexer, après dissection d'un sac anévrismal faux très adhérent, 
reconnut une section presque complète de l'artère et de la veine ; il 
réséqua près de 5 centimètres d'artère et de veine et put cependant 
faire uneanastomose boutàbout avec le tube de Payr. Aussitôt après, 
on sentait le pouls dans les artères tibiale postérieure et pédieuse. 
Onze mois après, le pouls était beaucoup plus faible dans la tibiale 
postérieure et à peine sensible dans la pédieuse. Il y avait une masse 
cicatricielle volumineuse dans le creux poplité, ce qui explique, dit 
Lexer, la paralysie persistante du sciatique poplité externe et le 
rétrécissement des vaisseaux. 

Ce sont là des résultats encourageants. Ils autorisent à tenter la 
restauration des vaisseaux par la suture toutes les fois qu'elle est 
possible et, par conséquent, toute intervention sur un anévrisme 
artério-veineux du creux poplité doit comprendre un premier temps 
d'exploration ; il ne faut pas faire d'emblée l'extirpation en bloc, 
mais chercher à reconnaître avant, au besoin par l'incision du sac r 
l'étendue des lésions vasculaires et à voir si elles sont réparables. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DES VAISSEAUX FÉMORAUX SUPERFICIELS. 

Les anévrismes artério-veineux des vaisseaux fémoraux superfi- 
ciels sont parmi les plus fréquents des anévrismes artério-veineux. 
En 1895, l'un de nous en avait relevé 34 cas. Monod et Vanverts en 
ont cité 35. 

Ils sont presque tous d'origine traumâtique. Dans le seul cas de 
Perry, la lésion s'était développée spontanément. Ils succèdent soit 
à des plaies par instruments piquants, soit à des plaies par armes 
à feu. On cite partout l'histoire du malade d'Huguier qui, rappro- 
chant vivement les cuisses pour retenir un couteau qu'il venait de 
laisser échapper, s'enfonça lalame entre l'artère et la veine fémorales 
gauches. 

Uanalomie pathologique ne présente riendeparticulier à signaler. 
Rappelons cependant que c'est à la cuisse qu'a été observé le fameux 
cas de Rodrigues, où le sac était situé sur l'artère. C'est à cette 
forme qu'on a donné le nom d'anévrisme variqueux enkysté artériel 
et qui est quelquefois désigné sous le nom d'anévrisme de Rodrigues. 

Dans les anévrismes fémoraux, les veines superficielles du membre 
sont habituellement dilatées, quoi qu'en dise Bramann. Mais il est 
bien vrai que la veine saphène interne résiste longtemps. Chez le 
malade de Henry, bien que le membre fût couvert de veines vari- 
queuses très volumineuses, la saphène interne ne présentait pas de 
dilatation marquée. L'intégrité complète ou relative de ce vaisseau 



ANEVRISMES DES VAISSEAUX FEMORAUX SUPERFICIELS. 303 

s'explique par la solidité des valvules qui sont placées à son embou- 
chure, et qui résistent à une pression de 25 ou 30 centimètres de 
mercure. 

Le membre sur lequel siège l'anévrisme est habituellement œdé- 
mateux, et il présente parfois une tuméfaction énorme. Il est engourdi, 
plus faible que l'autre, parétique : il est parfois le siège de crampes 
pénibles. Des ulcères se développent quelquefois assez vite. Dans un 
cas de Breschet, ils ont paru six mois après le début. Chez le malade 
de Fischer, il se forma des plaques de gangrène, qui augmentèrent 
et déterminèrent la mort après la double ligature. 

Larrey signale un cas où la compression énergique de la tumenr 
déterminait une angoisse cardiaque très marquée. 

Le développement, en général assez lent, est quelquefois rapide. 
Certains anévrismes fémoraux prennent une marche envahissante et 
acquièrent un grand volume. Dans un cas de Larrey, l'anévrisme, qui 
avait résisté à la ligature de la fémorale superficielle, se rompit plus 
tarda la suite d'une chute. 

TRAITEMENT. — En 1895, l'un de nous avait trouvé 11 cas 
traités par la compression ; 2 avaient guéri ; cette proportion peu 
considérable de succès explique l'abandon de la méthode. Monod 
et Vanverts n'en ont relevé que 3 cas, qui furent d'ailleurs 
3 échecs. Les "2 guérisons ont été obtenues par la compression 
directe jointe à la compression indirecte. Mais les phases de la gué- 
rison ont été bien différentes dans les 2 cas. Le malade d'Hessel- 
bach avait reçu un coup de sabre au milieu de la cuisse. Quelques 
jours après, on constata les signes d'une varice anévrismale, et le 
traitement fut commencé aussitôt ; enveloppement du membre et 
compression directe sur la tumeur avec des compresses et des tam- 
pons. Au bout de trois semaines, le souffle est moindre. Au bout de 
cinq semaines, il a presque disparu, et il disparait subitement à la 
dixième semaine, lorsque le malade se lève pour la première fois. 
Dans le cas de Trélat, l'anévrisme artério-veineux s'est transformé 
en anévrisme artériel, et ce dernier a été guéri par la compres- 
sion. 

Les résultats donnés par la ligature à distance sont déplorables ; 
sur 10 cas relevés par l'un de nous en 1889. 2 anévrismes seule- 
ment ont guéri. Il y a eu autant de gangrènes que de guérisons, 2. 
Le malade de Breschet est mort sans avoir été amputé. Celui de 
Socin a été amputé avant de mourir. Dans ces 2 cas, on avait 
lié la fémorale commune. Un troisième malade est mort d'hémorra°ïe 
secondaire. Dans les 5 autres cas, la ligature a été simplement 
inutile. Malgré ces échecs et ces dangers, Monod et Vanverts citent 
encore 4 cas récents : 1 seul malade guérit, les 3 autres eurent 
de la gangrène ; 1 guérit après une amputation de la cuisse; les 



304 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

2 autres succombèrent. C'en est assez pour condamner sans appel la 
ligature en amont. 

Dans 2 cas déjà cités par l'un de nous, on a lié l'artère et la 
veine au-dessus de la tumeur. L'un des malades est mort de délire, 
l'autre a guéri. 

Les résultats des doubles ou quadruples ligatures ne sont guère 
meilleurs : en 1895, sur 5 malades, 2 seulement avaient guéri, 
2 étaient morts d'hémorragie secondaire ; le troisième a succombé 
à la gangrène qui avait débuté avant l'opération. Plus récemment 
la double ligature a donné un succès, la quadruple ligature un échec. 

Arrivons aux méthodes directes. — Pour l'incision, en ajoutant aux 
5 cas anciens 2 récents, nous trouvons 5 guérisons et 2 morts, 
l'une par hémorragie secondaire, l'autre par gangrène; dans ce der- 
nier cas, il s'agissait d'une plaie vasculaire récente. 

Depuis vingt ans, l'extirpation est de beaucoup le mode de traitement 
le plus employé; au cas ancien de Wahl qui fut un succès, la statistique 
de Monod et Vanverts ajoute 24 faits récents: une seule fois, 
l'intervention fut suivie de mort, mais il s'agissait d'un anévrisme 
rompu, et l'état général du malade était très mauvais. Touslesautres 
malades ont guéri ; dans quelques cas, l'opération fut délicate en rai- 
son d'adhérences étendues. Mais les malades de Routier et de 
Potheratont vu disparaître leurs troubles trophiques. Seul le malade 
de Barrell eut une petite escarre superficielle au niveau du talon. 

En face de résultats semblables, on peut se demander s'il est 
utile de tenter la conservation de la perméabilité vasculaire lorsque 
la chose est possible. 

Montaz, pour une varice anévrismale, lia l'artère en amont et en aval ; 
il fitla ligature latérale de l'orifice veineux, qui avait lesdimensionsd'un 
stylet. Son malade guérit. 

Westergaard a fait l'extirpation du sac après ligature de l'artère en 
amont et en aval et a mis une ligature latérale sur l'orifice veineux. 

Garré a pu conserver l'artère : il s'agissait d'un anévrisme enkysté 
veineux, et la veine était dilatée sur une largeur de l cm ,5; l'artère 
communiquait avec le sac par un canal de 2 millimètres de largeur, 
après dissection du sac et des vaisseaux: Garré sectionne le 
prolongement canaliculé qui réunissait le sac à l'artère et fit une su- 
ture latérale sur la petite plaie ; puis il lia la veine au-dessus et 
extirpa le sac : le résultat fut bon. 

Enfin Abalos, pour un anévrisme enkysté artériel, extirpa d'abord 
le sac et ferma par suture l'orifice que cette ablation laissait sur 
l'artère; puis il plaça une suture en bourse au point de réunion de 
l'artère et du canal de communication, entre l'artère et la veine, sans 
sectionner ce dernier : le malade guérit. 

En résumé l'extirpation est le traitement de choix des anévrismes 
artéiïo-veineux de la fémorale superficielle : il ne me semble pas 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEIXEUX DE LA CUISSE. 305 

nécessaire de chercher à conserver la perméabilité des vaisseaux : la 
future latérale ou la réunion bout à bout, plus difficile, ne doivent 
être tentées que dans des conditions très favorables ou si le réta- 
blissement de la circulation semble incertain. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DE LA RACINE DE LA CUISSE. 

Ces anévrismes ont une fréquence presque comparable à celle des 
anévrismes fémoraux et des anévrismes poplités. Les balles et les 
coups de couteau sont leurs causes habituelles. En 1889, l'un de 
nous en avait réuni 26 cas: Monod et Vanverts en on trouve de- 
puis 23. . 

Leursymptomatologie n'a rien de spécial. Rappelons seulement le 
fameux anévrisme dont l'observation est rapportée dans la thèse de 
Cordonnier et qui, ayant débuté pendant la période de croissance, 
avait amené un allongement du membre correspondant. 

Ils sont intéressants surtout au point de vue thérapeutique, car leur 
traitement est fort délicat. 

La compression n'a jamais donné que des échecs. 
Les ligatures par les méthodes d'Anel et de Hunter avant 1889 
avaient donné des résultats effroyables : sur 11 cas, 9 morts et 2gué- 
risons. Dans ces 2 cas on avait lié l'artère et la veine. Un 
malade est mort du chloroforme, quatre ont succombé à la 
gangrène : deux fois on avait lié l'iliaque externe, deux fois la fémo- 
rale°commune. Deux malades ont vu leur anévrisme récidiver avant 
de mourir. Dans l'un de ces cas, l'autopsie a montré que la 
communication entre l'artère et la veine se faisait au-dessous de 
foraine de la fémorale profonde. L'anévrisme portait donc sur la 
fémorale superficielle. Si, au lieu de faire une intervention à distance, 
on avait agi sur le sac lui-même, on aurait guéri le malade. 
La double ligature avait donné un succès. 

Depuis vingt ans, les résultats de la ligature restent mauvais ; 
pratiquée 7 fois, elle a donné une mort et une seule guénson. 
Lanelongue, après échec de la compression, fit la ligature de l'iliaque 
primitive : le sac suppura, il fut incisé et le malade mourut de septi- 
cémie. StoneBickham a obtenu une guérison par ligature de filiaque 
externe. Trêves, par ligature en amont et en aval, n'a obtenu qu'une 
amélioration des douleurs ; l'anévrisme persista. Quatre fois la 
crano-rène survint: une fois après ligature de la fémorale commune, 
deux fois après ligature double, une fois après quadruple liga- 
ture (Monod et Vanverts). 

Nous pouvons donc répéter qu'après les ligatures il n'y a guère 
d'autres alternatives que la gangrène ou la récidive. 

L'incision a été rarement pratiquée : quatre fois ; elle a donné 
deux <mérisons, une gangrène et une mort ; encore celle-ci doit-elle 

° „.. • vi 20 

Chirurgie. XI. 



306 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

être mise sur le compte de la ligature préalable de l'iliaque pri- 
mitive. 

Il n'est pas douteux que, malgré l'importance des troncs vasculaires 
de l'aine, l'extirpation est ici encore la méthode de choix. Prati- 
quée douze fois depuis une vingtaine d'années, elle a donné douze 
succès: l'opération a été rendue quelquefois difficile par l'hémorragie, 
que ne parvint pas toujours à suspendre la ligature de l'iliaque externe 
et parles adhérences. Seul le malade de Cavalcante, qui avait subi 
antérieurement la ligature de l'iliaque externe, eut quelques plaques 
de gangrène très superficielles. Dans les autres cas, il n'y eut pas de 
gangrène malgré des ligatures multiples (vaisseaux iliaques externes, 
fémoraux superficiels et fémoraux profonds ) (Thiel). 

Ces résultats sont surprenants, car le pronostic de la ligature 
simultanée de l'artère et de la veine fémorale commune est toujours 
regardé comme grave. D'après la statistique ancienne de Maubrac, 
la gangrène se produirait 3 fois sur 10 ; d'après Wolff, 54 cas anciens 
auraient donné 2i gangrènes, mais dans 5 cas récents on ne l'a pas 
observée. 

Malgré la série heureuse des derniers cas d'extirpation, il 
semble que les vaisseaux inguinaux soient de ceux dont il est utile 
de conserver la perméabilité. 

La plus ancienne tentative dans ce sens est celle de Zœge von 
Manteuffel, en 1895. Encore la suture ne fut pas faite sur le vaisseau 
porteur de l'anévrisme. Il s'agissait en effet d'un anévrisme artério- 
veineux calcifié de la fémorale profonde ; au cours de l'extirpation, 
l'artère et la veine fémorale superficielles furent déchirées; la veine 
fut liée et l'artère suturée : le malade guérit sans incident. 

Auvray, après avoir disséqué le sac anévrismal, put passer une 
ligature sur son collet du côté de la veine ; sa ligature tint, et il n'eut 
pas besoin d'y faire une suture ; il détacha ensuite le sac de l'artère 
et put faire une suture latérale ; son malade guérit sans incidents. 

Les principales difficultés de ces opérations conservatrices semblent 
être d'une part l'hémorragie, d'autre part les adhérences. 

Auvray a dû pour obtenir l'hémostase, faire pincer l'artère par les 
doigts d'un aide au-dessus et au-dessous, la coudure sur un fil étant 
insuffisante. Delanglade a renoncé à la suture à cause de l'hémor- 
ragie. Enfin Thomson, en essayant de séparer l'artère de la veine, l'a 
déchirée et a dû la lier. 

Ces difficultés ne doivent pas faire renoncer à la suture, qui, sur 
l'artère et la veine fémorale commune, semble vraiment utile et per- 
mettra sans doute d'éviter quelques cas de gangrène. 

Ajoutons que Monod et Vanverts ont trouvé 3 cas d'anévrismes 
artério-veineux de la fémorale profonde : Tun est celui de Zœge von 
Manteuffel, que nous avons déjà cité. Bramann a lié l'artère en amont 
et en aval et fait une ligature latérale de la veine. Enfin Saïgoaguéri 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DE L'AVANT-BRAS. 307 
son malade par L'incision du sac trop adhérent pour pouvoir être 
enlevé. — A ce propos, Monod et Vanverts insistent sur l'utilité de ne 
lier les vaisseaux qu'après avoir incisé le sac. Ce n'est souvent 
qu'après l'avoir ouvert que l'on peut reconnaître son siège exact. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DES VAISSEAUX ILIAQUES. 

Ces anévrismes sont extrêmement rares, et cela se confiait, car les 
plaies des vaisseaux iliaques non immédiatement traitées amènent 
presque toujours la mort. Rappelons les trois cas anciens d anévrismes 
artério-veineux de l'iliaque externe : celui de Lamy, qui est un peu 
douteux; celui de Crisp, qui était un anévrisme diffus ; enfin celui 
de Bergmann ; son malade eut de la gangrène et dut être amputé : 
il s'agissait d'une plaie récente. 

Les anévrismes artério-veineux de l'iliaque primitive sont plus 
rares encore : l'un de nous a déjà cité le cas de Prescott Iiewett et 
celui de Dumesnil et Le Flaive. Ce dernier malade, à la suite d'un 
coup de couteau, présenta un gonflement considérable du membre 
intérieur gauche, des varices énormes et des ulcérations ; celles-ci 
donnèrent lieu à des hémorragies auxquelles il finit par succomber, 
et à l'autopsie on constata un anévrisme artério-veineux entre l'artère 
et la veine iliaques primitives gauches. 

La seule conduite à tenir en face de ces anévrismes, c'est de 
découvrir le sac : sur les vaisseaux iliaques externes, l'extirpation 
est très réalisable ; sur les vaisseaux iliaques primitifs, il Liut faire 
ce qu'on peut : incision ou extirpation; il va de soi que les essais de 
conservation de la perméabilité artérielle sont tout à fait indiqués. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX RÉTRO-PELVIENS. 

Nous ne connaissons de ces anévrismes qu'un seul cas, celui de 
Riberi, déjà très ancien. La compression l'a amélioré, mais sans le 

guérir. 

Il est bien évident que, dans cette région de la fesse où les anas- 
tomoses sont si nombreuses, la seule chose à faire, s'il y avait une 
indication opératoire, serait l'extirpation. 

ANEVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DE LAVANT-BRAS ET DE LA MAIN. 

Les anévrismes artério-veineux des artères de l'avant-bras et de 
la main ne sont pas fréquents : ils sont toujours d'origine trauma- 
tique et peuvent siéger sur tous les vaisseaux de l'avant-bras. Dans 
le cas de Bazy (1), l'anévrisme siégeait sur les vaisseaux interosseux. 

(1) Bazy, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1900, t. XXVI. 214. 



308 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Monod et Vanverts en ont cité cinq cas, qui tous ont été traités et 
guéris par l'extirpation. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DU PLI DU COUDE. 

Les anévrismesartério-veineuxdupli du coude étaient de beaucoup 
les plus fréquents au temps de la saignée : 96 cas en 1889. Actuelle- 
ment ils sont bien plus rares. Monod et Vanverts n'en ont trouvé que 
8 cas et pas un n'était dû à la saignée. 

En général, la communication se fait entre l'humérale et la veine 
médiane basilique. Mais il y a un certain nombre de cas d'ané- 
vrismes artério-veineux entre l'artère et l'une des veines humérales. 
Nous avons déjà cité un fait où l'artère communiquait à la fois avec 
une veine profonde et avec une veine superficielle. 

Dans les cas ordinaires, lorsque la communication se fait entre 
l'artère humérale et la médiane basilique, les veines superticielles 
du membre supérieur présentent une dilatation considérable. Cette 
dilatation porte surtout sur les veines de la partie interne et antérieure 
du bras; elle s'étend en bas jusqu'à la main, en haut jusqu'à l'aisselle. 
Les veines des faces externe et postérieure sont souvent dilatées 
aussi ; mais, d'après Bramann, elles ne battent jamais. Quant aux 
veines profondes, elles sont également presque toujours atteintes. 
Il y a cependant des exceptions. Ainsi, dans le cas de Broca, les 
veines profondes étaient intactes. Dans celui de Schuh, la dilatation 
n'existait qu'au-dessus de l'anévrisme. Les veines situées au-dessous 
étaient normales, ce qui tenait sans doute à une oblitération du bout 
périphérique de la médiane basilique. 

Quand la communication se fait avec les veines humérales pro- 
fondes, la dilatation des veines superficielles peut manquer. Il en 
était du moins ainsi dans le cas de Follin, dont Charnal (1) a fait 
l'autopsie. Mais on ne peut tirer aucune conclusion générale de ce 
fait, en raison des particularités anatomiques qu'il présentait. D'abord 
la communication qui se faisait entre l'humérale ou plutôt l'artère 
qui occupait sa place et sa collatérale externe était extrêmement 
petite, mesurant à peine 2 millimètres dans son plus grand diamètre. 
En outre, chez ce malade, l'artère humérale se divisait prématurément 
à la partie supérieure du bras pour donner naissance à la radiale et 
à la cubitale. Cette dernière artère avait été seule atteinte, tandis 
que la radiale était indemne. Cette double disposition, étroitessede 
l'orifice et division prématurée de l'humérale, explique largement le 
peu d'intensité des symptômes. 

Les anévrismes du pli du coude ont en général une marche lente. 
Cela tient peut-être à ce que, à la suite de la saignée, comme dans le 

(1) Charnal, Mém. de la Soc. de chir., t. V, p. 202. 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DU PLI DU COUDE. 309 
cas de Follin, l'artère n'étant qu'effleurée parla lancette, la commu- 
nication est souvent très petite. Mais il y a des faits où la marche a 
été rapide. Dans le cas de Park, le sac s'enflamme, suppure et se 
rompt au bout de trois mois. Dans le cas de Physik, la veine basili- 
que dilatée menace de se rompre deux ans après le début. Dans celui 
de Papini, la poche se rompt quinze jours après l'accident. Dans 
celui que rapporte Broca, l'anévrisme, qui datait, il est vrai, de seize 
ans, avait acquis un volume considérable, et le sac se rompit sous 
l'influence d'un traumatisme. Nélaton a signalé deux cas qui se sont 
transformés spontanément en anévrismes artériels, l'un huit jours, 
l'autre onze jours après la blessure des vaisseaux. 

Les fonctions du membre sont toujours plus ou moins troublées. 
Il y a de l'œdème; les malades se plaignent d'engourdissement, 
de douleurs, de crampes. Ces accidents sont réduits au minimum 
quand le malade est inactif, mais ils s'accusent dès qu'il se sert de 
son bras, et souvent tout travail manuel devient impossible. 

Le diagnostic est en général très facile. Il suffit de mettre la main 
sur le pli du coude pour reconnaître l'existence de l'anévrisme artério- 
veineux. Il faut savoir qu'il ne se développe pas toujours immédia- 
tement après l'accident. 

Le traitement des anévrismes artério-veineux du pli du coude nous 
apparaît aujourd'hui très simple. 

Autrefois on en a guéri un grand nombre par la compression, puis- 
que, d'après le relevé de l'un de nous, sur 40 cas, elle a donné 
22 guérisons et 17 échecs sans un accident. Mais tous ces anévris- 
mes guéris étaient récents ; 9 seulement avaient plus de quarante 
jours d'existence, et le plus ancien datait de treize mois. La compres- 
sion n'agit donc que sur des anévrismes de date récente. Il faut 
bien dire d'ailleurs que, dans le relevé de Monod et Vanverts, elle a 
été tentée 4 fois sans résultat. Mais, comme elle n'a pas d'inconvé- 
nient, on peut toujours en faire l'essai. 

Il faut employer la compression directe associée à la compression 
indirecte ; il est inutile et même dangereux de chercher à comprimer 
seulement l'orifice de communication, comme faisait Vanzetti. 

En faisant ainsi, on s'expose, dans les cas tout récents, comme l'a 
dit Scarpa, à rompre les adhérences qui unissent l'artère et la veine. 
Ces adhérences rompues, le sang s'épanche dans le tissu conjonctif; 
il se forme un sac faux consécutif, et l'anévrisme augmente. C'est ce 
qui est arrivé dans le cas d'Inzani. D'autre part, si la méthode réussit, 
l'anévrisme artério-veineux se transforme en anévrisme artériel. 
C'est un avantage très relatif, car, bien que tous les anévrismes 
artériels ainsi formés aient guéri par la compression, nul ne peut 
affirmer qu'il en sera toujours ainsi. Aussi, en faisant la compression, 
il faut se proposer de suspendre la circulation dans la tumeur, et non 
d'oblitérer l'orifice de communication. 



310 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Rappelons rapidement, pour la condamner à jamais, les tristes- 
résultats de la ligature à dislance. D'après la statistique de l'un de 
nous, avant 1889, elle avait été faite 20 fois. 2 résultats étaient incon- 
nus. Restent 18 faits dont les résultats se répartissent de la 
manière suivante : 5 guérisons, 11 récidives ou échecs, 1 gangrène, 

1 mort par pyohémie. Dans un des cas où l'anévrisme a guéri, le 
membre s'est atrophié et paralysé (Porta). 

Parmi les cas de récidive, il en est qui sont intéressants. Dans un 
fait qui a été publié par Puydebat, dix-huit mois après la ligature, 
le malade ne pouvait plus supporter les incommodités de son affec- 
tion. Roux crut faire la double ligature, mais l'amputation ayant été 
nécessitée parla gangrène, on constata que les deux ligatures avaient 
été faites au-dessus de l'orifice de communication. Pirogoff a fait, 
après la récidive, la ligature de la sous-clavière : le malade est mort 
de pyohémie. Dans un cas de Duval, il se produisit des plaques de 
gangrène, dues sans doute à des embolies. Dans le cas deChapel, 
l'anévrisme s'est enflammé et a dû être incisé sept ans après la 
ligature. 

La double ligature a été faite 13 fois. 11 malades ont guéri. Des 

2 autres, l'un a vu son anévrisme récidiver, et il fallut inciser le sac 
(Morris); l'autre a eu de la gangrène, et il fallut amputer le bras 
(Roux). 

L'incision du sac a été faite 11 fois. Un malade est mort de septi- 
cémie après avoir eu des hémorragies secondaires; tous les autres 
ont guéri. 

Dans ces dernières années, le seul traitement admis pour les 
anévrismes du pli du coude, c'est l'extirpation : elle a été pratiquée 
7 fois sur 8, toujours avec succès, et dans le huitième cas, Cestan 
fit une suture latérale; mais, comme les vaisseaux étaient trop rétrécis, 
il dut les réséquer. Potherat a pu, après extirpation du sac, fermer 
les orifices par ligature latérale sur l'artère et sur la veine. 

Rappelons que 4 cas anciens d'extirpation avaient donné une 
mort par érvsipèle et 3 guérisons. 

En résumé, il est toujours permis d'essayer la compression dans 
les anévrismes artério-veineux récents ; mais il faut considérer que 
le vrai traitement est l'extirpation. Faut-il chercher à rétablir la 
perméabilité des vaisseaux : cela n'est certainement pas nécessaire 
dans celte région : aussi ne doit-on le tenter que si les conditions 
anatomiques sont tout à fait favorables. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEIKEUX LE L'HUMÉRALE ET DE L'AXILLAIRE. 

Les anévrismes artério-veineux de l'artère humérale au bras ne 
sont pas très fréquents ; en 1889, l'un de nous en avait relevé 
5 cas ; depuis vingt ans. Monod et Vanverls en ont retrouvé 6 : ils 



«tiVRIBIUl ARTÉRIÛ-VEINEUX DE L'HUMÉRALE. 311 
SO nttous d'origine tranmaUque; le, *^™*f %££'£ 

Comme conséquence de cette j ûliaia " , f it j Roki _ 

Tantd'autres cas, au ~-^.«'^.''^££^ 

a constaté que le musculo-eulane et le c «ta a eta« t J »b ; 

guérison de l'anévrisme, la compress.cn nerveuse peut persiste 

Il v a des cas dont révolution est pins bénigne Legoues » Çomm 
ni U à la Société de chirurgie un fait où ù r , , av , m a Uon 
veineuse ni gêne des mouvements, mais c est un e cep ^ 

par les troubles nerveux qu'ils déterminent. Il faut donc 

dès qu'ils sont reconnus. rhum érale, 2 seulement ont 

ni l'autre n'a guéri. MnnoH et Vanverts, 3 fois on a 

jiï&z ,^^srrt^ - ,-— ». 

des vaisseaux. l'extirpation de leur anévrisme ont 



312 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

quinze mois après, un peu d'atrophie et se fatiguait facilement. 

Gérard Marchant a fait une suture latérale de Tarière numérale 
qui avait été blessée par un tiers-point : trois quart d'heure après, on 
sentait le pouls radial : mais, au bout d'un mois, il perdit de son 
amplitude. 

Van Imschoot libérales nerfs, lia la veine en amont et en aval et 
mit une ligature sur l'orifice de communication ; son malade guérit. 

Doyen, après avoir extirpé le sac, a fait une suture latérale de 
l'artère et de la veine. 

Toutes ces tentatives sont intéressantes, mais, comme au pli du 
coude, il n'est pas nécessaire de chercher à rétablir la perméabilité 
des vaisseaux et il ne faut le faire que si les conditions sont favorables. 

Pour les anévrismes artério-veineux de l'axillaire, la compression 
sur 5 cas a donné un succès sur le malade de Geschwind (1). C'est 
un résultat sur lequel il ne faudrait pas beaucoup compter. 

Oublions la galvano-puncture employée sans succès par Polaillon ; 
oublions aussi la ligature de la sous-clavière: Rokitansky l'a pratiquée 
une fois ; son malade eut une hémorragie secondaire le quatorzième 
jour et mourut le vingt-troisième. Enfin rejetons la double ligature, 
qui a cependant donné un succès à Gangolphe (2). 

Le traitement de choix est l'extirpation : rappelons seulement 
l'observation de vonOppel qui montre à l'évidence sa supériorité sur 
les ligatures. Elle est souvent difficile parce que le sac adhère forte- 
ment aux vaisseaux et aux nerfs. 

Bergmann a pratiqué pour la première fois cette intervention. 
« L'opération, entreprise le 26 juillet 188 i, fut d'autant plus difficile 
qu'on ne put employer la bande d'Esmarch. Tout d'abord les vais- 
seaux axillaires furent dénudés au-dessus de la tumeur. La veine 
axillaire, grosse comme le pouce et animée de fortes pulsations, se 
présenta d'abord ; derrière elle se trouvait une autre veine plus petite 
et dans le fond l'artère axillaire. Cette dernière paraissaitabsolument 
normale : elle n'était ni élargie ni sinueuse. Ensuite les vaisseaux 
furent isolés au-dessous de la tumeur, et ils furent liés au-dessus et 
au-dessous. Aussitôtles pulsations et le souffle s'arrêtèrent complète- 
ment. L'extirpation présenta de grandes difficultés. Il fallut lier de 
nombreux vaisseaux; latumeurétailtrèsadhérenteauxpartiesmolles, 
et les nerfs musculo-cutané et cubital étaient absolument englobés 
dans les parois de la varice. Le nerf musculo-cutané fut coupé 
parce que sa destruction ne devait pas amener de troubles fonc- 
tionnels importants ; le nerf cubital fut soigneusement disséqué. Mais 
il était si aminci et si altéré qu'on ne le jugea pas capable de remplir 
ses fonctions ; alors, sans le sectionner, on réunit par des ligatures 

(1) GEscmviNo, cité par Monod et Vanverts, Arch. de méd. et de pharm. milit., 
1890, t. XVI, 296. 

(2) Gakgolfhe, Lyon mèd., 1905, t. CIV, 278. 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DE LA SOUS-CLAVIÈRE. 313 
au catgut deux portions du nerf situées au-dessus et au-dessous delà 
partie altérée. La tumeur extirpée, on fit la suture du musculo-cutané : 
hémostase complète : deux drains ; suture de toute la plaie. Réunion 
par première intention. La cyanose des doigts et de la main avait 
disparu dès le troisième jour. Au quarante-cinquième, lorsque le 
malade quitta l'hôpital, il jouissait de l'intégrité des mouvements de 
son bras. Ce malade a été présenté au Congrès des chirurgiens alle- 
mands, huit mois après l'opération. Il peut se livrer sans gêne aux 
travaux les plus pénibles. Il n'existe aucun trouble de la motilité. La 
sensibilité est restée un peu obtuse dans le domaine du cubital. » 

Depuis vingt ans, l'extirpation d'un anévrisme artério-veineux de 
l'axillaire a été pratiquée six fois ; tous les malades ont guéri, et Mi- 
gnon a vu disparaître après l'opération les troubles nerveux qui exis- 
taient avant dans le domaine du cubital. Seul le malade de Tilling a 
présenté quelques troubles de vascularisalion du membre, d'ail- 
leurs passagers. 

Jusqu'ici Veau est le seul à avoir tenté une opération conservatrice 
pour un anévrisme artério-veineux de l'axillaire. Après avoir séparé 
l'artère et la veine, il sutura deux plaies longitudinales de l'artère et 
labrècheproduiteparla section d'uneartériole auras de l'artère, mais 
celle-ci étant ainsi fortement rétrécie, il dut la lier. Il fit une suture 
latérale delà veine. Le malade ressentit à la suite quelques fourmille- 
ments passagers dans le médius et l'index, mais guérit sansencombre. 

Les excellents résultats donnés par l'extirpation montrent qu'il 
n'est pas nécessaire de chercher à conserver la perméabilité vascu- 
laire dans l'aisselle. Mignon a dû renoncer à la suture à cause des 
altérations des parois vasculaires. Il ne faut la pratiquer que si elle 
semble facilement réalisable ou si les conditions paraissent défavo- 
rables pour le rétablissement de la circulation. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DE LA SOUS-CLAVIÈRE 
ET DE SES BRANCHES. 

Les anévrismes artério-veineux de la sous-clavière sont rares, et 
cela s'explique facilement si l'on songe que les plaies ou ruptures 
des vaisseaux sous-claviers s'accompagnent en général d'hémor- 
ragies considérables ou d'hématomes volumineux, qui commandent 
une intervention immédiate ou entraînent la mort (1). 

Pluyette et Bruneau ont rassemblé 19 cas d'anévrismes artério- 
veineux de la sous-clavière (2). Aucun n'était spontané ; 9 étaient 
dus à des plaies par instruments tranchants, 8 à une plaie par 
balle et 2 à une fracture de la clavicule. Ils s'observent avec une 

(1) Matas, Traumatic arlerio-venous Aneurisme of the subc'avian vessels 
{Journ. of the amer. med. Assoc, 12 January 1902). — Pluyette et Bruneau, 
Rev. de chir., 1905, t. II, p. 46. 



314 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES, 
fréquence à peu près égale des deux côtés et siègent presque 
toujours sur la troisième portion de l'artère. 

Ces anévrismes ont généralement une marche lente ; ils peuvent 
cependant se rompre et menacer la vie. Dans plus de la moitié des 
cas, ils provoquent des douleurs vives, des parésiesou des paralysies, 
et presque toujours ils entraînent une impotence fonctionnelle 
plus ou moins considérable du membre supérieur. 

En 1865, la Société de chirurgie, consultée sur le malade de Leten- 
neur, déclara que, pour les anévrismes artério-veineux de la sous- 
clavière, l'abstention devait être la règle. En 1905, Pluyelle et Bru- 
neau disent encore que l'opération est bien plus grave que la maladie 
elle-même. Sur douze malades non opérés, onze, disent-ils, ont 
vécu, un est mort au bout de peu de temps, mais de tuberculose 
pulmonaire; surseptopérés, trois sont morts, quatre ont guéri, deux 
à peu près complètement ; un a conservé de la faiblesse au bras ; 
un autre a perdu le pouce et l'auriculaire par gangrène (Matas)' 
L'argument est spécieux car, ainsi que le font remarquer Monod et 
Vanverts, dans les trois quarts des cas, l'opération a été pratiquée 
en raison de complications fatalement mortelles, et ce n'est pas un 
résultat négligeable que de sauver dans ces conditions plus de 
la moitié des opérés. D'autre part, l'état fonctionnel des non- 
opérés est loin d'être toujours satisfaisant. 

Il est probable que l'on obtiendrait des résultats bien meilleurs en 
faisant des opérations précoces. En tout cas. l'intervention est for- 
mellement indiquée toutes les fois qu'il existe des douleurs ou des 
troubles fonctionnels notables dus à l'anévrisme lui-même ou à la 
compression qu'il exerce sur les organes voisins. Avec une bonne 
technique, elle est parfaitement réalisable et ne présente plus la 
gravité qu'elle avait autrefois. 

Nous ne reviendrons pas ici sur la technique qui permet de décou- 
vrir la première portion de la sous-clavière et la sous-clavière gau- 
che dans le thorax ; elle a été bien réglée par Pierre Duval (1). Elle 
permet, en passant un fil sous la clavière, de réaliser l'hémostase 
primitive et d'intervenir directement sur l'anévrisme. Ajoutons que 
dans cette région où s'exerce si puissamment l'aspiration thoracique, 
il ne faut pas se contenter de la quadruple ligature, mais il faut 
absolument supprimer la communication entre l'artère etla veine pour 
éviter les accidents de sphacèle, comme l'a bien montré von Oppel. 

La gangrène est-elle à craindre après cette extirpation? Il semble 
que la ligature simultanée de l'artère et de la veine sous-clavière 
n'y expose pas beaucoup : cependant il est indiqué de chercher à 
conserver les vaisseaux par la suture lorsque la chose est possible. 

Monod et Vanverts ne citent que trois anévrismes artério-veineux 

(Il Pierre Duval, Rev. de chir., 1910. 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DE LA CAROTIDE. 315 

de la sous-clavière opérés ; ils excluent un certain nombre d'inter- 
ventions pour plaies a rtério- veineuses récentes avec hématome-, 
citées par Matas. 

On ne connaît qu'un seul cas de ligature en amont, celui très ancien 
de Waltman : il fit la double ligature de la troisième portion de la 
sous-clavière ; il se produisit de l'infection et des hémorragies 
secondaires auxquelles le malade succomba. 

Saïgo, pour un anévrisme artério-veineux traumatique qui avait 
provoqué une parésie du bras et de vives douleurs, fit un mois après 
la blessure la ligature du tronc brachio-céphalique; l'anévrisme réci- 
diva rapidement et, quatre mois plus tard, il en fit l'extirpation: l'opé- 
ration fut rendue difficile par l'adhérence du sac aux nerfs ; il dut 
réséquer la partie moyenne de la clavicule. Le malade guérit, et la 
parésie du bras fut améliorée. 

Diakonov fut moins heureux ; il extirpa la plus grande partie du 
sac, mais il eut une hémorragie considérable, qu'il parvint difficile- 
ment à arrêter ; le malade mourut deux heures après. 

Il arrive parfois que l'anévrisme sièae non sur la sous-clavière 
elle-même, mais sur une de ses branche-. Ce fait à lui seul suffirait 
presque à légitimer l'action directe sur l'anévrisme. Rose a traité 
avec succès par la ligature de l'artère et de la veine un anévrisme 
de la cervicale ascendante. 



ANÉVRISMES ARTERIO-VEINEUX DELA CAROTIDE PRIMITIVE 
ET DE LA JUGULAIRE INTERNE 

Les anéviismes jugulo-carotidiens ne sont pas très rares; en 1889. 
l'un de nous en a relevé 19 cas ; Monod et Van ve ris en citent 11. 
Tous sont d'origine traumatique. sauf celui observé par Oueirel, qui 
s'était spontanément développé. 

L'origine traumatique explique qu'on ne les voit guère que chez 
des hommes. Coups d'épée, coups de couteau, plaies par balles, 
telles sont leurs causes habituelles. 

Comme dans les autres régions, l'anévrisme artério-veineux se 
manifeste tantôt immédiatement après le traumatisme, tantôt 
quelques jours, quelques semaines et même quelques mois après 
(deux mois dans un cas de Stimson . 

Les symptômes sont d'ailleurs les mêmes que partout ailleurs. 
Follin en a cependant noté un qui est spécial à Ta région. Dans les 
grands mouvements d'inspiration, la tumeur s'affaisse, le sang qui y 
est contenu étant en quelque sorte aspiré par le thorax. 

Ces anévrismes n'ont pas une marche très rapide, mais ils consti- 
tuent cependant une infirmité pénible. Le bruit de souffle perçu par 
les malades devient pour eux une insupportable obsession. Toutes 
les veines du cou et de la face se dilatent, d'une manière parfois 



316 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — - MALADIES DES ARTÈRES. 

considérable. Les troubles cardiaques ne sont pas rares : ils sont 
dus soit à la compression du pneumogastrique, soit à l'augmentation 
de la pression dans le système veineux. La compression du pneumo- 
gastrique peut entraîner aussi des troubles respiratoires. Les modi- 
fications de la circulation cérébrale provoquent des vertiges, des 
étourdissements, des troubles sensoriels de la vue et de l'ouïe. 

Enfin ces anévrismes, abandonnés à eux-mêmes, ne guérissent 
jamais : ils tendent à augmenter de volume et peuvent même se 
rompre, comme dans le cas de Sale. 

Les quelques tentatives thérapeutiques anciennes n'avaient pas 
donné de brillants résultats. Le malade de Médini avait guéri par la 
compression, mais celle-ci avait été commencée quelques jours après 
l'accident, et la guérison ne fut complète qu'au bout d'un an. 

Sur quatre malades traités par la ligature de la carotide, deux 
sont morts, deux ont survécu, mais aucun anévrisme n'a guéri. 
Aussi, en 1886, Pluyette (1), envisageant la survie des malades non 
traités, l'oppose au bilan de la ligature et conclut : « En présence 
de résultats aussi nets, aussi concluants, le doute n'est plus possible, 
l'expectalion est un devoir, l'intervention est condamnable. » Quel- 
ques années plus tard, Duplay (2) considérait encore l'intervention 
comme grave, et pour lui on ne devait l'entreprendre que s'il existait 
des troubles fonctionnels importants. 

Monod et Vanverts ont cité deux cas de ligature de la carotide en 
amont dus àMakins ; l'une donna une guérison complète, mais à lon- 
gue échéance, car le thrill persista pendant quelque temps après l'opé- 
ration, malgré la diminution de la tumeur, puis finit par disparaître ; 
dans l'autre, quelques troubles existaient encore quatre ans après 
l'opération. 

Ces deux cas ne sauraient modifier beaucoup le jugement qu'on 
doit porter sur la ligature de la carotide primitive : elle est insuffi- 
sante. Nous avons déjà longuement expliqué pourquoi la méthode 
d'Anel est mauvaise dans le traitement des anévrismes artério-veineux ; 
il faut la rejeter ici comme ailleurs. 

En raison de l'absence de collatérales, la double ligature de 
l'artère au-dessus et au-dessous semblerait peut-être meilleure. Par 
cette méthode, Saïgo a guéri son malade ; chez celui de Morian, les 
troubles de la voix disparurent, mais les autres troubles persistèrent. 

Ces opérations n'ont plus de raison d'être depuis que le pronos- 
tic de la ligature de la jugulaire interne est plus nettement établi. 
Déjà, en 1867, Gross(3) montrait, en s'appuyant sur 85 observations, 
que la ligature de la jugulaire interne n'est pas très grave. 

(1) Pluyette, Rev. de chir., 1886. 

(2) Diplay, Presse méd., 1895, p. 493. 

(3)S.-W. Gross, Wounds of the jugular vein. (Amer. Journ. of med. Sciences, 
1867, vol. LUI, p. 17). 



ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DE LA CAROTIDE. 317 

Depuis, les discussions du Congrès de chirurgie en 1906 et de la 
Société de chirurgie en 1909 ont bien montré que la ligature unila- 
térale de la jugulaire interne n'a pas en général d'inconvénients; au 
contraire la ligature bilatérale simultanée ou même à distance 
est extrêmement grave (1). 

Bien plus, Ceci a proposé de pratiquer la ligature de la jugulaire 
pour remédier aux accidents d'anémie cérébrale provoqués par la 
ligature de la carotide primitive, et inversement Guinard, observant 
chez un malade auquel il venait de lier la jugulaire interne des 
accidents menaçants, fit la ligature de la carotide primitive ; la 
cyanose disparut et la circulation se régularisa. 

Pour un anévrisme artério-veineux récent datant de vingt-huit 
jours, Pletenev (2) a d'abord lié la carotide primitive en amont à 
2 centimètres de son origine, puis la jugulaire interne au-dessus et 
au-dessous de la communication, enfin les carotides externe et interne 
et la thyroïdienne supérieure. Il fit la suture latérale dune petite plaie 
de la carotide primitive dans la portion exclue. Son malade guérit. 

Frusci. Matas ont fait la quadruple ligature. Cranwell y a ajouté la 
résection de la jugulaire interne dans sa partie adhérente et a isolé 
le pneumogastrique adhérent ; les trois malades ont guéri : on 
s'explique d'ailleurs très bien que pour ces vaisseaux la quadruple 
ligature soit parfaitement suffisante, puisqu'il n'y a pas de collaté- 
rales. Le drainage du sang artériel par les veines ne peut pas se 
produire. 

Cependant l'extirpation semble donner une guérison meilleure 
parce qu'elle supprime le sac. Keen n'a fait l'incision que parce 
qu'il lui fallut renoncer à extirper le sac trop adhérent. D'ailleurs 
son malade guérit. 

Jonnesco, von Oppel et Herzen ont pratiqué l'extirpation avec 
succès. L'opération fut rendue difficile dans le cas de von Oppel 
par les adhérences du sac, dont on ne put réséquer qu'une partie ; 
malgré l'entrée de l'air dans les veines, il n'y eut pas d'accidents 
consécutifs. Chez le malade de Herzen, l'anévrisme siégeait très 
bas à droite. On dut réséquer le tiers interne de la clavicule et une 
partie du manubrium ; on dut lier le tronc brachio-céphalique, la 
carotide primitive et la sous-clavière, lier la jugulaire interne et le 
tronc brachio-céphalique veineux: malgré une déchirure de la plèvre 
ayant entraîné un pneumothorax, le malade guérit. 

Tous ces résultats sont fort encourageants : actuellement, il est 
donc absolument indiqué d'intervenir, pour un anévrisme jugulo- 
carotidien, directement sur la poche. 

(1) Lejars, Morestin, La chirurgie des gros troncs veineux, (Conyr franc, de 
chir., 1906 ; Bail, et Mém. de la Soc. de chir., 17 janv. 1909). 

(2) P. Pletenev. Wien. med. Journ., juill. 1910, et Sem. méd., nov. 1910,. 
p. 559. 



318 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Il faut extirper le sac surtout s'il est volumineux, et Ton pourrait, 
si les circonstances sont favorables, tenter le rétablissement de la 
circulation par la suture. Mais il y a des cas où le sac est si adhérent 
que l'extirpation est vraiment impossible ; il faut se contenter de 
l'incision ou même delà quadruple ligature, qui peut être suffisante, 
en raison de l'absence de collatérales. 

ANÉVRISMES ARTÉRIO- VEINEUX DE LA CAROTIDE INTERNE. 

Nous laissons de côté les anévrismes de la carotide interne et du 
sinus caverneux, dont l'histoire ne peut être séparée de celle de 
l'exophtalmos pulsatile (1), et nous nous bornons à ceux de la 
portion extracranienne de cette artère. 

Ces anévrismes sont trop rares pour qu'il soit possible d'en tracer 
l'histoire. Giraldès a observé un malade qui mourut d'un anthrax, 
quarante-quatre jours après avoir reçu une balle dans le cou. A l'au- 
topsie on trouva la carotide interne perforée à sa naissance. L'ouver- 
ture, qui avait 1 centimètre, conduisait dans une poche placée entre 
l'artère et la veine et communiquant avec cette dernière. La balle 
était dans le sac anévrismal. 

Le cas de Joretest plus intéressant. Six mois après avoir reçu une 
balle, le malade dut renoncer à tout travail. De l'exophtalmie, du 
strabisme, de l'aphasie, des accès épileptiformes précédèrent la 
mort, qui survint au bout de dix-huit mois. Il existait un anévrisme 
artério-veineux entre la carotide et la jugulaire internes. La balle 
fut retrouvée dans la veine. 

La seule intervention pour une semblable lésion est celle de 
Keen ('2): le malade avait reçu un coup de revolver au-dessous de la 
mastoïde gauche; immédiatement la vision fut abolie à droite et le 
bras droit paralysé. Peu après apparurent, à la partie supérieure du 
<:ou, à gauche, tous les signes d'un anévrisme artério-veineux. Les 
phénomènes subjectifs (bruits de souffle) étaient tels que le malade 
demandait à en être débarrassé par une opération. Keen intervint 
trois ans après l'accident ; il découvrit avec difficulté les vaisseaux 
englobés dans un tissu de cicatrice. Il pratiqua la ligature de la caro- 
tide externe à son origine, de la carotide primitive et de la veine 
jugulaire. L'anévrisme guérit. 

Le pronostic de ces anévrismes est donc loin d'être bénin, et si 
l'extirpation du sac est la meilleure méthode, il semble que ici, en 
raison de l'absence de collatérales, la quadruple ligature pourrait 
être suffisante. Malheureusement ce traitement serait inapplicable 
dans les cas où l'anévrisme siège haut sur l'artère. 

(1) Voy. Tersox. Maladies de l'œil. iXouveau Trailé de chirurgie, t. XVII). 

(2) Kee>-, Med. and surg. Reporter, 1894, vol. LXX, 380. 



ANEVRISMES ARTERIO- VEINEUX DE LA TETE. 319 

ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DELA CAROTIDE EXTERNE. 

Ils sont à peu près aussi rares que ceux de la carotide interne. En 
1889, l'un de nous n'avait pu en relever que trois cas. Deux seulement 
ont été traités et tous les deux sans succès. Mazzoni fit la double 
ligature au-dessus et au-dessous de la tumeur. Le malade mourut 
d'hémorragie le sixième jour. Le cas d'Antona est plus instructif. Ce 
chirurgien fit la ligature de la carotide externe au-dessus et au-dessous 
delà tumeur, et il lia en outre quelques branches collatérales. Tous 
les symptômes disparurent, mais pour reparaître le dixième jour, 
atténués il est vrai. 

Ces laits montrent nettement que la double ligature est insuffisante 
pour assurer contre la récidive, et cela n'est pas surprenant si l'on 
pense au nombre des branches collatérales de la carotide externe ; 
peut-être même la quadruple ligature donnerait-elle des échecs ; il 
faut lui préférer l'extirpation, qui, dans les trois cas où elle a été pra- 
tiquée, a donné trois succès (Monod et Vanverts). 

ANEVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX DE LA TÊTE ET DE LA FACE. 

♦ 

La temporale est le siège de beaucoup le plus fréquent des ané- 
vrismes de la tête et de la face. 

Dans la statistique de l'un de nous, il y avait .onze anévrismes 
artério-veineux de la temporale superficielle, un de l'occipitale et 
deux de la faciale. Monod et Vanverts n'ont retrouvé que quatre cas 
récents: deux siégeaient sur la temporale, un sur l'occipitaleet unsur 
la maxillaire interne ; il est probable, disent-ils, que beaucoup de ces 
anévrismes sont pris pour des anévrismes cirsoïdes. 

Outre les anévrismes qui ont pour origine lss artères princi- 
pales de ces régions, il peut s'en développer sur des vaisseaux qui 
n'ont aucune importance anatomique. Terrier (1) a publié un très 
beau cas de cegenre. Ces anévrismes, bien que petits, s'accompagnent 
souvent de dilatations vasculaires considérables et ressemblent à 
s'y méprendre à des anévrismes cirsoïdes (Voy. fig. 38). Nous verrons 
dans le chapitre suivant que cette ressemblance n'a rien de surpre- 
nant. Aussi le diagnostic précis peut-il être fort difficile à poser. 
Il n'a d'ailleurs qu'un intérêt théorique. Terrier a bien montré quele 
seul signe qui permette d'affirmer le diagnostic, c'est la possibilité 
de suspendre tous les phénomènes en comprimant, avec l'extrémité 
du doigt, le point précis qui correspond à la communication artério- 
veineuse. « Quant, ajoute-il, quant aux symptômes différentiels 
déduits de la dilatation plus ou moins étendue des vaisseaux affé- 

(1) Terrier, Rev. de chir., 1890, p. 47. 



320 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES, 
rents ou efférents de la tumeur, ceux-ci étant plus développés dans 
l'anévrisme cirsoïde que dans l'anévrisme artério-veineux, nous les 

croyons fort discuta- 
bles. Il en est de même 
du volume de la tu- 
meur principale, plus 
grand, dit-on, lors d'a- 
névrisme cirsoïde. 
Nous pensons que ces 
symptômes, volume de 
la tumeur principale 
et développement des 
vaisseaux périphéri- 
ques, dépendent sur- 
tout de l'époque à la- 
quelle on observe la 
tumeur pulsatile. Au 
contraire, notre signe, 
qui consiste en l'arrêt 
brusque des phéno- 
mènes morbides par la 
compression d'un point 
très circonscrit de la 
tumeur, compression 
laite avec le bout du 
doigt, nous paraît ab- 
solument pathogno - 
monique et d'une im- 
portance capitale. » 
Les anévrismes artério-veineux de la tète et de la face comportent 
un pronostic assez grave. Ils peuvent acquérir un volume considé- 
rable • ils peuvent s'enflammer et se rompre comme dans le cas de 
Moore ■ ils peuvent donner lieu à des hémorragies redoutables 
comme dans le cas de Langenbeck. Pour toutes ces raisons, ils 
doivent être traités le plus tôt possible. 

Voici les résultats des tentatives thérapeutiques faites pour les 
anévrismes artério-veineux de la temporale. 

La compression a été essayée deux fois sans succès. 
Trois fois on fit la ligature de la carotide primitive. Chelius l'a 
faite chez un étudiant qui avait reçu, deux ans auparavant, un coup 
de rapière dans la région temporale. L'anévrisme a récidive, et 
Stromeyer dut l'inciser cinq ans plus tard. Un autre cas de ligature 
appartient à Lister. Le malade a guéri, mais il n'est pas sûr que 
l'anévrisme ait fait de même. Dans le troisième cas, Beach a tait 
une opération plus compliquée. La tumeur ayant été mise a nu, il 




Fig. 38. — Anévrisme artério-veineux de l'artère et 
de la veine temporales. La veine temporale forme 
une série de dilatations serpentines visibles à tra- 
vers la peau. L'anévrisme est consécutif à une 
ancienne piqûre de la région temporale (Czerny). 



ANÉVRISMES CIRSOIDES. 321 

passa au travers de sa base une aiguille sur laquelle un fil fut lié. Il 
fil en outre la ligature de la carotide commune. Malgré cela, les pul- 
sations ne s'arrêtèrent pas tout à fait dans la tumeur : trois jours 
après, elle devint le siège d'une hémorragie, et il fallut l'extirper. 

La double ligature a été faite par Green ; l'anévrisme a guéri. 

Chez le malade de Turner, la ligature des vaisseaux se rendant à 
la tumeur, faite à deux reprises, ne produisit qu'une amélioration. 

Par contre, l'incision du sac a été faite trois fois, et trois fois l'extir- 
pation, toujours avec succès. 

Ces faits ne sauraient laisser aucun doute. C'est l'incision du sac 
ou son extirpation, s'il a un certain volume, qu'il faut pratiquer. 
Quand il s'agit d'une fistule artério-veineuse siégeant sur une arté- 
riole, le plus simple est de suivre l'exemple de M. Terrier et d'exciser 
d'un seul coup la tumeur et le morceau de peau ou de cuir chevelu 
qui la recouvre. 

L'extirpation est aussi la méthode de choix pour les anévrismes 
des autres artères de la face. Cushing dut y recourir après échec de 
la ligature de l'occipitale. 



ANÉVRISMES CIKSOÏDES 

« L'anévrisme cirsoïde est constitué par une dilatation avec allon- 
gement des troncs, rameaux, ramuscules, d'un ou de plusieurs dépar- 
tements artériels. » Telle est la définition classique de l'anévrisme 
cirsoïde. Cette définition nous paraît tout à fait insuffisante, car elle 
ne vise que des phénomènes secondaires, laissant absolument de 
côté la lésion fondamentale et primitive qui les engendre. 

Les Allemands considèrent l'anévrisme cirsoïde comme une tumeur, 
un néoplasme, et non une dilatation purement mécanique des vais- 
seaux; ils lui donnent le nom d'angiome artériel racémeux, et pour 
eux le phénomène essentiel est la néoformation d'éléments vascu- 
laires : doù le nom d'angiome. 

Mais ce seul caractère anatomique ne suffit pas à définir l'ané- 
vrisme cirsoïde, et pour nous il est essentiellement caractérisé par 
des communications anormales et faciles se faisant entre le système 
artériel et le système veineux, au niveau des capillaires ou des ramus- 
cules vasculaires. 

C'est une affectien très voisine des anévrismes artério-veineux 
et des angiomes, une sorte d'intermédiaire entre les deux. 

Elle diffère de l'anévrisme artério-veineux en deux points. Dans 
celui-ci la communication entre l'artère et la veine est unique, tan- 
dis qu'elle est vraisemblablement multiple dans les anévrismes cir- 
soïiles. En outre l'anévrisme artério-veineux a pour siège des gros 

Chirurgie. XL 21 



322 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

troncs ou des rameaux d'une certaine importance, tandisque l'ané- 
vrisme cirsoïde porte sur de minimes ramuscules ou sur des capil- 
laire-. Mais, entre les vaisseaux qu'étudie l'analomie descriptive et les 
capillaires, il existe une série ininterrompue de rameaux et ramuscules 
qui peuvent devenir le siège de communications entre le système 
artériel et le système veineux. Aussi y a-t-il, nous l'avons vu, des 
anévrismes artério-veineux, qui se comportent comme des ané- 
vrismes cirsoïdes, sorte de formes intermédiaires à peu près impos- 
sibles ;'i distinguer cliniquement. 

Les angiomes sont des malformations du système capillaire qui 
seront étudiées dans un autre fascicule de ce traité. Ils diffèrent des 
anévrismes cirsoïdes en ce qu'ils n'établissent pas toujours une com- 
munication facile entre le système artériel et le système veineux. Le 
sang qui circule dans leurs détours anfractueux ne passe pas toujours 
aisément des artères dans les veines. La circulation est lente et 
pénible dans les angiomes de coloration sombre. Mais elle est au 
contraire facile et rapide dans les angiomes de coloration rouge: 
c'est pour cela que ces derniers, réalisant la communication facile 
entre les artères etles veines, évoluent souvent de manière à constituer 
de véritables anévrismes cirsoïdes. 

L'idée que les anévrismes cirsoïdes sobI dus à des communications 
entre le système artériel et le système veineux n'est pas nouvelle, 
ainsi que va le montrer l'historique. 

La première observation d'anévrisme cirsoïde date de 1646. Elle 
esl de Vidus Vidius. Mais c'est John Bell qui donna le premier une 
description de la maladie, la confondant d'ailleurs en partie, sous le 
nom d 'anévrismes par anastomoses, avec les angiomes. Hogdson, 
dans son Traité des maladies des artères et des reines, n'a pas 
complètement évité cette confusion. 

Breschet, dans le mémoire qu'il a lu à l'Académie des sciences le 
8 octobre 1832, rapproche très justement l'affection des anévrismes 
artério-veineux et lui donne le nom d'anévrisme cirsoïde. nom qui 
a prévalu contre celui de rarices artérielles qu'avait employé Dupuy- 
tren. A la vérité, ces deuxdénominations sont aussi mauvaises l'une que 
l'autre. Le nom de varices artérielles, si on veut le conserver, ne doit 
s'appliquer qu'à la dilatation serpentine des artères. Ouant au mot 
d'anévrisme, rien dans le sens qu'on lui attribue ne s'applique à la 
maladie en question. Aussi la dénomination d'anérrisme cylindroïde 
serpentin, donnée par Cruveilhier, ne vaut-elle pas mieux que les 
autres. L'expression de tumeurs cirso'ides artérielles qui a été proposée 
parRobin et adoptée par Gosselin (1) serait préférable, encore qu'elle 
soit bien vague. 

Décès, dans sa remarquable thèse de 1857, indique la relation d - 

. (1) Gosseux, C. R. de t'Acad. des se, 14 oct. 18G7, et Arch. gén. de méd., 186", 
t. II. p. 641. 



ANÉ¥RISMES CIRSOIDES. 323 

anévrismes cirsoîdes. qu'il appelle encore varices artérielle-, avec 
les tumeurs érectiles. Robin étudie leur anatomie pathologique. 
Cocteau 1865), Gosselin, 1867 . publient de bonnes études sur ce 
sujet. Broca montre clairement la physiologie pathologique de l'affec- 
tion et son origine fréquente aux dépens de certains angiomes. Otto 
Weber, Virehow, Heine en précisent l'anatomie pathologique et lui 
donnent le nom d'angioma arteriale racumosem. Terrier, dans 
sa thèse d'agrégation de 1871, Le Fort dans son article du Dictionnaire 
encyclopédique, classent tous ces documents et tracent une descrip- 
tion tris complète de la maladie. Michon indique de la manière la plus 
nette, d'après Richel 1 . la nature de l'affection. « Pour lui, les dila- 
tations cirsoîdes ou varices artérielles ne sont autre que des ané- 
vrismes artério-veineux multiples. » Plus récemment, Terrier 2) 
esl revenu, avec preuve à l'appui sur la pbysiologïe pathologique 
et la pathogénie de cette affection. 

Depuis, Wagner 3 a étudiéles anévrismes cirsoîdes du membre su- 
périeur. Kretschmann. Sigismond i , Millier 5), EngelbrechLG), ont 
longuement étudié l'anatomie pathologique et la pathogénie san- y 
apporter toujours beaucoup de clarté, et dans ces dernières années les 
travaux de Kôrte 7 . de Berger s ,de Clairmont 9 elles communi- 
cations laites tant en France qu'en Angleterre et en Allemagne ont 
permis de préciser la thérapeutique de cette affection. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Ce qui trappe quand on examine 
sur le vivant un anévri-me cirsoïde un peu ancien, c'est l'énorme 
dilatation de- artère- qui, volumineuses et tortueuses, battent sous 
la peau soulevée, d'une manière presque effrayante. Cette dilatation 
-'•■tend fort loin. Pour un anévrisme cirsoïde de la main, par 
exemple, elle peut gagner l'humérale, l'axillaire. la sous-clavière et 
jusqu'au cœur. En examinant les chose- de près, on voit qu'elle part 
d'un centre où elle est plus accentuée. Là est la lésion primitive, 
qui se traduit habituellement par une tumeur assez diffuse, irrégu- 
lière et bosselée. Sa consistance est molle; elle se laisse réduire en 
partie. Elle est formée d'un amas de vaisseaux dilatés, tlexueux, et 
donne à la main qui la palpe la sensation d'un paquet de vers de 
terre. A sa périphérie viennent se perdre des vaisseaux plus consi- 
dérables, dilatés et tlexueux au>si. 

(P, Richet. Xouv. dict. de méd. et de chir. prat.. t. II. p. 436. 
(2i Terrier. Rev. de chir.. L899, p. 47. 
i3i Wagner. Retirage znr klin. Chir.. Bd. XI, 1^0 1. 
Sigismond, Deutche Zeitschr. f. Chir., 1893. 

(5) Mi'iLLER. Beitrïxje zur klin. Chir.. 1892. Bd. VIII. 

(6) Engei.brecht. Areh. klin. Chir.. 1897, Bd. LV. p. 347. 

7) Kôrte, Deutsche Zeitschr. fur Chir.. 1*80. Bd. XIII, et Deutsche med . 
Wochenschr.. 1907. p. 1402. 

v Berger. Beitriige zur klin. Chir.. 189s. 1kl. XXII. p. 129. 
9) Clairmont, Areh. fur. klin. Chir.. 190*. Bd. LXXXV. p. 549. 



324 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

C'est la tumeur qui est l'élément essentiel; la dilatation des vais- 
seaux adjacents est un phénomène secondaire. 

L'anévrisme cirsoïde se développe le plus souvent dans les régions 
superficielles de la tète, ou aux extrémités des membres, beaucoup 
plus souvent à la main qu'au pied, où il est extrêmement rare. 

A la tête, il siège le plus souvent dans les parties molles qui 
recouvrent le crâne, parfois dans le région de l'oreille, parfois aussi 
à la face, au niveau des joues et des lèvres : il est beaucoup plus rare 
de le trouver au niveau du cou ; Kôrte en a observé un qui siégeait 
dans la région latérale du cou et. le creux sus-claviculaire. 

Au membre supérieur, la tumeur débute le plus souvent par un 
doigt, plus souvent l'index, rarement sur la main elle-même: on 
n'en a jamais vu au bras ou à lavant-bras. 

Dans ces dernières années, Deetz 1 1 1, Drysdale (2), Simmonds (3), 
ont signalé la production de tumeurs cirsoïdes sur les vaisseaux de 
l'encéphale. 

Étudions tout d'abord la tumeur cirsoïde, puis les vaisseaux qui 
convergent vers elle. 

Il est évident que la tumeur elle-même est formée de vaisseaux 
dilatés. Sur la coupe, elle présente à l'œil nu l'aspect d'un tissu 
caverneux. Mais la question capitale est de savoir quels sont ces 
vaisseaux et surtout quels rapports ils ont les uns avec les autres. 

John Bell avait donné à l'atï'ection le nom (Vanévrisme par anasto- 
moses; ce nom paraît excellent, si l'on songe à la définition que nous 
avons donnée des anévrismes cirsoïdes. Mais, dans la pensée de John 
Bell, il s'agissait non pas d'anastomoses entre les artères et les veines, 
mais bien d'anastomoses des artérioles entre elles. Voilà donc une 
première question qui se pose. Existe-t-il des anastomoses directes 
des vaisseaux artériels entre eux? Ces anastomoses n'ont jamais été 
constatées par personne. Peut-on affirmer que dans les périodes 
ultimes du mal, alors que la peau s'ulcère, il ne se produise jamais, 
dans les parois des artérioles dilatées, de résorption amenant leur 
communication? Évidemment non. Mais ce que l'on peut dire, c'est 
que les anastomoses des artérioles entre elles n'existent pas au début, 
ni même à la période d'état, et que, par conséquent, la nature de 
l'affection doit être cherchée ailleurs, c'est-à-dire dans la communi- 
cation large des artères et des veines. Broca, qui avait bien vu les 
rapports des anévrismes cirsoïdes avec les angiomes, était naturelle- 
ment conduit par là à penser que les communications se faisaient au 
moyen de lacunes. On a beaucoup discuté sur cette manière de voir. 

11 n'est pas toujours aisé de déterminer quelles sont la nature et 
l'origine des vaisseaux qui constituent la tumeur cirsoïde; dans les 

(1) Deetz, Virchow's Archiv, 1902, Bd. CLXVIIl, p. 341. 

(2) I. H. Drysdale, Lancel, 190'*, vol. 1. p. 0ô. 

',3) Simmonds, Virchow's Archiv, 190\ Bd. CLXXX, p. 2S0. 



ANÉVRISMES GIRSOIDES. 325 

périodes avancées de L'affection, les parois vasculaires ont subi de 
telles altérations qu'il devient impossible de savoir si 1 on a aflaire a 
des artères ou à des veines. Il faut, pour déterminer ce fait avec pré- 
cision examiner des tumeurs jeunes. C'est ce qu'a faitMalassez sur 
un anévrisme du cuir chevelu enlevé par Terrier, et cet examen 
histologique constitue certainement le document le plus précis et le 
plus complet que nous ayons sur lanalomie pathologique de celte 

allée lion : 

« Coupée transversalement et dans toute son épaisseur, la tumeur 
parait à l'œil nu comme constituée par des cavités vasculaires qui se 
trouvent sous le derme qu'elles refoulent, occupant ainsi la place du 
tissu eellulo-adipeux sous-cutané. Ces cavités sont nombreuses, 
pressées les unes contre les autres et de dimensions très variables. 
Les plus grosses, peu nombreuses, ont un diamètre de 6 à 8 milli- 
mètres: les plus petites sont invisibles à l'œil nu. Les parois de ces 
cavités vasculaires sont très minces et de structure assez variable. 
Parmi les plus grosses, il en est qui ont une structure analogue à 
celle des artères de moyen calibre, c'est-à-dire quelles ont un endo- 
thélium à cellules allongées et trois tuniques. Seulement ces tuniques 
sont très peu épaisses, elle tissu élastique y est relativement rare. Ces 
différences sont très frappantes quand on compare les cavités aux 
artères qui se trouvent à la périphérie de la tumeur. D'autres grosses 
cavités ont, au contraire, une structure qui se rapproche de celles de 
certaines veines : endolhélium polyédrique et en dehors, faisceaux 
musculaires et tissu conjonclif. Celle paroi est généralement très 
mince et, quand elle est un peu plus épaisse, c'est le tissu conjonctii 
qui prédomine, et les faisceaux musculaires sont noyés dans son 
épaisseur. Ces grosses cavités, de type artériel et veineux, provien- 
nent vraisemblablement des artères et des veines de la région, qui 
*e sont considérablement dilatées et dont les parois se sont 1res 
amincies. D'autres cavités plus petites que les précédentes présentent 
également les unes un endothélium à cellules allongées, les autres 
un endothélium à cellules polyédriques. Mais elles diffèrent des pré- 
cédentes en ce que, en dehors de lendothélium, on ne trouve en fait 
de parois que quelques fibres musculaires. On peut les considérer 
comme étant des artérioles et des veinules de la région, qui, elles 
aussi, se seraient très dilatées. Quant aux plus petites cavités vascu- 
laires, elles semblent constituées uniquement par un revêtement 
endothélial à cellules polyédriques; on ne trouve aucune fibre muscu- 
laire en dehors d'elles. Les plus petites ont l'aspect et le volume des capil- 
laires sanguins ordinaires, aussi doit-on les considérer comme étant 
toutes formées par les capillaires plus ou moins dilatés de la 

région. » . , • 

Terrier ajoute après cet examen : « Il résulte de ce qui précède 
que la tumeur dite cirsoïde est constituée par un amas de vaisseaux 



326 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

artériels et veineux communiquant largement ensemble, d'où l'idée 
des lacs sanguins du P r P. Broca. » 

M. Ouénu, qui a soutenu les mêmes idées, s'est demandé si, en 
dehors de ces communications indirectes se taisant par l'intermé- 
diaire des capillaires dilatés, il n'existait pas des communications 
directes, véritables bouches artério-veineuses. Nous avons déjà dit 
qu'entre les angiomes artériels qui évoluent en anévrismes cirsoïdes 
et les anévrismes artério-veineux vrais, il existe toute une série 
ininterrompue de formes intermédiaires. Il ne nous paraît donc pas 
douteux que, dans certains cas, il doive exister de véritables fistules 
artério-veineuses, et que la lésion primitive consiste alors, comme le 
disait Michon, en anévrismes artério-veineux minuscules et multiples. 

On a discuté sur le point de savoir s'il y avait seulement dilatation 
des vaisseaux préexistants ou s'il y avait néoformation vaseulaire. 

D'après Malassez, la lésion consiste surtout en une dilatation 
générale des vaisseaux préexistanls, artères, veines et capillaires. 
La néoformation vaseulaire, qu'il est difficile d'affirmer ou de nier, 
serait pour peu de chose dans la constitution de la néoformation. 
Wagner, Engelbrecht, qui ont examiné des anévrismes cirsoïdes 
beaucoup plus anciens, admettent cette néoformation vaseulaire ; 
il est possible qu'aux stades avancés de la lésion de petits vais- 
seaux se forment autour de ceux qui se sont dilatés, mais ce n'est 
pas un fait essentiel. 

L'examen de M. Malassez est d'autant plus intéressant qu'il a été 
fait sur une tumeur où les lésions n'étaient pas trop avancées. 
On pouvait facilement distinguer les artères des veines. Il n'en est 
pas toujours ainsi. 

Lorsque les lésions sont anciennes, les vaisseaux dans la tumeur 
subissent des modifications qui les rendent méconnaissables. Il 
semble bien cependant que les vaisseaux d'origine artérielle restent 
prédominants, mais ils ont subi des altérations considérables : leurs 
parois sont tantôt épaissies, tantôt au contraire amincies. Dans un 
anévrisme cirsoïde du doigt observé par l'un de nous, il n'y avait 
plus qu'une paroi fibreuse tapissée dVndothélium. Le revêtement 
endothélial reste souvent à peu près indemne, mais on a trouvé dans 
quelques cas de véritables lésions d'endovascularite. Darder a 
observé un cas où l'épaississement des parois était dû à des phéno- 
mènes d'endartérite, et même quelques artères étaient thrombosées ; 
Krelschmann et Millier ont constaté un épaississement de la tunique 
interne et une prolifération marquée de l'endothélium ; dans le cas 
de Le Toux (1), Malherbe a constaté aussi en certains points une pro- 
lifération de la tunique interne des vaisseaux. Dans la tunique 
moyenne, épaissie ou amincie, les éléments musculaires et élastiques 

(1) Lk Toux, liull. el Mém. de la Soc. de chir., 1904, p. 99. 



ANBVRISMES CIRS01DES. 327 

ont presque ou même complètement disparu. Heine a signalé 
une dégénérescence graisseuse de la tunique musculaire; d'autres 
ont trouvé un épaississement de l'adventice avec dilatation des ras , 
vasorum. 

Dans les lésions anciennes, l'hypertrophie musculaire des veines 
n'est plus constatante, el on ne trouve sur les coupes que de gros 
vaisseaux à parois fibreuses, denses, pauvres en éléments contrac- 
tiles et qui semblent être de-; veines transformées. 

Entre les vaisseaux ainsi modifiés, il n'y a que du tissu fibreux dont 
les travées sont généralement perpendiculaires à leur grand axe. 

Les anévrismes cirsoïdes sont habituellement superficiels, el ils 
tendent à l'ulcération. La peau présente des altérations, qui débutent au 
niveau despoints les plus saillants de la tumeur. Elle se nivelle d'abord, 
c'est-à-dire que les papilles disparaissent. Puis l'épiderme est troublé 
dans son évolution. On y voit une quantité de cellules vésiculeuses : 
les couches cornées se soulèvent par places, se détachent. Le- vais- 
seaux viennent au contact des cellules épi théliales, el l'ulcération se 
produit, amenant une hémorragie qui peut être considérable. 

Telle est l'anatomie pathologique de la tumeur cirsoïde elle-même, 
lésion primitive el fondamentale. Étudions maintenant les lésions 
secondaires, c'est-à-dire les modifications des artères afférentes et des 
veines etïérenles. 

Les artères qui se rendent à la région occupée parla tumeur cir- 
soïde présentent d '/énormes modifications qui sautenl aux yeux. Elles 
sont dilatées et allongées. Ces altérations commencent au niveau de 
la tumeur et s'étendent plus ou moins loin, suivant l'âge de la 
maladie, en suivant une voie rétrograde. La dilatati on atteint des pro- 
portions considérables. Des ramuscules qui nesontmême pas décrits 
prennent les dimensions d'un tuyau de plume. Le volume des vaisseaux 
peut être décuplé. C'est ainsi qu'on voit ramper autour d'une tumeur 
cirsoïde du cuir chevelu quatre ou cinq artères ayant le volume de 
la radiale. En général, la dilatation est uniforme el régulière. On a 
cependant signalé des cas où elle était ampullaire, donnant au vais- 
seau un aspect monili forme. Mais, comme le l'ait remarquer 
Cruveilhier, il est possible qu'on ait pris pour une ectasie limitée une 
brusque inflexion de l'artère malade. 

C'est qu'en effet l'allongement des artères est aussi constant que 
leur dilatation, et il amène forcément des flexuosités. Les vaisseaux 
se contournent de la manière la plus irrégulière, en S, en spirale 
(Voy. iig. 30, p. 328 . 

Sur la convexité des inflexions artérielles, on trouve souvent des 
renflements, excentriques en forme de sacs à paroi fort minces, dus à 
ce qu'en ces points le courant artériel bute sur l'obstacle : c'est 
dans ces régions amincies que se produisent les ruptures et les 
hémorragies. 



il I 



\M 



328 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

Ces dilatations artérielles se produisent surtout dans les régions 
où les artères sont libres : aussi elles ne sont nulle part plus marquées 
que sur les artères de la tète; la dilatation 
est moins aecusée lorsque l'artère est con- 
tenue entre des parties plus résistantes, par 
exemple dans un canal musculaire (Engel- 
brecht). 

Ces altérations portent uniquemeritsurles 
vaisseaux qui se rendent à la région où se 
trouve la tumeur cirsoïde. Elles ont donc- 
une circonscription topographique précise ; 
elles occupent un seul département arté- 
riel. Mais elles peuvent l'atteindre tout 
entier et s'étendre par conséquent tort loin, 
en allant de la périphérie vers le centre. 
Ainsi, dans un anévrisme cirsoïde de la 
main, la sous-clavière peut être dilatée. On 
a signalé des cas où presque toutes les 
artères du corps présentaient des altéra- 
lions; mais il s'agissait là de dilatations 
serpentines, c'est-à-dire d'une altération 
sénile et non d'anévrismes cirsoïdes. Le fait 
capital, fondamental, dans ces derniers, 
c'est que les lésions sont absolument loca- 
lisées aux artères afférentes du territoire où 
îl se trouve la tumeur, 

Si les lésions macroscopiques des artères 
sont bien nettes, il n'en est pas de même 
des lésions microscopiques. L'atrophie des 
parois, leur amincissement ont d'abord élé 
admis sans conteste, puis sont venus des 
faits, comme ceux de Robin et Cocteau, où 
on les a trouvées au contraire épaissies. 
Mais l'épaississement n'entraîne pas tou- 
jours une augmentation de résistance. Les 
veines variqueuses sont plus épaisses que 
les veines normales. La nature des tissus a 
plus d'importance que leur épaisseur. Or on 
peut considérer comme démontré aujour- 
cil ._ d'hui que les tuniques des artères dilatées 
soïde. des anévrismes cirsoïdes présentent tou- 

jours des lésions, qui ont pour effet de dimi- 
nuer leur résistance. Dans la première phase, l'épaisseur peut être 
augmentée ; la résistance n'en'est pas moins diminuée. 

L'épaississement est dû parfois à de rendarlérite comme dans la 







ANÉVRISMES GIRSOIDES. 329 

pièce de Darier : mais, en général, les lésions portent surtout sur la 
tunique moyenne. Elles débutent vraisemblablement par une infil- 
tration graisseuse, qui a été observée dans quelques cas, ceux de 
Robin et de Labbé, par exemple. Puis les fibres musculaires su- 
bissent elles-mêmes la dégénérescence graisseuse. Elles sont ainsi peu 
à peu détruites et finissent par disparaître avec les éléments élas- 
tiques. Dans ce stade ultime, l'épaisseur des parois est notablement 
diminuée. Les artères se distinguent à peine des veines : comme '< j - 
dernières, elles s'affaissent sur la coupe. 

Les altérations des veines sont absolument inverses. Elles sont 
moin- frappantes : elles ont été moins étudiées ; elles ont passé 
inaperçues dans bien des cas, mais elles n'en existent pas moins. 
Dès que la communication artério -veineuse est devenue facile, les 
veines se dilatent, s'allongent et deviennent flexueuses. Tandis que 
les artères se veinisent, si l'on peut ainsi parler, les veines s'artéria- 
lisent. suivant l'expression de Lelenneur et de Cocteau. Ce fait a 
encore été constaté par Terrier et Malassez et par Quénu. Toute- 
fois, il faut reconnaître que la dilatation et l'épaississement desveines 
sont moins considérables dans les anévrismes cirsoïdes que dans les 
anévrismes aiiério-veineux. 

Les anévrismes cirsoïdes sont susceptibles d'entraîner des lésions 
de voisinage d'une certaine gravité. Le tissu cellulaire autour des 
artères dilatées est légèrement épaissi et quelquefois adhérent. Mais 
les lésions les plus importantes sont celles qui se produisent du côté 
du crâne dans les anévrismes cirsoïdes du cuir chevelu. L'os atteint 
d'ostéite raréfiante se résorbe, et l'amincissement peut aller jusqu'à 
la perforation. Dans un cas de Le Fort, la voûte crânienne avait 
disparu au niveau de la tumeur. Quand la voûte est perforée, les 
vaisseaux peuvent se rompre dans les méninges. C'est ainsi que, dans 
le cas de Clémot, il se produisit un épanchement de sang intra- 
cranien. 

ÉTIOLOGIE. — Le fait capital dans les anévrismes cirsoïdes, c'est la 
communication artério-veineuse. Comment se produit-elle? De deux 
façons. Les anévrismes cirsoïdes ont donc deux éliologies diffé- 
rentes : les angiomes, les traumatismes. Les anévrismes cirsoïdes 
spontanés consécutifs à des angiomes sont beaucoup plus fréquents 
que les traumatiques ; d'après les recherches de Heine, de Kôrte, de 
Schïick, 88 p. 100 apparaissent spontanément. 12p. 100 seulement 
sont d'origine traumatique. 

Broca a bien montré que l'anévrisme cirsoïde est une évolution 
naturelle, mais non fatale, des angiomes. Cette évolution se produit 
de préférence dans les angiomes où la communication entre les 
artères et les veines est large et facile, c'est-à-dire dans les angiomes 
à coloration rouge, que Broca qualifiait d'artériels. On sait, en effet, 



330 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTERES. 

que cette coloration rouge est due à ce que le sang- passe si rapi- 
dement qu'il n"a pas le temps «le se désoxygéner. 

Un grand nombre d'anévrismes cirsoïdes paraissent se développer 

d'une manière tout à l'ait spontanée. Mais il est probable que, dans 
ces cas. l'angiome préexistant a passé inaperçu, ce qui peul arriver 
d'autant plus aisément que certains angiomes sont purement sous- 
cutanés et n'intéressent nullement la peau. 

On a observé des anévrismes cirsoïdes congénitaux. Il esl facile 
de comprendre que l'étape qui sépare l'auévrisme cirsoïde de l'an- 
giome puisse être franchie avant la naissance On en voit aussi qui se 
développent chez des enfants en bas âge. Mais ce sont là des cas 
exceptionnels. 

il y a des conditions qui favorisent l'évolution des angiomes vers 
l'auévrisme cirsoïde. Les traumalismes répétés sont de ce nombre. 
Ainsi on a incriminé pour ceux du cuir chevelu, qui sont les plus 
fréquents, l'action du peigne sur la tumeur érectile. 

A la main, le rôle des traumatisme- professionnels semble assez 
net. Wagner a vu l'anévrisme cirsoïde se développer chez des coutu- 
rières. Dans un cas, il s'agissait d'un joaillier, el la tumeur s'est 
développée à l'endroit où appuyait l'instrument qui lui servait à 
monterdes pierres fines; Gozzoli, grand rameur, a constaté sur lui- 
même le développement de la tumeur exactement au point où 
l'aviron exerçait une pression continue. 

Le plus grand nombre des anévrismes cirsoï les s'observenl entre 
quinze et trente ans. Comme les malades ne viennent consulter que 
lorsque la lésion est déjà avancée, il est très probable que beaucoup 
se développent entre quatorze et vingt ans. N e faut-il pas reconnaiire 
là l'effet bien connu de la puberté sur les affections congénitales? 
D autres causes ont été également incriminées, grossesse, troubles 
de la menstruation, affections du cœur, émotions morales. 

Le second groupe étiologique est constitué par les anévrismes 
cirsoïdes traumatiqu.es. Le traumatisme consiste le plus souvent en 
une contusion, ou une plaie contuse, C'est un malade qui se heurte 
la tempe contre l'angle d'un meuble dans le cas de Maisonneuve. 
Les malades de Robert, de Décès, de Demarquay, avaient reçu des 
coups de [ùerre. Celui de Krause avait été mordu. L'époque d'appa- 
rition de la tumeur est très variable. Tantôt elle se développe presque 
immédiatement après le traumatisme, et au bout de quelques jours 
les symptômes caractéristiques sont déjà manifestes. Dans d'autres 
cas, ils ne deviennent apparents qu'au bout de plusieurs mois et 
m 'me de plusieurs années. 

Comment agissent les contusions ou plaies contuses? Il est pro- 
bable que le traumatisme agit en broyant les capillaires et les fins 
ramuscules artériels ou veineux. Il crée ainsi des lacs sanguins acci- 
dentels, qui font communiquer les artères avec les veines. Si les 



ANÉVRISMES CIRSOIDES. 331 

conditions sont telles que le sang passe aisément des unes dans les 
autres, la cicatrisation profonde reste incomplète: les communi- 
cations artério-veineuses persistent, el ainsi se trouve réalisée la 
condition fondamentale du développement des anévrismes cirSoïdeSj 

Il est possible aussi que les vaisseaux néoformés de la cicatrice 
puissent donner naissance à la communication arlério-veineuse. qui 
est l'origine de l'anévrisme cirsoïde, comme le pensait Heine. 

Ces conditions écologiques expliquent que les anévrismes cirsoïdes 
ne se rencontrent guère que dans les régions très largement pourvues 
île vaisseaux. Leur distribution topographique est en quelque sorte 
calquée sur celle des angiomes, ce qui s'explique non seulement 
parce qu'un grand nombre d'anévrismes cirsoïdes succèdent à ces 
derniers, mais aussi par ce fait que ceux qui sont d'origine trauma- 
tique se développent surtout dans les régions très vasculaires où les 
angiomes sont eux-mêmes plus fréquents. 

Sur soixante-dix cas réunis par Terrier, dix-sept siégeaient au 
membre supérieur, cinq ou six au membre inférieur et trois ou quatre 
sur le tronc. Tous les autres occupaient la tète. Et aux membres, ce 
- Mit presque toujours les extrémités, mains et pieds, qui sont 
atteintes. 

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — La dilatation des artères est un 
phénomène secondaire mais capital, car c'est lui qui l'ait toute la gra- 
vité des anévrismes cirsoïdes. < lomment la communication artério-vei- 
ne use engendre-t-elle la dilatation? Quel est le lien qui rattache ces 
deux phénomènes l'un à l'autre? Tel est le point sur lequel repose 
toute la physiologie pathologique <\v> anévrismes cirsoïde-. 

Heine avait admis qu'en raison de l'obstacle apporté au cours du 
sang par une télangiectasie la tension artérielle était exagérée et 
que cette tension produisait la dégénérescence des fibres muscu- 
laires des artères. Mais il va là une pétition de principes. La tension, 
loin d'être exagérée, est diminuée : encore qu'elle n'ait jamais été 
directement mesurée, on peut considérer le fait comme certain. 
L'analogie avec ce qui se passe dans les anévrismes artério- veineux 
en est d'ailleurs une preuve. 

Broca a bien expliqué la succession des phénomènes. Il existe 
toujours une corrélation intime entre le développement des organes 
et leur activité. Tout organe qui ne fonctionne pas s'atrophie. 
L'abaissement de la tension artérielle, en diminuant l'activité de la 
paroi artérielle, la met dans l'état d'un organe qui ne fonctionne pas, 
et cette inactivité partielle a pour conséquence l'atrophie de sa paroi. 
L'atrophie amené à son tour une diminution de résistance qui conduit 
à la dilatation. Il resterait bienà expliquer comment l'atrophie dépasse 
le but et devient telle que la paroi n'est plus capable de résister à la 
pression même abaissée. Il y a évidemment là quelque chose qui nous 



332 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

échappé. Kôrte se demande s'il ne faut pas faire intervenir une 
influence vaso-motrice. Il n'en reste pas moins probable, même 
certain, que l'enchaînement des phénomènes est celui que Broca 
avait indiqué. 

Cette physiologie pathologique est d'ailleurs celle que nous avons 
déjà exposée à propos des anévrismes artério-veineux. Le processus 
est le même, mais il faut encore expliquer comment la dilatation 
artérielle est toujours bien plus considérable et la dilatation veineuse 
bien moins accentuée dans les anévrismes cirsoïdes que dans les 
anévrismes artério-veineux. La raison de cette différence nous paraît 
être que la communication artério-veineuse est moins large et moins 
facile dans les anévrismes cirsoïdes. Lapressionétant,parsuite, moins 
abaissée dans les artères et moins augmentée dans les veines, ces 
dernières se dilatent peu et les premières beaucoup. 

La pathogénie des anévrismes cirsoïdes a été interprétée de 
manière différente. Cowfood avait admis qu'il s'agissait d'une inflam- 
mation chronique de la tunique externe des artères amenant l'obli- 
tération des rasa uasorum. Billroth parle d'une paralysie vaso-motrice 
consécutive au traumatisme. Bazy(l),à propos d'un cas d'anévrisme 
cirsoïde consécutif à un phlegmon de la main, se demandait s'il 
n'était pas dû à une artérile. 

J. Reverdin (2) a repris cette hypothèse à propos d'un anévrisme 
cirsoïde de la queue du sourcil gauche développé spontanément sans 
traumatisme et sans avoir été précédé d'un naevus après une maladie 
présentant les caractères d'une infection gastro-intestinale. Il admet 
que, sous l'influence des lésions inflammatoires à évolution lente, les 
tuniques altérées des vaisseaux se laissent progressivement dilater. 
Mais l'examen histologique de la pièce n'est pas très probant. 

A côté de celte théorie de l'origine inflammatoire des lésions, il 
faut placer celle qui fait des anévrismes cirsoïdes de véritables 
tumeurs, et c'est la théorie à l'heure actuelle admise en Allemagne. 
Pour les auteurs allemands, le phénomène essentiel est la néofor- 
mation d'éléments vasculaires, néoformation à tendance progressive, 
entraînant la dilatation des vaisseaux préexistants. Le caractère de 
tumeur est nettement indiqué pour Ribbert par la prolifération pro- 
gressive de toutes les parties constituantes des parois des artères ; 
les trois tuniques n'y prennent pas une part égale : c'est tantôt l'une, 
tantôt l'autre qui prolifère davantage. Kôrte admet que l'anévrisme 
cirsoïde, Yangioma arteriale racemosum, est une véritable tumeur 
(Geschwulsbildung) et non une dilatation purement mécanique des 
vaisseaux ; dans tous les cas, il manifeste une tendance nette à 
s'accroître et à atteindre des vaisseaux plus éloignés. 

Mais, outre que ces hypothèses n'expliquent pas aisément les 

(V Hazv, Bull, de la Soc. de chir., 1889, p. 779. 

<2) J. Reverdin, Congr. franc, decltir., 1897, p. 679. 



ANÉVRISMES CIR 80 IDES. 333 

lésions que nous avons décrites, elles ne s'accordent guère non plus 
avec ce fait reconnu que les altérations vasculaires régressent 
lorsque l'on a enlevé la tumeur principale, c'est-à-dire supprimé les 
communications artério-veineuses. 

Il nous paraît donc certain que les phénomènes observés sont 
d'origine primitivement mécanique et consécutifs à la communi- 
cation artério-veineuse qui s'établit le plus souvent à la faveur d'une 
malformation congénitale, parfois à la suite de traumatismes dont 
nous avons exposé le mode d'action, et qui une fois produite ne peut, 
en raison des pressions, que devenir de plus en plus facile. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début des anévrismes cirsoïdes est tou- 
jours obscur. Quand ils succèdent à des angiomes, il est impossible 
de saisir le moment où la première affection fait place à la seconde, 
car la transformation est progressive. On cite même des cas où le 
naevus avait disparu quand l'anévrisme cirsoïde ses! développé. 
Ainsi, chez le malade de Gosselin, l'angiome, qui étail congénital, 
avait disparu à l'âge de dix ans, et c'est dix-neuf ans plus lard que 
parut au même endroit l'anévrisme cirsoïde. 11 est bien probable 
que la guérison de l'angiome étail seulement appareille et que ses 
portions sous-cutanées avaient persisté. 

Dans les anévrismes cirsoïdes d'origine traumatique, les lésions 
s'établissent aussi obscurément, et il se passe souvent des années 
avant que l'attention des malades soit attirée. Cependant, dans quel- 
ques cas, d'ailleurs exceptionnels, le mal franchit ses premières 
étapes avec une extrême rapidité. Il était arrivé en quatorze jours à 
sa période d'état chez le malade de Maisonneuve. Bureau a signalé 
un cas où, deuxjours après le traumatisme, il existait déjà une petite 
tumeur, qui, en quelques semaines, avait acquis 5 centimètres sur 3. 
L'un de nous a vu un malade qui a commencé à percevoir le bruit 
de souffle quelques jours après avoir reçu un coup violent sur la 
région temporale. 

Dans la grande majorité des cas, quand les malades s'adressent 
au chirurgien, il existe une tumeur, mais il faut savoir que la tumeur 
peut manquer dans les premières phases. On ne trouve alors qu'une 
légère dilatation des artères avec les phénomènes stéthoscopiques 
que nous décrirons plus loin, sans tumeur perceptible. 

La déformation due à la tumeur est reconnue de bonne heure à la 
face, beaucoup plus tardivement au niveau du cuir chevelu, à moins 
qu'il n'y ait déjà une dilatation apparente des artères du front et de 
la nuque. 

Parfois ce sont les sensations anormales provoquées par ces 
tumeurs qui attirent l'attention des malades ; les douleurs sont 
habituellement très minimes, mais au niveau du crâne les sensations 
de ronflement, de bourdonnement sont souventperçues de bonne heure. 



334 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES 

Quand la tumeur existe, elle présente les caractères suivants. Elle 
est de surface inégale, bosselée. La peau qui la recouvre, de couleur 
normale dans les cas d'origine traumatique, plus ou moins teintée 
par l'angiome préexistant dans les autres, est soulevée par le paquet 
des vaisseaux flexueux. La tumeur est quelquefois circonscrite par 
un rebord peu saillant, mais d'ordinaire sans limites précises : elle 
se perd en se confondant avec les parties voisines. 

On voit arriver sur ses bords des vaisseaux dilatés, tortueux et 

saillants. Au crâne cette disposition est très manifeste, et la tumeur 

jtfSfe-.^. cirsoïde forme comme le 



J^ 



' ' " xvX ^-Vv 




centre d'une rosace vas- 
eulaire Yoy. fig. Ai) . 
Elle est souvent moins 
nette aux membres, où 
les vaisseaux afférents 
et etférents sont moins 
nombreux. 

Au niveau de la tu- 
meur, on observe parfo l'- 
une sécrétion sudorale 
abondante et une éléva- 
tion de la température 
locale. 

La tumeur donne à la 
palpation une sensation 
assez particulière. Elle 
est puisa tile, irréguliè- 
rement molle et partiel- 
lement réductible. 
Les pulsations sont souvent très manifestes, mais pas toujours. 11 
ne faut pas s'attendre à trouver toutes les tumeurs cirsoïdes animée- 
de battements intenses perceptibles à la vue. Dans bien des cas, ces 
battements sont très faibles, obscurs; il faut palper avec attention 
pour les percevoir. Lorsqu'ils sont forts, ils s'accompagnent d'un 
frémissement vibratoire connu sous lenom detkrill (Yoy. Anévrismes 
«rtério-veineux, p. 284). Il faut bien savoir que le thrill, phénomène 
capital et constant des anévrismes artério-veineux, peut manquer 
dans les anévrismes cirsoïdes. 

La tumeur est molle, d'une mollesse particulière, comme un peu 
pâteuse. E!lle se laisse déprimer sous le doigt qui y marque son 
empreinte. Mais cette empreinte ne persiste que quelques instants. 
La dépression se comble progressivement, et la tumeur reprend sa 
forme primitive. 

Cette dépressibilité locale est une forme de laréductibilité. Celle-ci 
n'est qu'incomplète. Quand on a vidé, par la pression, la tumeur 



Fig. 40. — Anyiome artériel racénieux (Clinique 
de Czerny). 



ANÉVRISMES CIRSOIDES. 335 

<lu sang quelle contient, il reste les vaisseaux dilatés et (lexueux 
qui donnent eacore au doigt, suivant l'expression de J.-L. Petit, la 
sensation de peloton déficelle ou de paquets de vers. 

Au crâne, le doigt qui déprime les vaisseaux a souvent la sensation 
des gouttières creusées dans l'os sous-jacent ; c'est une erreur de 
sensation; la tumeur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané: le 
périoste n'est pas atteint ; mais cependant des vaisseaux arrivent de 
l'os à la face profonde de la tumeur. 

Quand on cesse la compression, la tumeur se remplit et se recons- 
titue dans sa l'orme primitive. Si on laisse la main légèrement appli- 
quée sur elle, ou si on l'examine pendant ce temps, on sent ou on 
voit qu'elle ne se remplit pas d'un seul coupa la manière de la poche 
unique d'un anévrisme artériel, mais progressivement. Les vaisseaux 
(lexueux se distendent de proche en proche. 

Autour de la tumeur, on sent et souvent même on voit des artère- 
plus volumineuses qu'à l'état normal, et dont les battements sont 
plus intenses. La dilatation est parfois perceptible très loin sur les 
troncs afférents, jusqu'à la sous-clavière pour un anévrisme cirsoïde 
de la main, et les battement- sont si intenses qu'il y a une véritable 
danse des artères. Les veines sont peuatteintes. Dans les anévrismes 
cirsoïdes du cuir chevelu, il est d'ailleurs à peu près impossible de 
les distinguer cliniquement des artère-. Aux membres, où la distinc- 
tion est plus facile, les veines superficielles sont souvent 
normales. 

Cependant on les a vues dilatées. Dans le cas de Wagner, les veines 
superticielles du dos de la main étaient manifestement augmentées 
de volume. Dans celui de Letenneur, les veines du dos de la main 
avaient le volume du médius. Celles de lavant-bras avaient subi 
une dilatation également considérable et présentaient un » mouve- 
ment faible, mais appréciable, isochrone aux battements du pouls ». 
Dans un cas observé par l'un de nous d'anévrisme cirsoïde du dos 
de la main, il y avait une dilatation considérable des veines de 
la main et de bavant-bras jusqu'à l'M veineux du pli du coude. 
Ces veines présentaient un mouvement d'expansion systolique 
perceptible à peu près jusqu'à la terminaison des dilatations appa- 
rentes. Le thrill ('-tait perceptible à la partie supérieure de la 
dilatation principale du dos de la main et à la partie moyenne de 
l'arcade dorsale du métacarpe. Il n'y a rien là qui doive surprendre, 
puisqu'il existe des formes intermédiaires entre l'anévrisme cirsoïde 
et l'anévrisme artério-veineux. 

L'auscultation fait percevoir un bruit de souffle dont les carac- 
tères ne sont pas constants. Tantôt il est intermittent et simple comme 
dans les anévrismes artériels, tantôt il est intermittent et double, se 
produisant successivement au moment delà diastole et de la systole; 
tantôt il est continu à renforcement, comme dans les anévrismes 



336 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

artério-veineux. C'est dans ce dernier cas seulement que le thrill 
existe. Le souffle est d'ailleurs beaucoup moins fort que dans les 
anévrismes artério-veineux. Le souffle peut se propager à distance 
le long des veines : dans le cas que nous venons de citer, on perce- 
vait au niveau de la tumeur un souffle continu à double renforce- 
ment, systolique, plus marqué, et diaslolique ; ce souffle allait en 
s'atténuant de bas en haut : on le percevait encore au niveau des 
veines du pli du coude ; au-dessus, au niveau de la basilique, on 
n'entendait pins qu'un léger souffle intermittent et piaulant. 

Gosselin a soutenu que la même tumeur peut donner naissance 
aux diverses variétés de souffle, suivant que la pression exercée par 
le stéthoscope est plus ou moins forte. Avec une pression légère, le 
souffle serait intermittent ; il deviendrait continu, à renforcement, 
sous l'influence d'une pression forte. Sans nier l'effet de la pression 
de l'instrument qui modifie plus ou moins les conditions de la circu- 
lation dans la tumeur, il faut cependant maintenir ces différents 
types de souffle, car il est des anévrismes cirsoïdes dans lesquels, 
avec ou sans stéthoscope, on perçoit toujours un souffle continu et 
d'autres où on ne peut saisir qu'un souffle intermittent. Ces diffé- 
rences sont liées à des conditions anatomiques, que, d'ailleurs, 
l'évolution de la maladie peut sans doute modifier. Ainsi il serait 
possible que tel anévrisme cirsoïde dans lequel on ne pourrait 
percevoir au début qu'un souffle intermittent donnât naissance plus 
tard à un souffle continu. Entre ces deux périodes extrêmes, se 
placerait celle où la pression du stéthoscope pourrait modifier la 
nature du souffle. 

En comprimant les artères afférentes, on diminue ou on supprime, 
si la compression est totale, tous les phénomènes dont la tumeur est 
le siège. Celle-ci s'affaisse, cesse de battre et de souffler ; puis elle 
se remplit, redevient pulsatile et soufflante dès que la compression 
cesse, et souvent avec une extrême rapidité. La compression des 
veines efférentes a un effet exactement inverse. 

Les troubles fonctionnels sont en général peu marqués. Le membre 
affecté est lourd, quelquefois sensible au toucher. Quelques malades 
accusent une sensation de bouillonnement, surtout quand le membre 
est dans une position déclive. Mais il n'y a pas, en général, de 
douleurs véritables. 

Cependant Verneuil a cité un cas où il existait des douleurs 
névralgiques rebelles : la tumeur occupait la région occipitale. L'un 
de nous a observé un anévrisme cirsoïde de la main qui provoquait 
des douleurs intermittentes, particulièrement au moment des efforts, 
et une certaine gène fonctionnelle. Lorsqu'aux doigts la tumeur 
est volumineuse, ceux-ci deviennent raides, impotent et même 
douloureux. 

Quand l'anévrisme cirsoïde siège à la tête, les malades perçoivent 



ANÉVRISMES CIRSOIDES. 



337 



souvent le bruit de souffle ; ce symptôme, qui paraît assez anodin, 
devient pour eux une véritable torture. 

Les troubles trophiques manquent d'ordinaire et sont peu accen- 
tués lorsqu'ils existent. Ils se bornent h quelques modifications des 
sécrétions cutanées. Cependant le membre est parfois augmenté de 
volume au point de présenter un aspect éléphantiasique. 

11 faut ajouter que la déformation produite par la tumeur peut 
et re considérable. Les doigts deviennent informes et prennent l'aspect 
d'un énorme boudin, ainsi qu'on peut le voir sur la figure 41, qui 
représente un doigt amputé par l'un de nous. Un lien circulaire 
avait été placé au-dessus de la tumeur pour empêcher de s'écouler le 
sang qu'elle contenait et lui conserver son apparence. L'oreille 
devient méconnaissable. 

La température locale est un peu plus élevée que celle des parties 
saines correspondantes. Cette élévation thermique est signalée dans 
plusieurs observations. Danslecasde M.Labbé, où elle a été mesurée, 
elle ne dépassait pas huit dixièmes de degré. 

MARCHE. — La marche est tantôt très lente, tantôt au contraire 
extrêmement rapide. Il y a des formes qui restent des années stalion- 
naires ; d'autres qui s'étendent avec une rapidité effrayante. Ces 
énormes différences tiennent sans doute au plus ou moins de faci- 
lité des communications artério-veineuses. 



^ 




Fig. 11. — Ancvrisme cirsoïde du médius. 

On a signalé quelques cas de guérison spontanée. Comme le dit 
.M. Terrier, ils sont contestables. En tout cas, ilssontd'une si grande 
rareté qu'on peut dire que tous les anévrismes cirsoïdes sont destinés 
à prendre tôt ou tard une marche envahissante. Parmi les circon- 
stances qui sont les plus propres à accélérer leur marche, il faut citer 
la puberté et la grossesse. Chez une malade de Robert, non seule- 
ment la tumeur commença à croître lors de la première menstruation, 
mais elle devint le siège d'hémorragies périodiques au moment des 
règles. Sous ces influences, la tumeur augmente de volume et le- 
Chirurgie. XI. 22 



338 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

artères afférentes se dilatent de proche en proche. La dilatation est 
toujours limitée au territoire des artères afférentes de la tumeur. 
Cependant les anastomoses sont si abondantes dans le cuir chevelu 
que l'ectasie peut atteindre les artères du côté opposé. 

Au niveau de la tumeur, la peau s'amincit et se marbre de taches 
violacées. Les vaisseaux dilatés, de plus en plus superficiels, lui 
deviennent adhérents. Elle s'ulcère ; ou bien, sous l'action d'un 
traumatisme, sous l'influence d'un effort, et même sans cause appré- 
ciable, elle se rompt et l'hémorragie paraît. Le sang s'écoule en jet: 
il est rouge, mais peut-être, comme l'a l'ait remarquer Robert, d'une 
couleur moins éclatante que le sang artériel pur. On est porté à 
croire qu'une hémorragie ayant pour origine une tumeur vasculaire, 
animée de battements, doit être terrible. Il n'en est pas ainsi d'ordi- 
naire. La première hémorragie s'arrête assez facilement. Il se forme 
une petite croûte. Mais la croûte tombe, ou bien une nouvelle fissure 
se forme et une deuxième hémorragie survient. Les hémorragies se 
reproduisent ainsi de plus en plus fréquentes, déplus en plus consi- 
dérables. Elles anémient le malade, finissent par menacer son exis- 
tence ou, à tout le moins, le plongent dans un état d'inquiétude, 
d'anxiété permanentes qui le conduisent à réclamer un traitement. 

Les anévrismes cirsoïdes qui occupent les téguments du crâne 
peuvent user et perforer les os. On a dit avec raison que l'usure 
n'était peut-être pas aussi fréquente qu'on serait tenté de le croire et 
que l'épaississement circonscrit des parties molles pouvait donner à 
l'examen clinique l'illusion de perforations qui n'existent pas. Mais, 
pour être rares, elles n'en existent pas moins; elles ontétéconstatéc-. 
à l'autopsie. Dans le cas de Glémot, il y avait deux trous au travers 
desquels s'était produite, dans l'intérieur du crâne, une hémorragie 
mortelle. L'un de nous a vu dans un anévrisme cirsoïde de la main, 
le troisième métacarpien tundlisé. 

DIAGNOSTIC. — Les anévrismes cirsoïdes sont très faciles à recon- 
naître, d'autant plus que les malades ne viennent consulter qu'à une 
période avancée. Sans doute on pourrait les confondre avec toutes 
les tumeurs qui sont animées de battements et de souffle, mais il 
faudrait y mettre presque de la mauvaise volonté. Aussi n'insisterons- 
nous pas beaucoup sur le diagnostic différentiel. 

L'anévrisme artériel ne saurait être confondu avec l'anévrisme 
cirsoïde. Le siège sur des artèresanatomiquement connues, la netteté 
de la tumeur, tout l'en distingue. Il n'y a vraiment pas de place pour 
l'erreur. 

On insiste en général beaucoup sur le diagnostic de l'anévrisme 
cirsoïde avec l'angiome. Dans les cas ordinaires, il est très facile, et 
nous dirions volontiers que dans les cas difficiles, il n'y a pas à le 
faire. Quand un angiome présente des battements appréciables, du 



ANEVRISMES CIRSOIDES. 339 

souffle, et que les artères battent un peu fort dans son voisinage, 
c'est ergoter sur les mots que de se demander s'il s'agit encore i\'\\n 
angiome ou déjà d'un anévrisme cirsoïde. La vérité est que l'angiome 
préexistant se transforme enanévrisme cirsoïde. Il faut le tenir pour 

tel et le traiter comme tel. 

La dilatation serpentine des artères est une affection sénile. qui 
peut à la rigueur simuler un anévrisme artériel, mais non un aué- 
vrisme cirsoïde. quand bien même il y aurait, comme dans le cas de 
Brocaet dans celui de Demarquay, un léger frémissement vibratoire. 

Les tumeurs malignes pulsatiles ne pourraient prêter à confusion 
que quand elles siègent dans les os du crâne ou dans la dure-mère. 
Mais leur mode de développement, leur forme, leur consistance, leur 
irréductibilité, l'absence de dilatation vasculaire dans leur voisinage, 
le- douleurs, sont autant de signes qui permettent d'éviter facilement 
l'erreur. 

Le diagnostic peut être cependant très difficile : l'un de nous a 
observé un malade qui portait sur le crâne une tumeur si considé- 
rable qu'elle doublait au moins [ e volume de sa tète. Cette tumeur 
présentait en plusieurs points un tkrill intense et un souffle continu à 
renforcement. On observe souvent des souffles dans les sareomes. 
mais ce sont des souffles intermittents comme dans les anévrismes 
artériels; or, dans ce cas, l'autopsie a démontré qu'il s'agissait d'un 
sarcome : on nepeut donc pas considérer le thrill et le souffle continu 
a renforcement comme absolument caractéristiques des anévrismes 
artério-veineux et des anévrismes cirsoïde-. 

( .osselin a insisté surle diagnostie différentiel de l'encéphalocèle et 
de l'anévrisme cirsoïde. C'est une difficulté qu'on n'a pas souvent à 
résoudre, car il est rare que les anévrismes çirsoïdes soient congé- 
nitaux. Elle se présente cependant et est d'autant plus grande, comme 
le fait remarquer Terrier, qu'il peut y avoir un angiome sur l'en- 
céphalocèle. Lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur puisa tile, 
réductible et soufflante, siégeant à la racine dunezou augrandangle 
de l'œil, voici quels sont les signes qui permettent d'en reconnaître 
la nature. L'encéphalocèle est plus nettement limitée; elle ne donne 
pas lasensation de varicosités. Pour modifier ses caractères, il faut 
comprimer lesdeux carotides, et encore l'effet n'est-il que transitoire, 
car la circulation se rétablit par les vertébrales. L'anévrisme cirsoïde 
est plus diffus, moins circonscrit ; il donne au doigt cette sensation 
spéciale de cordons enroulés, et il suffit d'ordinaire de comprimer une 
seule carotide pour flétrir la tumeur et l'aire disparaître ses pulsations. 

La seule affection qui ressemble vraiment et d'une manière saisis- 
sante à l'anévrisme cirsoïde. c'est l'anévrisme artério-veineux. S'il est 
facile de reconnaître les anévrismes artério-veineux qui siègent Su* 
les gros troncs, il n'en est pas de même de ceux qui prennent nais- 
sance sur des ramuscules. Entre l'anévrisme cirsoïde et l'anévrisme 



340 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

arlério-veineux, il existe des formes intermédiaires. Il n'y a donc rien 
d'étonnant à ce que le diagnostic puisse être difficile, voire même 
impossible. ?\ous ne reviendrons pas ici sur les signes qui peuvent 
conduire au diagnostic (1). Il n'y en a d'ailleurs qu'un seul qui soit 
sur : c'est celui qu'a donné M. Terrier. Quand on réussit, en exerçant 
une pression sur un point très circonscrit de la tumeur, à suspendre 
tous les phénomènes de battements et de souffle, c'est qu'il s'agit 
d'un anévrisme artério-veineux. Dans les anévrismes cirsoïdes, la 
compression d'un point très limité de la tumeur n'a jamais et ne 
peut avoir un tel effet, mais il suffit parfois d'une compression assez 
localisée pour l'obtenir. 

Ainsi dans l'anévrisme cirsoïde de la main dont nous avons déjà 
parlé, la pression entre la tête des troisième et quatrième métacar- 
piens sur la face dorsale au point d'origine des lésions faisait cesser 
les battements de toutes les dilatations veineuses et de la poche prin- 
cipale. Elle diminuait fortement le volume des dilatations apparentes. 

TRAITEMENT. — Il est un fait parfaitement démontré, c'est que 
toutes les méthodes qui ont pour but d'empêcher l'afflux du sang 
dans la tumeur sont inefficaces : ainsi la compression directe, la 
compression indirecte et la ligature des artères. 

La compression directe est non seulement inefficace, mais dan- 
gereuse. Elle expose en effet à l'excoriation des téguments ; elle hâte 
c'ulcération et par suite l'hémorragie, c'est-à-dire l'accident le plus 
redoutable de l'affection. 

La compression indirecte des artères afférentes n'a pas les mêmes 
dangers, mais elle est absolument impuissante. Il ne semble même 
pas qu'elle puisse ralentir la marche de la maladie. Il n'y a donc pas 
à lessayer. 

La ligature à distance mérite d'être étudiée d'un peu plus près. 
Elle peut porter soit sur Fartère principale qui irrigue le territoire où 
se trouve l'anévrisme, soit sur les branches qui arrivent à la tumeur. 
Étudions ces deux méthodes. 

C'est à la tète et à la face que les anévrismes cirsoïdes sont le 
plus fréquents. On a lié, dans l'espoir de les guérir, le tronc brachio- 
céphalique, la carotide interne, la carotide externe. Voyons les 
résultats de ces diverses ligatures. 

La ligature du tronc brachio-céphalique ne peut être mise sérieu- 
sement en question. Elle n'a donné qu'un seul succès, c'est le cas 
de Smith : et encore ce chirurgien fut-il obligé de lier la vertébrale 
pour parer à une hémorragie secondaire. C'est à tort que le cas de 
: . ixotc est souvent cité comme un succès de la ligature du tronc 
brachio-céphalique. Peixoto, dans la crainte d'une hémorragie 

(l) Voy. Anévrismes artério-veineux, p. 290. 



ANÉVRISMES CIRSOIDES. 341 

secondaire à la suite d'une ligature de la carotide, avait placé sur 
Tinnominée un til d'attente qui ne fut pas serré. 

La carotide primitive a été liée un assez grand nombre de fois. 
Le Fort, qui en a relevé trente cas, arrive à la conclusion suivante : 
« Sauf dans le cas exceptionnel de Mott (il s'agissait d'un enfant de 
six mois et l'observation brièvement rapportée laisse des doutes sut 
les résultats ultérieurs , la ligature de la carotide primitive n'a donné 
que des insuccès ou des morts. » 

Après l'échec de la ligature d'une carotide primitive, on a lié la 
seconde. Le Fort cite neuf cas où les deux vaisseaux ont été liés 
successivement à des intervalles variant de douze jours à trente-huit 
ans. Dans trois cas l'insuccès fut complet, et on dut extirper plus 
tard la tumeur. Dans trois autres cas, il y eut une amélioration. 
Des trois derniers malades, l'un est mort, les deux autres ont guéri. 
On ne peut donc recommander la ligature d'une ou des deux caro- 
tides primitives. Il n'y a vraiment pas de parité entre les dangers de 
ces opérations et leur insuffisante efficacité. 

La ligature non plus de la carotide primitive, mais de la carotide 
externea étéconseilléecommeméthode de choixparBrunset Wutzer. 
Bruns avait même conseillé de lier les deux carotides externes. 
Dans les faits recueillis par Le Fort, il n'en est pas un où cette liga- 
ture ait été Faite seule. Populus et Rétif avaient lié d'abord la tempo- 
rale, l'auriculaire et l'occipitale |Maisonneuve avait lié simultanément 
la carotide primitive et la thyroïdienne supérieure. Heine, après 
avoir lié la temporale superficielle et l'auriculaire postérieure, lia 
simultanément dans une seconde séance la carotide externe et la 
thyroïdienne supérieure, puis extirpa la tumeur. Aucune de ces liga- 
tures n'eut d'effet curatif (1). 

Quant aux ligatures des artères afférentes au voisinage de la 
tumeur, elles sont tout aussi insuffisantes. Sur treize observations, 
Le Fort compte onze insuccès : dont deux morts, un succès partiel 
et une seule guérison. 

Dans les anévrismes des membres, la ligature ne s'est pas montrée 
plus efficace. M. Polaillon (2), qui a relevé en 1884 tous les cas 
connus des tumeurs cirsoïdes de la main et des doigts, déclare qu'au- 
cune n'a été guérie par la ligature. 

Toutes les méthodes indirectes sont donc mauvaises ; elles sont 
d'ailleurs depuis longtemps condamnées. C'est sur la tumeur elle- 
même qu'il faut agir si l'on veut obtenir la guérison des anévrismes 

(1) V. Chalot (de Toulouse) (Indépendance médicale, 22 avril 1896 a cherché à 
relever la ligature du discrédit dans lequel elle est justement tombée. Il conseille 
seulement de substituer à la ligature de la carotide primitive celle de la carotide 
externe toutes les fois que celle-là est anatomiquement possible, et de lier les deux 
carotides externes dans la même séance, ou bien la carotide primitive du côté le 
p'.us afl'ecté et la carotide externe de l'autre. 

(2) Poi.aii.lon. Dict. encyclop. des se. méd., art. Doigt, p. 272. 



342 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

cirsoïdes. Voilà le précepte fondamental du traitement de cette 
affection. 

Nous avons vu qu'il y a deux choses dans tout anévrisme cirsoïde : 
la tumeur et la dilatation des vaisseaux afférents. On peut se de- 
mander si la suppression de la tumeur aura quelque action sur la 
dilatation des vaisseaux. Or, nous l'avons dit, cette dilatation est 
toujours un phénomène secondaire. La tumeur supprimée, non 
seulement les artères ne continuent pas à se dilater, mais elles 
reprennent leur volume normal. Ce fait capital, établi par Décès 
en 1857, a été constaté maintes fois, et le principe d'attaquer la tu- 
meur elle-même est formel. 

Mais comment l'attaquer? Les moyens sont nombreux. 
Il est inutile de parler du séton, que personne ne voudrait employer 
aujourd'hui. 

Voyons les méthodes qui ont pour but de faire coaguler le sang- 
dans la tumeur. 

Uélectropuncture a donné autrefois un beau succès à Nélaton. 
Il faut l'employer avec une grande circonspection, car elle expose aux 
hémorragies, et ses résultats sont inconstants. Korte a cité un cas où 
elle a échoué : la tumeur a récidivé. 

Tuffier a obtenu par l'électrolyse la guérison d'une tumeur arté- 
rielle pulsatile de la parotide : dans un autre cas, la méthode a 
échoué, et il a guéri son malade en combinant à la ligature de la ca- 
rotide externe les injections de liqueur de Piazza. Dans cette région, 
les indications thérapeutiques sont un peu modifiées par la nécessité 
de ménager le nerf facial. 

Les applications extérieures de perchlarure de fer ne peuvent avoir 
une bien grande efficacité. Broca a cependant guéri par ce procédé 
une tumeur cirsoïde du front. 11 plaça d'abord un vésicaloire, puis 
appliqua sur la surface exulcérée un tampon imbibé de perchlorure 
de 1er à 34°. Il >e forma une croûte sous laquelle la tumeur 
s'affaissa, puis cessa «le battre. Le huitième jour la guérion étail 
complète, et elle persistait encore sept mois après. 

Les injections coagulantes ont joui longtemps d'une grande 
faveur. Broca déclarait en 1S37 : « La méthode des injections coagu- 
lantes est faite pour les anévrismes cirsoïdes. •> Le Fort la considé- 
rait comme la meilleure. C'est le perchlorure de fer qui a été ordi- 
nairement employé sous forme de liqueur de Piazza. Sur seize cas 
rassemblés par Terrier, il y eut dix guérison s parfaites et deux 
améliorations très notables. Dans un cas on dut suspendre le 
traitement ; dans un autre, il fallut pratiquer l'amputation. Enfin un 
malade est mort d'infection purulente. Donc, si cette méthode aune 
certaine efficacité, elle expose aussi à des dangers qu'il faut con- 
naître pour tâcher de les éviter. 

Le premier danger, c'est la migration des caillots formés sous 



ANÉVRISMES CIRSOIDES. 343 

l'influence de l'injection. Pour empêcher cette migration, il faut sus- 
pendre la circulation dans la tumeur, et pour cela exercer une com- 
pression efficace sur les vaisseaux efférents et la maintenir pendant 
une demi-heure au moins après l'injection. Au crâne on peut faire 
une compression circulaire avec un anneau de plomb ou de 
caoutchouc. 

Le second danger, c'est l'inflammation. Celle-ci est due à des acci- 
dents septiques, mais elle peut être favorisée par certaines conditions 
mauvaises qu'on doit éviter. 

Il faut n'injecter à chaque séance que III ou IV gouttes et les 
injecter non dans le tissu cellulaire, mais dans les vaisseaux. Il 
faut espacer les séances. « Un intervalle de quinze jours en moyenne 
entre chaque injection, dit Le Fort, parait être le minimum qu'en- 
seigne l'expérience. » Enfin il ne faut pas se servir du perchlorure 
de fer à un degré de concentration très fort. Gosselin l'employait 
à 15°, mais il a encore eu de petites escarres. Le Fort pense 
qu'on peut aller beaucoup plus loin et dit s'être bien trouvé du per- 
chlorure à ô° seulement. 

Si nous donnons tous ces détails, c'est pour que ceux qui voudraient 
employer la méthode des injections coagulantes en réduisent les 
accidents au minimum. Elle est certainement moins efficace et plus 
dangereuse que l'extirpation, mais il est tels cas où il peut être indiqué 
d'y recourir. 

M. Lannelongue a obtenu par les injections de chlorure de zinc 
une amélioration qui équivaut presque à une guérison dans un cas 
d'anévrisme cirsoïde qui occupait le cou, la partie inférieure de la 
lac.-, le plancher de la bouche et la langue. Il se servit de la solu- 
tion de chlorure de zinc au dixième et fit des injections de III à 
IV gouttes par piqûre dans les (issus immédiatement adjacents à la 
tumeur. Huit injections furent faites à la première séance et les 
séances renouvelées quatre fois. Il se produisit deux escarres qui se 
délachèrentsans hémorragie. Le résultat fut unesclérose atrophique 
de la tumeur dans sa presque totalité. La malade a été revue trois 
ans après le traitement : il ne restait qu'une tumeur du volume d'une 
petite noix environ, présentant un certain thrill. On a rapporté des 
succès des injections d'alcool à la manière de Thiersch (Plessing, 
Lieblein). Mais ce traitement est vraiment fort long. Lieblein a fait 
402 injections en six ans avant d'obtenir la guérison, et encore Kôrte 
émet des doutes sur la valeur lointaine de cette guérison. 

Les moyens de détruire la tumeur elle-même sont au nombre de 
quatre: la cautérisation : la section à V anse galvanique; la ligature 
en musse ; ['ablation au bistouri. 

La cautérisation avec les pâtes caustiques est une méthode qui a 
fait son temps : il est inutile d'en parler. Quant à la cautérisation au 
fer rouge, elle nous parait terriblement dangereuse. La puissance 



344 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

hémostatique du feu n'est pas suffisante pour mettre à l'abri d'hé- 
morragies formidables. 

La ligature en masse est difficile à appliquer, car les tumeurs 
cirsoïdes sont généralement peu saillantes. On peut cependant la 
faire en passant des aiguilles sous la tumeur. La ligature en masse 
est une méthode d'exérèse qui équivaut à une sorte d'aveu d'impuis- 
sance et de maladresse de la part du chirurgien qui l'emploie. Elle 
n'est pas autrement dangereuse si on l'entoure de précautions anti- 
septiques : mais elle laisse après la chute de la tumeur une vaste 
plaie, très longue à cicatriser, et elle est à ce point de vue bien infé- 
rieure à l'extirpation au bistouri, qui permet de faire une suture ou 
une greffe. 

L'excision au bistouri est la méthode la plus efficace et la plus sûre. 
Nous laissons de côté la section circulaire de la base de la tumeur ; 
c'est une méthode qu'il faut abandonner; car elle expose tout autant 
à l'hémorragie que l'extirpation, sans en avoir les avantages. 

Sur quatorze cas traités par l'extirpation, Le Fort compte qua- 
torze succès. Dans le cas de Wagner, il y eut bien une récidive, mais 
elle était due à ce que l'ablation était restée incomplète. Le même 
chirurgien complète l'ablation cinq ans après et obtient une guérison 
définitive. 

Kôrte a traité huit anévrismes cirsoïdes par l'extirpation. Tous 
ses malades ont guéri. 

L'extirpation exige certainement de l'habileté et du sang-froid; 
mais, si elle pouvait paraître effrayante au temps où l'on n'avait 
point les procédés perfectionnés d'hémostase, il n'en est plus de 
même aujourd'hui. L'opération se présente dans des conditions 
très différentes, suivant que l'anévrisme siège à la tête ou aux 
membres. 

Etudions d'abord l'extirpation des anévrismes cirsoïdes de la tête 
et principalement de ceux du cuir chevelu, qui sont les plus fréquents. 
La difficulté principale vient de l'abondance de l'hémorragie; une 
série de moyens permettent de l'éviter. 

Dans les localisations les plus fréquentes à la tête, les principaux 
vaisseaux de la tumeur viennent de la carotide externe. Cependant 
la compression de ce vaisseau est presque toujours insuffisante pour 
arrêter l'hémorragie; la tumeur se remplit par les branches collatérales, 
et du sang lui arrive par les vaisseaux des os. 

Quénu a recommandé l'application d'un lien élastique autour 
de la tête; Korte dit que cette méthode lui a rendu service une fois; 
mais dans deux cas elle a manqué son but ; la tumeur se remplissait 
par les vaisseaux des os. 

Au cuir chevelu, le meilleur moyen d'éviter l'hémorragie est de 
faire une série de ligatures en chaîne à travers la peau, tout autour 
de la tumeur; on extirpe la tumeur à l'intérieur de la ligne de ligatures 



ANEVRISMES GIRSOIDES. 345 

et on dénoue ensuite celles-ci pour pincer et lier sur la tranche les 
vaisseaux qui saignent. 

Ou peut d'ailleurssedispenser d'employer ces procédés d'hémostase 
préalable, et, en pinçant et liant les vaisseaux à mesure qu'on les 
découvre, on peut très bien se rendre maître de l'hémorragie. 
La perte de substance est comblée par la suture ou par une greffe. 
Il est encore plus avantageux de ne pas sacrifier la peau qui recouvre 
la tumeur, mais de la garder comme lambeau suivant la technique 
employée d'abord par Krause. Elle consiste à circonscrire la tumeur 
par une incision en fer achevai, à la disséquer attenante à la peau sur 
le périoste ; puis, après avoir fait l'hémostase, on dissèque la tumeur à 
la face profonde du lambeau, que l'on garde pour combler la perte 
de substance. 

Par contre, on ne voit pas 1res Lien l'utilité du procédé recommandé 
par Clairmont (1), qui, dans un premier temps, a relevé tout le 
lambeau avec la tumeur et, trois ou quatre jours après, a disséqué la 
tumeur à la face profonde de la peau. 

Pour les anévrismes des membres, l'extirpation est encore la 
méthode de choix: l'emploi de la bande d'Esmarch permet de faire 
l'hémostase. Mais il n'est pas toujours aisé de reconnaître exactement 
les limites de la tumeur, et il n'est pas rare d'avoir des récidives, 
susceptibles d'ailleurs de guérir par une intervention ultérieure. Aux 
doigts l'extirpation n'est possible que tout à fait au début. Polaillon 
a été assez heureux pour rencontrer un cas de ce genre et l'opérer 
avec succès. A la main l'extirpation est souvent délicate, mais elle 
donne des succès définitifs. 

Dans un cas opéré par l'un de nous, la tumeur siégeait dans l'espace 
intermétacarpien; la tète du troisième métacarpien était creusée 
d'une cavité que l'on fut obligé de tamponner malgré la ligature de la 
radiale et de la cubitale. Encore une communication artério-veineuse 
se produisit secondairement au niveau de la cubitale ; on dut la résé- 
quer avec ses veines satellites deux mois et demi après la première 
intervention. 

Il y a malheureusement des cas où l'extirpation est inapplicable : 
nous avons déjà parlé des tumeurs cirsoïdes de la région parotidienne : 
Le Dentu a signalé, à la Société de chirurgie, un anévrisme 
cirsoïde de la fesse qui envoyait des prolongements dans le bassin. 
C'est dans ces cas que l'électrolyse, les injections coagulantes 
trouvent leurs indications. 

Quand les anévrismes cirsoïdes siègent aux extrémités, la dernière 
ressource est l'amputation. La question qui se pose alors est de savoir 
où il faut amputer. La double crainte d'avoir des hémorragies for- 
midables et de faire une opération incomplète en amputant dans 

(1) Clairmont, Arch. fur klin. Chir., 1908. Bd. LXXXV, p. 2. 



346 P. DELBET ET P. MOCQUOT. — MALADIES DES ARTÈRES. 

la zone des vaisseaux dilatés a conduit certains chirurgiens à faire des 
amputations élevées. Pour des tumeurs cirsoïdes de la main et des 
doigts, Krause a coupé lavant-bras; Letenneur, Virchow, Obalinski, 
Fischer ont amputé le bras. Il faut bien se garder de suivre cet 
exemple. Les dangers d'hémorragie ne sont pas si considérables, 
puisque les artères même dilatées -et amincies Sont parfaitement 
capables de porter un fil à ligature et de faire les frais de l'hémo- 
stase définitive. D'autre part, on sait qu'après la suppression de la 
tumeur où se font les communications artério-veineuses anormale- 
la dilatation vasculaire rétrocède. Il faut donc réduire le sacrifice 
au minimum et n'enlever que la partie où siège la tumeur elle-même. 
sans se préoccuper de la dilatation des vaisseaux afférents. 



TABLE PFS MATIKKES. 



TABLE DES MATIERES 



!. — Lésions traumatiques 1 

I. — Plaies des artères l 

A. Plaies des artères en gekéral 1 

a. Plaies non pénétrantes 2 

b. Plaies pénétrantes 

Traitement. 15. — Hémostase chirurgicale, 16. — Compression, 17. — 

Forcipressure, 18. — Ligature, 20. — Torsion, 24. — Suture 25 

Traitement des hématomes artériels 3* 

B. Plaies des artères en Particulier 42 

Plaies de l'aorte, 42. — Des artères du cou, 43. — De l'artère sous- 

clavière, 55. — De l'artère vertébrale I 6 

Plaies des artères du membre supérieur 57 

Plaies de l'artère axillaire. 57. — De l'artère humérale 

Plaies des artères iliaques et de leurs branches 59 

Plaies des artères du membre inférieur 60 

Plaies de l'artère fémorale, 60. — Plaies de la poplité. 63. — Plaie- des 

artères de la jambe et du pied 63 

II. — Contusions et ruptures 64 

Traitement 75 

IL— Maladies inflammatoires des artères 

I. — Ruptures spontanées 

Traitement 83 

II. — Ulcérations 84 

Traitement 89 

III. — Thrombose et embolie 90 

III. — Anévrismes artériels 99 

I. — Des anévrismes artériels en général ! 00 

Traitement, 132. — Méthodes indirectes, 13:2. — Méthodes directes... 111 

II. — Des anévrismes artériels en particulier 162 

Anévrismes du pied 162 

I. Anévrisme de la pédieuse, 162. — II. Anévrisme delà plante du pied. 163 

Anévrismes de la jambe 163 

Anévrismes poplilés 167 

Anévrismes de la fémorale superficielle 18 i 

Anévrismes inguinaux 18*7 

Anévrismes iliaques 194 

A névrismes multiples du membre inférieur 199 

Anévrismes fessiers et ischiatiques 202 

Anévrismes de la main 206 

Anévrismes de lavant-bras 209 

A névrismes de l'iiumérale 209 

Anévrismes de iaisselle 211 

Anévrismes de la sous-clavière 21s 

Anévrismes de la vertébrale 230 



348 TABLE DES MATIÈRES. 

Anévrismes de la lëte et de In face 231 

Anévrismes de la carotide interne 232 

Anévrismes de la carotide externe 237 

Anévrismes île la carotide primitive 23S 

Anévrismes du tronc brachiocéphalique 252 

Anévrismes de l'aorte 263 

Anévrismes des artères viscérales 269 

Anévrismes de l'artère hépatique 269 

Anévrismes des artères mësentériques , 272 

Anévrismes des artères rénales 274 

A névrismes des autres artères viscérales 2"/5 

IV. — Anévrismes artério-veineux 276 

I. — Anévrismes artério-veineux en général 276 

II. — Anévrismes artério-veineux en particulier 298 

Anévrismes artério-veineux du pied et de la jambe 29s 

^Anévrismes artério-veineux du creux poplité 299 

Anévrismes artério-veineux des vaisseaux fémoraux superficiels 302 

Anévrismes artério-veineux de la racine de la cuisse 305 

Anévrismes artério-veineux des vaisseaux iliaques 307 

Anévrismes artério-veineux rétro-pelviens 307 

Ajiévrismes artério-veineux de l'avant-bras et de la main 307 

Anévrismes artério-veineux du pli du coude 308 

Anévrismes artério-veineux de l'humérale et de iaxillaire 310 

Anévrismes artério-veineux de la sous-clavière et de ses branches 313 

Anévrismes artério-veineux de la carotide primitive et de la jugulaire 

interne 313 

Anévrismes artério-veineux de la carotide interne 318 

Anévrismes artério-veineux de la carotide externe 319 

Anévrismes artério-veineux de la léle et de la face 319 

V. — Anévrismes cirsoïdes 321 



12104-H. — Corbeil. Imprimerie Crktk. 



LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS, 19, rue Hautefeuille, à Paris 

NOUVEAU 

TRAITÉ DE MÉDECINE 

Publié en fascicules 

SOCS LA DIRECTION DE MM. 

A. GILBERT L. THOINOT 

Professeur à la Faculté de Médecine de Paris Professeur à la Faculté de Médecine de Paris 

Médecin de l'hôpital Broussais Médecin de l'hôpital Laennec 

Membre de l'Académie de Médecine Membre de l'Académie de Médecine. 

1. Maladies microbiennes en général, 6 e tirage (272